Денервация позвоночника что это такое при грыже поясничного отдела позвоночника
Радиочастотная денервация — лечение болей в спине путем коагуляции нервных окончаний фасеточных суставов электромагнитным полем
Данная операция выполняется при лечении фасеточного болевого синдрома
Радиочастотная денервация (радиочастотная деструкция, радиочастотная аблация, РЧА, РЧД) — это миниинвазивная нейрохирургическая операция, которая выполняется при лечении болей в спине, связанной с артрозом межпозвонковых (фасеточных) суставов — фасеточном болевом синдроме.
Суть метода
Пункционным способом (через проколы) под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя, интраоперационного рентгена) точно сбоку от межпозвонковых суставов вводятся специальные иглы с небольшими электродами на концах. Через эти иглы поочередно подается ток малой частоты и производится стимуляция нервных окончаний, находящихся в капсуле фасеточных суставов. В результате нервные окончания коагулируются (прижигаются) и болевой синдром проходит. Следует заметить, что коагуляция нервных окончаний не наносит вреда организму, а лишь избавляет пациента от болей в фасеточных суставах.
Ограничения
Процедура не производится для пациентов с грубыми изменениями фасеточных суставов. Например, когда капсулы фасеточного сустава, как таковой, уже не существует и она заменилась костной грубой фиброзной тканью. Чаще всего это происходит в следствие возрастных изменений. В этом случае проведение процедуры возможно, но не имеет смысла.
Анестезия
Результат
В результате пациент избавляется от болей в спине, связанной с артрозом фасеточных суставов. Пациент может покинуть больницу через 1 день после процедуры. Послеоперационной реабилитации не требуется.
Радиочастотная абляция позвоночника (РЧА)
Радиочастотная абляция позвоночника (РЧА) представляет собой современный безопасный, селективный малоинвазивный метод лечения, широко применяемый в спинальной хирургии для устранения сильных болей. Она обеспечивает длительный эффект, что обусловлено блокированием передачи сигнала от места возникновения нервного импульса в центральную нервную систему.
РЧА-процедура для позвоночника проводится в «SL Клиника». Наше современное оборудование, высокий уровень профессионализма хирургов позволяют выполнять малоинвазивные вмешательства предельно точно, что снижает риск развития осложнений практически до 0 и позволяет давать хорошие прогнозы.
Аппарат для радиочастотной абляции
РЧА: что это
Впервые методика радиочастотной абляции была опробована в 1980 г. С тех пор она постоянно совершенствовалась и вытесняла другие способы лечения боли. Сегодня РЧА является одной из самых востребованных малоинвазивной процедурой, главным образом, благодаря высокой точности действий хирурга и контролируемости каждой манипуляции.
Иглы установленные в суставы позвоночника
Ее суть состоит во введении проводниковой иглы длиной 100–150 мм под контролем ЭОП до фасеточного нерва сбоку от поврежденного сустава и введении сквозь нее подключенного к генератору электрода. Она имеет рабочий оголенный конец со срезом 5–10 мм. Радиочастотный генератор обеспечивает поддержание нужного уровня напряжения в создаваемой электрической цепи и подсоединен к двум электродам: активному (повреждающему) и индифферентному (рассеянному).
Выделение тепла наблюдается только непосредственно вокруг неизолированного конца повреждающего электрода в результате прохождения по нему электрического тока. При этом интенсивность нагрева тканей определяется ее электрическим сопротивлением.
Медиальный нерв фасеточного сустава на который идет радиочастотное воздействие
Поэтому для абляции нервов разной природы требуется воздействие тока разной частоты. Приближение иглы к нерву на оптимальное расстояние можно почувствовать по возникновению ощущения гудения или покалывания при поддержании напряжения на значениях до 0,5 В.
РЧА выполняется под местной анестезией, что позволяет больному оставаться в сознании во время процедуры и самостоятельно контролировать ситуацию. В «SL Клиника» радиочастотная абляция позвоночника, стоимость которой приведена ниже, выполняется одними из лучших спиналных хирургов столицы и области.
Виды РЧА
Она может выполняться в двух режимах:
После завершения процедуры в место воздействия вводится определенный объем смеси местных анестетиков и гидрокортизона. Только после этого проводниковая игла удаляется.
