Дап что это такое
DAP условия поставки по ИНКОТЕРМС 2010
Расшифровка и классификация
виды перевозок — любые виды мультимодальных перевозок
DAP (Delivered at Place) — дословный перевод «Поставка в месте назначения».
DAP – новая позиция международного справочника торговых терминов Инкотермс, появившаяся в 2010 году после последней редакции сборника. Условия поставки DAP (от англ. delivered at place… с обозначением конкретной локации, например DAP Санкт-Петербург) возлагают на поставщика обязательства по организации перевозки до обозначенного импортером места поставки, включая заключение договора с транспортной компанией и оплату фрахта. Использоваться может любой вид транспорта: морской, авиа, автомобильный, железнодорожный и смешанный. Покупатель отвечает за таможенные формальности при импорте и разгрузку груза по прибытию.
Особенности торгового термина
Базис поставки DAP заменил собой сразу четыре старых термина группы D, которые использовались в предыдущей редакции Инкотермс 2000 – DEQ, DES, DDU и DAF. Термин DAP, вступивший в силу 1 января 2011 года, считается наиболее универсальным базисом поставки, включив в себя все виды транспорта.
Исключенный из нового сборника торговых терминов базис DEQ (Delivered Ex Quay — Поставка с причала) относился только к морским перевозкам и требовал от продавца осуществить поставку груза к пристани с разгрузкой для последующей очистки импортером.
С введением нового торгового термина отпала необходимость в использовании также DAF (Delivered At Frontier — Доставлено к границе), который относился только к автомобильному и железнодорожному транспорту и налагал на обе стороны равные права и обязанности по таможенной очистке и перевозке до/с места перехода границы.
Ушли в прошлое еще два термина группы D: DES (англ. Delivered Ex Ship — Доставлено с корабля) и DDU (англ. Delivered Duty Unpaid — «доставлено, сборы не оплачены»). Согласно термину DES поставка считалась выполненной продавцом, когда товар прибывал в распоряжение получателя в судне в обозначенном порту без разгрузки.
DDU предусматривал переход обязательств и рисков от продавца к получателю в момент доставки в указанное место в стране импорта, тогда как все траты по перевозке и таможенному оформлению лежали на продавце, а по импортному оформлению – на получателе. Выгрузка прописывалась в контракте индивидуально, и могла выполняться как продавцом, так и покупателем.
Чем отличается от старых терминов группы D новый базис поставки DAP?
Торговый термин DAP в настоящее время часто используется при перевозках скоропортящихся продуктов, поэтому направлен на максимальное ускорение и упрощение процедуры поставки, что требует от обеих сторон высокой дисциплины при выполнении поставки. Быстрое прохождение таможенных формальностей требует максимально точного определения времени и места поставки, которое должно быть оговорено между сторонами заранее (прописано в договоре).
При этом стороны должны заранее позаботиться о документах, необходимых для прохождения таможенных процедур. Невыполнение этого пункта более рискованно для покупателя, т.к. в случае, если по его вине задерживается выгрузка и растаможка товара, то он автоматически принимает на себя ответственность и обязуется выплатить покупателю компенсацию за простой транспорта и другие издержки.
Выбор места и времени принятия товара и разгрузки товара лежит на покупателе, что налагает на него обязательство по точному обозначению места и времени приемки. Если это возможно, то указывается не только порт или таможенный терминал. Например, если при достижении договоренности между сторонами доставка осуществляется на склад покупателя, то указывается точный адрес промзоны с названием улицы и дома.
Своевременная подготовка документов – также важный момент. В идеале все бумаги – лицензии, допуски, разрешения, справки из фитосанитарной службы и т.п. – должны быть готовы к моменту прибытия груза к таможенному терминалу.
На практике выполнение договора на условиях поставки DAP может выглядеть так:
По прибытию груза в пункт назначения покупатель должен принять товар и за свой счет провести выгрузку транспортного средства не позже, чем в обозначенные в контракте сроки. Если выгрузка товара задерживается по вине покупателя, в том числе из-за невыполнения обязательств по таможенной очистке, то риски и расходы за груз переходят к нему, начиная с первого дня просрочки.
