Деконъюгация желчных кислот что это такое

Мечетина Т.А., Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Обоснование выделения кл. варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с избыточным бак. ростом в тонкой кишке // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №4. С. 37–43.

Обоснование выделения клинического варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке

Т.А. Мечетина, Е.В. Быстровская, А.А. Ильченко

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Мечетина Татьяна Анатольевна, 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86. Тел.: 8 (495) 304 3062 E-mail: tatyana22_82(а)mail.ru

В статье приведены данные литературы, касающиеся патогенеза и клинических проявлений как постхолецистэктомического синдрома, так и синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). Приведены сведения о микрофлоре тонкой кишки и факторов, влияющих на ее формирование. Показано, что основные клинические проявления СИБР формируются под влиянием нарушения моторики кишечника, процессов кишечного пищеварения и всасывания. Также приведены собственные результаты, позволившие обосновать выделение клинического варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь; синдром избыточного бактериального роста; постхолецистэктомический синдром.

The article presents the literature data concerning the pathogenesis and clinical manifestations as postcholecystectomical syndrome and syndrome of bacterial overgrowth in the small intestine (ARIS). Was provided information on the microflora of the small intestine and factors af ecting its formation. It is shown that the main clinical manifestations of ARIS influenced by intestinal motility disorders, the processes of intestinal digestion and absorption. Are also given own results, which allowed to justify the selection of a clinical variant postcholecystectomical syndrome associated with bacterial overgrowth in the small intestine.

Keywords: gallstone disease, syndrome of bacterial overgrowth; postcholecystectomical syndrome.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест в патологии билиарной системы. Внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что холецистэктомия стала основным методом лечения желчнокаменной болезни. Однако известно, что в ряде случаев в послеоперационном периоде развиваются различные осложнения, а у 5 – 40% пациентов — так называемый постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).

Однако понимание сути этого синдрома, механизмов развития и объяснение клинической симптоматики ПХЭС долгое время оставались малоизученными.

Начиная с периода выполнений первых операций, продолжаются споры о причинах появления болей и диспепсических расстройств, возникающих после удаления желчного пузыря.

По мнению хирургов, основными причинами формирования постхолецистэктомического синдрома являются холедохолитиаз, хронический панкреатит, болезни большого дуоденального сосочка, дивертикулы двенадцатиперстной кишки [1]. В связи с этим жалобы, продолжающие беспокоить больного после операции, являются следствием неполноценного обследования перед операцией [2; 3].

В то же время терапевты считают, что любая холецистэктомия не устраняет причины, способствующие развитию ЖКБ, основными из которых являются билиарная недостаточность и секреция литогенной желчи. После операции патологические процессы, характерные для этого заболевания, протекают в новых анатомо-физиологических условиях, характеризующихся утратой роли желчного пузыря, дискоординацией работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, нарушением нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчевыделения [4]. В связи с этим существовавшие до операции заболевания органов пищеварения обостряются и прогрессируют.

Определенную ясность в споры хирургов и терапевтов внесло определение ПХЭС, предложенное А. А. Ильченко (2004) и рекомендованное V съездом Научного общества гастроэнтерологов России к применению в клинической практике. Это определение наиболее точно отражает патогенетические факторы, ведущие к развитию ПХЭС, а также дает наиболее полное представление об этой нозологической единице. Согласно этому определению, постхолецистэктомический синдром — совокупность функциональных и / или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, возникших после холецистэктомии, или усугубленных ею, или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения [4]. Однако до недавнего времени структура ПХЭС не была классифицирована.

На основании анализа клинической симптоматики большого количества больных с удаленным желчным пузырем Е. В. Быстровской [5] были выделены клинические варианты этого синдрома (рис. 1):

• билиарно-диспепсический, включающий в себя ощущение горечи во рту, тошноту, боли в правом подреберье, нарушение стула (чередование запоров и диареи);

• болевой — боли в правом подреберье;

• желтушный, сопровождающийся болями в правом подреберье, субиктеричностью кожных покровов и склер;

• вариант Шарко с интенсивными болями опоясывающего характера, температурой, желухой;

• клинически асимптомный, при котором клинические симптомы отсутствуют, однако при обследовании билиарного тракта выявляют органическую патологию.