Манипуляцию проводят с каждым поврежденным суставом, вызывающим болезненные ощущения. РЧА позволяет купировать боли, но без внесения корректив в образ жизни сохраняется высокий риск рецидива, но уже с локализацией очага поражения в другом месте.
ЭОП- рентген установка под которой производится РЧА
Показания к проведению радиочастотной абляции
РЧА успешно проводится при:
РЧА часто применяется при фасеточном синдроме, когда консервативная терапия не дает желаемых результатов. Заболевание сопровождается глубокими, ноющими болями в пояснице, часто отдающими в ноги, ягодицы, пах, и утренней скованностью.
Иглы установленные в суставы позвонков.
Считается, что радиочастотная абляция фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника будет эффективна, если правильно выполненная блокада с анестетиком приносит существенное облегчение болевого синдрома.
Также метод хорошо зарекомендовал себя в лечение корешковой боли, если при трансфораминальном введении анестетика наблюдается выраженное снижение интенсивности болевых ощущений.
Нередко причиной боли выступает повреждение капсулы сустава. Наиболее подверженным подобным травмам считается С5-С6. Повреждения фасеточных суставов шеи провоцирует головные боли, существенный дискомфорт в области лопаток и трапециевидных мышц. В таких случаях радиочастотная абляция фасеточных суставов шейного отдела позвоночника также весьма эффективна.
Превосходно зарекомендовала себя РЧА позвоночника поясничного отдела при патологиях крестцово-поясничного сочленения. Именно нарушения в этом сегменте приводят к возникновению болей у 10–35% пациентов.
В любом случае, чтобы процедура с высокой долей вероятности дала хорошие результаты должно быть выполнено несколько условий:
Противопоказания и реабилитация
РЧА фасеточных нервов поясничного отдела позвоночника не может быть выполнена при:
Процедура не требует длительного пребывания в стационаре. Практически сразу же после ее завершения пациенты могут ходить и уже через 2 часа вернуться домой. В период восстановления ограничения накладываются в основном только на подъем тяжестей и активные виды спорта. Но выполнение легкой бытовой работы допускается. При радиочастотной абляции поясничного отдела не рекомендуется первый день наклоняться. В остальном пациенты могут вести привычный образ жизни.
Аппара для абляции с иглами.
РЧА позвоночника поясничного и грудного отдела цена
«SL Клиника» приглашает вас на консультацию к спинальному хирургу, травматологу- ортопеду, который на основании результатов обследований сможет точно установить необходимость проведения РЧА позвоночника и оценить ее потенциальную эффективность в конкретном случае. Наша цена радиочастотной абляции позвоночника делает процедуру по устранению болевого синдрома доступной для широкого круга людей.
Стоимость радиочастотного лечения боли в спине 68 000 руб и зависит от:
— Стоимости игл для радиочастотной абляции;
— Клиники и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Операцию;
— Стоимости игл для радиочастотной абляции ;
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе.
Наши вертебрологи досконально владеют методикой проведения РЧА, имеют в своем распоряжение современное оборудование и целый штат смежных специалистов, способных оказать квалифицированную помощь.
«SL Клиника» дает вам шанс навсегда избавиться от болей, спровоцированных фасеточных синдромом, поражением пояснично-крестцовой области позвоночника и прочими нарушениями. С нашей помощью вы сможете практически сразу почувствовать себя новым человеком и вернуться к полноценной жизни.
Денервация
Что такое денервация?
Боли в спине в большинстве случаев вызваны артрозом позвоночных суставов. Артроз позвоночного сустава возникает из-за износа и дегенерации хрящевой ткани в суставе и суставной сумке вокруг сустава. Возникают отложения кальция, которые давят на мельчайшие нервы. Через так называемые ветви нервов боль передается к крупным нервам в спинном мозге, а оттуда в головной мозг. Чтобы разорвать эту болевую цепочку, мелкие нервые волокна могут быть заблокированы с помощью денервации (также называемой невротомией, невролизом или склерозированием). Минимально инвазивная денервация является эффективной формой лечения. Эта процедура необременительна для пациента и имеет низкие риски. При этом не повреждаются ни мышцы, ни кости, ни связки. Функция и подвижность суставов полностью сохраняются. Поскольку работа ведется вне позвоночного канала, риск операции крайне низок.
Когда врач рекомендует мне денервацию?