Обязанности продавца
Полный перечень прав и обязательств сторон, а также момент перехода рисков от продавца к покупателю на условиях поставки DAP при экспорте таков:
Обязанности покупателя
Для покупателя на условиях DAP при импорте также важна дисциплина и своевременность отправки необходимых данных и оформления документов. При возникновении проволочек с получением импортных лицензий возможен простой транспортного средства, расходы за который лягут на покупателя. Полный перечень требований к импортеру выглядит так:
Цена DAP
Цена DAP, указанная в договоре, которую платит импортер, на условиях поставки DAP включает в себя следующие составляющие:
Переход рисков
Условия DAP Инкотермс 2010 предполагают, что при нормальном ходе поставки (без опозданий, с соблюдением сторонами всех обязательств) риски и расходы за грузпереходят от продавца к получателю в тот момент, когда товар на транспортном средстве в режиме экспорта прибыл к месту назначения и уже может быть выгружен. В этот момент импортер должен начать выгрузку и совершить приемку. Согласно условиям поставки DAP, просрочка установленной даты для выгрузки является основанием передачи всех рисков и расходов за товар на покупателя.
При этом транспортировка до назначенного пункта, возможные расходы, связанные с транзитом по территории иностранного государства и оплатой таможенных складов в случае задержек оформления, оплачивается продавцом, а импортное таможенное оформление и разгрузка при прибытии остаётся обязанностью покупателя. При необходимости переложить и таможенное оформление в стране прибытия на продавца используют термин DDP Incoterms 2020.
Условие поставки DAP появилось в унифицированных правилах только в 2010 году. После принятия новой редакции в 2020 году в них не было внесено никаких изменений.
Термин может применяться при перемещении товара любым типом транспорта, включая комбинированные перевозки и использование собственного транспорта без привлечения сторонних перевозчиков и заключения договора на транспортировку продукции.
Все риски до момента передачи товара для выгрузки покупателю в назначенном пункте несёт продавец. Важно отметить и оговорить во внешнеторговом договоре ситуацию, при которой товарная партия не может быть передана из-за задержек в импортном таможенном оформлении, лежащем в зоне ответственности покупателя. Соответственно при невозможности провести таможенную очистку в установленный в договоре предельный срок, риск утери и повреждения продукции должен переходить на покупателя.
Цена DAP означает, что договорная (прописанная в счёте-фактуре) цена включает в себя конечную стоимость продукции с учётом экспортного оформления с уплатой вывозных пошлин, а также затраты на доставку продукции в назначенный пункт. Стоимость разгрузки не входят в цену.
Недостатком этих условий поставки можно назвать неудобства при использовании банковского аккредитива, так как передача продукции происходит в самом конце транспортной цепочки.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга
Диффузное аксональное повреждение головного мозга — это заболевание, вызванное серьезной черепно-мозговой травмой. Его отличительным признаком являются надрывы аксонов или диффузные разрывы. После получения травмы характерно повреждение стволовых клеток, которое приводит к отсутствию возможности к ментальной активности, то есть к вегетативному состоянию человека.
Избавиться от состояния комы возможно в первую очередь с помощью искусственной вентиляции легких, а также интенсивной терапии. Обычно после выхода из комы врачи назначают ряд препаратов разной направленности для полного восстановления организма. К ним относятся ноотропные, сосудистые и метаболические препараты.
Еще одно обязательное требование, которое должен соблюдать пациент — это лечебные упражнения. Другими словами, физкультура, воздействие на психику и восстановление полноценной речи благодаря помощи логопедов и специальных упражнений.
Общие сведения
Впервые среди черепно-мозговых травм диффузное аксональное повреждение мозга было признано отдельным видом заболевания с 1956 года. Официальное название, которое оно сохранило до сегодняшнего момента, появилось только в 1982 году. Состояние, испытываемое человеком в процессе нахождения в коме, имеет специальное название — коматозное.
Рассеянно расположенные разрывы аксонов и мелкие очаги кровоизлияния среди церебральных структур — это морфологический субстрат коматозного состояния.
Существует разделение ДАП на несколько видов, в зависимости от тяжести:
Вне зависимости от степени ДАП данное заболевание несет с собой большую угрозу для человека, которая грозит вегетативным состоянием или, в худшем из случаев, летальным исходом. Поэтому совершенно очевидно, что многие области науки и медицины, такие как неврология и травматология, заинтересованы в постановке наиболее эффективных способов лечения.
