Дексаметазон и преднизолон что лучше при ковиде
Дексаметазон и преднизолон что лучше при ковиде
Действующие клинические рекомендации предполагают применение у пациентов с COVID-19 тяжелого течения ГКС в дозе, эквивалентной 6 мг дексаметазона в течение 10 дней (прекращая применение препаратов при выписке).
Коллеги из University College Hospital г. Лондон опубликовали результаты когортного исследования, проследившего повторные обращения и/или повторные госпитализации в течение 10 дней после выписки пациентов с COVID-19. В качестве предикторов повторного обращения оценивался целый ряд клинических, демографических факторов, а также особенности проводимой терапии.
Всего в исследование было включено 196 пациентов, из них в период первой госпитализации 15,3% имели потребность в ИВЛ, а 63,3% получали терапию ГКС. Медиана длительности госпитализации составила 4 дня, медиана длительности приема ГКС составила 5 дней. На момент выписки все пациенты имели приемлемый для дальнейшего амбулаторного долечивания уровень SpO2 ≥92%. 5,1% продолжали принимать ГКС после выписки.
В течение ближайшего времени после выписки 13.3% пациентов вновь обратились в клинику, 10.2% были повторно госпитализированы. Медиана времени до повторного обращения составила 3 дня. Уровень СРБ при повторном обращении был в среднем вдвое выше, чем при выписке, потребность в назначении ГКС и оксигенотерапии составила 85%, потребность в респираторной поддержке – 30%. У тех пациентов, которые были вновь госпитализированы, длительность терапии ГКС была короче (медиана 2 дня), чем у тех пациентов, которые повторно не госпитализировались (медиана 5 дней). При квартильном анализе зависимости между длительностью приема ГКС и вероятностью регоспитализации, наиболее высокий риск повторный госпитализации (25%) был в первом квартиле (длительность терапии ГКС 1-3 дня). По данным логистической регрессии, каждый дополнительный день терапии ГКС достоверно снижал риск повторной госпитализации на 23% (ОШ 0.77, 95% ДИ 0.61–0.92, p = 0.012).
Т.о., данные указывают на целесообразность более длительного приема ГКС, в том числе, некоторое время после выписки, что может снизить нарастание воспалительного ответа и потребность в повторной госпитализации. В этом случае необходим удаленный контроль за пациентом.
Безусловно, необходимы дальнейшие исследования для оценки оптимального режима терапии ГКС на амбулаторном этапе после выписки.
Мера отчаяния: дексаметазон при COVID-19 поможет лишь тяжелым больным
Препарат дексаметазон, успешные клинические испытания которого глава ВОЗ назвал научным прорывом, действительно может быть эффективен для пациентов, находящихся в реанимации. Он подавляет активность иммунитета и останавливает «цитокиновый шторм», от которого сегодня умирают многие инфицированные COVID-19. Однако его ни в коем случае нельзя принимать людям с симптомами легкой и средней тяжести заболевания, предупреждают ученые. Если человек начнет использовать его раньше времени, то просто уничтожит свою иммунную систему и спасти его будет практически невозможно. Также при длительном применении данное противовоспалительное средство может вызывать ожирение, диабет, остеопороз, глаукому и даже психические отклонения. Поэтому использовать препарат нужно с большой осторожностью под строгим врачебным контролем.
Прорыв из прошлого
Иммунодепрессанты, к которым относится противовоспалительный препарат дексаметазон, могут помочь бороться с тяжелой формой течения коронавирусной инфекции. Как сообщил «Известиям» заместитель директора по научной работе ИФХЭ РАН Олег Батищев, это средство помогает при осложнениях, вызванных гиперактивностью иммунной системы (так называемым цитокиновым штормом).
— Насколько мне известно, проверялось достаточно много препаратов, которые должны были помочь в борьбе с развитием такого пути протекания заболевания. Все они существуют давно, и их использовали при лечении ряда других, в основном аутоиммунных, патологий, — рассказал ученый. — Тот факт, что дексаметазон показал свою эффективность, безусловно, важная находка. Надеюсь, это поможет в лечении тяжелых форм COVID-19.
