Депрессия кишечника что это
Что такое синдром раздраженного кишечника и как с этим жить
Встречаются часто, а обсуждать не принято – синдром раздраженного кишечника как раз из таких болезней. Им страдает до 25 процентов населения планеты. Как проявляется, диагностируется и лечится СРК, рассказала Вера Сережина, медицинский эксперт лаборатории персонифицированной медицины ЛабКвест.
Симптомы: как это проявляется
Несмотря на распространенность синдрома раздраженного кишечника, точно неизвестно, что вызывает это заболевание. У каждого пациента с СРК своя история начала болезни, но почти всегда в ней фигурируют стрессовые факторы – социальные, психологические, биологические и др. Кроме того, периоды обострений тоже бывают связаны со стрессом. Работа кишечника подчиняется нервной регуляции, и постоянные стрессы приводят в том числе к нарушению его моторной функции.
Считается, что главный симптом СРК – диарея, однако редкий стул – еще один вариант развития событий. Есть и смешанный вариант, когда человека беспокоит то и другое. Среди других симптомов – вздутие живота, связь кишечных симптомов с определенной едой, от которой становится либо лучше, либо хуже, чувство неполного опорожнения кишечника, внезапные позывы, когда человек вынужден буквально бежать в туалет. В некоторых случаях больные из-за этого не могут выйти из дома. Есть проявления, которые не имеют отношения к кишечнику: например, бессонница, мигрени, мышечные боли, неприятные ощущения во время полового акта у женщин. Кстати, женщины страдают СРК намного чаще мужчин.
Существуют так называемые римские диагностические критерии СРК. Для этой болезни характерна повторяющаяся абдоминальная боль, которая возникала не реже раз в неделю за последние 3 месяца и была связана минимум с двумя признаками из перечисленных: была связана с дефекацией, с изменением частоты стула и/или с изменением его формы.
Особая примета СРК – утренний ритуал: каждое утро в определенный момент (например, после завтрака) больной начинает испытывать дискомфорт в животе, а потом и необходимость посетить туалет. Неприятные ощущения после этого, как правило, проходят до следующего утра. Утренний ритуал бывает не во всех случаях СРК, к сожалению, часто больным приходится намного сложнее и раздраженный кишечник напоминает о себе отнюдь не только по утрам.
Обследование: какие анализы нужны
Нередко больным СРК удается взять болезнь под контроль или подстроиться под нее, научиться с ней сосуществовать, однако это не выход, потому что сама ситуация с хроническим расстройством кишечника, будь то диарея или запор, приводит к нарушениям всасывания питательных веществ из пищи, и в итоге сказывается на работе всего организма. Поэтому правильнее к СРК не привыкать, а обследоваться и, если проблема действительно в раздраженном кишечнике, бороться с причиной.
Синдром раздраженного кишечника – это диагноз-исключение. Он ставится только после того, как будут исключены все прочие возможные причины: инфекционные и заболевания эндокринной системы (щитовидной и поджелудочной желез), пищевая непереносимость, аутоиммунные и онкологические процессы и др. Есть так называемые «красные флаги» – симптомы, которые ни в коем случае нельзя игнорировать и которые требуют обязательного обращения к врачу: потеря веса, ночные боли в животе, появление неприятных ощущений и болей в пожилом возрасте, случаи аутоиммунных заболеваний или рака кишечника в семье, лихорадка, кровь в кале.
Прежде чем врач поставит диагноз СРК, он должен направить пациента на обследование, которое включает в себя несколько этапов.
* Клинический и биохимический анализ крови. Это поможет выявить анемию и
заболевания внутренних органов (сахарный диабет и др.)
* Анализ кала для выявления возбудителей кишечной группы (шигеллы, сальмонеллы,
иерсинии), токсинов А и В Сlostridium difficile.
* Исследование уровня гормонов щитовидной железы для выявления ее гиперфункции.
* Анализ кала для выявления скрытой крови при язвенном процессе в стенке
* Исследование антител к тканевой трансглютаминазе IgA или IgG у пациентов с
диарейным и смешанным вариантом заболевания при подозрении на целиакию.
* Определение уровня кальпротектина в кале. Оно покажет степень воспаления в стенке
* Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
* ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии. Биопсия
выполняется при выявлении антител к транглютаминазе в диагностическом титре.