Причины и морфология
У многих больных отсутствуют перелом черепа или какие-либо другие визуальные повреждения в связи с тем, что такая травма не всегда сопровождается непосредственным контактом головы с твердым предметом.
Сосудистые повреждения с образованием кровоизлияний в веществе мозга вызываются ускорением в сагиттальной̆ плоскости. Чаще всего, ДАП наступает после автомобильных травм, падений с большой̆ высоты, а также после травм, связанных с изменением давления.
Самые подвижные полушария, как показала статистика, проявляются в ротации, в то время как фиксированные стволовые отделы подвергаются перекручиванию. Достаточно частое явление при таких травмах — взаимное смещение отдельных слоев или частей̆ головного мозга. К частичному или полному разрыву мелких сосудов и аксонов может привести даже незначительное смещение церебральных структур.
Выделяют три основном симптома диффузного аксонального повреждения:
Очаг повреждения в мозолистом теле, также, как и очаг в стволе мозга сначала выглядят микроскопическими травмами и проявляются в кровоизлиянии, размер которого̆ равен примерно 5 мм. Нередко встречаются случаи, когда такие очаги выглядят как надрывы ткани, у которой̆ края пропитаны кровью.
Через некоторое время (около 2-3 дней̆) такие места превращаются в пигментированные участки, цвет которых напоминает ржавчину, а затем из них сформировываются болезненные рубцы. Кроме того, очаги в мозолистом теле могут сопровождаться таким явлением, как образование кисты.
Главным вопросом является выявление диффузных аксональных повреждений, которое проводится путем специальных микроскопических исследований тканей̆ мозга. К таким исследованиям относят иммуно-гистохимическим методом и путем импрегнации серебром.
Такие исследования позволяют увидеть множественные аксональные шары, которые располагаются в местах разрыва нервных волокон. Все последующие изменения будут выражаться в макрофагальной̆ реакции с появлением реактивных микроглиоцитов и астроцитов.
ДАП сильно отличается от простого ушиба головного мозга, его отличие заключается в отсутствии сегментоядерных элементов. Через 2-4 недели к симптомам болезни прибавятся фрагментация и демиелинизация поврежденных аксонов.
Симптомы
Особенностью ДАП, которая отличает его от всех других видов черепно-мозговых травм, является моментальный переход в кому. В основном она имеет продолжительный, умеренно-спокойный или глубокий характер. Она наступает сразу после получения травмы.
Если рассматривать статистику по взрослым людям, то случаи умеренной комы 63% против 37% глубокой. У детей же показания разнятся гораздо меньше: 43% к 57%. Что касается среднего количества времени, которое человек проводит в коме, то оно составляет от 3 до 13 суток.
К признакам, характерным для комы, относятся иногда возникающие моторные возбуждения и активность в некоторых частях тела или органах, а также тонические реакции.
К стволовым симптомам относятся:
В области неврологии к симптомам комы относятся:
Вегетативные симптомы имеют множество разных проявлений, самые частые из них гиперсаливация, гипергидроз и артериальная гипертензия.
ДАП характеризуется также значительными расстройствами в двигательных функциях. Самое частое их проявление — это пирамидно-экстрапирамидный тетрасиндром. Это вызвано тем, что в основном руки пациентов лежат в положении, имеющим название «лапки кенгуру» — руки со свисающими кистями приложены к телу больного и согнуты в локтях.
Неудивительно, что сухожильные рефлексы снижаются, а затем и вовсе могут исчезнуть, несмотря на то, что в начале они завышены. Также для комы свойственны стопные знаки, носящие патологический характер. Расстройства в динамике тела и мышечного тонус у каждого пациента могут сильно отличаться: от генерализованной гипотонии до горметонии. В процессе комы они часто меняются и не отличаются стабильностью. Для мышечного тонуса характерен асимметричный и диссоциативный характер.
Варианты исходов
Если пациенту удается выжить при диффузном аксональном повреждении, то его болезнь может развиваться только в двух разных направлениях:
Диагностика
Существует ряд признаков, по которым специалистам удается определять диффузное аксональное повреждение у пациентов:
Несмотря на перечисленные признаки, врачи испытывают большие трудности при определении данной̆ болезни.