Наиболее часто среди выделенных клинических вариантов встречается билиарно-диспепсический вариант. Анализ клинической картины больных с этим вариантом ПХЭС показал, что у части больных отмечалось нарушение стула в виде диареи. Однако причина развития диареи у больных после холецистэктомии оставалась неизвестной. Одной из вероятных причин диареи у таких больных могло быть изменение микрофлоры в тонкой кишке.

Рис. 1. Патогенез клинических вариантов постхолецистэктомического синдрома

В норме у 30% здоровых людей тощая кишка стерильна, у остальных имеет низкую плотность заcеления микробами, увеличивающуюся по направлению к толстой кишке. Это условие обеспечивает нормальное пищеварение и всасывание нутриентов в тонкой кишке.

Существует множество факторов, препятствующих колонизации слизистой оболочки тонкой кишки различными микробами. Наиболее мощной из них является нормальная двигательная функция тонкой кишки. Другие защитные механизмы включают местный клеточный и гуморальный иммунитет слизистой оболочки, интестинальную, панкреатическую и билиарную секрецию и илеоцекальный клапан, предотвращающий рефлюкс содержимого толстой кишки в терминальный отдел подвздошной кишки [6 – 13]. Важная роль в препятствии колонизации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки принадлежит кислотообразующей функции желудка.

Утрата одного или нескольких защитных механизмов способствует росту микрофлоры в тонкой кишке в количестве, превышающем физиологические нормы, и обозначается как синдром избыточного бактериального роста (СИБР).

Под синдромом избыточного бактериального роста принято понимать патологическое состояние, обусловленное повышенным заселением тонкой кишки (более 105 КОЕ / мл аспирата) преимущественно фекальной микрофлорой, симптомами хронической диареи и мальабсорбции.

При удалении желчного пузыря создаются серьезные предпосылки для развития СИБР. Основные причины формирования СИБР в тонкой кишке после холецистэктомии — снижение барьерной функции желудка (увеличение числа билиарных рефлюксов, вызывающих ощелачивающий эффект и способствующих развитию рефлюкс-гастрита, снижение кислотообразующей функции желудка), нарушение кишечного клиренса, снижение бактерицидного действия желчи вследствие выпадения концентрационной функции желчного пузыря и бактерицидного действия панкреатического сока в связи с хронической внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, обусловленной билиарным панкреатитом.

Клиническое значение СИБР заключается в том, что его наличие сопровождается развитием целого каскада патологических процессов в тонкой кишке. Важным патогенетическим звеном при СИБР, определяющим его клинические проявления, является преждевременная деконъюгация первичных желчных кислот [14 – 16], осуществляемая тонкокишечной микрофлорой. По данным L. Bala и соавт. [17], у больных с СИБР средний уровень деконъюгированных желчных кислот значительно выше по сравнению с лицами, у которых он отсутствовал, — соответственно 500 мкмоль / л (в диапазоне 40 – 600) и 10 мкмоль / л (в диапазоне 0 – 30 0).

Деконъюгированные желчные кислоты обладают детергентными свойствами и способны повреждать эпителий слизистой оболочки тонкой кишки [18 – 20]. Вследствие этого снижаются синтез и сорбция ферментов на ее поверхности, что приводит к нарушению мембранного пищеварения и всасывания не только жиров и жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, но также аминокислот и углеводов [13; 21; 22]. Клинически эти нарушения проявляются креатореей, амилореей и стеатореей.

Следует также отметить, что деконъюгированные желчные кислоты быстро всасываются, что преждевременно выключает их из процессов пищеварения. Вследствие этого усугубляется диарейный синдром.

На формирование клинических симптомов оказывает влияние и нарушение процессов пищеварения и всасывания. Это может быть обусловлено как внешнесекреторной недостаточностью печени и поджелудочной железы, так и тем фактом, что некоторые анаэробы сами или при помощи своих токсинов способны разрушать дисахаридазы щеточной каймы энтероцитов [20], нарушая всасывание углеводов, а через подавление активности энтерокиназы уменьшать действие панкреатических протеаз. Кроме того, нарушение микробиоты в тонкой кишке приводит к сдвигу рН в щелочную сторону, что также ведет к нарушению функций некоторых кишечных ферментов (дисахаридаз, пептидаз и др.). Это приводит к тому, что углеводы не могут ассимилироваться в проксимальной части тонкой кишки, а подвергаются бактериальному гидролизу в ее дистальной части и становятся недоступными для хозяина. Расщепление углеводов бактериями сопровождается выделением водорода, углекислого газа и других газов, что клинически проявляется метеоризмом.