О прорывных результатах ранее заявили сотрудники Оксфордского университета. В сообщении на их сайте говорится о том, что недорогой и давно известный дексаметазон снижает смертность у госпитализированных пациентов с тяжелыми респираторными осложнениями COVID-19. Британские инфекционисты провели рандомизированное исследование, в рамках которого 2104 пациента получали по 6 мг этого препарата один раз в сутки (в виде таблеток или внутривенно) в течение десяти дней.
Результаты оказались настолько впечатляющими, что о них тут же сообщила ВОЗ. И это несмотря на то, что само исследование еще не опубликовано. Генеральный директор ВОЗ назвал «научным прорывом» полученные данные об эффективности дексаметазона. По его словам, противовоспалительный препарат снижает риск смерти пациентов с COVID-19, подключенных к аппаратам ИВЛ, на 35%. А среди больных, получающих кислород, — на 20%.
Дексаметазон широко применяется с 1980-х годов. Это лекарство из группы глюкокортикостероидов, которое оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное и иммуносупрессивное ( подавляющее иммунитет ) действие на организм. Средство имеет синтетическое происхождение, по сути это аналог собственных гормонов человека, выделяемых надпочечниками. Оно подавляет функции тканевых макрофагов, а также ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Как подчеркивают специалисты, использование данного препарата опасно, так как все стероиды имеют большое количество серьезных побочных эффектов.
Неволшебная палочка
Несмотря на заявления ВОЗ, сам препарат не станет «волшебной палочкой» при коронавирусе, сообщил «Известиям» ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной биологии МГУ им. М.В. Ломоносова Роман Зиновкин.
— Научным прорывом его применение считать нельзя, это просто довольно логичный ход, продиктованный особенностями COVID-19, — подчеркнул ученый. — В первую очередь препарат представляет собой иммунодепрессант. Когда у человека есть инфекция, давать ему подавители иммунитета — нестандартное решение. Но в тяжелых случаях COVID-19, когда собственная иммунная система начинает разрушать организм, такой подход, видимо, работает.
При этом у пациентов, к которым применяют дексаметазон, повышается риск получения вторичной бактериальной пневмонии, которая будет активнее развиваться на фоне подавленного иммунитета. Кроме того, возможно, будут хуже синтезироваться антитела к SARS-Cov-2 — в меньшем количестве, чем без этого препарата. В итоге у человека, перенесшего инфекцию и принимавшего дексаметазон, шанс заболеть второй раз становится выше. Использовать это лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке, пояснил Роман Зиновкин.
Сами медики говорят, что ничего неожиданного в том, что данное лекарство оказалось эффективным, нет. Его применяют при различных угрожающих жизни состояниях, в том числе патологиях легких, рассказал «Известиям» врач скорой помощи Андрей Игнатов.
— Дексаметазон — это препарат выбора, так называемая терапия отчаяния. Его используют по жизненным показаниям, чтобы остановить острое воспаление, — отметил специалист. — При этом, как и у любых гормонов, у данного лекарства есть серьезные побочные эффекты.
В частности, при длительном применении, может нарушиться нормальная работа собственных надпочечников организма пациента. Также прием препарата временно повышает сахар крови, что будет способствовать набору веса и в крайнем случае — развитию диабета. Еще одно серьезное ограничение связано с тем, что глюкокортикостероиды способны вызывать остеопороз. Дексаметазон вымывает кальций из костей, из-за чего повышается их ломкость. В связи с чем возможно развитие катаракты, глаукомы, могут даже возникнуть проблемы с психикой.
Применять с осторожностью
В целом кортикостероиды вызывают ряд опасений у медицинского сообщества. В научной периодике встречается множество статей с критикой использования этих лекарств при атипичной пневмонии. Так, в мае в журнале Nature вышла статья группы ученых из КНР, в которой был проведен анализ имеющихся научных данных о влиянии терапии кортикостероидами на людей с коронавирусной инфекцией. «Использование кортикостероидов у субъектов с инфекциями SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV задержало очистку от вирусов и не привело к убедительному улучшению выживаемости, уменьшению продолжительности госпитализации или меньшему использованию искусственной вентиляции легких», — сказано в статье.
