Дебриколяж металлоконструкции что это
Дебриколяж металлоконструкции что это
а) Показания для остеосинтеза большеберцовой кости штифтом:
— Относительные показания: переломы средней трети диафиза большеберцовой кости.
— Противопоказания: переломы II и III типов, переломы у детей (повреждение зоны роста), острый или хронический остеомиелит, переломы с вовлечением суставных поверхностей большеберцовой кости.
— Альтернативные мероприятия: консервативное лечение, вытяжение, внешняя фиксация, фиксация пластинами, остеосинтез штифтом без рассверливания канала или остеосинтез с блокирующим стержнем.
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможна профилактическая периоперационная антибиотикотерапия.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Инфекция (7% случаев)
— Задержка сращения/несращение (менее 5% случаев)
— Неправильное сращение
— Повреждение нервов (чаще малоберцового)
— Развитие синдрома замкнутого пространства
— Удаление фиксаторов
г) Обезболивание. Спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине, специальный травматологический стол, мобильный рентгеновский аппарат.
е) Доступ. Срединный разрез над сухожилием надколенника.
ж) Этапы операции:
— Расположение пациента
— Разрез кожи
— Вскрытие костномозгового канала
— Введение направляющего стержня
— Рассверливание костномозгового канала
— Установка штифта
— Ушивание кожи, установка дренажа
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— При пересечении связки надколенника, особенно с проксимальной стороны, не углубляйте разрез до имеющегося здесь венозного сплетения.
— Предупреждение: не допускайте перфорации полости коленного сустава шилом
— В дистальном отделе кости вводите штифт точно по средней линии, особенно в переднезадней проекции.
— Продвигайте наконечник проводника до конца костномозгового канала, расположенного сразу выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости.
и) Меры при специфических осложнениях. Инфицирование костномозгового канала: удалите штифт, стабилизируйте перелом наружной фиксацией, установите промывной дренаж с системой активной аспирации.
л) Этапы и техника остеосинтеза большеберцовой кости штифтом:
1. Расположение пациента
2. Разрез кожи
3. Вскрытие костномозгового канала
4. Введение направляющего стержня
5. Рассверливание костномозгового канала
6. Установка штифта
7. Ушивание кожи, установка дренажа
1. Расположение пациента. Пациент находится в положении лежа на спине, с подведенными под согнутые колени опорами. Нижние конечности располагаются таким образом, чтобы не затруднять репозицию и фиксацию перелома.
2. Разрез кожи. Кожа рассекается сразу дистальнее нижнего края надколенника, непосредственно над его сухожилием, которое разделяется по ходу волокон тупоконечными ножницами.
3. Вскрытие костномозгового канала. После продольного разделения сухожилия надколенника на две равные части они разводятся в стороны тупоконечными ретракторами. Затем полость костномозгового канала вскрывается шилом, проведенным в области бугристости большеберцовой кости.
Входное отверстие должно располагаться над расширением костномозгового канала (например, немного медиальнее бугристости большеберцовой кости) как можно проксимальнее, без повреждения передней части суставной поверхности большеберцовой кости. Вначале шило вводится под прямым углом, а затем, после прохождения через кортикальный слой, продвигается в косом направлении в полость костномозгового канала.
4. Введение направляющего стержня. В полость костномозгового канала вводится 3-мм гибкий стержень с шарообразным изогнутым наконечником, который продвигается в дистальном направлении до дистального эпифиза большеберцовой кости через место перелома под постоянным рентгенологическим контролем. Затем по направляющему стержню вводится гибкий шток со сверлящим наконечником, и полость канала расширяется до 8-10 мм.
5. Рассверливание костномозгового канала. Протяженность расширения полости канала зависит от места перелома. В настоящее время стремление к полной очистке полости костномозгового канала уступает место тенденции к отказу от этого этапа операции.
6. Установка штифта. После расширения полости костномозгового канала в него с помощью специального направителя устанавливается штифт. Длина штифта определяется еще до операции, а его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного канала. Введение штифта выполняется вращательными движениями направителя и контролируется по нанесенным на штифт меткам.
Тщательный контроль продвижения штифта позволяет избежать дополнительного смещения костных фрагментов. При нестабильности перелома возможно применение дополнительной фиксации (здесь не показано).
