Дистальный отдел большеберцовой кости что это
Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости
Характер и объем полученных повреждений определяет тактику лечения и вариант оперативного вмешательства.
Внеочаговый остеосинтез аппаратом наружной фиксации, как основной и окончательный метод лечения был применен в 11 (22% ) случаях. Как метод первичной фиксации в 2-х случаях с последующим погружным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью из переднемедиального доступа. Данный вид фиксации перелома применяется при открытом характере перелома, при обширных повреждениях мягких тканей. Дает возможность ранней активизации больного с осевой нагрузкой на оперированную ногу. Операция открытая репозиция из переднемедиального доступ, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью осуществлен у 22 (45%) пациентов. Данный вид фиксации применен при переломах А1-С1.
Осевая нагрузка при таком оперативном лечение возможна примерно после 6-8 недель. В 5-и случаях (22%) у пациентов наблюдался поверхностный некроз мягких тканей в проекции операционного доступа.
Накостный остеосинтез из заднелатерального доступа использовался в 8 (10%) случаях. Применялся при переломах А1-В1. В 1-м случае наблюдался незначительный поверхностный краевой некроз мягких тканей в проекции доступа. Данный вид остеосинтеза позволяет выполнить репозицию и фиксацию перелома с хорошей визуализацией, при минимальном травматизме мягких тканей.
Таким образом, правильно проведенная предоперационная подготовка, оптимально подобранный метод фиксации перелома, стабильный и функциональный остеосинтез, ранняя функциональная реабилитация больных предопределяет успешное восстановление статико-динамических функция сегмента, а так же является профилактикой ранних и поздних осложнений.
Экзостоз большеберцовой и малоберцовой кости
Экзостозы или костно-хрящевые наросты большеберцовой и малоберцовой кости – частые находки при проведении других обследований опорно-двигательного аппарата. Чаще всего они протекают бессимптомно, но в отдельных случаях могут приводить к появлению болей и снижать качество жизни человека. Нередко они формируются еще в детстве, хотя обнаруживаются чаще у взрослых. Подобные новообразования требуют динамического наблюдения, а при быстром росте и нарушении самочувствия – удаления хирургическим путем.
Что такое экзостоз берцовой кости
Большеберцовая и малоберцовая кость представляют собой длинные трубчатые кости голени. Они соединяются в области коленного и голеностопного суставов, образуя единое механическое целое. Малоберцовая кость имеет меньшие размеры, чем большеберцовая, и расположена на наружной части голени. Большеберцовая кость проходит в центральной части голени и представляет собой 2-ю по величине во всем теле. Верхним эпифизом (головкой) она сочленяется с бедренной костью, формируя коленный сустав, а нижний ее эпифиз с таранной костью предплюсны образуют голеностопный сустав.
На каждой из них может образовываться доброкачественная опухоль – остеохондрома или костно-хрящевой экзостоз. Она представляет собой самую часто встречающуюся доброкачественную опухоль скелета. А большеберцовая кость – вторая по частоте поражения. В ней экзостозы обнаруживаются в 15—20% случаев диагностирования остеохондром. В большинстве случаев новообразование растет из компактной костной поверхности метафиза экзофитно, т. е. в направлении наружу.
Метафиз – часть трубчатой кости, расположенная между эпифизом и телом кости. Он формируется в процессе роста скелета из образовывающихся в эпифизарных пластинках (зонах роста кости) хрящевых клеток, которые впоследствии окостеневают. К 18—25 годам в норме процесс митотического деления клеток останавливается, и рост кости в длину прекращается.
Таким образом, экзостоз представляет собой отделившуюся по той или иной причине от эпифиза зону роста кости, которая продолжает расти в сторону от нее. В результате образуются шаровидные, грибовидные, гребенчатые или другой формы наросты, локализованные в непосредственной близости от костного сочленения коленного или голеностопного сустава. Они имеют узкую или толстую ножку и слой хрящевой ткани, покрывающей их снаружи. Ее называют хрящевой шапочкой. Обычно их рост прекращается вместе с завершением формирования скелета.
Остеохондромы берцовых костей могут достигать крупных размеров и провоцировать деформацию суставов, нарушение их функционирования и другие осложнения.