Чтобы правильно поставить диагноз о ДАП необходимо провести магнитно-резонансную или компьютерную томографию головного мозга. При данной̆ болезни при проведении этих исследований в остром периоде определяется отек головного мозга с уменьшением желудочков и субарахноидальных пространств.
Кроме того, нередко болезнь сопровождается скоплением жидкости над лобными долями. Наибольшую сложность представляет диагностика легких и средних степеней̆ диффузных аксональных повреждений, при которых, как правило, отсутствуют какие-либо видимые патологии: микроскопические признаки, не наблюдаются, отек мозга, а также геморрагии незначительны.
Если томографическая картина не отличается от картины здорового человека, специалисты руководствуются типичной̆ томографической динамикой̆, то есть регресс геморрагий и отека с тенденцией̆ к расширению желудочков, после чего следует вентрикуломегалия, а также нарастание диффузной̆ атрофии церебральных структур.
Лечение
Основные методы лечения, в которых нуждаются пациенты с диффузным аксональным повреждением — это постоянная искусственная вентиляция легких, пути питания, которые не подразумевают использование кишечно-желудочного тракта, и интенсивная терапия. Ее целью является поддержка и восстановление гомеостаза, устранение отека мозга, а также всех основных систем и функций организма. Естественно такая терапия должна предотвращать появление любых инфекционных болезней. Существуют случаи сильного осложнения в работе моторных функций. Тогда врачи прибегают к использованию наркоза.
Первое, что необходимо сделать после выхода из состояния комы — это ускоренное уменьшение отклонений, связанных с психическим и эмоциональным здоровьем. Этого можно достичь с помощью психостимулотерапии.
ЛФК поможет восстановить мышцы и двигательную систему организма, проведет профилактику суставов. Часто после выхода из комы необходима помощь логопедов для коррекции речи.
Восстановление центральной нервной системы происходит с помощью принятия предназначенных для этого препаратов: ноотропных и сосудистых.
К первым относятся пирацетам, ницерголин, кортексин и гамма-аминомасляная кислота, ко вторым — циннаризин и винпоцетин. Если у пациента есть определенные особенности протекания восстановительного периода, то ему в лечение добавляют нейромедиаторы (левадоп и пирибедил) и антихолинэстеразные средства (галантамин и неостигмин).
Что касается противопоказаний, то категорически не рекомендуются хирургические процедуры. Врачи допускают вмешательство хирургического лечения только при наличии опасности сдавливания головного мозга. Такая угроза может возникнуть в связи с внутричерепными травмами, например, очаги размозжения, внутричерепные или субдуральные гематомы, вдавленные переломы черепа.
Прогноз
Последствия после диффузного аксонального повреждения и окончательный исход зависят в первую очередь от степени тяжести болезни. На основе многих исследований в последнее время большую популярность приобрела теория о том, что существует регенерация аксонов у детей, подростков, пострадавших молодого возраста. Такое предположение связано с нередким частичным восстановлением неврологических и психических функций у представителей более молодого возраста.
Стоит заметить, что чем продолжительнее кома и чем глубже неврологическая симптоматика, присущая ей, тем больше вероятность инвалидизации пациента в случае его выживания. Если диффузное аксональное повреждение сопровождается комой длительностью примерно 7 дней, то болезнь приведет к умеренной инвалидизации или же, к счастью, к хорошему восстановлению. Если кома длится более 7 дней, то практически всегда у пациента будет наблюдаться грубая инвалидизация или переход в вегетативное состояние
Резидуальными остаточными явлениями после перенесения диффузного аксонального повреждения являются:
Выход из вегетативного состояния, как правило, сопровождается экстрапирамидной симптоматикой, которая выражается в вторичном паркинсонизме и мелкой гиперкинезы. Последнее сопровождается выраженными нарушениями психики.
К сожалению, в связи с истощением нейромедиаторных реакций и возникновением осложнений соматического характера, стойкое вегетативное состояние практически всегда приводит к летальному исходу.
Дап что это такое
дымовой авиационный прибор
дымообразующий авиационный прибор
Словарь: Словарь сокращений и аббревиатур армии и спецслужб. Сост. А. А. Щелоков. — М.: ООО «Издательство АСТ», ЗАО «Издательский дом Гелеос», 2003. — 318 с.