— SARS ранее действительно лечили с использованием кортикостероидов, причем высокими дозами, вплоть до такого побочного эффекта, как асептические некрозы головки бедренной кости, — рассказал «Известиям» научный сотрудник лаборатории анализа показателей здоровья населения и цифровизации здравоохранения МФТИ (вуз — участник проекта «5-100»), младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и онкологии Курского государственного медицинского университета Давид Наимзада.
Более того, использовать данное лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке.
— Для них этот препарат действительно нужен, — подчеркнул Роман Зиновкин. — Пациентам с легкими формами COVID-19 это средство безумно опасно. Возможно, у них даже есть тенденция к увеличению смертности при применении данного препарата. Если человек начнет применять его раньше времени, то просто уничтожит свою иммунную систему и спасти его будет практически невозможно. Так что использовать дексаметазон следует только под строгим врачебным надзором.
В России дексаметазон широко применяют. Лекарство продается по рецепту в любой аптеке. Рекомендация использовать его присутствует и во временных методических руководствах для лечения коронавирусной инфекции. Средство предлагают применять при угрозе «цитокинового шторма» в сочетании с иммунодепрессантом тоцилизумабом.
Нарушения обоняния при COVID-19: обзор медикаментозных вариантов лечения
Как восстановить обоняние у пациентов при COVID-19? Эффективность применяемых методов в мировой практике. Обзор распространенности нарушений обоняния при COVID-19. Лекарственные и не лекарственные методы во врачебной практике, восстанавливающие обоняние.
Как восстановить обоняние у пациентов при COVID-19? Эффективность применяемых методов в мировой практике. Обзор распространенности нарушений обоняния при COVID-19. Лекарственные и не лекарственные методы во врачебной практике, восстанавливающие обоняние.
При COVID-19, помимо общих симптомов (кашель, лихорадка и усталость), во всех странах сообщают об увеличении числа пациентов с потерей обоняния и вкуса. Изменения восприятия запахов отмечалось ранее и при других вирусных инфекциях (парагриппе, риновирусе, атипичной пневмонии и др.), но с намного меньшей частотой, чем у заражённых SARS-CoV-2. Патофизиология постинфекционной потери обоняния в настоящий момент рассматривается в многочисленных отечественных и зарубежных обзорах.
Вопрос о том, как восстановить обоняние, стоит довольно остро, так как во всем мире ежедневно возрастает количество людей с коронавирусной инфекцией COVID-19, а следовательно, и с данным симптомом. Дело в том, что обонятельная дисфункция влияет на качество жизни. Люди с потерей обоняния сталкиваются с проблемами при приготовлении пищи, определения ее свежести. Часто изменяется пищевое поведение – наблюдается снижение аппетита вплоть до безразличия к еде. Обонятельная дисфункция ассоциирована с множественными сопутствующими заболеваниями, включая депрессию, нарушение когнитивных функций и снижение питания. Вернуть обоняние необходимо также для предупреждения об опасностях в повседневной жизни: запахи газа, дыма, гари, кислот, щелочей и спиртов зачастую являются первым сигналом, который позволяет человеку сохранить жизнь и здоровье. 3
Терминология, применимая к изменениям обоняния:
Расстройства идентификации (дизосмия):
Распространенность нарушений обоняния при COVID-19
20 ноября 2020 г Jeyasakthy Saniasiaya и Md Asiful Islam опубликован метаанализ 27 492 пациентов «Распространенность обонятельной дисфункции при коронавирусной болезни 2019 (COVID? 19)».