7. Ушивание кожи, установка дренажа. В костномозговой канал может быть установлен активный дренаж. На сухожилие надколенника, подкожные ткани и кожу накладываются отдельные швы. При возникновении послеоперационного кровотечения дренаж, по крайней мере, на некоторое время, отсоединяется от аспирационной системы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Удаление металлоконструкций
Сегодня мы поговорим о показаниях и противопоказаниях к удалению металлоконструкций.
В прошлом году, а может быть и ранее, вам или вашему близкому выполнили операцию остеосинтеза при переломе кости, поставили металлоконструкцию и сейчас встал вопрос: «Удалять или нет?» данная статья поможет вам более взвешенно подойти к данному вопросу.
С одной стороны это ещё одна операция, а с другой стороны инородное тело, вызывающее в организме определенные реакции.
Итак, рассмотрим необходимые условия и показания к удалению металлоконструкции:
Если сращение перелома не наступило, разумеется, удалять металлоконструкцию не следует. Поможет ответить на этот вопрос рентгенологическое исследование, которое в обязательном порядке проводится всем перед операцией. Не сращение перелома в течение 6 месяцев и более называется ложным суставом и требует обращения к травматологу-ортопеду. В большинстве случаев формирование ложного сустава требует повторной операции с удалением старой и постановкой новой металлоконструкции.
Металлоконструкция может конфликтовать с суставными структурами, ограничивая движения в суставе. Так же интенсивный рубцовый процесс, вызванный первичной травмой, операцией и металлоконструкцией (которая является инородным телом) может вызывать формирование контрактуры сустава. В такой ситуации при удалении металлоконструкции возможно провести мобилизацию (освобождение) мышц, сухожилий, что при правильной последующем реабилитации позволит существенно улучшить функцию сустава.
Пластина и винты должны быть выполнены из специальных сплавов и иметь одинаковый химический состав, чтобы снизить вероятность металлоза. Этот процесс представляет из себя коррозию металлических фиксаторов. В окружающих тканях возрастает концентрация железа, хрома, никеля, титана. Сочетание различных марок стали в конструкции усиливает процесс металлоза, весьма неблагоприятно сочетание в металлических сплавах хрома и кобальта, ванадия и титана, высоких концентраций никеля в нержавеющей стали.
Установлена зависимость степени коррозии металлических имплантатов в условиях снижения рН-среды, что характерно при гнойно-воспалительных осложнениях, остеомиелите, а также при длительном пребывании в организме. Электрохимическая коррозия в металлических имплантатах возникает из-за наличия в тканевых жидкостях растворенных солей металлов (Fe, Na, К, Сb и др.), являющихся электролитами.
Удаление металлоконструкции, в отличие от первичной операции, является плановым вмешательством, при котором возможна и полноценная эстетическая коррекция рубца.
Наиболее частые ситуации: динамизация перелома костей голени после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с блокированием и удаление позиционного винта после перелома лодыжек. Динамизация перелома позволяет дать необходимую нагрузку на костную мозоль, ускоряя сращение перелома и снижая риск образования ложного сустава. Удаление позиционного винта через 6-8 недель после остеосинтеза перелома лодыжек голени с повреждением дистального межберцового синдесмоза (связки стабилизирующей сустав) позволяет легче восстановить полный объем движений в голеностопном суставе, снизить вероятность развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и формирования межберцового синостоза (костное сращение большеберцовой малоберцовой костей между собой, нарушающее физиологическую работу сустава).
В особенности это относиться к игровым, контактным и экстремальным видам спорта. При повторной травме выше вероятность перелома по краю пластины и наличие старого импланта будет создавать технические трудности во время операции, особенно если фиксатор установлен более 2-х лет.
Любой сустав, получивший травму находится в зоне риска по более раннему развитию деформирующего артроза. Наличие пластины или штифта при операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) будет существенно осложнять оперативное вмешательство, особенно если металлоконструкция установлена 5 лет назад и более.
Пациенты с остеопорозом требуют особенного подхода в выборе металлоконструкций, реабилитации и решении вопроса об удалении фиксатора. Установленная пластина после сращения перелома мешает пластической деформации кости при движении, в процессе которой происходит усиление кровотока в кости. Так же происходит шинирование нагрузки через пластину и создание концентрации напряжения на границе кость-имплант, что также повышает вероятность повторного перелома. Это ситуация требует взвешенного подхода и комплексного обследования пациента.