Под воздействием бактерий, продуктов их метаболизма и токсинов в слизистой оболочке кишки развиваются воспалительные и дистрофические изменения вплоть до полного исчезновения микроворсинок и частичной атрофии ворсинок [19], что также отражается на процессах пищеварения и всасывания.

Таким образом, после холецистэктомии создаются реальные условия для формирования СИБР в тонкой кишке. Частота выявления СИБР и степень обсеменения слизистой оболочки тонкой кишки могут объяснить развитие клинических симптомов при его наличии, дать обоснования для разработки адекватных схем лечения.

В связи с этим была определена цель нашего исследования — определить частоту СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии, оценить эффективность различных схем лечения антимикробной терапии и на основании полученных данных обосновать выделение клинического варианта ПХЭС, ассоциированного с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 92 больных, перенесших холецистэктомию по поводу холестеринового холецистолитиаза (10 мужчин, 82 женщины; средний возраст — 59 ± 9 лет).

Для диагностики СИБР в тонкой кишке применяли портативный анализатор концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе EC60 Gastrolyzer 2.

Диагностически значимым считали повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе более чем на 20 ppm. Однако в связи с тем, что у части больных показатели значительно превышали диагностический уровень, нами было выделено 3 степени повышения уровней водородного теста (I степень — повышение на 20 – 50 ppm, II степень — на 50 – 100 ppm, III степень — на 100 ppm и более).

Учитывая тот факт, что одной из причин, способствующих снижению бактерицидных свойств желчи, является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, проводилось изучение частоты хронического панкреатита у 70 больных после холецистэктомии с СИБР по данным трансабдоминальной ультрасонографии (ТУС) и уровню амилазы в крови.

Для оценки влияния кислотопродуцирующей функции желудка у 70 больных ПХЭС с СИБР оценивались результаты интрагастральной рН-метрии («Гастроскан-5», НПО «Исток-Система», Фрязино).

40 больных ПХЭС, сочетающегося с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, были пролечены рифаксимином (Альфа Нормикс 200 мг, Alfa Wassermann S. p. A, Италия). Из них 20 человек получали рифаксимин в дозе 800 мг в сутки (19 женщин, 1 мужчина, средний возраст 62 ± 8 лет) и 20 человек по 1200 мг в сутки (18 женщин, 2 мужчин, средний возраст 59 ± 8 лет) в течение 7 дней. Эффективность терапии определялась по динамике клинических симптомов (боль в животе, метеоризм, диарея) с помощью ВАШ и динамике показателей водородного дыхательного теста на 8-й и 30-й день наблюдения.

По данным дыхательного водородного теста СИБР в тонкой кишке был выявлен в 76% случаев (у 70 из 92 больных).

Исследования показали, что по данным УЗИ хронический панкреатит у больных ПХЭС, ассоциированным с СИБР, встречается в 71,4% случаев (у 50 из 70 больных). При этом у 30 больных отмечалась мелкоячеистая структура поджелудочной железы и у 20 было увеличение размеров головки поджелудочной железы более 30 мм. У 15 из 50 больных при биохимическом исследовании сыворотки крови выявлено незначительное увеличение уровня амилазы (от 110 до 140 Ед / л, в среднем 126,6 ± 10,4 Ед / л).

При анализе результатов компьютерной интрагастральной рН-метрии выявлено, что у 60 из 70 больных (85,7%) кислотопродуцирующая функция желудка была снижена, из них в 57,1% случаев была гипоацидность, а у 28,6% — анацидность. Полученные результаты подтверждают литературные данные о том, что снижение кислотообразующей функции желудка в сочетании с утратой концентрационной функции желчного пузыря может играть роль в развитии СИБР.

Несмотря на то что нами не изучалась степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у этих больных, столь высокая частота обнаружения хронического панкреатита не позволяет исключить роль поджелудочной железы в снижении бактерицидных свойств панкреатического сока, что в сочетании с хронической билиарной недостаточностью, сохраняющейся и после холецистэктомии, может также способствовать формированию СИБР в тонкой кишке.