Денервация – это целенаправленное блокирование раздраженных нервов с помощью холода или тепла, и ее мы всегда рекомендуем тогда, когда консервативные меры уменьшения боли в спине не помогают. Этот метод рекоменован в следующих случаях:
Если существует другая явная причина, например, выявленная грыжа диска, серьезный стеноз позвоночного канала, киста или перелом, то лечится эта причина.
Перед общей анестезией мы дезинфицируем части тела антисептическим раствором. Вы лежите на животе на операционном столе, мы под рентгеновским или КТ-контролем осторожно подводим к пораженному нерву двухмиллиметровую канюлю. Чтобы знать, что мы находимся именно там, где надо, ответственные нервные волокна сначала стимулируются легким раздражающим током (нейростимуляция). При положительных результатах мы вводим стекловолоконный зонд в канюлю, создавая местный нагрев до +80 градусов. Тем самым нервные волокна склерозируются или блокируются. Таким образом, эти нервы более не в состоянии передавать болевой сигнал. Процедура длится около 1 часа.
Денервация также может быть проведена с применением холода (криоденервация). Как правило, процедура проводится стационарно, срок пребывания в стационаре составляет около одной недели. Перед процедурой могут быть проведены тестовые инфильтрации, однако они лишь относительно информативны.
Сразу после денервации
В зависимости от процедуры вы остаетесь в послеоперационной палате около 1-2 часов. Там за вами следит квалифицированный персонал. Контролируются функции сердца и легких. После этого вас отвезут в отделение, где вы проведете весь день в постельном режиме. Затем вы получите процедуры физиотерапии и болеутоляющую терапию.
Следующие дни после операции
В дни после процедуры вы будете мобилизованы по особой схеме. Будет проведена болеутоляющая терапия и физиотерапия. Следует избегать сгибания и скручивания в позвоночнике. В первый же день после процедуры вы почувствуете облегчение. Боль, связанная с самой процедурой, лечится с помощью анальгетиков и охлаждающих пакетов. Если вы почувствуете значительное облегчение боли через неделю или самое позднее через две недели после операции, вы почувствуетет себя более расслабленно. Это, в свою очередь, приводит к большей подвижности и лучшему кровообращению. На этом этапе вы также должны/можете начать целенаправленную физиотерапию, чтобы укрепить пораженные фасеточные суставы.
(И всегда имейте в виду: в случае повторения подобной боли процедуру можно легко повторить). Само собой разумеется, что в течение двух недель после вмешательства вам не следует носить и поднимать тяжести. Через 2-3 недели вы можете снова сесть за руль своего автомобиля и заниматься спортом через 3-4 недели. С медицинской точки зрения вы считаетесь нетрудоспособным около месяца.
Преимущества денервации
Эффект денервация ограничен во времени. Как правило, эффект купирования боли длится около 2 лет, что делает ненужным дальнейший прием лекарств в этот период. Шансы на успех составляют 75-80%. С этими значительно уменьшенными болями пациенты могут начинать физио- и двигательную терапию. К тому моменту, когда мелкие нервы через несколько лет начинают восстанавливаться, мышцы успевают взять на себя нагрузку позвонков, поэтому часто нет необходимости в повторной денервации. Процедура минимально инвазивная: нет деструкции (повреждения, разрушения) костей, сухожилий или мышц. Осложнения встречаются очень редко.
Автор
Др. мед. Мунтер Сабарини
Врач-специалист, нейрохирургия
Радиочастотная денервация (абляция) фасеточных суставов
Радиочастотная денервация фасеточных суставов (РЧД, радиочастотная абляция фасеточных суставов) – это минимально-инвазивная процедура, которая позволяет избавиться от боли в позвоночнике и сопутствующей симптоматики. Показанием к РЧД является воспаление или артрозе фасеточных (межпозвонковых) суставов. Операция проходит под местной анестезией, благодаря чему в процессе возможна обратная связь между нейрохирургом и пациентом. Суть радиочастотной денервации фасеточных суставов заключается в воздействии высокочастотного тока на чувствительный участок нерва через иглу с электродом.