Теперь давайте разберем противопоказания.
Кроме общих противопоказаний к плановым операциям и анестезиологическому пособию, которые определяются терапевтом, специалистом по вашей профильной патологии (если она есть), анестезиологом следует отметить следующие моменты:
При расположение металлоконструкции в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка, рубцовый процесс вызванный травмой и первичной операцией затрудняет его идентификацию при хирургическом доступе. В такой ситуации возможные риски могут превосходить пользу от удаления металлоконструкции и от оперативного вмешательства стоит воздержаться.
При наличии неврологических нарушений, таких как снижение или исчезновение кожной чувствительности, мышечная слабость или отсутствие активных движений может является показанием к невролизу (освобождению нерва от рубцов) и удалению импланта, разумеется при условии сращения перелома. В такой ситуации оптимально проведение операции травматологом-ортопедом совместно с микрохирургом.
Правильно установленный, современный фиксатор, не вызывающий субъективных жалоб и установленный на верхней конечности у пациента с невысокими двигательными запросами в большинстве случаев не требует удаления. В остальных случаях решение об операции удаления пластины, штифта, спиц и других имплантов принимается совместно с врачом травматологом-ортопедом на очной консультации с обязательным проведением рентгенологического обследования.
Если по каким-то причинам у вас нет возможности или желания провести удаление металлоконструкции у врача, выполнившего первичную операцию, предлагаем провести данную операцию в клинике «XXI век».
В большинстве случаев удаление металлоконструкции является менее травматичным вмешательством, чем первичная операция и возможно ее проведение без госпитализации. Стационарзамещающий операционный комплекс Медицинского центра «XXI век» оснащен необходимым современным оборудованием для безопасного анестезиологического пособия, решения возможных нестандартных ситуаций с имплантами неизвестного происхождения. Возможно проведение операции мультидисциплинарной бригадой совместно с микрохирургом или пластическим хирургом.
Фоторепортаж с подобной операции, проведенной в нашем Стационарзамещающем операционном комплексе.
Записаться на консультацию травматолога можно по телефону круглосуточного колл-центра (812) 38-002-38, или через форму для on-line записи.
ВАЖНО! Задавая вопрос в этой теме, пожалуйста, напишите:
Удалять или не удалять?
На сегодняшний день большинство оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии выполняются с использованием металлоконструкций. Есть как сторонники удалять все металлоконструкции, так и противники этого.
Первые аргументируют свою точку зрения тем, что наличие в организме чужеродных тел оказывает влияние на организм в целом. Вторые аргументируют тем, что современные металлоконструкции состоят из сплавов индифферентных к организму. Понятно, что все некачественные металлоконструкции подлежат удалению. В данной статье речь пойдет о современных, качественных металлоконструкциях, производители которых считают, что их можно не удалять.
Аксиомы по поводу «удалять или оставить» на сегодняшний день нет. В каждом конкретном случае нужно подходить индивидуально. Это зависит от самой металлоконструкции, где она находится, возраст, требования пациента и т.д. Во всех случаях решение принимает врач совместно с пациентом.
Есть абсолютные и относительные показания к удалению металлоконструкций.
Абсолютные показания к удалению металлоконструкций:
Относительные показания:
Многие травматологи склоняются к тому, что с опорных конечностей (нижние конечности) нужно удалять, так как большой риск повторного перелома в области металлоконструкций, возможность протезирования в дальнейшем. Исключением можно считать пожилых пациентов, прооперированных на уровне проксимального отдела бедра с наличием бессимптомных металлоконструкций, когда риск повторных переломов и появление новых жалоб после удаления очень высок.
С верхних конечностей имплантаты удаляются при наличии показаний. Например, импиджмент между пластиной в проксимальном отделе плечевой кости и акромионом лопатки, ограничивающий движения в плечевом суставе; винты, которые создают опасность повреждения сухожилия и т.д.
Если удаление бессимптомного имплантата является очень травматичным или большой риск осложнений, то удаление не рекомендуется. Например,
В каждом конкретном случае только после осмотра, всестороннего обследования пациента, требований самого пациента к образу жизни оценивается «риск-польза» оперативного вмешательства и принимается решение об удалении металлоконструкций.