Особенности развития
Экзостоз берцовой кости в своем развитии проходит несколько стадий:
· образование безболезненного и не пальпируемого хрящевого нароста в области метафиза большеберцовой или малоберцовой кости;
· планомерное окостенение новообразования с сохранением хрящевой шапочки, его активное увеличение в размерах;
· остановка роста костной части при сохранении возможности увеличения размера хрящевой ткани.
Часто склонность к образованию остеохондромы передается наследственным путем. При этом возможно появление как одиночных (солитарных) экзостозов, так и множественное поражение костей. Но не исключается и возможность их приобретения в течение жизни в результате перенесения травм и микротравм, воспалительных процессов, компрессия ноги, в том числе при слишком туго наложенном гипсе и пр.
Костно-хрящевой экзостоз большеберцовой кости может озлокачествляться. Это чаще наблюдается при множественном поражении, но не исключено и при солитарных остеохондромах, хотя и наблюдается менее чем в 1% случаев.
Остеохондрома нижних (дистальных) отделов большеберцовой кости
В здоровом голеностопном суставе дистальный передний участок большеберцовой кости округлой формы. Шейка таранной кости, контактирующая с ним, имеет бороздку. При чрезмерном разгибании сустава передний край большеберцовой кости получает микротравмы из-за трения о бороздку, что и может становиться причиной образования в этом участке костно-хрящевого экзостоза. Причем нарост может формироваться как на передней нижней границе большеберцовой кости, так и в самой бороздке таранной кости.
Значительно реже остеохондромы наблюдаются в дистальном отделе малоберцовой кости, т. е. в области лодыжки или щиколотки. Они обычно являются следствием прямого удара или растяжения связок голеностопного сустава.
При поражении голеностопного сустава и достижении экзостозом крупных размеров он может становиться видимым невооруженным глазом и иметь вид плотной шишки. Также могут наблюдаться:
· боли при сильном разгибании голеностопа;
· припухлость мягких тканей;
· болезненность при пальпации, усиливающаяся при переразгибании стопы;
· ограничение подвижности, что особенно остро замечают спортсмены, поскольку снижается способность к бегу.
Экзостоз большеберцовой кости способен провоцировать развитие воспалительных процессов в голеностопном суставе. При этом первыми симптомами могут становиться как раз проявления тендовагинита и синовита, т. е. воспаления сухожилий, связок и синовиальной оболочки. Это проявляется болезненностью в лодыжке, усиливающейся при движениях, местным повышением температуры, отечностью мягких тканей.
Остеохондрома проксимального (верхнего) отдела берцовых костей
Образование экзостоза большеберцовой кости в области проксимального эпифиза может приводить к выраженной деформации костного сочленения. Чаще это одиночное новообразование. При достижении крупных размеров оно легко определяется невооруженным глазом. В области колена можно прощупать плотное, но безболезненное образование с гладкой или шероховатой поверхностью.
Также костно-хрящевой нарост может формироваться на задненаружной поверхности большеберцовой кости и распространяться на малоберцовую кость или наоборот. В обоих случаях по мере роста экзостоз деформирует более тонкую малоберцовую кость, что повышает риск ее перелома, искривления конечности и снижения ее функции. Также такое расположение новообразования создает предпосылки для компрессии проходящего между костями нерва и развития соответствующих нарушений чувствительности и двигательных расстройств. Поэтому экзостоз малоберцовой кости или давящую на нее остеохондрому большеберцовой кости показано удалять.
Экзостоз у ребенка
Чаще всего экзостозы начинают формироваться еще в детском возрасте из-за смещения эпифизарных пластинок, нарушений внутриутробного развития и генетической предрасположенности. До 6—8 лет они обычно никак не проявляются и растут медленно. Но в период интенсивного роста, приходящегося на 8—16 лет, они так же начинают активно увеличиваться в размерах. В это время уже могут возникать первые симптомы.
Дополнительно повышают риск ускорения темпов роста образования гормональные колебания в организме, происходящие в пубертатный период.
Костно-хрящевой нарост на большеберцовой кости, как и экзостоз малоберцовой кости у ребенка, редко диагностируется. Обычно сформировавшаяся в детстве остеохондрома обнаруживается уже во взрослом возрасте, так как заболевание чаще протекает бессимптомно.