Анализ динамики клинических симптомов на фоне лечения рифаксимином показал, что на 8-й день терапии у всех больных наблюдалась положительная динамика в виде снижения интенсивности клинических симптомов.

У больных, принимавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут, боли уменьшились у 7 (35%), метеоризм — у 15 (75%), диарея — у 12 (60%). При сравнении с больными, принимавшими рифаксимин в дозе 1200 мг / сут, выявлено, что у этих больных на 8-й день наблюдения жалобы отсутствовали в большинстве случаев: боли исчезли у 12 из 20 (60%), метеоризм — у 18 (90%), диарея — у 15 (75%) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика клинических симптомов до и после терапии рифаксимином

Эти данные подтверждались положительной динамикой показателей водородного дыхательного теста. Так, у 9 из 20 больных (45%) показатели водородного дыхательного теста нормализовались, у 3 (15%) снизились с 3-й до 1-й степени, у 1 (5%) — с 3-й степени до 2-й и у 7 (35%) уровни водородного теста не изменились. Отмечалось достоверное снижение показателей после лечения по сравнению с исходными показателями (на 105-й и 120-й минутах исследования, р

Источник

Дисфункция сфинктера Одди и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике

Рассмотрены диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди, методы диагностики, связь синдрома избыточного бактериального роста и метаболизма желчных кислот в кишечнике, лечение пациентов с дисфункцией сфинктера Одди и синдромом избыточного бактериаль

Diagnostic criteria of Oddi sphincter dysfunction were examined, as well as methods of diagnostics, connection of the syndrome of excess bacterial increase and metabolism of bilious acids in the intestine, treatment of patients with Oddi sphincter dysfunction and syndrome of excess bacterial increase in the intestine.

У значительной части больных после холецистэктомии развивается дисфункция сфинктера Одди (ДСО) [1, 3].

Согласно Римскому консенсусу III (2006 г.) под дисфункцией сфинктера Одди понимают нарушение его сократительной функции, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку [10].

Синдром абдоминальной боли

Считают, что в первый месяц после холецистэктомии более чем у 80% больных преобладает гипертонус сфинктера Одди, что связано с выключением регулирующей роли сфинктера Люткенса [1, 3]. Болевой синдром при наличии дисфункции сфинктеров в большинстве случаев обусловлен спазмом сфинктера Одди.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди [10]:

1) эпизоды выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, в сочетании со всеми следующими признаками;
2) продолжительность 30 мин и более;
3) частота развития симптомов: 1 раз и более за последние 12 мес;
4) интенсивность боли значительная: нарушает ежедневную активность и требует обращения за медицинской помощью;
5) отсутствуют структурные изменения, которые объясняли боль.

Следует помнить, что клинические симптомы (в первую очередь абдоминальные боли) после удаления желчного пузыря наблюдаются в 70–80% случаев и могут быть обусловлены целой группой причин, среди которых наиболее значимыми являются: диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного и/или во время операции; обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны, технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции [3]. Клинические симптомы могут быть обусловлены недиагностированными и некорректированными заболеваниями, существовавшими еще в пред­операционный период (хронические заболевания печени, стриктуры, стенозы желчных путей, как врожденного, так и приобретенного характера, камни желчных протоков, холангит, панкреатиты, доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы, особенно с локализацией процесса в области головки, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, включая эрозивно-язвенные изменения, а также пара- и перипапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Ошибки, допущенные во время холецистэктомии: невыявленные камни в общем желчном протоке, повреждение протоков, оставление длинной культи пузырного протока и др. [3].

В силу указанных причин постановка диагноза «дисфункция сфинктера Одди» требует тщательного обследования больного. В качестве скрининговых диагностических методов используют лабораторные тесты (общий анализ крови, определение уровней гамма-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы) и инструментальные методы диагностики (ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, дуоденография). Применение высокоинформативных методов диагностики (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ультрасонография и др.) позволяет проводить своевременную и адекватную коррекцию анатомо-функциональных нарушений, развившихся после холецистэктомии или усугубленных ею. Для подтверждения дисфункции сфинктера Одди применяют эндоскопическую манометрию сфинктера [1, 3, 6].