* Колоноскопия с биопсией.
Лечение: к какому врачу идти и можно ли забыть об этой болезни?
СРК – самое распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта. Однако по статистике всего один больной из трех обращается к врачам. Остальные остаются без помощи по разным причинам. Некоторым СРК особенно не мешает жить – таких довольно много, до 40 процентов всех больных. Другой сценарий: человек узнает, что у него «всего лишь» синдром раздраженного кишечника, а не болезнь Крона или рак кишечника, успокаивается и живет от рецидива к рецидиву.
Нередко люди с СРК идут за помощью только к гастроэнтерологам и видят лечение в диете. Исключение некоторых продуктов – кофе, жирной пищи, злаков, острых приправ и пр. – действительно может дать заметный результат, так как позволяет уменьшить дискомфорт, который вызывает метеоризм. Только этого бывает недостаточно. Стоит больному перенести стресс, как синдром раздраженного кишечника снова дает о себе знать. Правильный подход в лечении этой проблемы для многих людей с СРК подразумевает совместную работу гастроэнтеролога и психотерапевта. Первый подбирает правильное питание, спазмолитики, антидиарейные или слабительные препараты и другую терапию, второй помогает решить глубинные проблемы, которые приводят к СРК, – например, справиться с повышенной тревожностью. Одним пациентам бывает достаточно разговоров с психотерапевтом для осознания причин недуга, другим требуется курс антидепрессантов. При заболеваниях кишечника в организме возникает ситуация дефицита аминокислот для синтеза нейромедиатора серотонина, который еще называют гормоном счастья. Поэтому больные СРК нуждаются в восполнении этого гормона и антидепрессанты имеют хорошие терапевтические эффекты.
Семь признаков того, что у вас синдром раздражённого кишечника
Поделиться:
Представьте ситуацию: неприятные симптомы есть, а медицинское обследование показывает, что проблемы нет. Именно с этим сталкивается от 6 до 18 % людей во всем мире, страдающих синдромом раздражённого кишечника (СРК) (1).
Боль в животе
Причиной боли при синдроме, который не сопровождается хоть какими-либо значимыми изменениями в пищеварительном тракте, становятся проблемы с передачей сигналов от кишечника к мозгу и обратно. От их согласованности зависит слаженная работа пищеварительного тракта. Когда на сигнальном пути «мозг – кишечник» возникают «помехи», появляется боль. При СРК она, как правило, появляется в нижней части живота, а после дефекации значительно облегчается.
Уменьшить боли при СРК помогает диета, в основе которой ограничение употребления некоторых фруктов, овощей, сладостей, молока и молочных продуктов, бобовых, мучного. Кроме того, врач может порекомендовать спазмолитические препараты, которые целенаправленно купируют боли в кишечнике.
Диарея или запор
Нарушение моторики кишечника, происходящее при СРК, приводит к изменению стула, причём в разные стороны. Примерно в 1/3 случаев синдром сопровождается послаблением (2), или попросту поносом. Как правило, при этом увеличивается частота походов в туалет, по некоторым данным, по крайней мере в два раза по сравнению с нормой (3). Ещё одна неприятность – позывы могут возникать внезапно, как гром среди ясного неба.
Гораздо чаще при СРК кишечник сокращается слишком медленно, из его содержимого поглощается гораздо больше жидкости, чем необходимо, что приводит к появлению запоров. В таких случаях частота дефекации составляет менее трёх раз в неделю. Даже когда долгожданное событие происходит, нередко оно не приносит облегчения – для СРК свойственно ощущение неполного освобождения. Иногда запор чередуется с диареей.
При диарее врач может назначить антидиарейные препараты. Чтобы победить запоры, важно пить как можно больше жидкости, есть продукты, богатые клетчаткой, и, если проблема сохраняется, использовать слабительные средства.
Метеоризм
Из-за нарушения пищеварения при СРК в кишечнике образуется слишком много газов. Скапливаясь, они вызывают дискомфорт: многие пациенты считают вздутие одним из самых стойких и мучительных симптомов заболевания. Метеоризм становится и наиболее частым проявлением синдрома раздражённого кишечника, особенно у женщин с преобладанием запора или смешанным типом, когда последний чередуется с диареей (3).