Хотя не исключено проявление ее признаков и во время периода полового созревания. В таком случае может прощупываться плотное образование в виде шишки в верхней или нижней части кости.
Если костно-хрящевой экзостоз большеберцовой кости у ребенка растет быстрыми темпами, оказывает давление на малоберцовую кость, провоцирует деформацию коленного сустава, вальгусную деформацию конечности или сдавливает сосуды и нервные стволы, его показано удалить. В подобных ситуациях важно не медлить, поскольку даже при минимальном риске трансформации в злокачественную опухоль остеохондрома может становиться причиной укорочения и искривления голени.
Возможные симптомы
В большинстве случаев остеохондрома не проявляется, а обнаруживают ее в большеберцовой или малоберцовой кости случайно во время проведения рентгена при подозрении на перелом. Тем не менее в отдельных случаях она может прощупываться, хотя и оставаться безболезненной. Образование шишки на ноге вызывает беспокойство и заставляет больных обратиться к ортопеду.
В других случаях экзостоз может не выделяться внешне, но провоцировать компрессию проходящего вблизи него сосудисто-нервного пучка. Это уже будет проявляться соответствующими расстройствами:
· боль в области поражения;
· стреляющие по ходу нерва боли;
· отечность нижней конечности;
· снижение тонуса мышц голени;
В подобных случаях следует сразу же записываться на прием к ортопеду-травматологу.
Диагностика
Костный экзостоз большеберцовой кости, как и малоберцовой, хорошо виден на рентгенограмме. Поэтому при обнаружении ортопедом пальпируемого плотного образования в области коленного или голеностопного сустава служит поводом для проведения рентгена в двух проекциях. Экзостоз отображается на снимках в виде образования с четкими границами, нередко в виде цветной капусты из-за появления очагов обызвествления в хрящевой капсуле. При этом линия суставной щели остается нормальной, что позволяет дифференцировать остеохондрому от остеофита.
Но хрящевая ткань не рентгенконтрастна. Поскольку именно в ней могут возникать злокачественные клетки, для получения полной информации о природе новообразования дополнительно назначаются КТ и МРТ. Особенно информативна магнитно-резонансная томография, показывающая не только точные размеры хрящевой шапочки, но и степень вовлечения в патологический процесс сосудисто-нервного пучка. Она же дает исчерпывающие данные для планирования тактики лечения, хотя в виду высокой стоимости обследования проводится не всегда.
Лечение экзостоза
Единственным способом лечения экзостоза является хирургическое удаление. Но если остеохондрома обнаружена случайно, не беспокоит пациента и не создает риска развития осложнений, лечение не показано. Больным рекомендуется только раз в 6—12 месяцев посещать ортопеда и выполнять контрольный рентген для отслеживания динамики изменения состояния новообразования.
Показаниями к операции являются:
· крупные размеры образования или быстрый рост;
· присутствие стойких болей;
· возникновения сосудистых или неврологических расстройств;
· деформация нижней конечности;
· перелом основания экзостоза;
· появление рентгенологических признаков озлокачествления.
Противопоказаниями к операции служат:
· острые воспалительные процессы в организме;
· гнойно-воспалительные процессы в мягких тканей в проекции новообразования;
· обострение хронических заболеваний;
· декомпенсированная форма сахарного диабета;
· общее тяжелое состояние больного.
Если есть показания к операции и отсутствуют явные противопоказания, пациент проходит несложное предоперационное обследование. Оно включает выполнение свежих рентгеновских снимков, сдачу ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови. После этого подбирается методика удаления экзостоза и назначается дата операции.
В большинстве случаев применяется краевая резекция. Хирургическое вмешательство выполняется под общим наркозом и заключается в получении доступа к костно-хрящевому образованию, его срезании единым блоком в пределах здоровых тканей вместе с хрящевой шапочкой с помощью долота, осциллярной пилы, дрели или бора. Важной задачей хирурга является удаление всех частей опухоли до здоровых тканей. В противном случае возможен рецидив. После ревизии кости и ее обработки фрезами на рану накладываются швы. В таких ситуациях пациент остается в стационаре 3 дня, после чего возвращается домой. Швы снимаются через неделю или немногим долее. С этого момента допускается возвращение к повседневным обязанностям.