Показания к радиочастотной денервации фасеточных суставов
Радиочастотная абляция фасеточных суставов считается безопасным и эффективным методом лечения боли в позвоночнике. Все манипуляции спинальный нейрохирург выполняет под контролем рентген-аппарата, поэтому игла с электродом с максимальной точностью вводится в необходимый участок нерва. РЧД занимает около 1 часа, после операции пациента переводят в стационар. Отзывы о радиочастотной денервации фасеточных суставов пациенты оставляют положительные, поскольку качество жизни после РЧД повышается моментально, а лечение проводит нейрохирург, ведущий в Санкт-Петербурге специалист по малоинвазивным интервенционным методам лечения боли.
Если консервативная терапия (ЛФК, медикаменты, аппаратное лечение) не дает положительных результатов, а с операцией на позвоночнике можно подождать или вы к ней не готовы, то наиболее благоприятной тактикой лечения может быть именно радиочастотная денервация фасеточных суставов. Отзывы о спинальном центре нейрохирургии клиники им. Н.И. Пирогова можно посмотреть здесь.
Консультация нейрохирурга поможет определиться с тем, подходит ли процедура радиочастотной денервации для решения проблемы в вашем случае. Предварительно потребуется выполнить пробную блокаду фасеточного сустава.
Преимущества радиочастотной абляции фасеточных суставов
После радиочастотной денервации фасеточных суставов пациент отдыхает в палате комфортабельного стационара. Когда ему становится лучше – выписывается из клиники домой. В зависимости от конкретного медицинского случая, через 1-2 недели пациент приходит на контрольный осмотр к нейрохирургу для оценки результатов выполненной операции.
Почему сделать операцию на позвоночнике лучше всего именно у нас?
В нашей клинике накоплен многолетний опыт как сложных операций на позвоночнике при грыжах, стенозах и опухолях, так и интервенционного лечения боли. Клиника оснащена современным эндоскопическим, рентгенологическим, радиочастотным оборудованием, без которого выполнение малоинвазивных вмешательств было бы невозможно. Доктор Амир Муратович Мереджи (Мержоев)считается ведущим в городе специалистом и входит в ТОП-10 спинальных нейрохирургов Санкт-Петербурга по версии независимой площадки «Напоправку.ру». Мы предлагаем нашим пациентам:
Примерную стоимость процедур вы можете уточнить по телефону (812) 320-70-00 или на консультации нейрохирурга. Т акже Вы можете бесплатно узнать «второе мнение» врача по вашему диагнозу и уточнить тактику лечения. В специальную форму на этой странице сайта достаточно отправить снимки МРТ (архивом с диска, качество не ниже 1,5 Тесла), подробное описание жалоб, готовые медицинские заключения.
Денервация позвоночника что это такое при грыже поясничного отдела позвоночника
Боль в нижней части спины остается распространенным заболеванием скелетно-мышечной системы, при этом частота случаев заболевания в течение жизни составляет 60—90%. Различные структуры вовлекаются в формирование хронической боли — задняя продольная связка, твердая мозговая оболочка, фиброзное кольцо, крупные мышцы поясничного отдела позвоночника и фасеточные суставы [1].
Артроз фасеточных суставов — наиболее частая патология фасеточных суставов, развивается у лиц старше 20 лет. Наиболее распространенные предрасполагающие факторы — механическая нагрузка, микротравмы и/или генетическая предрасположенность. Чаще всего страдают взрослые, старше 60 лет — практически каждый второй. Предположительно, артроз фасеточных суставов — наиболее частая причина боли в пояснице у пожилых людей старше 50 лет [2, 3].
В группе риска находятся люди, чей образ жизни связан с подъемом тяжестей, неадекватными для позвоночника нагрузками (скручивающие движения), — спортсмены, грузчики, слесари и др., а также люди, вынужденные длительное время находиться в статическом напряжении и сидячем положении — водители, офисные работники и др. [4].
Анатомия и иннервация
Фасеточные суставы представляют собой плоский тип синовиальных суставов между суставными отростками двух соседних позвонков и окружены суставными капсулами [5]. Хрящевые поверхности фасеточных суставов обеспечивают поверхность с низким коэффициентом трения для облегчения движения в нормальных условиях в здоровом позвоночнике [6]. Капсула фасеточного сустава, субхондральная кость и синовиальная оболочка богато иннервируются ноцицептивными нервными волокнами [7]. Каждый фасеточный сустав иннервируется двумя медиальными ветвями, отходящими от спинномозговых нервов [8, 9].