В целом распространенность данного симптома у пациентов с COVID-19 составила 47,85%. Из анализа подгрупп выявлена обонятельная дисфункция у 54,40% европейских, 51,11% североамериканских, 31,39% азиатских и 10,71% австралийских пациентов с COVID-19. Кроме того, аносмия, гипосмия и дизосмия наблюдались у 35,39%, 36,15% и 2,53% пациентов с COVID-19 соответственно. Интересно, что обонятельная дисфункция была выше у нетяжелых пациентов по сравнению с тяжелыми пациентами с COVID-19 (47,48% против 9,02%).[4]
Обзор вариантов лечения с рекомендациями
В августе 2020 г Hura N, Xie DX, Choby GW опубликовали научно обоснованный обзор с рекомендациями «Лечение поствирусной обонятельной дисфункции» [5], резюмирующий данные по целесообразности применения различных средств, восстанавливающих обоняние. Оценка рекомендаций включала совокупную степень доказательности (от A до D). Цель рекомендаций заключалась в том, чтобы сопоставить качество исследования с потенциальным балансом пользы и вреда при потере обоняния.
Системные стероиды (преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон)
Было проведено шесть исследований с целью восстановить обоняние с применением системных стероидов. Продолжительность наблюдения, обонятельного тестирования и дозирования системных стероидов широко варьировалась. В целом 4 исследования показали умеренную пользу от системных стероидов 7, в то время как дизайн других исследований не позволял сделать окончательные выводы о возможности вернуть обоняние с помощью данной категории средств. [10,11]
Резюме:
Местные стероиды
В четырех исследованиях оценивали эффект местных кортикостероидов, включая пропионат флутиказона, спрей беклометазона и инъекции дексаметазона или бетаметазона как средств, восстанавливающих обоняние. 13
Нестероидные местные препараты
3 исследования изучали цитрат натрия для интраназального введения при потере обоняния. Кроме того, в одном идентифицированном исследовании сравнивали интраназальный инсулин с солевым раствором плацебо. 17 Но поскольку это единичное пилотное исследование, нет достаточных доказательств для включения его в обоснованное резюме.
Интраназальный цитрат натрия
Нестероидные пероральные препараты
В качестве восстанавливающих обоняние препаратов также изучались пероральные средства: антибиотики, витамин А, альфа-липоевая кислота. Для данной группы характерно невысокое качество клинических исследований. Сульфат цинка имеет 3 исследования с лучшим дизайном – вывод по нему вынесен отдельно, хотя не было обнаружено значительной эффективности в восстановлении обоняния у пациентов, получавших сульфат цинка в различных схемах. 19
Антибиотики. В двух исследованиях оценивалась способность различных антибиотиков восстановить обоняние. В первом не было различий TDI между группой, получавшей миноциклин, и группой, получавшей плацебо. Во втором не было обнаружено общего улучшения показателей идентификации запахов после лечения, однако пациенты с потерей обоняния улучшили пороги обнаружения запаха после лечения. 23
Витамин А также не продемонстрировал однозначных результатов при применении с целью вернуть обоняние. Duncan et al. в 1962 г. сообщили об улучшении субъективной обонятельной функции. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Reden et al. сравнивали эффективность применения 10 000 МЕ витамина А в день в течение 3 месяцев и плацебо. В то время как показатели TDI значительно увеличились у всех пациентов, не было существенной разницы между группами плацебо и принимавшими витамин А. [24,25]
Альфа-липоевая кислота, обычно используемая для лечения диабетической невропатии, была исследована Hummel et al. в качестве средства, восстанавливающего обоняние. TDI улучшился после 4,5 месяцев приема альфа-липоевой кислоты 600 мг/ день, но не достиг минимальной клинически значимой разницы.[26]
Пероральные антибиотики, витамин А, альфа-липоевая кислота.
Пероральный сульфат цинка
Обонятельная тренировка
Обонятельная тренировка относится к методам, позволяющим восстановить обоняние без дополнительной лекарственной нагрузки на организм пациента. Эффективность обонятельной тренировки оценивали всего десять исследований. 26. В большинстве работ использовался протокол, включающий воздействие четырех запахов два раза в день в течение как минимум 12 недель.