Лечение экзостоза малоберцовой кости обычно осуществляется методом сегментарной резекции, особенно при появлении признаков озлокачествления. Он предполагает удаление фрагмента кости вместе с новообразованием. Это требует проведения костной пластики, замещения недостающего фрагмента кости и, соответственно, более длительной и сложной реабилитации.
В 98% случаев после проведения операции наступает полное выздоровление.
Закрытые переломы дистального отдела костей голени. Разнообразие форм и лечения (на примере старших возрастных групп). Ближайшие результаты
Полный текст
Аннотация
Обоснование. Переломы дистального отдела костей голени у детей ввиду особенностей локализации, наличия зоны роста, близости сустава и вовлечения в патологический процесс связочного аппарата представляют сложную проблему в выборе лечения и реабилитации. Цель исследования — создание лечебно-диагностического алгоритма и системы раннего восстановительного лечения переломов дистального метаэпифиза костей голени у детей старших возрастных групп. Методы. Представлен опыт лечения 56 детей в возрасте от 8 до 17 лет с острыми переломами. Когорта пациентов была разделена на 3 возрастные группы — 8–11 лет (n=13), 12–14 лет (n=28) и 15–17 лет (n=15). В диагностике наряду со стандартными рентгеновскими укладками выполнялись ультразвуковое исследование связочного аппарата и компьютерная томография. Тактика хирургического лечение была выбрана в зависимости от возраста пациента, характера перелома и повреждения связочно-сумочного аппарата. В ходе постоперационной реабилитации разработку движений начинали на 4-й нед., нагрузочный режим определялся индивидуально. Для разработки реабилитационной программы нагрузочного режима в послеоперационном периоде методом лазерной допплеровской флоуметрии у 15 пациентов была исследована активность микроциркуляторного русла области перелома как фактора репаративной регенерации. Результаты. По результатам лечения, полное восстановление функции у 10 пациентов первой группы наступило через 6–8 нед. от момента перелома; во второй группе у 24 пациентов в течение 8–10 нед. функция конечности была полностью восстановлена; в третьей группе полное восстановление функции наступило в течение 6–8 нед. у всех пациентов. Заключение. Таким образом, дифференцированный подход к лечению сложных переломов дистального метаэпифиза костей голени с учетом морфологических особенностей области повреждения позволяет в различных возрастных группах в большинстве случаев получить хорошие результаты.
Ключевые слова
Полный текст
Список сокращений
Классификация Дэниса–Вебера (Danis–Weber) — метод описания переломов лодыжки, состоящий из трех категорий: (А) перелом наружней лодыжки дистальнее синдесмоза; (В) перелом малоберцовой кости на уровне синдесмоза; (С) перелом малоберцовой кости проксимальнее синдесмоза
Классификация Лауге–Хансена (Lauge–Hansen) — классификация переломов голеностопного сустава на основе положения стопы и приложенной силы
Классификация Салтера–Харриса (Solter–Harris) — классификация переломов с учетом расположения линии перелома относительно зоны роста, включающая пять видов эпифизеолиза
Перелом Тилау–Чепут (Tillaux–Chaput) — отрывной перелом фрагмента кости вместе с передней порцией тибиофибулярной связки от передней поверхности большеберцовой кости
Обоснование
Переломы дистального отдела костей голени у детей ввиду особенностей локализации, наличия зоны роста, близости сустава и вовлечения в патологический процесс связочного аппарата представляют сложную проблему в выборе лечения и реабилитации. По данных официальной статистики Российской Федерации, переломы костей голени у детей и подростков в структуре переломов различной локализации составляют 10,4% без детализации локализации перелома [1]. Согласно статистическому отчету травматологического отделения ДГКБ им. З. А. Башляевой за 2019 г., переломы костей голени в структуре переломов различной локализации у детей составляют 8,6%, из них 53,7% приходится на повреждение дистального отдела костей голени.