Дорсальная ветвь делится на медиальную и боковые (дорзальные) ветви на уровне верхней границы поперечного отростка [10]. Медиальные ветви от L1—L4 дорсальных ветвей проходят между верхним суставным отростком и ножкой позвонка, далее по верхнему краю соответствующих им поперечных отростков, проходят под маммилярную (mamillo-accessory) связку и разделяется на несколько ветвей, иннервирующих mm. multifidus, межостные мышцы, связки и два фасеточных сустава. Каждая медиальная ветвь иннервирует вышележащий и нижележащий сустав. Восходящая ветвь начинается от мамиллярной связки, нисходящая ветвь проходит дистальнее и идет к нижележащему суставу [11]. L1—L3 медиальные ветви спускаются на 1—2 позвонка, а медиальные ветви L4—L5 спускаются на 2—3 позвонка, L4—L5 медиальные ветви доходят до дорсальной части крестца и снабжают пояснично-крестцовый сустав [10] (рис. 1). Таким образом, болевые ощущения передаются по медиальным ветвям спинномозговых нервов от капсулы и синовиальной оболочки фасеточного сустава, mm. multifidus, связок, надкостницы позвоночных дуг и позвонков [12].
Рис. 1. DR — дорсальная ветвь; ib — промежуточная ветвь; lb — латеральная ветвь; mb — медиальная ветвь; TP — поперечный отросток; a — суставная ветвь; ZJ — фасеточный сустав; VR — вентральная ветвь [11].
Впервые болевой синдром при поражении фасеточных суставов описан как пояснично-крестцовая боль в 1911 г. J. Goldthwait [13]. Позднее Badgley и соавт. предположили, что причиной болей в спине в 80% случаев являются дегенеративные изменения фасеточного сустава [7]. Проводились эксперименты на здоровых добровольцах, которым вводились раздражающие растворы в капсулу фасеточного сустава — и пациент испытывал болевые ощущения с той же иррадиацией, что и человек с болью в спине. После картирования паттернов иррадиации боли, вызванной фасеточными суставами у здоровых добровольцев, McCall и соавт. пришли к выводу, что невозможно четко определить уровень пораженного сустава [14].
Боль при поражении фасеточного сустава
Высокая нагрузка на сустав и воспаление, вызванное дистрофическими изменениями, приводят к выраженным болевым ощущениям.
В субхондральной пластине воспаленного сустава были обнаружены субстанция P, воспалительные медиаторы, такие как простагландины и цитокины (IL-6, TNFα), [7] кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP), дофамин, B-гидроксилаза (DBH), вазоактивный интестинальный полипептид (VIP), нейропептид Y (NPY) [14]. Воспаление снижает порог болевой чувствительности нервных окончаний, что приводит к персистирующей боли при воспалении фасеточных суставов [15].
Длительно существующее воспаление может привести к развитию вторичной и первичной центральной сенситизации и к развитию нейропатической боли [16].
Боль при поражении фасеточных суставов может иррадиировать. Паттерны боли перекрываются (рис. 2). Она может распространяться в области ягодиц или вертела и дистальнее. L1/L2 фасеточные суставы чаще имеют центральную и латеральную зону иррадиации боли. С уровней L2/L3 боль иррадиирует в поясницу, ягодицы, тазобедренные суставы и боковые поверхности бедер [17], L3/L4 — в поясничную область, ягодицы, тазобедренные суставы, боковые поверхности бедер и паховую область, L4/L5 — в поясничный отдел позвоночника, ягодицы, тазобедренные суставы, заднюю поверхность бедер и пах, L5/S1 — в поясницу, ягодицы, иногда тазобедренные суставы, боковые поверхности бедер, пах и заднюю поверхность бедер [14, 17, 18].
Рис. 2. Паттерны боли.
а — иррадиация боли по передней поверхности; б — иррадиация боли по задней поверхности [7].
Диагностика
Характерные жалобы — боли в утренние часы, соответствующие механическому характеру, болезненные и затрудненные повороты в постели, ночные пробуждения от боли. В течение дня при движении боль немного регрессирует, но усиливается в длительном положении стоя, сидя или при ходьбе. Затруднителен выход из автомобиля, затруднительна попытка распрямления позвоночника. Болезненно спускаться по лестнице, тогда как боли при подъеме по лестнице и при вставании со стула характерны для поражения крестцово-подвздошного сочленения [15, 19].