Если у Вас возникли вопросы, приходите на консультацию ортопеда-травматолога в АЦМД-МЕДОКС. Всегда рады помочь! Будьте здоровы!!
Журнал «Травма» Том 14, №1, 2013
Вернуться к номеру
Хирургическое лечение посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкими разгибательными контрактурами коленного сустава
Авторы: Куценко С.Н., Никифоров Р.Р., Митюнин Д.А., Сюй Лей, Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Версия для печати
Нами предложен новый способ лечения посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкими разгибательными контрактурами коленного сустава. Суть способа заключается в том, что применяемый для восстановления длины конечностей полностью имплантируемый аппарат Блискунова позволяет выполнить удлинение бедра на величину, превышающую укорочение на 2–3 см, после чего производят одномоментное сближение костных отломков на заданную величину. Таким образом, достигается перерастяжение сухожильно-мышечного аппарата относительно бедренной кости, что позволяет увеличить амплитуду движений в коленном суставе на 10–15°.
Нами запропонований новий спосіб лікування посттравматичних вкорочень стегна, ускладнених стійкими розгинальними контрактурами колінного суглоба. Суть способу полягає в тому, що застосовуваний нами для відновлення довжини кінцівок повністю імплантований апарат Блискунова дозволяє виконати подовження стегна на величину, що перевищує вкорочення на 2–3 см, після чого виконуємо одномоментне зближення кісткових відламків на задану величину. Таким чином, досягається перерозтягання сухожильно-м’язового апарату відносно довжини стегнової кістки, що дозволяє збільшити амплітуду рухів у колінному суглобі на 10–15°.
We have proposed a new method for treating post-traumatic femoral shortening, complicated by persistent knee extension contractures. The essence of the method lies in the fact that implantable device of Bliskunov used to fully restore the length of the limb, makes it possible to perform hip extension by an amount greater than the shortening of 2–3 cm, then one-time convergence of bone fragments by a given amount was made. Thus hyperextension of tendon-muscular apparatus relatively to femoral bone is being achieved, that makes it possible to increase the range of motion of the knee by 10–15°.
посттравматическое укорочение, коленный сустав, контрактура, дистракционный регенерат.
посттравматичне вкорочення, колінний суглоб, контрактура, дистракційний апарат.
post-traumatic shortening, knee joint, contracture, distraction apparatus.
Введение
Проблема лечения посттравматических укорочений бедра остается сложной и актуальной, несмотря на широкий спектр различных методов и устройств для остеосинтеза. Указанная патология часто осложняется стойкими разгибательными контрактурами коленного сустава, что, естественно, создает дополнительные сложности в лечении и достижении положительных анатомо-функциональных результатов. Причинами формирования разгибательных контрактур коленного сустава являются посттравматические фиброзные изменения в сухожильно-мышечном аппарате бедра, сращение мышц, фасций, сухожилий между собой и бедренной костью, утрата скользящих свойств головок четырехглавой мышцы. Такое патологическое состояние было названо миофасциотенодезом [4, 9]. Усугубляет процесс формирования контрактур длительная гипокинезия, застойный отек, травматичность оперативных вмешательств и воспалительный процесс, что приводит к миодистрофии, снижению сократительной способности мышечных волокон и замене их соединительной тканью.
Традиционно применяемые для удлинения конечностей наружные (внеочаговые) спице-стержневые аппараты усугубляют посттравматические изменения, поскольку спицы (стержни) «прошивают» сухожильно-мышечный аппарат, и в дальнейшем в местах их проведения формируются кратерообразные, идущие от поверхности кожи до кости рубцы.
Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что при хирургическом лечении посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава, приоритет отдается восстановлению анатомической целостности и длины кости, и лишь во вторую очередь проводятся лечебные мероприятия по улучшению функции коленного сустава. Консервативное лечение такой категории больных является малоэффективным, а различные оперативные вмешательства, направленные только на мобилизацию мягких тканей и коленного сустава (миотенолиз, миотенопластика, артролиз), открытая редрессация являются травматичными и не дают желаемых функциональных результатов [6, 10, 15].