двигатель авиационный поршневой
Словари: Словарь сокращений и аббревиатур армии и спецслужб. Сост. А. А. Щелоков. — М.: ООО «Издательство АСТ», ЗАО «Издательский дом Гелеос», 2003. — 318 с., С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
дымообразующий авиационный прибор
Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. — С.-Пб.: Политехника, 1997. — 527 с.
Дом антирелигиозного просвещения
Департамент анализа и прогнозирования
дочернее аудиторское предприятие
Департамент общеазиатских проблем
дополнительный аналитический параметр
дело об административном правонарушении
диффузное аксональное повреждение
Договор ВОИС по авторскому праву
Полезное
Смотреть что такое «ДАП» в других словарях:
ДАП — (аббревиатура): ДАП Договор по авторскому праву ДАП Немецкая рабочая партия (нем. Deutsche Arbeiterpartei, DAP) … Википедия
ДАП(-) — датчик артериального пульса в маркировке Пример использования ДАП 1 … Словарь сокращений и аббревиатур
Дап — уйгурский бубен такого же устройства, как узбекская дойра … Музыкальная энциклопедия
дап — даф, хава/л, а, ч. Ударний музичний інструмент східних народів, подібний до бубна … Український тлумачний словник
ДАП — двигатель авиационный поршневой Дом антирелигиозного просвещения дымообразующий авиационный прибор … Словарь сокращений русского языка
дап — зат. муз. Саз аспаптарының бірі. Қолдарында домбыра, скрипка, гармон, д а п, дутар секілді алуан түрлі музыка аспаптары… (С. Байжанов, Сыр мен сымбат, 90) … Қазақ тілінің түсіндірме сөздігі
ДАП (значения) — ДАП: ДАП Договор по авторскому праву; ДАП Двунаправленная ассоциативная память, см. Нейронная сеть Коско; ДАП Диффузное аксональное повреждение головного мозга; DAP (англ. Directory Access Protocol) протокол… … Википедия
дап-дала — (Шымк., Лен.; Қарақ.) тілім тілім, жырым жырым, дал дал. Бақшаға деген жер д а п д а л а боп жыртылды. Жеген таяқтан баланың беті д а п д а л а (Шымк., Лен.). Пахта егетін жер д а п д а л а болып жыртылды (Қарақ.). [Өзбек тілінде дап жала қилип… … Қазақ тілінің аймақтық сөздігі
дап-тест — (анг. DAP, скр. од Draw a Person нацртај една личност) псих. еден од тестовите во детската психологија … Macedonian dictionary
Нейронная сеть Коско — Архитектура нейронной сети Коско Нейронная сеть Коско (Двунаправленная ассоциативная память ДАП) нейронная сеть, разработанная Бартом Коско. Это однослойная нейронная сеть с обратными связями, базируется на двух идеях: адаптивной… … Википедия
Диффузное аксональное повреждение головного мозга
Диффузное аксональное повреждение головного мозга — вариант тяжелой черепно-мозговой травмы, основным субстратом которого выступают диффузные разрывы или надрывы аксонов. Клинически с первых минут травмы наблюдается кома с симптомами стволового поражения, которая может перейти в вегетативное состояние. Диагностика осуществляется по травматическому анамнезу, особенностям клиники и томографическим данным. Лечение комы заключается в проведении ИВЛ и интенсивной терапии, после выхода из комы применяют сосудистые, ноотропные, метаболические препараты, лечебную физкультуру, психостимуляцию, логопедическую коррекцию.
МКБ-10
Общие сведения
Отдельные авторы предлагают разделение ДАП по степени тяжести. Легкой степени соответствует длительность комы 6-24 ч, умеренной — кома дольше суток, но без грубых стволовых проявлений. Тяжелое диффузное аксональное повреждение характеризуется продолжительной комой с симптомами декортикации и децеребрации. В любом случае ДАП — это серьезное состояние с высоким риском перехода в вегетативное состояние и летального исхода. В связи с этим его эффективное лечение остается актуальной проблематикой практической травматологии и неврологии.
Причины и морфология диффузного аксонального повреждения
ДАП возникает вследствие травм, обусловленных угловым ускорением головы. При этом может не быть прямого контакта головы с твердым предметом. Поэтому у ряда пациентов с ДАП отсутствуют переломы черепа и другие визуальные повреждения. Наблюдения показали, что ускорение в сагиттальной плоскости вызывает в основном сосудистые повреждения с образованием кровоизлияний в веществе мозга, а ускорения в косой и боковой плоскостях — травмирование аксонов.