Иррадиация носит недерматомный характер и не опускается ниже колен. При осмотре выявляется положительный симптом Кемпа, болезненность при прогибе назад с одновременным нажатием на область фасетов, наклоны в бок [15, 20, 21]. Положительный эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [1].
Диагноз ставится прежде всего клинически: боль в спине, ягодицах, ногах или паху, признаки мышечного спазма, чувствительность паравертебральных точек, боль при движении и отсутствии других неврологических знаков, продолжающаяся более 6 мес [22].
Применение диагностических блокад является главным в диагностике боли в спине, вызванной поражением фасеточных суставов, и имеет основополагающее значение для диагностики боли в нижней части спины вообще [15, 22, 23]. У пациентов с различной локализацией боли, но преимущественным вовлечением фасеточных суставов отмечается положительный эффект от введения местного анестетика. Блокады под контролем флюороскопии — «золотой стандарт», их можно сопоставить с любым клиническим и рентгенологическим тестом при суставной боли [1, 12, 15]. Остеоартроз фасеточных суставов бывает частой рентгенологической находкой, особенно среди пожилых людей. Дегенерация характеризуется сужением суставного пространства, склерозом, гипертрофией костей и остеофитами. При КТ-сканировании можно обнаружить сужение суставного пространства с субхондральным склерозом и эрозиями, разрастанием костной ткани и/или гипертрофией желтой связки, что вызывает в том числе сужение межпозвонковых отверстий [14]. Рентгенологические изменения при остеоартрозе одинаково часто встречаются у пациентов как с болями в пояснице, так и без них [14].
МРТ имеет преимущество в оценке степени дегенерации хрящевой ткани сустава и ее воздействия на окружающие нейронные структуры [7], но МРТ также не позволяет выявить ее корреляцию с выраженностью болевого синдрома, что, возможно, объясняется воспалением. Встречаются выпот, разрастание, дистрофически-атрофические процессы в периартикулярных мышцах.
Большинство исследований взаимосвязи выраженности болевого синдрома и находок при использовании лучевых методов диагностики имеют уровень доказательности C и D [22].
Лечение
Лечение боли в нижней части спины начинается с консервативных методов — это НПВП, простые анальгетики, парацетамол, лечебная физическая культура, массаж [1, 12]. Также применяют интраартикулярные и параартикулярные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС), радиочастотную денервацию [1].
Эффективность того или иного метода лечения зависит от множества факторов, сообщается о сохранении эффекта от внутрисуставного введения ГКС в течение 3—6 мес [24]. Количество случаев скелетно-мышечной боли увеличивается в возрастной категории старше 65 лет, так как прогрессируют соматические заболевания и в целом уровень физической активности значительно снижается [15].
Наличие коморбидности, а также побочные эффекты НПВП (гастроинтестинальная токсичность, нефротоксичность, побочные эффекты, связанные с сердечно-сосудистой системой) существенно ограничивают их применение, несмотря на то что это лечение носит патогенетический характер [25, 26]. Применение центральных анальгетиков, слабых опиоидов не приводит к снижению уровня воспалительной реакции и тоже способно вызывать серьезные осложнения [15, 27, 28].
Применение таких немедикаментозных средств, как электролечение [29], акупунктура [30] и гомеопатия, лазеротерапия, мануальная терапия [31], несмотря на их широкое применение в РФ, не имеет убедительной доказательной базы.
Важную роль играет занятие лечебной физической культурой (ЛФК) [32]. Однако в первую очередь ЛФК направлена на лечение мышечно-тонического компонента боли.
Лечебно-диагностические блокады носят патогенетический характер. Радиочастотная абляция (РЧА) не воздействует на воспаление, но эффективно влияет на проведение боли. Блокада является обязательным условием для уточнения источника боли и включена в качестве первого шага в диагностике синдрома фасеточных суставов большинством ассоциаций специалистов, занимающихся интервенционным лечением боли [22, 33].
Методом выбора купирования болевого синдрома при поражении фасеточных суставов на протяжении более чем 45 лет остается радиочастотная денервация. C. Shealy в 1975 г. был первым, кто применил радиочастотную денервацию фасеточных суставов [34]. По данным различных источников, эффект от нее сохраняется до 48 мес [35, 36].