Ряд авторов при лечении данной патологии предлагает после артролиза выполнять парциальную тенотомию сухожилия четырехглавой мышцы бедра с последующим наложением шарнирно-дистракционного аппарата [5, 11, 12]. В аппарате проводится дистракция на величину 15–20 мм, с темпом 1–2 мм в сутки, в результате растягиваются сухожилия, фасции, мышцы, и после 2–3 недель фиксации выполняют дозированные сгибания в коленном суставе до 70–90°, после чего аппарат демонтируют. Следует отметить, что недостаточная эффективность данного метода может объясняться известными осложнениями, характерными для внеочагового остеосинтеза. Кроме того, применение внеочаговых аппаратов для лечения данной патологии не позволяет в достаточной мере использовать физиофункциональные методы.
Цель настоящего клинического исследования: на основе метода интрамедуллярной дистракции разработать оптимальную комплексную технологию лечения посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава.
Материал и методы
В клинике травматологии и ортопедии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского на протяжении двух десятилетий при лечении посттравматических и врожденных укорочений бедра, различных видов дисрегенераций с успехом применяются интрамедуллярные дистракционные аппараты системы Блискунова [1, 2, 8]. Дистракционный аппарат Блискунова представляет собой телескопическое устройство, состоящее из наружного корпуса (1), снабженного блокирующим кронштейном и винтом (2) для фиксации проксимального костного фрагмента, и внутреннего корпуса (3) с блокирующими винтами (4) для фиксации дистального фрагмента бедренной кости. Внутри наружного корпуса находится ходовой винт и храповой механизм с головкой, которая соединена телескопическим приводом (5) с крылом подвздошной кости (рис. 1).
Хирургическую технологию имплантации дистракционных аппаратов можно представить в виде нескольких этапов: установка кондукторного устройства и расточка костномозгового канала, выполнение подвертельной остеотомии, имплантация аппарата и его блокирование в костных фрагментах, подключение телескопического привода к крылу подвздошной кости.
На основе применения дистракционного аппарата Блискунова нами разработан способ хирургического лечения укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава (патент UA № 59055) [13]. Суть способа заключается в том, что проводится имплантация дистракционного аппарата по представленной выше хирургической технологии, дистракция на месте остеотомии начинается на 10–12-й день с темпом 1,0 ± 0,2 мм/сут, после достижения запланированного удлинения дистракция продолжается в ускоренном темпе (2,0–2,5 мм/сут) на величину, превышающую запланированную на 2–3 см (рис. 2).
При выраженных рубцовых изменениях в разгибательном аппарате темп дистракции уменьшается до 0,5 мм/сут. Затем через разрез 2–3 см в области крыла подвздошной кости проводится отключение аппарата путем удаления телескопического привода. Через операционный доступ до 3–5 см в области большого вертела удаляется головка аппарата и храповой механизм, в торец наружного корпуса вводится специальный ключ, сечение которого соответствует сечению хвостовика ходового винта аппарата. Вращая ключ по часовой стрелке, производят одномоментное сближение костных фрагментов на 2–3 см, т.е. возврат к запланированному удлинению. Такой технический прием позволяет создать переудлинение сухожильно-мышечного аппарата относительно бедренной кости, что приводит к увеличению объема движений в коленном суставе на 10–15°. Следует отметить, что аналогичный технический прием при удлинении дистракционно-компрессионными аппаратами Г.А. Илизаровым был назван компактизацией дистракционного регенерата [14].
Результаты и их обсуждение
Мы располагаем опытом хирургического лечения укорочений бедра интрамедуллярными дистракционными аппаратами системы Блискунова у 212 больных. Из общего количества больных в 36,8 % (78) случаев имели место стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава.
Клинический подход к лечению контрактур требует выделения ведущего патоморфологического компонента, вызывающего нарушение функции коленного сустава. Согласно предложенной нами ранее классификации [7], контрактуры коленного сустава делятся на артрогенные, экстраартрогенные и сочетанные. После диафизарных переломов бедренной кости развиваются экстраартрогенные контрактуры коленного сустава, где ведущим компонентом является миофасциотенодез. В результате длительных сроков лечебной иммобилизации или фиксации внеочаговыми аппаратами «выключается» функция коленного сустава и, кроме экстраартрогенных, развиваются изменения в полости сустава, нередко формируется фиброзный, а иногда и костный пателлодез. Такие контрактуры относятся к сочетанным. Согласно данной классификации, все пациенты с контрактурами распределились на экстраартрогенные — 21 (26,9 %) пациент и сочетанные — 57 (73,1 %) пациентов.