Причинами ДАП выступают преимущественно автомобильные травмы, падения с высоты (кататравмы) и баротравмы. Именно при таких травмах происходит угловое ускорение головы. При этом более подвижные полушария мозга подвергаются ротации, а более фиксированные стволовые отделы — перекручиванию. Кроме того, возможно взаимное смещение отдельных слоев или частей головного мозга. Даже небольшое смещение церебральных структур способно привести к частичному или полному разрыву аксонов, а также мелких сосудов.
Морфологически для ДАП патогномоничны 3 признака: очаг повреждения в мозолистом теле, очаг в стволе мозга и диффузные аксональные разрывы. Первые 2 признака являются макроскопическими и вначале имеют вид обычного кровоизлияния (гематомы) размером до 5 мм. Иногда они выглядят как надрыв ткани, края которого пропитаны кровью. Спустя несколько дней после ЧМТ очаги повреждения трансформируются в пигментированные в цвет ржавчины участки, а затем на их месте формируются рубцы. Очаги повреждения в мозолистом теле могут разрешаться с образованием небольших кист.
Выявление аксональных повреждений возможно только путем специальных микроскопических исследований тканей мозга (иммуно-гистохимическим методом и путем импрегнации серебром), которые дают возможность увидеть множественные аксональные шары, расположенные в местах разрывов нервных волокон. Дальнейшие изменения характеризуются макрофагальной реакцией с появлением реактивных микроглиоцитов и астроцитов. Отсутствие сегментоядерных элементов резко отличает картину ДАП от изменений, происходящих при ушибе головного мозга. Спустя 2-3 недели наблюдается фрагментация и демиелинизация поврежденных аксонов. Причем процесс демиелинизации имеет тенденцию к распространению по проводящим путям, и чем более длительно протекает кома и вегетативное состояние, тем он более распространен.
Симптомы диффузного аксонального повреждения
Отличительной особенностью ДАП, в сравнении с клиникой других ЧМТ, выступает длительная умеренная или глубокая кома, возникающая сразу после получения травмы. У взрослых соотношение случаев умеренной комы к глубокой составляет 63% к 37%, у детей — 43% к 57%. Средняя длительность комы варьирует от 3 до 13 суток.
Типичными для комы при ДАП являются позно-тонические реакции диффузного характера, провоцируемые различными раздражителями, периодическое моторное возбуждение на фоне адинамии. Характерна стволовая симптоматика: снижение или полное выпадение фотореакции и корнеальных рефлексов, анизокория, различное расположение зрачков по горизонтали, расстройство дыхательного ритма и частоты дыхания. Кроме этого, в неврологическом статусе зачастую выявляется вариабельный спонтанный нистагм, ригидность мышц затылка и симптом Кернига, вегетативные симптомы (гипергидроз, артериальная гипертензия, гиперсаливация и пр.).
Двигательные расстройства обычно представлены грубым пирамидно-экстрапирамидным тетрасиндромом. У большинства пострадавших руки со свисающими кистями приведены к туловищу и согнуты в локтях (т. н. «лапки кенгуру»). Сухожильные рефлексы вначале повышены, затем снижаются или полностью выпадают. Зачастую имеют место патологические стопные знаки. Нарушения мышечного тонуса варьируют от генерализованной гипотонии до горметонии, склонны изменяться, часто имеют асимметричный или диссоциативный характер.
Варианты исходов диффузного аксонального повреждения
У выживших пациентов дальнейшее течение ДАП может идти в 2-х направлениях: выход из комы и переход в вегетативное состояние. В первом случае начинает происходить открывание глаз, сопровождающееся слежением и фиксацией взора. Оно может быть как спонтанным, так и спровоцированным различными раздражителями (звуковыми, болевыми). Постепенно происходит восстановление сознания, становится возможным исполнение простых инструкций, расширяется словесный контакт. Этот процесс сопровождается медленным регрессом неврологических проявлений.