Уменьшить выраженность вздутия помогает диета, в частности, сокращение в рационе доли фруктов и овощей, бобовых и других продуктов, стимулирующих газообразование в кишечнике. Облегчить состояние при уже состоявшемся метеоризме помогают препараты, оказывающие так называемое ветрогонное действие: они снижают поверхностное натяжение пузырьков газа, образующихся в кишечнике, что приводит к их разрыву. Сам газ успешно поглощается стенками кишечника или выводится естественным путём.
Непереносимость определённых продуктов
В подавляющем большинстве случаев проявления СРК связаны с погрешностями в диете. Учёные и сегодня не знают, почему некоторые продукты способствуют обострению заболевания. Очевидно, что пищевая непереносимость не имеет отношения к аллергии и не вызывает, собственно, нарушение пищеварения, а лишь становится «спусковым крючком» синдрома. Интересно, что триггерные блюда у каждого свои, однако существуют и некоторые закономерности. Пирожные и торты, горох и фасоль, капуста и сливы, а также множество других продуктов, стимулирующих газообразование, содержащих лактозу или глютен, могут вызывать обострение СРК.
Единственное решение этой проблемы – выявление триггерных продуктов и сокращение их доли в рационе.
Усталость и проблемы со сном
Примерно в половине случаев СРК сопровождается усталостью (4), низкой выносливостью, которая ограничивает возможности как на работе, так и в повседневной жизни, причём чем тяжелее справляться с нагрузками, тем более выражены могут быть симптомы заболевания. При этом хорошенько отдохнуть и выспаться получается далеко не всегда: трудности с засыпанием и пробуждением – ещё один характерный симптом СРК. Кстати, если вы проводите полночи в попытке уснуть, вполне вероятно, что на следующий день к неприятностям присоединится обострение характерных проблем с кишечником.
Если усталость и бессонница на фоне СРК – ваш случай, скорее всего, без помощи грамотного невролога придётся туго.
Тревожность и депрессия
До сих пор неясно, что первично: симптомы СРК, которые приводят к эмоциональному потрясению, или, напротив, стрессы, запускающие нарушение работы кишечника. Как бы то ни было, очевидно, что те, кто страдает СРК, на 50 % чаще имеют тревожное расстройство и на 70 % – нарушения настроения, такие как депрессия, чем те, у кого кишечник работает нормально (5). Это настолько серьёзные цифры, что каждому человеку, столкнувшемуся с СРК, следует внимательно контролировать своё психоэмоциональное состояние и при появлении, например, подавленного настроения, потери уверенности в себе, необоснованного чувства вины, перепадов настроения, беспокойства немедленно обратиться к врачу-психиатру.
В этой ситуации лучше не полагаться на помощь «народных методик» улучшения настроения – они могут лишь усугубить состояние. Реальную помощь могут оказать антидепрессанты, противотревожные препараты, которые должен назначать врач.
Источники:
Марина Поздеева, провизор, медицинский журналист
Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение
Вас мучает боль в животе, спазмы и постоянные нарушения стула? Неприятные ощущения в области кишечника могут испортить все планы, поэтому для купирования дискомфорта в животе мы используем различные препараты. Но эти меры позволяют лишь временно избавиться от симптомов серьезного заболевания, которые возвращаются снова и снова. А что если эти симптомы имеют единую причину – синдром раздраженного кишечника? Что представляет из себя данное заболевание, каковы его признаки и как его вылечить, расскажем в этой статье.
Что такое синдром раздраженного кишечника?
Это расстройство работы кишечника и дискомфорт в животе во время дефекации. Сам по себе синдром – это не болезнь, а скорее набор симптомов, которые часто возникают по неизвестной причине. К сожалению, такое расстройство может значительно снизить качество жизни человека, заставляя его пребывать в неудобном состоянии: нарушается пищеварение, ухудшаются обменные процессы в организме, снижается насыщение организма человека питательными веществами.
Синдром раздраженного кишечника – очень частое явление среди людей возрастом от 25 до 40 лет. Статистика показывает, что хотя бы один раз в жизни каждый третий человек испытывал на себе неприятные симптомы синдрома раздраженного кишечника.