В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подготовлен Римский консенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е «Функциональные расстройства сфинктера Одди» включены разделы: Е2 «Функциональное расстройство билиарного и панкреатического типов» [10].

Больные с билиарным типом дисфункции сфинктера Одди распределяются на три группы, представленные в таблице, тактика ведения которых существенно различается.

Аналогичная классификация используется у больных с панкреатическим типом дисфункции сфинктера Одди. В этих случаях большое значение придается не менее чем двукратному повышению уровня панкреатических ферментов в крови в период двух последовательных приступов болей, а также расширению панкреатического протока более 5 мм.

Больным 1-й группы, имеющим стеноз сфинктера Одди и высокую вероятность дисфункции сфинктера Одди (> 70%), проводится эндоскопическая сфинктеротомия без предварительного манометрического исследования, что уменьшает частоту осложнений.

У больных 2-й группы только в 50% случаев при манометрическом исследовании выявляется дисфункция сфинктера Одди. Большинство исследователей полагают, что этой группе больных необходимо провести предварительное медикаментозное лечение и лишь при его неэффективности проводить манометрию сфинктера Одди.

В 3-й группе больных причины болей в большинстве случаев обусловлены дискинезией сфинктера Одди, и, следовательно, манометрия последнего не показана.

Синдром избыточного бактериального роста и метаболизм желчных кислот в кишечнике

При наличии спазма сфинктера Одди в пищеварительный период нарушается пассаж желчи по кишечнику, сопровождающийся разнообразными проявлениями нарушения пищеварения. Нерегулярное поступление желчных кислот нарушает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, переваривание и всасывание жиров, уменьшает бактерицидные свойства дуоденального содержимого, способствуя нарушению микробиоценоза тонкой кишки. В случае недостаточности сфинктера Одди, который при отсутствии резервуарной функции желчного пузыря не способен выдержать повышенное давление (более 300–350 мм вод. ст.) в общем желчном протоке, отмечается постоянное поступление желчных кислот в кишечник, что может быть причиной развития холагенной диареи [3, 12].

Следует отметить, что при обоих типах дисфункции (спазм, недостаточность) наблюдается ряд симптомов, свидетельствующих о нарушении метаболизма желчных кислот в кишечнике (диспепсический симптомокомплекс). Основная роль в развитии указанных нарушений принадлежит изменению состава кишечной микрофлоры.

У здорового человека при наличии желчного пузыря синтезированные в гепатоцитах первичные желчные кислоты экскретируются в желчь конъюгированными с глицином или таурином и по желчевыводящим путям поступают в желчный пузырь, где и накапливаются [4]. В стенках желчного пузыря происходит всасывание незначительного количества желчных кислот — около 1,3%. У здорового человека при наличии желчного пузыря основной пул желчных кислот находится в желчном пузыре и только после стимуляции пищей рефлекторно происходит сокращение желчного пузыря и желчные кислоты поступают в двенадцатиперстную кишку. Вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая — образуются из первичных (холе- и хенодезоксихолевой соответственно) под воздействием анаэробных бактерий толстой кишки (рис. 1).

После реабсорбции вторичных желчных кислот происходит их конъюгация с глицином или таурином, и они также становятся компонентами желчи. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — третичная желчная кислота не превышает 5% от всех желчных кислот организма человека и также образуется под действием ферментов микроорганизмов [13].

Из кишечника желчные кислоты с током портальной крови вновь попадают в печень, которая абсорбирует практически все желчные кислоты (примерно 99%) из портальной крови; совсем небольшое количество (около 1%) попадает в периферическую кровь (рис. 2).