Радиочастотная денервация
Нервные волокна могут быть разрушены физическими средствами: нагреванием (радиочастота), или холодом (крионейролиз), или химическими средствами (спирт/фенол).
Принцип радиочастотной денервации заключается в следующем. Генератор производит синусоидальный ток (400—500 кГц) [7]. На ткани-мишени размещаются электроды. Электрическое поле заставляет заряженные молекулы колебаться и генерировать тепло в окружающих тканях. Происходит коагуляционный некроз в ткани-мишени. Полученное повреждение имеет форму сфероида с длинной осью вдоль активного кончика канюли. Большинство денерваций проводятся при температуре зонда 60—90 в течение 90—120 с, происходит необратимая денатурация белка. При пульсовой денервации повреждение распространяется только на демиелинизированные С-волокна [37], благодаря чему передача болевого импульса прекращается. Процедура проводится под контролем флюороскопии или КТ-навигации [38].
Большинство исследований отмечают эффективность контроля боли в течение 6 мес. Так, например, в исследовании P. Dreyfuss и соавт. пациентам с болью в нижней части спины проводилась термокоагуляция, отмечалось снижение боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) с 5 баллов до процедуры до 0,2 балла через 3 мес и сохранение эффекта (1 балл) до 12 мес. Критериями отбора являлись: возраст 18—80 лет, продолжительность боли в спине 6 мес и более, болезненность не более чем в двух сегментах с двух сторон или не более чем в трех сегментах с одной стороны, способность понять изменения после диагностической блокады. Оценка проводилась с использованием ВАШ, многофакторного личностного опросника (MPQ), болевого опросника McGill, опросника качества жизни (SF-36) и опросника инвалидизации (Rollan Morris disability questionnaire) [39].
В исследовании van Kleef и соавт. пациентам проводилась радиочастотная денервация. В результате снижение боли (не выше 2 баллов по ВАШ) сохранялось до 12 мес. Критерии отбора: возраст 20—60 лет, боль 12 мес, выраженность болевого синдрома по ВАШ 4—7 баллов, отсутствие эффекта от консервативной терапии, отсутствие неврологического дефицита [40].
В исследовании S. Klessinger подтверждается эффективность радиочастотной денервации при спондилолистезе. Купирование боли до 80% сохранялось более чем 24 мес. Средняя продолжительность купирования боли у успешно пролеченных пациентов составила 10,9 мес. Среднее время наблюдения 40 пациентов после РЧА составило 18,6 мес (3—48 мес). Снижение боли на 80% наблюдалось в течение минимум 6 мес. Критерии включения: подтверждение спондилолистеза по МРТ и положительный ответ на блокаду медиальной ветви. Критерии исключения: операции на спине, неврологический дефицит, спондилолитический спондилолистез, отсутствие ответа на блокаду медиальной ветви [41].
В исследовании R. Paulsen и соавт. делается акцент на важности селекции пациентов и проведении диагностических блокад. В этом исследовании кандидатов разделили на две группы в зависимости от их реакции на две диагностические блокады. Было обнаружено, что у пациентов со снижением боли до 80% произошло более значимое снижение боли в пояснице за все время наблюдения, тогда как у пациентов со снижением боли до 50—79% не отмечалось статистически значимого снижения болевых ощущений. Критерии включения: возраст более 18 лет, длительность болевого синдрома более 6 мес, отсутствие применения ГКС. Оценка проводилась по опроснику качества жизни (EQ-5D), опроснику инвалидизации Oswestry и ВАШ [42].
В исследовании Q. Zhou и соавт. проводилось сравнение контрольной группы и группы с денервацией фасеточных суставов, оценка осуществлялась по ВАШ через 30 мин, 1 день, 1 нед и 6 мес. Через 6 мес в группе с денервацией фасеточных суставов отмечено снижение боли до 1,7 балла при исходном значении 6,7 балла по ВАШ. Критерии включения: длительность болевого синдрома более 6 мес, характерная боль в ягодицах, пояснице (до колена), более выраженная по утрам, уменьшающаяся после движения, без неврологического дефицита. Исключались пациенты с подтвержденной грыжей межпозвонкового диска, стенозом, спондилолистезом. Оценка состояния проводилась по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) [43].