Дистальный отдел костей голени у детей имеет только им присущие анатомо-физиологические особенности, одной из которых является наличие ростковой зоны. Как известно, эпифизарная пластинка дистального отдела большеберцовой кости участвует в формировании 45% роста нижней конечности [2]. Следствием перелома дистального метаэпифизарного отдела костей голени является повреждение зоны роста, характер перелома определяет прогноз ее преждевременного закрытия [3]. В норме закрытие зоны роста начинается постепенно в возрасте от 12 до 14 лет, и переломы, возникающие в процессе закрытия зоны роста, имеют свои морфологические и биомеханические характеристики [2, 4].
Кровоснабжение данной зоны также имеет свою особенность ввиду отсутствия мышечного массива вокруг лодыжечной области. При переломе микроциркуляторная активность резко снижается, что приводит к выраженной гипоксии местных тканей [5]. Интенсивность посттравматической регенерации костной ткани зависит от многих факторов, но одним из ведущих является восстановление микроциркуляции в зоне перелома [6]. I. Macnab и W. G. Dehoas в 1974 г. доказали, что восстановление пери- и эндостальной микроциркуляции способствует заживлению перелома [7]. Существует гипотеза, что клетки-предшественники костеобразования используют микроциркуляторную сосудистую сеть как каркас будущей костной ткани [8]. Таким образом, остеогенез следует за ангиогенезом.
Отличительной особенностью дистального отдела костей голени является наличие связочно-сумочного аппарата, стабилизирующего голеностопный сустав. К нему относят дельтовидную связку, пучки таранно-малоберцовых и малоберцово-пяточной связок, межберцовые связки, формирующие дистальный межберцовый синдесмоз. В результате травмы нередко происходит частичный или полный разрыв этих структур. Недооценка такого вида повреждения может привести к нарушению регенерации, формированию несостоятельности связочного аппарата и развитию нестабильности голеностопного сустава в старшем возрасте [2].
Ввиду вышесказанного неправильно выбранная тактика лечения, отсутствие учета повреждения связочного аппарата и недооценка степени повреждения зоны роста могут привести к развитию посттавматического артроза голеностопного сустава. По данным различных авторов, артроз голеностопного сустава, в отличие от других крупных суставов нижней конечности, в 78% случаев возникает после переломов, а повреждение связочного аппарата приводит к артрозу у 16% пациентов, в то время как клинические проявления с изменением хрящевой ткани появляются через 10–20 лет после травмы [9, 10].
Цель исследования — создание лечебно-диагностического алгоритма лечения переломов дистального метаэпифиза костей голени у детей старших возрастных групп и программы восстановительного лечения в послеоперационном периоде.
Методы
Дизайн исследования
Для создания лечебно-диагностического алгоритма мы провели проспективное исследование открытой когорты пациентов старших возрастных групп.
Критерии соответствия
Критерии включения: возраст пациентов 8–17 лет; наличие переломов в области лодыжек и дистальной метаэпифизарной зоны костей голени; отсутствие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Критерии исключения: системные заболевания костной ткани и наличие патологических переломов; открытые переломы костей голени (такие пациенты требуют отдельного хирургического подхода, сроков иммобилизации, а также алгоритма раннего восстановительного лечения и реабилитации); ипсилатеральные переломы костей голени (исследование посвящено изолированному повреждению дистального метаэпифиза костей голени).
Критерии невключения: пациенты с прямым механизмом травмы, которая приводит к другим повреждениям, ввиду наличия признаков сочетанной или множественной травмы.
Условия проведения
Участники исследования находились на стационарном лечении в ДГКБ имени З. А. Башляевой (Москва) в период с января 2020 по март 2021 г.
Описание медицинского вмешательства
В исследуемую когорту были включены дети от 8 до 17 лет, однако, учитывая различные морфологические особенности переломов, характерные для определенного возраста, мы разделили когорту пациентов на 3 группы.
Группа 1. В первую группу мы включили детей от 8 до 11 лет. Пациенты данной возрастной группы нередко получают травму лодыжек и переломы метафизарной области дистального отдела костей голени ввиду их высокой физической активности. Механизм травмы — непрямой: травма была получена в результате падения с самоката, скейтборда, велосипеда, ледовой горки, при использовании дополнительных спортивных снарядов.