Активное всасывание желчных кислот происходит в подвздошном отделе тонкой кишки, тогда как пассивная абсорбция идет за счет концентрации желчных кислот в кишечнике, поскольку она всегда выше, чем в портальной крови. В гепатоцитах токсичные свободные желчные кислоты, составляющие примерно 15% от всего количества желчных кислот, всосавшихся в кровь, превращаются в конъюгированные. Из печени желчные кислоты вновь поступают в желчь в виде конъюгатов. Подобная энтерогепатическая циркуляция в организме здорового человека совершается 2–6 раз в сутки в зависимости от режима питания; 10–15% от всех поступивших в кишечник желчных кислот после деконъюгации подвергаются более глубокой деградации в нижних отделах тонкой кишки. В результате процессов окисления и восстановления, вызываемых ферментами микрофлоры толстой кишки, происходит разрыв кольцевой структуры желчных кислот, что приводит к образованию ряда веществ, выделяемых во внешнюю среду. Учитывая, что желчные кислоты в норме предотвращают развитие избыточного микробного роста в кишечнике, у пациентов после холецистэктомии они рассматриваются также в качестве одной из причин развития данного синдрома, а также в качестве классических повреждающих факторов по отношению к слизистой оболочке желудка, пищевода, кишечника. Повреждающий эффект желчных кислот зависит не только от их концентрации, но и от конъюгации и рН окружающей среды, два последних процесса обеспечиваются микрофлорой кишечника. Желчные кислоты, обладающие детергентными свойствами, способствуют солюбилизации липидов мембран клеток поверхностного эпителия. Растворимые желчные кислоты проникают в эпителиальные клетки. Внутриклеточные концентрации желчных кислот могут в 8 раз превосходить их внеклеточные концентрации. Такое избыточное накопление приводит к повышению проницаемости мембран клеток, их разрушению, повреждению межклеточных контактов и в итоге к гибели клетки [4, 14]. Этот повреждающий эффект зависит не только от концентрации желчных кислот в рефлюксате, но и от продолжительности времени, в течение которого слизистая оболочка подвержена действию желчи. Под действием желчных кислот снижается количество фосфолипидов, теряется гидрофобность слизи [4, 9]. Конъюгированные желчные кислоты оказывают негативное влияние при кислых значениях рН, а неконъюгированные — при рН, равном 5–8. В силу указанных причин при нарушении микробиоценоза кишечника неконъюгированные желчные кислоты оказывают выраженное повреждающее действие на эпителиоциты. Зрелые и незрелые бокаловидные клетки из ткани толстой кишки здорового человека под действием желчных кислот подвергаются апоптозу.

Исследование биологических свойств бифидо- и лактобактерий показало, что популяция человеческой микробиоты оказывает многогранный спектр физиологически полезных воздействий. Применительно к обсуждаемой проблеме следует остановиться на некоторых из них.

Микрофлора кишечника принимает непосредственное участие в метаболизме и элиминации токсичных желчных кислот, в частности, холевой кислоты. В норме невсосавшаяся в дистальных отделах подвздошной кишки конъюгированная холевая кислота в толстой кишке подвергается деконъюнгации микробной холеглицингидролазой и дегидроксилированию при участии 7-альфа-дегидроксилазы [11, 12]. Образовавшаяся дезоксихолевая кислота связывается с пищевыми волокнами и выводится из организма. Большое значение имеет рН в просвете кишечника. При повышении значений рН дезоксихолевая кислота ионизируется и хорошо всасывается в толстой кишке, а при снижении — выводится. Повышение значений рН в толстой кишке приводит к повышению активности ферментов, приводящих к синтезу дезоксихолевой кислоты, ее растворимости и всасыванию и, как следствие, повышению в крови уровня желчных кислот, холестерина и триглицеридов. Одной из причин повышения рН может быть недостаток пребиотических компонентов в питании, нарушающих рост нормальной микрофлоры, в т. ч. бифидо- и лактобактерий.

Не менее важны эффекты, связанные с синтезом короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в результате анаэробного брожения доступных для бактерий ди-, олиго- и полисахаридов [11, 12]. Локально КЦЖК определяют снижение рН, обеспечивая колонизационную резистентность кишечника, принимают участие в регуляции кишечной моторики. Помимо этого КЦЖК важны для эпителия толстой кишки, т. к. именно бутират колоноциты используют для обеспечения своих энергетических потребностей. Кроме того, снижение рН, связанное с образованием КЦЖК, приводит к образованию ионов аммония из аммиака, образовавшегося в толстой кишке в процессе микробного метаболизма белков и аминокислот, который уже не может свободно диффундировать через кишечную стенку в кровь, а выводится с калом в виде аммонийных солей.

Результатом совместной симбиотической деятельности клеток эпителия кишечника и физиологической микрофлоры является формирование сложной специфической преэпителиальной структуры — слизистого барьера (биопленки, микробиологического барьера), состоящего из слизи, молекул секреторного IgA, индигенной флоры и ее метаболитов и защищающего слизистую оболочку кишечника от действия бактериальных и других токсинов физической и химической природы, включая желчные кислоты [11, 12].