В 4 исследованиях, сравнивающих обонятельную тренировку с отсутствием лечения, было обнаружено, что обонятельная тренировка дает статистически лучшие результаты и позволяет вернуть обоняние. [27,29,32,33]. Также исследователи пришли к выводу, что долгосрочные тренировки превосходят краткосрочные со значительно более высоким средним баллом TDI через 56 недель, хотя обе группы показали наибольшее улучшение обоняния в течение первых 16 недель. [33] Интересно, что чем короче продолжительность потери обоняния до начала лечения, тем выше эффект от восстанавливающих обоняние процедур. Damm et al. продемонстрировали больший эффект от обонятельной тренировки с запахами с высокой концентрацией по сравнению с запахами с низкой концентрацией у пациентов с длительностью ВОБЛ менее 12 месяцев. [30]
Poletti et al. провели проспективное псевдорандомизированное исследование, в котором пациенты, чтобы вернуть обоняние, проводили тренировки с использованием одорантов с низкой молекулярной массой ( 150 г / моль). В этом исследовании они пришли к выводу, что одоранты с высокой молекулярной массой превосходят пороговые значения по сравнению с одорантами с низкой молекулярной массой у пациентов с потерей обоняния.
Практические вопросы обонятельной тренировки
Для применения в обонятельной тренировке наиболее простыми и эффективными являются эфирные масла. Эфирные масла имеют высокую молекулярную массу и сложный химический состав: они содержат два или три основных компонента, преимущественно это терпены, терпеноиды и фенилпропаноиды.
При выборе эфирного масла для применения с целью вернуть обоняние важно обратить внимание на качество продукта. В продаже представлено большое количество суррогатных эфирных масел, представляющих собой растительное масло с небольшим процентом эфирного масла (нарушается условие высокой концентрации запаха) или искусственным ароматизатором с низкой молекулярной массой, которые не будут обладать достаточной эффективностью и не помогут восстановить обоняние.
Также открыт вопрос комплаентности тренировок – потеря обоняния и другие нарушения восприятия запахов при COVID-19 продолжаются после окончания изоляции пациентов, а проведение тренировок с применением 4 запахов у части пациентов, ввиду занятости и образа жизни, часто вызывает сложности, несмотря на желание вернуть обоняние.
Альтернативным решением, легко реализуемым в дороге или на работе, является применение одной смеси из эфирных масел. В России представлено «Масло Дыши» (АО «Аквион»), которое на 100% состоит только из эфирных масел. Доминирующими запахами в составе композиции являются мята и эвкалипт, что позволяет концентрироваться на идентификации именно этих двух ароматов поочередно в ходе тренировок, восстанавливающих обоняние, когда невозможно провести полноценное занятие с 4 маслами.
Отличительной особенностью «Масла Дыши» является высокий стандарт качества и безопасности: средство применяется для профилактики в комплексной терапии респираторных инфекций и ринитов у детей, по нему проведено более 11 клинических исследований (подробнее: https://clck.ru/SZWdc), подтвердивших высокий профиль безопасности и эффективность. Поставщиком сырья является немецкая компания Freu&Lau с европейским уровнем контроля качества. Для повышения комплаентности есть форма в виде пластыря на одежду, браслета на руку, спрея и масла с дозатором. https://clck.ru/SUpek
Обонятельная тренировка
В целом было выявлено, что обонятельная тренировка улучшает обонятельные функции во всех 10 исследованиях. Установлено, что более эффективно восстановить обоняние помогают более высокие концентрации и молекулярная масса запахов, более длительная продолжительность обонятельных тренировок и различные запахи, используемые для них. Чем меньший временной интервал между появлением нарушений обоняния и началом тренировок, тем лучший результат показывают процедуры. В качестве альтернативы при отказе от комплексных тренировок пациентами с потерей обоняния, можно рассмотреть вариант с применением Масла Дыши. Помимо обонятельной тренировки медицинские работники после оценки рисков могут предложить курс системных или местных стероидов в качестве средств, восстанавливающих обоняние.
Терапия отчаяния при ковиде. Ошибки врачей могут стоить жизни
Борьба с короной: что делать, как распознавать и какие ошибки не допустить?
Помимо того, что заболеваемость коронавирусом растет, медиков — как и мест в больницах — становится все меньше, результатов тестов ждут долго, те, оставшиеся в строю врачи, совершают ряд ошибок при назначении схемы лечения.
Разобраться в ситуации помогла врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксана Станевич совместно с фондом «Не напрасно».