Общее количество детей от 8 до 11 лет составило 13 человек, из них 8 мальчиков и 5 девочек. Зона роста у таких пациентов открыта, поэтому в повреждение костей нередко вовлекалась эпифизарная пластинка. Среди 13 пациентов эпифизарная пластинка была повреждена у 12 детей. Для оценки тяжести повреждения ростковой зоны использована классификация Салтера–Харриса (Solter–Harris) [11]. У 8 пациентов был диагностирован II тип повреждения, у 2 пациентов — IV тип или перелом медиальной лодыжки типа McFarland с супинационно-инверсионным механизмом травмы [4]. Перелом I типа по классификации Solter–Harris диагностирован у 2 пациентов, однако в обоих случаях перелом был неизолированным.
В соответствии с возрастом пациентов остеосинтез осуществлен по стандартной методике перекрещивающими спицами; при диафизарном переломе малоберцовой кости перелом фиксирован спицей интрамедуллярно. При внутрисуставных переломах остеосинтез был осуществлен открыто. Одна пациентка из данной возрастной группы имела авульсионный перелом области наружной лодыжки с отрывом передней таранно-малоберцовой связки: остеосинтез был выполнен методом динамического компрессионного остеосинтеза по Weber. Дополнительная иммобилизация поврежденного сегмента осуществлялась при помощи задней гипсовой лонгеты без фиксации коленного сустава.
Тактика реабилитационной программы в послеоперационном периоде
Рентгенографическое исследование выполняли через 4 нед. после травмы; при наличии консолидации костных отломков рекомендовано было удалить фиксирующие спицы. Гипсовую иммобилизацию заменяли полужестким ортезом; были рекомендованы разработка движений в голеностопном суставе и постепенное увеличение нагрузки на травмированную конечность, ходьба при помощи костылей с имитацией фаз шага. Больные на момент удаления спиц уже передвигались самостоятельно без помощи костылей. Фиксирующие спицы удалены через 6 нед. с последующей контрольной рентгенографией. Ограничения в нагрузке после удаления фиксирующих спиц не было.
Группа 2. Во вторую группу мы включили детей в возрасте от 12 до 14 лет. Общее количество пациентов составило 28 человек, из них 16 мальчиков и 12 девочек. Группа наиболее многочисленная, так как физическая активность детей данной возрастной группы самая высокая. Травмы — уличная и спортивная, механизм травмы — непрямой и связан с использованием различных средств передвижения. Из 28 пациентов зона роста была повреждена у 27. По классификации Salter–Harris у 10 пациентов был диагностирован II тип повреждения, III тип (перелом Tillaux–Chaput) — у 11 детей. Перелом IV типа, или тройной эпифизарный перелом (triplane epiphyseal fracture), встретился у 6 пациентов [12]. У одного пациента зона роста не была повреждена.
Так же как и в первой возрастной группе, переломы II типа были фиксированы по стандартной методике — закрыто, перекрещивающимися спицами. Переломы III и IV типа при смещении эпифизарной части перелома свыше 2 мм по данным компьютерной томографии были фиксированы спицами с экспозицией места перелома. Пациенту с изолированным переломом наружной лодыжки ниже уровня синдесмоза, без повреждения зоны роста остеосинтез выполнен закрыто перекрещивающимися спицами. Дополнительная иммобилизация поврежденного сегмента осуществлялась при помощи задней гипсовой лонгеты.
Тактика реабилитационной программы в послеоперационном периоде
Рентгенографическое исследование выполняли через 4 нед. При наличии консолидированного перелома рекомендовано удаление фиксирующих спиц. Однако в данной группе больных при недостаточной консолидации выполняли повторное рентгенографическое исследование через 6 нед. Разработку движений начинали через 4 нед. после травмы, а нагрузочный режим определяли индивидуально в зависимости от характера перелома, контрольных рентгенограмм и активности микроциркуляторного русла в области перелома. Больные на момент удаления спиц уже передвигались самостоятельно без помощи костылей. Фиксирующие спицы удалены через 6–8 нед. с последующей контрольной рентгенографией. Ограничения в нагрузке после удаления фиксирующих спиц не было.