Лечение пациентов с дисфункцией сфинктера Одди

Основной целью лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди является восстановление нормального тока желчи и поджелудочного сока из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку с использованием оперативного или консервативного лечения [1–3, 5–8].

В связи с этим в задачи лечения входят:

Диетотерапия занимает существенное место в лечении данной категории больных. Общим принципом диеты является режим питания с частыми приемами пищи в небольшом количестве (5–6-разовое питание) с достаточным потреблением пищевых волокон, необходимых для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и коррекции микробиологических нарушений.

Для купирования болевого синдрома используют релаксанты гладкой мускулатуры, включающие несколько групп препаратов: антихолинергические средства — М-холиноблокаторы (препараты красавки, платифиллин, Метацин и т. п., в связи с выраженными побочными системными эффектами сфера применения ограничена), Бускопан (в отличие от предыдущих не проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет низкую — 8–10% — системную биодоступность); миотропные спазмолитики: неселективные (дротаверин, отилония бромид и др.) и селективные — Мебеверина гидрохлорид [2, 5, 8].

Препаратами выбора для патогенетической терапии больных с функциональными заболеваниями билиарного тракта, безусловно, являются средства, селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов пищеварения, в частности мебеверин [2, 5, 8]. Преимуществом препарата является релаксирующая селективность в отношении сфинктера Одди, в 20–40 раз превышающая эффект папаверина. Мебеверин оказывает нормализующее воздействие на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперкинез, спазм, не вызывая развитие нежелательной гипотонии. Препарат у данной категории пациентов может применяться длительно, курсами в дозе 200 мг 2 раза в день.

Для лечения синдромов мальдигестии и мальабсорбции назначают препараты панкреатина (Микразим, Креон, Панзинорм форте-Н, Панцитрат и другие).

Лечение синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике

При наличии микробной контаминации тонкой кишки необходимо проведение деконтаминирующей терапии (невсасывающиеся кишечные антибиотики — рифаксимин, или кишечные антисептики (нитрофуранового ряда — Энтерофурил, Эрсефурил, фторхинолоны и др.) с одномоментным и/или последовательным применением пробиотиков и пребиотиков (Хилак форте, Лактулоза), лекарственных препаратов на основе пищевых волокон — Псиллиум и др.). Применение про- и пребиотических препаратов улучшает метаболизм желчных кислот, стимулирует регенерацию поврежденных деконъюгированными желчными кислотами эпителиоцитов кишечной стенки [3, 11].

При наличии билиарной недостаточности назначают препараты УДХК (Урсосан). Применение препаратов в суточной дозе 10–15 мг/кг массы тела уменьшает степень билиарной недостаточности и выраженность дисхолии.

Фармакологические эффекты УДХК (Урсосана) разносторонни. Относительно рассматриваемой проблемы особое значение имеют следующие ее свойства. В первую очередь, это гидрофильность и отсутствие токсических свойств. УДХК вытесняет желчные кислоты, обладающие повреждающим действием на слизистые оболочки. При систематическом приеме УДХК становится основной желчной кислотой в сыворотке крови и составляет около 48% общего количества желчных кислот в крови, происходит дозозависимое увеличение ее доли в пуле желчных кислот до 50–75%. Это происходит, например, вследствие конкурентного захвата рецепторами желчных кислот в подвздошной кишке или за счет индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и повышенному выведению токсичных желчных кислот через кишечник. УДХК не оказывает негативного влияния на клетки (мицеллы УДХК практически не растворяют мембраны). Цитопротективные свойства УДХК имеют большое значение также с точки зрения защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В экспериментальных условиях УДХК продемонстрировала антиоксидантный эффект [4, 13]. Помимо этого, применение УДХК позволяет профилактировать развитие избыточного бактериального роста в кишечнике. Своевременная и правильная оценка клинической симптоматики с применением современных методов диагностики дисфункции сфинктера Одди, назначение адекватной комплексной терапии позволяют значительно улучшить самочувствие и качество жизни данной категории пациентов.

Литература

Е. А. Лялюкова, кандидат медицинских наук, доцент
М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Источник