Степень нарушений функции коленного сустава мы оценивали по классификации А.В. Дягелева (1983) в пересчете на нейтрально-нулевой метод измерения объема движений [3]. У большинства наблюдаемых нами больных имели место разгибательные контрактуры коленного сустава III и IV ст., т.е. максимальный угол сгибания в коленном суставе составлял 60° и менее.
Существенное значение для прогнозирования результатов лечения имеет время, прошедшее с момента травмы или оперативного вмешательства, т.е. длительность существования контрактуры. Чем больше срок с момента травмы, тем грубее патоморфологические изменения в суставе и окружающих его тканях, сложнее и продолжительнее лечение. Основная масса больных (65,5 %) с посттравматическими укорочениями бедра, осложненными разгибательной контрактурой коленного сустава, обратилась в период от 1 года до 3 лет.
На степень контрактуры и стойкость патоморфологических изменений в тканях оказывает влияние ранее проводимое лечение, виды оперативных вмешательств, их объем и травматичность. Среди изучаемой группы больных только двое лечились консервативным методом — скелетное вытяжение с последующей гипсовой иммобилизацией. Остальным 76 пациентам проводились оперативные вмешательства. Вид и объем оперативных вмешательств, проводимых на предыдущих этапах лечения, представлены в табл. 1.
Следует указать, что в табл. 1 приведены только последние виды оперативных вмешательств, выполненные на предыдущих этапах лечения. Из 76 пациентов 44 (57,9 %) ранее выполнялось два и более оперативных вмешательства. Так, например, 7 пациентам первоначально выполнялся интрамедуллярный или экстракортикальный остеосинтез бедренной кости, в дальнейшем по поводу сформировавшихся ложных суставов проводился реостеосинтез с костной аутопластикой, затем при отсутствии положительных результатов осуществлялся дистракционно-компрессионный остеосинтез. Поэтому следствием травм и чередой предшествующих оперативных вмешательств явились стойкие разгибательные контрактуры коленного сустава.
Еще одним немаловажным фактором, оказывающим влияние на анатомо-функциональный результат лечения, является степень укорочения бедра. Как известно, восстановление анатомической длины бедренного сегмента методом дистракционного остеосинтеза (наружными или имплантируемыми аппаратами) приводит к натяжению сухожильно-мышечного аппарата бедра и ограничению движений в коленном суставе [3, 9]. Следовательно, степень укорочения и величина дистракции оказывают существенное влияние на восстановление функции коленного сустава. В своей клинической работе мы применяем рабочую классификацию степени укорочений, предложенную ранее [9]. Классификация степени укорочений бедра представлена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, большая часть пациентов имела укорочения III–IV ст. (20–40 % от первоначальной длины сегмента).
Преимуществом метода интрамедуллярной дистракции перед внеочаговым является возможность в процессе удлинения выполнять мобилизирующие операции, которые позволяют освободить головки четырехглавой мышцы и ретропателлярное пространство от рубцовых сращений, восстановить скользящие свойства разгибательного аппарата. Кроме того, мобилизирующие операции позволяют снизить осевые нагрузки, противодействующие дистракционному аппарату. Миотенолиз четырехглавой мышцы мы осуществляли из небольших операционных доступов, длиной 2–3 см, по латеральной поверхности нижней трети бедра, используя специальные распаторы. В большинстве случаев эти доступы совпадали с доступами для дистального блокирования дистрактора. Мобилизацию надколенника выполняли из отдельного парапателлярного доступа длиной 2–3 см. Вышеописанные операции выполнены у 43 (55,1 %) пациентов. Сроки проведения и объем мобилизирующих операций решались индивидуально: у 18 пациентов миотенолиз выполнялся во время имплантации дистракционного аппарата, 11 пациентам — в период дистракции, 5 — в период фиксации, 9 — на завершающем этапе лечения во время удаления аппарата.