Длительная кома в большинстве случаев приводит к переходу в вегетативное состояние, которое может иметь стойкий или транзиторный характер и продолжаться от 1-2 дней до нескольких месяцев. О наступлении вегетативного состояния говорит открывание глаз, не сопровождающееся фиксацией взора и слежением. Появляются признаки разобщения полушарных и стволовых структур — вариабельные, необычные, изменяющиеся очаговые симптомы. При стойких вегетативных состояниях развиваются нейротрофические расстройства (в т. ч. пролежни) и вегето-висцеральные нарушения (тахикардия, гипертермия, гиперемия лица, тахипноэ и др.). Существенную роль в возникновении последних играет появляющееся как осложнение поражение соматических органов (полиорганная недостаточность) и интеркуррентные инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис).
Диагностика диффузного аксонального повреждения
В пользу ДАП свидетельствует механизм полученной ЧМТ с угловым ускорением головы, наступление комы сразу после травмы и характерные особенности ее клиники. Отличительным признаком является также отсутствие застойных изменений дисков зрительных нервов при офтальмоскопии пациентов с ДАП даже в случае продолжительной комы. Однако диагностировать ДАП клинически неврологу и травматологу достаточно сложно.
Достоверно выставить диагноз «Диффузное аксональное повреждение» позволяет наличие на МРТ или КТ головного мозга патогномоничных макроскопических признаков. На КТ и МРТ головного мозга в остром периоде определяется отек головного мозга с уменьшением желудочков и субарахноидальных пространств; зачастую над лобными долями визуализируется скопление жидкости. Более трудной является диагностика легких и средних степеней ДАП, при которых макроскопические признаки обычно отсутствуют, отек мозга и геморрагии выражены незначительно, а в некоторых случаях томографическая картина существенно не отличается от нормы. В такой ситуации опираются на типичную томографическую динамику — регресс геморрагий и отека с тенденцией к расширению желудочков, последующая вентрикуломегалия и нарастание диффузной атрофии церебральных структур.
Лечение диффузного аксонального повреждения
Пациентам с ДАП в состоянии комы необходимы длительная ИВЛ, парентеральное питание и интенсивная терапия, направленная на поддержание гомеостаза и основных систем организма, купирование отека мозга, предупреждение инфекционных осложнений. В случае эпизода выраженного моторного возбуждения иногда приходится прибегать к лечебному использованию наркоза. После выхода из комы целесообразно раннее начало психостимулотерапии для скорейшего регресса психоэмоциональных расстройств, ЛФК для восстановления двигательной активности и профилактики контрактур суставов, логопедической коррекции нарушений речи. С целью улучшения функционирования ЦНС назначают ноотропные (ницерголин, пирацетам, кортексин, гамма-аминомасляная к-та) и сосудистые (винпоцетин, циннаризин) препараты. При наличии показаний в схему лечения включают антихолинэстеразные (неостигмин, галантамин) средства и нейромедиаторы (левадопу, пирибедил).
Хирургическое лечение не показано. Оно проводится только при наличии сопутствующих внутричерепных повреждений (субдуральных или внутримозговых гематом, очагов размозжения, вдавленных переломов черепа и т. п.), опасных развитием сдавления головного мозга.
Прогноз диффузного аксонального повреждения
Исход ДАП зависит от степени его тяжести. Последнее время высказано предположение о возможной регенерации аксонов у детей и пострадавших молодого возраста, в пользу чего свидетельствует происходящее со временем частичное восстановление неврологических и психических функций у перенесших ДАП. Однако, чем более длительно протекает кома и чем более грубой неврологической симптоматикой она сопровождается, тем больше вероятность выраженной инвалидизации в случае выживания пострадавшего. Диффузное аксональное повреждение с комой длительностью не более 7 суток заканчивается хорошим восстановлением или умеренной инвалидизацией. ДАП с комой дольше 8 суток, как правило, приводит к грубой инвалидизации или переходу в вегетативное состояние.
Резидуальными остаточными явлениями после перенесенного ДАП выступают парезы и параличи, мнестические нарушения, психические расстройства, нарушения речи, бульбарный синдром, экстрапирамидные расстройства. У пациентов, вышедших из вегетативного состояния, преобладает экстрапирамидная симптоматика: вторичный паркинсонизм и мелкие гиперкинезы, сопровождающаяся выраженными нарушениями психики (деменцией, аффективными расстройствами, амнестической спутанностью, аспонтанностью). Стойкое вегетативное состояние приводит к летальному исходу вследствие истощения нейромедиаторных реакций и возникновения осложнений соматического характера.