Мы расскажем о том, какие ошибки совершают врачи, какие обследования, помимо теста на COVID-19, показывают наличие коронавируса, почему не стоит сразу принимать антибиотики и какие лекарства необходимо иметь дома.
Ошибки врачей
На амбулаторном этапе лечения врачи из поликлиник совершают ряд ошибок, последствия которых затем приходится лечить в больничном стационаре, а некоторые из них вообще необратимы. Основные из них:
Игра вслепую
Большинство поликлинических врачей сразу назначает лекарственные препараты, не проведя должного обследования пациента. Самое плохое то, что врач в условиях отсутствия информации не может адекватно сформулировать для себя показания для госпитализации.
«Часто бывает, что люди приезжают в больницу, буквально нарушив все законы, сделав анализы самостоятельно в коммерческой лаборатории, обманув своего врача, обманув лабораторию, сказав, что он не болен ковидом, и самоходом — пешком, на личном транспорте, на такси — прибывает в больницу в тяжелом или среднетяжелом состоянии».
Какое дополнительное обследование необходимо
При заражении коронавирусом необходимо постоянно контролировать показатели сатурации, которые измеряют пульсоксиметром. Этот прибор выглядит как прищепка, которую крепят на палец. Он показывает, насколько кровь насыщена кислородом, т. е. сатурацию. Она измеряется в процентах, и нормой у здорового человека без заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы является 98−99%.
При коронавирусной инфекции следует измерять сатурацию не менее 4 раз в день и не менее 30 секунд.
Дополнительное обследование, которое должен назначить лечащий поликлинический врач, может включать в себя исследование органов грудной клетки на компьютерном томографе (КТ), клинический анализ крови, анализ крови на с-реактивный белок* и д-димер*.
Ориентируясь по этим показателям, можно своевременно определить критерии для госпитализации, даже если показатели сатурации не отклоняются сильно от нормы.
Пример: у женщины 49 лет в течение пяти дней была температура выше 38,5, жуткий кашель, одышка. При этом сатурация не падала ниже 95%. Она сдала анализы, и значение по с-реактивному белку было 126. Норма этого показателя — до 5. Такое выраженное повышение можно рассматривать как старт цитокинового шторма*, о котором говорят как об осложнении коронавирусной инфекции. Женщина вызвала скорую помощь, врач ее послушал и ничего не услышал в легких, что бывает очень часто при ковидной пневмонии. Врач сказал ей, что анализы крови вообще ничего не значат, и уехал. Она, нарушив карантин, по знакомству пришла в больницу, где ей провели КТ-исследование, которое показало, что у нее поражено 65% легких. Это соответствует степени третьей степени поражения легких из четырех.
*Цитокиновый шторм — избыточная иммунная реакция организма на инфекцию, которая поражает органы без участия возбудителя.
*С-реактивный белок (СРБ) — высокочувствительный показатель воспалений и инфекций, реагирует на значительные повреждения тканей.
*Д-димер — интенсивности и характера процессов тромбообразования.
Значительное повышение с-реактивного белка начинается с показателя выше 50.
Слишком много лекарств
Назначение антибиотиков и гормональной терапии до госпитализации может привести к исчерпанию ресурса этих препаратов к тому моменту, когда они действительно могут понадобиться — в больнице.
Неправильные лекарства и плохо продуманная тактика лечения
Внезапно разросшаяся пандемия коронавируса не дала времени врачам разобраться, что к чему.
Бесполезные антибиотики
Одной из типовых ошибок является назначение антибиотиков. Но антибиотики никак не действуют на сам коронавирус.
Еще весной были проведены исследования «на скорую руку» и была выработана схема — сочетание азитромицина и гидроксихлорохина. В лабораторных условиях гидроксихлорохин показал положительный эффект, а антибиотик азитромицин использовали как «курьера» гидроксихлорохина внутри клетки.
На практике эта комбинация не сработала. Она не улучшала исход заболевания, и люди умирали так же часто, как и те, кто эти препараты не получал. Более того, эта комбинация не сокращает сроки госпитализации и не укорачивает пребывание вируса в организме.