A. Conger и соавт. сообщают о купировании боли до 80% от исходного уровня в течение 6 мес. Оценка проводилась по шкале ВАШ [44].
M. Chang сообщает об эффективности пульсовой радиочастотной денервации фасеточных суставов на грудном уровне у пациентов с болевым синдромом, рефрактерным к введению местных анестетиков. Показатели ВАШ значительно изменились с течением времени: до лечения — 6,0±1,0 балла, через 1 мес — 3,3±2,2 балла, через 2 мес — 3,9±2,1 балла, через 3 мес — 4,0±2,2 балла. Из 20 пациентов 11 (55%) сообщили об успешном контроле боли через 3 мес после денервации. Оценка проводилась только по ВАШ. Критерии включения: боль более 6 мес в области фасеточных суставов, возраст 20—79 лет. Исключались пациенты с грыжей межпозвоночного диска, стенозом, миелопатией, переломом грудного отдела позвоночника, подозрением на радикулит, оперативным лечение в анамнезе, инфекционными заболеваниями спины, нарушением свертывающей системы крови, аллергией на йод, ревматическими заболеваниями и неконтролируемыми соматическими или психиатрическими заболеваниями [45].
Также проводились исследования по сочетанию радиочастотной денервации фасеточных суставов с физическими упражнениями. 39 пациентам с поражением фасеточных суставов была проведена радиочастотная денервация. Пациентов разделили на две группы, одной из групп дали дополнительный комплекс упражнений, рассчитанный на 6 нед. В изучаемой группе болевой синдром снизился с 6 до 1 балла по ВАШ, в группе контроля — с 8 до 5 баллов. Значимый эффект достигнут в обеих группах, однако через 2 нед в группе пациентов, выполнявших упражнения, боль регрессировала полностью, а в группе пациентов, не выполнявших упражнений, боль снизилась только на 1 балл по ВАШ относительно значения, которое было после процедуры [46].
Подобные данные также представлены в фармакоэкономическом обзоре E. Maas: эффективность проведенного лечения в группе, где сочетали интервенционное лечение и физическую реабилитацию, была значительно выше, чем в группе, где использовали только один метод лечения. Итоговая стоимость комбинированной терапии также оказалась ниже [47].
Осложнения от радиочастотной денервации крайне редки, наиболее частым из них является неврит, его частота около 5% [48]. Негативные результаты чаще всего были получены из-за неверно поставленного диагноза, плохой селекции пациентов и технических сбоев [24]. Несмотря на некоторые сложности, связанные с блокадой фасеточных суставов, она показала свою эффективность, безопасность и надежность в качестве диагностического инструмента. Денервация медиальной ветви перспективна для постоянного контроля боли, обусловленной поражением фасеточных суставов поясничного отдела [12].
Заключение
Боль в спине — распространенная патология, которая встречается у лиц трудоспособного возраста и усугубляется у пожилых. Богатая иннервация фасеточных суставов, наличие большого количества медиаторов воспаления обуславливают силу выраженности боли. Для лечения боли в нижней части спины применяют огромное количество препаратов, которые, в свою очередь, могут обладать выраженными побочными эффектами без адекватного купирования боли.
Радиочастотная денервация является хорошей альтернативой в лечении боли в спине, обусловленной патологией фасеточных суставов. Ее эффективность и безопасность подтверждена многочисленными исследованиями. Она позволяет снизить выраженность болевого синдрома на 50% и более на срок 6—12 мес.
Большинство исследований охватывают широкую возрастную группу — от 18 до 80 лет. Наблюдение за пациентами осуществлялось от 1 нед до 6 мес. Из выборки исключались пациенты с неврологическим дефицитом, грубыми дегенеративными изменениями (стенозом, грыжами межпозвонковых дисков, переломами). Опрос проводился по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), многофакторному личностному опроснику (MPQ), болевому опроснику McGill, опроснику качества жизни (SF-36) и опроснику инвалидизации (Rollan Morris disability questionnaire), госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), опроснику качества жизни (EQ-5D), что позволяет оценить влияние боли на качество жизни пациента, его эмоциональный статус. Однако в исследованиях нет указаний на осмотр и проверку знаков, характерных для поражения фасеточных суставов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.