Отсутствие внешних конструкций позволило нам применять методы физиофункционального лечения еще на ранних этапах. С целью сохранения и восстановления функции суставов, снижения тонуса мышц, повышения их эластичности, улучшения регионального кровообращения, повышения метаболизма в тканях мы назначали гидрокинезотерапию и бальнеотерапию, аппликации бентонитовых глин, бишофита и минеральных лечебных грязей. Гидрокинезотерапию проводили в бассейне с температурой воды 35–37° в течение 15–20 минут дважды в день. Курс бальнеотерапии (сульфидно-радоновые ванны температурой 35–37° продолжительностью 15–20 минут) пациенты получали в условиях физиотерапевтической больницы «Черные воды» (АР Крым). Аппликации бентонитовых глин, лечебных грязей назначали в течение 10–12 дней по стандартной методике. Комплекс указанных методов реабилитации был применен у 7 пациентов в период дистракции, у 19 — в период фиксации, у 28 — после удаления аппаратов. Четырнадцать пациентов получили по два курса восстановительного лечения: первый — в период фиксации и второй — после удаления дистракционного аппарата.
Анализ ближайших результатов лечения проведен у 78 больных. Ближайшие результаты оценивали, когда процесс дистракции был завершен, наступало анатомическое восстановление кости, однако интрамедуллярные конструкции не были удалены. Отдаленные результаты оценивались по тем же критериям, что и ближайшие, только после удаления металлоконструкции. Результаты оценивали по трехбалльной системе. Хорошим считался результат, когда длина и ось конечности были восстановлены или достигнута запланированная величина удлинения, амплитуда движений в коленном суставе сохранялась в полном объеме или соответствовала дооперационной. Удовлетворительным признавался результат, когда наступало анатомическое восстановление бедренной кости, однако сохранялось ее укорочение не более 3 см, амплитуда движений в коленном суставе уменьшалась на 10–15°. Неудовлетворительным результат признавался, когда не удавалось ликвидировать основную ортопедическую патологию, анатомическое укорочение сегмента составляло 3 см и более, контрактура коленного сустава сохранялась или усугублялась. К неудовлетворительным отнесены случаи, когда из-за возникших технических осложнений (дебриколяж металлоконструкции, прекращение дистракции) не удавалось ликвидировать ортопедическую патологию, развивался гнойно-септический процесс (остеомиелит, остеоартрит) или его рецидив после многолетней ремиссии.
Таким образом, хороший ближайший результат лечения получен у 70,5 % (55) больных, удовлетворительный — у 24,4 % (19), неудовлетворительный — у 5,1 % (4).
Отдаленные результаты прослежены у 71 больного. Следует отметить, что при оценке отдаленных результатов после удаления интрамедуллярных конструкций, повторных мобилизирующих операций и открытых редрессаций с последующим санаторно-курортным лечением четырех пациентов из группы «удовлетворительные» удалось перевести в группу с хорошими результатами, что составило 76,1 %, удовлетворительные — 18,3 %.
Иллюстрацией может служить клинический пример. Больной К., 29 лет (ист. бол. № 601), обратился в клинику 06.04.2010 по поводу гипертрофического ложного сустава правой бедренной кости, посттравматического укорочения правого бедра. Из анамнеза известно, что год назад больной был оперирован по поводу перелома бедренной кости с применением стержня Кюнчера, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Консолидации не наступило, произошли излом металлоконструкции и формирование ложного сустава с укорочением на 5 см. Укорочение бедра сопровождалось стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава. На момент обращения амплитуда движений в коленном суставе составляла 35–40° (рис. 3). Произведена операция: экономная резекция ложного сустава, рассверливание костномозговой полости и имплантация дистрактора Блискунова в правую бедренную кость, одновременно выполнен тенолиз и миолиз четырехглавой мышцы. Дистракция начата на 10-й день с темпом 1 мм/сут. Достигнуто удлинение до 8 см, после чего во время отключения аппарата произведено сближение костных отломков до заданной величины дистракции 5 см. На протяжении всего периода удлинения больной занимался лечебной физкультурой, получал лечебные блокады, физиотерапевтические процедуры. По окончании лечения достигнут угол сгибания коленного сустава 120° (рис. 4).
Срок лечения составил 104 дня, из них в стационаре больной провел 39 дней, остальное время лечился амбулаторно. К моменту окончания программы удлинения была восстановлена функция коленного сустава. Данный клинический пример демонстрирует возможность одновременного восстановления опороспособности конечности и функции смежных суставов.
Выводы
1. Метод интрамедуллярной дистракции по Блискунову может быть применен при хирургическом лечении посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава. Конструкционные особенности интрамедуллярных аппаратов позволяют в заключительной фазе периода дистракции осуществлять переудлинение кости и сухожильно-мышечного аппарата с последующим одномоментным сближением костных фрагментов, что приводит к увеличению амплитуды движений в коленном суставе.