Группа 3. В третью группу были включены дети от 15 до 17 лет. Общее количество пациентов составило 15 человек, из них 8 пациентов женского пола и 7 — мужского. Механизм травмы — непрямой, во многих случаях — в результате падения при гололедице. По классификации Salter–Harris у 1 пациента 17 лет мужского пола был диагностирован II тип повреждения, III тип — у 2 пациентов. Перелом IV типа (трехплоскостной перелом, или triplane epiphyseal fracture) встретился у 1 пациента 15 лет мужского пола. У 11 пациентов зона роста была закрытой, перелом произошел в области медиальной и латеральной лодыжек.
Пациентам с изолированным переломом наружной лодыжки ниже уровня синдесмоза остеосинтез выполнен закрыто перекрещивающимися спицами. Остеосинтез медиальной лодыжки в 2 случаях выполнен спицами, в 4 — методом динамического компрессионного остеосинтеза по Weber. Всем пациентам при сопутствующем диафизарном переломе малоберцовой кости перелом фиксировали пластиной, межберцовый синдесмоз в одном случае фиксирован позиционным винтом, в трех остальных — системой искусственной связки. Дополнительная иммобилизация поврежденного сегмента осуществлялась при помощи задней гипсовой лонгеты, наложенной до коленного сустава.
Тактика реабилитационной программы в послеоперационном периоде
Рентгенографическое исследование выполняли через 6 нед. после травмы. В ряде случаев повторную рентгенограмму выполняли через 8 нед. Разработку движений начинали со 2-й нед., а нагрузочный режим определяли индивидуально. Позиционный винт удаляли через 6 нед. и рекомендовали дозированную нагрузку на оперированную конечность с имитацией шага. Фиксирующие спицы удалены через 8 нед. с последующей контрольной рентгенографией. Ограничения в нагрузке после удаления фиксирующих спиц не было. Удаление пластины производили не ранее чем через 6 мес с момента ее установки.
Методы регистрации исходов
в области перелома
Для разработки реабилитационной программы нагрузочного режима и дополнительной верификации консолидации костных отломков в послеоперационном периоде у 15 пациентов была исследована активность микроциркуляторного русла области перелома как фактора репаративной регенерации.
Доступными и широко применяемыми в клинической практике являются методы, использующие оптические системы диагностики состояния микрогемодинамики. Нами был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии [13, 14]. Исследование микроциркуляции в области перелома выполняли с использованием лазерного анализатора отечественного производства ЛАКК-02 в красном и инфракрасном каналах в сроки от 4 до 6 нед. после операции у пациентов первых двух возрастных групп, и через 6–8 нед. у пациентов третьей возрастной группы. Общее число пациентов составило 15 человек (10–17 лет). Методом лазерной допплеровской флоуметрии оценивали стационарный кровоток в микрососудах и вейвлет-спектр колебаний кровотока в активных тонус-формирующих и пассивных диапазонах частот, связанных с колебаниями давления крови [13]. Оценивали величину М — среднюю перфузию крови за период измерения в перфузионных единицах (п. е.). Основное внимание при анализе вейвлет-спектра уделяли состоянию собственно миогенных осцилляций в диапазоне частот 0,07–0,145 Гц, отражающих тонус прекапиллярных сфинктеров, регулирующих состояние капиллярного кровотока. Высокий уровень капиллярного кровотока характерен для активного регенераторного процесса, и наоборот. Для верификации перелома выполняли рентгенологическое исследование в синдесмозной и боковой проекциях на аппарате GE Al01F (Германия). Для определения степени смещения отломков и уточнения характера перелома применяли метод мультиспиральной компьютерной томографии на томографе Toshiba cxl (Япония). При подозрении на повреждение связочного аппарата голеностопного сустава выполняли исследование с использованием ультразвукового оборудования Toshiba Aplio 500 (Япония).
Этическая экспертиза
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова». Протокол № 06/19 от 16.12.2019.
Статистический анализ
Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета прикладных программ Statistica v. 7.0 (StatSoft, США). Нормальность распределения выборки оценивали при помощи критерия Shapiro–Wilk. Был произведен расчет нормальных и относительных показателей вариации, данные представленные в табл. 1.
Таблица 1. Данные средней перфузии крови в красном и инфракрасном канале для каждого пациента с расчетом показателей вариации
Пациенты, n=15
Красный канал
М (М-Σ) 2 п.е.
Инфракрасный канал
М (М-Σ) 2 п.е.