Медвежья услуга
Сам по себе азитромицин изначально не работал и был просто проводником гидроксихлорохина. Даже без привязки к коронавирусу русские люди привыкли по любой заразе бить антибиотиками. И, что абсурдно, амбулаторные врачи продолжают использовать схему монотерапии азитромицина при лечении коронавирусной инфекции.
Пневмонии, вызванные различными причинами (вирусами или бактериями), по-разному поражают легочную ткань, и по этой причине тактика лечения будет отличаться.
В списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 линии антибактериальных препаратов, которые стоит применять в тех или иных ситуациях. Пресловутый азитромицин включен во вторую линию и применяется по конкретным показаниям.
Кроме того, есть список антибиотиков, которые не рекомендуется применять в некоторых комбинациях, т. к. они имеют очень выраженные побочные эффекты.
Сейчас самая частая комбинация лечения коронавируса на догоспитальном этапе — это сочетание азитромицина и левофлоксацина. Именно эта комбинация не рекомендована ВОЗ. Она запрещена клиническими фармакологами, в том числе и в России.
Эффектная побочка
Схема гидроксихлорохина и азитромицина, которую изначально рекомендовали, имеет значительный побочный эффект. От гидроксихлорохина страдает сердечная ткань, что чревато нарушением сердечного ритма, в том числе пароксизмом фибрилляции предсердий. Нарушение ритма может вызвать остановку сердца или спровоцировать формирование тромбов.
То, что гидроксихлорохин не только не работает, но и вредит, стало понятно еще летом. Однако врачи амбулаторного и иногда стационарного звена продолжают его назначать.
Более того, он включен в клинические рекомендации и, к примеру, в Петербурге выдается бесплатно людям, которые проходят лечение от ковида дома.
Схема азитромицина и левофлоксацина также является токсичной для сердца и тоже нарушает сердечный ритм.
При приеме антибиотиков на амбулаторном этапе часто возникает антибиотик-ассоциированная диарея. За этим может скрываться более серьезное осложнение — псевдомембранозный колит. Проще говоря, это воспаление толстого кишечника, когда на его стенках возникают бляшкоподобные, похожие на мембраны образования. Проявляется это как учащение стула до 5−10 раз в сутки, но может доходить и до 20 раз.
При размножении бактерий выделяется много токсинов в кровь, что может привести к лихорадке, интоксикации, обезвоживанию и септическому состоянию. При крайней степени обезвоживания начинают страдать почки, сердце и головной мозг.
Кишечник может не работать вплоть до пареза кишки. Такое состояние можно вылечить только оперативным вмешательством, и оно потенциально опасно для жизни.
«У нас было несколько случаев, когда мы доказывали возникновение колита из-за приема антибиотиков на догоспитальном этапе. Есть анализ, который позволяет определить, что это именно псевдомембранозный колит. Это анализ стула на токсины А и Б. Даже если один токсин обнаружен, это уже колит».
К сожалению, коронавирусная инфекция просто не имеет точки приложения для использования антибиотиков. Вылечить ковид антибиотиками невозможно.
«От фатального осложнения коронавирусной инфекции — острый респираторный дистресс-синдром, когда внезапно все легкие выключаются, расширяется зона поражения, развивается дыхательная недостаточность и человек погибает — антибиотики не спасают».
Дефицит, который мы создаем сами
С весны люди в панике начали скупать все, что им казалось необходимым. Сначала это были гречка и туалетная бумага, после — лимоны, чеснок и имбирь, затем медицинские маски, и постепенно очередь дошла до элементарных ртутных термометров и лекарств.
Те, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией поближе, могут знать о препарате дексаметазон, его аналог — преднизолон. Сейчас дексаметазон в аптеках найти практически невозможно. Появились слухи, что он якобы может вылечить цитокиновый шторм, эффективен для профилактики коронавируса или может остановить более сложное, фатальное течение ковида.