2. Разработанный нами способ хирургического лечения посттравматических укорочений бедра, осложненных стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава, позволяет в процессе восстановления длины конечности проводить мобилизирующие операции на сухожильно-мышечном аппарате и коленном суставе, в полном объеме применять методы физиофункционального восстановительного лечения. Комплексный подход к лечению данной патологии позволил в 94,4 % (76,1 % — хорошие, 18,3 % — удовлетворительные) случаев добиться положительных анатомо-функциональных результатов.
1. Блискунов А.И. Удлинение бедра управляемыми конструкциями (экспериментально-клиническое исследование): Дис… доктора мед. наук: 14.00.22 / Блискунов Александр Иванович. — М., 1983. — 305 с.
2. Блискунов А.И. Возможности и перспективы лечения стойких посттравматических контрактур коленного сустава с использованием управляемых имплантируемых дистракторов: Тезисы докладов первой республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Крыма «Остеосинтез, ошибки, осложнения» / А.И. Блискунов и др. — Республика Крым, г. Судак, 1992. — С. 12-13.
3. Дягилев А.В. Новый метод комплексного лечения больных с контрактурами коленного сустава: Автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед наук: спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / А.В. Дягилев. — Куйбышев, 1983. — 13 с.
4. Драган В.В. Удлинение голени приводными внутрикостными аппаратами / В.В. Драган // Травма. — 2009. — Т. 10, № 2. — С. 147-154.
5. Ирисметов М.Э. Хирургическое лечение стойких разгибательных контрактур коленного сустава / М.Э. Ирисметов // Ортопед. Травматол. — 2010. — № 3. — С. 31-34.
6. Краснов А.Ф. Медицинская реабилитация больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава / Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Измалков С.Н. — Самара: Самарский дом печати, 1994. — 192 с.
7. Куценко. С.Н. Профилактика и раннее лечение посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава: Дис… кандидата мед. наук: 14.00.22 / Куценко Сергей Николаевич. — Симферополь, 1988. — 255 с.
8. Куценко С.Н. Вклад профессора А.И. Блискунова в современную имплантологию / С.Н. Куценко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: тр. Крым. гос. мед. ун-та. — Симферополь: СОНАТ, 1999. — Т. 135, ч. ІІ. — С. 19-22.
9. Куценко С.Н. Хирургическое лечение укорочений и дефектов бедренной кости имплантируемыми дистракционными аппаратами системы Блискунова: Дис… доктора мед. наук: 14.01.21 / Куценко Сергей Николаевич. — Симферополь, 2010. — 382 с.
10. Мирошниченко В.Ф. Разгибательные контрактуры коленного сустава на почве миофасциотенодеза (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика): Автореф. дис… на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.00.22 «Травматология и ортопедия» / В.Ф. Мирошниченко. — Куйбышев, 1975. — 15 с.
11. Сухоносенко В.М. Восстановительные операции при контрактурах коленного сустава / В.М. Сухоносенко // Восстановительные операции в травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. — Л., 1988. — С. 98-100.
12. Пат. № 2158115, Российская Федерация, МПК А61В17/56. Способ коррекции стойких разгибательных контрактур коленного сустава / Коломиец А.А., Распопова Е.А.; заявитель и патентообладатель Алтайский государственный медицинский университет. — № 98112427/14; Заявл. 24.06.98; Опубл. 27.10.00.
13. Пат. № 59055 Україна, МПК А 61 В 17/56. Спосіб лікування посттравматичних укорочень стегна, ускладнених стійкими розгинальними контрактурами колінного суглоба / С.М. Куценко, Р.Р. Никифоров, Д.А. Мітюнін (Україна). — № 201103917; Заявл. 31.01.2011; Опубл. 26.04.2011, Бюл. № 8.
14. Шевцов В.И. Стимуляция перестройки регенерата / В.И. Шевцов, А.В. Попков // Анналы травматологии и ортопедии. — 1995. — № 2. — С. 23-26.
15. Blauth W. Allgemeine Grundsatze und techniken von Artholisen [Text] / Unllchirurgie. — 1982. — № 8. — P. 279-293.