«Еще летом было проведено исследование в Великобритании, которое показало, что назначение дексаметазона действительно улучшало исход заболевания и давало возможность не развить более тяжелую дыхательную недостаточность. Однако там было одно „но“, которое почему-то опять нигде не учитывается. Преимущество дексаметазона было показано только в сочетании с кислородной поддержкой (назначают при снижении сатурации ниже 95%). При отсутствии кислородной поддержки исход не улучшался, и даже была тенденция к более плохим исходам».
При амбулаторном лечении дексаметазон не может помочь. А если вы решили его приобрести «на всякий случай», то не забудьте купить кислородный концентратор, стоимость которого варьируется в районе 60−70 тысяч рублей.
Время антибиотиков: когда нужно
На ранних сроках — до 8−9-го дня — речи об антибиотиках не может быть вообще. В этом периоде развивается коронавирусная пневмония, которую не остановить назначением антибиотиков.
У некоторых возможно присоединение вторичной бактериальной пневмонии. Это происходит чаще у людей с изначально подавленным иммунным статусом. Например, при декомпенсированном сахарном диабете.
«Когда в крови много глюкозы, у бактериальной микрофлоры больше шансов наложиться на вирусную пневмонию и стимулировать размножение бактерий в легких. У этого есть определенные лабораторные признаки. Мы не можем назначать антибиотики при сахарном диабете и ковиде для профилактики. Потому что для профилактики это не сработает, антибиотики не предотвращают вторичную бактериальную пневмонию, они ее только лечат».
Чтобы предотвратить развитие бактериальной пневмонии, необходимо снижать уровень глюкозы с помощью сахароснижающих препаратов или инсулина под контролем врача.
Признаки вторичной бактериальной пневмонии
При вторичной бактериальной пневмонии клинический анализ крови покажет повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе их незрелых форм.
У пациента может появиться гнойная мокрота, окрашенная — с зеленью, ржавая, с прожилками крови. Мокрота может стать обильнее.
Еще одним признаком развития вторичной бактериальной пневмонии является повышение температуры тела до 38,5 градусов и выше на поздних сроках — 12−14 день заболевания ковидом.
Через 2 недели нахождения коронавирусной инфекции в организме и развитии ковидной пневмонии в тканях легких происходят изменения, которые наиболее удобны для присоединения бактерий и развития бактериальной пневмонии.
«Изменения в легких после ковидной пневмонии сохраняются около 8 недель после выздоровления. Это не означает, что постковидную пневмонию надо как-то лечить. Сатурация должна восстановится к концу инфекции до вашей нормы».
Терапия отчаяния
Новый вирус ввел в заблуждение все мировое медицинское сообщество, исследователей и экспертов. Что уж говорить о фельдшерах и врачах, которые приходят по вызову к нам домой. Больным ковидом выписывают и азитромицин, и арбидол, и гидроксихлорохин, и другие бесполезные, ненужные или опасные препараты.
Действительно, бывает, что врачи не знают, что назначить, и выписывают хоть что-то ради того, чтобы назначить, чтобы успокоить пациента и дать ему надежду на то, что он выздоровеет. Не стоит забывать, что они следуют утвержденным Минздравом руководствам, схемы из которых используют только в России.
«У меня начало создаваться впечатление, что амбулаторные доктора делают это не просто, чтобы назначить. Они хотят успокоить не только пациента, но и побороть свой страх перед этой инфекцией и свой страх перед осложнениями, которые могут возникнуть внезапно. Такое ощущение, что они пытаются использовать всё, но уже в качестве терапии отчаяния. Таким образом, они отдаляют момент, по их мнению, осложнений, ну и выигрывают время для себя, давая себе возможность снизить к этому пациенту бдительность. Так врач перекладывает ответственность на тех, кто эти клинические рекомендации создал».
Есть и те, кто не читал клинических исследований, не изучал мнения мировой медицинской общественности. Назначения таких врачей происходят по незнанию.
Терапия коронавируса сейчас [РЕКОМЕНДАЦИИ] Аптечка при ковиде
Эти рекомендации нашего эксперта стоит применять только после консультации с лечащим врачом.
Не забывайте, что врач обязательно должен объяснять пациенту, что и для чего он назначает.
*По материалам эфира Оксаны Станевич для фонда «Не напрасно» и личной консультации для издания «СП».