Заниматься самолечением в данном случае может быть весьма опасно для здоровья. Дело в том, что синдром лечится комплексно и под пристальным вниманием лечащего врача. Последствием самолечения может стать кишечная непроходимость и многочисленные хронические заболевания ЖКТ. С первыми признаками синдрома раздраженного кишечника стоит обратиться к терапевту, который направит к более узкому специалисту – гастроэнтерологу. Диагноз обычно выставляется только после исключения опухолей, воспалительных изменений в кишечнике.
В кишечнике происходит процесс переваривания пищи и получение питательных веществ организмом. Когда пища поступает в кишечник, она продвигается вдоль кишечника. Этот процесс продвижения достигается за счет работы гладкомышечных клеток в составе стенок кишечника. Клетки попеременно сокращаются и расслабляются. Но при появлении СРК (синдрома раздраженного кишечника) работа клеток нарушается. Пища начинает проходить по кишечнику либо слишком быстро, либо слишком медленно. В результате появляются дискомфортные ощущения и запоры или диарея.
Симптомы синдром раздраженного кишечника
Также заболевание часто сопровождается симптомами, на первый взгляд, не характерными для кишечных патологий: головные боли, неприятные ощущения в области позвоночника и в мышцах, потеря веса и отеки живота. Все эти симптомы не постоянны, они могут исчезать, а с истечением времени снова появляться. Неприятные ощущения чаще всего появляются после каждого приема пищи, а затем становятся менее выраженными.
Причины развития патологического явления
Диагностика синдрома раздраженного кишечника
Если у вас имеются все перечисленные выше симптомы заболевания, обратитесь к терапевту. Он проведет первичный осмотр и направит к гастроэнтерологу. Цель первичной диагностики – исключить наличие других опасных для жизни заболеваний: опухолей, воспалительных процессов, наростов, инфекционных заболеваний.
На приеме у врача нужно предоставить полную историю болезни, сообщить о наличии и частоте симптомов, рассказать о присутствии хронических заболеваний. После осмотра и пальпации (ощупывания) специалист направит вас на лабораторные анализы, среди которых:
После того, как были проведены все исследования и исключены все другие заболевания кишечника, врач приступает к лечению и назначает комплексную терапию, опираясь на историю болезни пациента.
Лечение синдром раздраженного кишечника
Терапия СРК должна выполняться комплексно в несколько этапов. Схема лечения зависит от индивидуальных особенностей организма, степени и времени протекания патологии. Чаще всего назначается медикаментозная терапия, которая дополняется специальной диетой. При отсутствии комплексного лечения, симптомы будут снова проявлять себя время от времени.
Лекарственные средства, которые врач выписывает для терапии СРК, не просто устраняют болезненные симптомы, но и улучшают состояние пищеварительной системы, а также предотвращают рецидивы и осложнения. При лечении синдрома с диареей назначаются медикаменты с противомикробными свойствами. Они снимают раздражение тканей кишечника, купируют избыточный метеоризм и восстанавливают нормальную работу кишечника.
При лечении СРК с запорами показано применение натуральных лекарственных средств, которые устраняют трудности с дефекацией, щадяще воздействуют на воспаленные ткани кишечника и освобождают его от каловых масс. Могут быть в виде жевательных таблеток или суппозиторий ректальных.
Если же появление СРК связано с неврологическими расстройствами, назначают антидепрессанты – нормализуют работу нервной системы, улучшают психоэмоциональное состояние.
Для купирования боли используются обезболивающие средства и спазмолитики – расслабляют мышечные волокна и ткани, которые находятся в гипертонусе.
Диета при синдроме раздраженного кишечника
Диета при СРК зависит от того, какие симптомы сопутствуют патологии. При частых запорах нужно исключить из питания сухие, соленые блюда. При диарее исключаются жидкие блюда, овощи, фрукты.
Если же вас мучает метеоризм, стоит ограничить молочные продукты, орехи, бобы. При сильной боли в кишечнике не допускается жирная, соленая, тяжелая пища.
В клинике «Медюнион» вы сможете пройти полное обследование и лечение синдрома раздраженного кишечника. У нас работают практикующие врачи со стажем работы от 10 лет. В диагностическом кабинете вы сможете сдать все анализы и пройти аппаратное обследование в комфортной обстановке. Для наших клиентов действует специальное предложение «врач на дом». Если у вас нет возможности посетить наш медицинский центр самостоятельно, врач приедет к вам и проведет осмотр на дому.
Позаботьтесь о своем здоровье и запишитесь на прием в многопрофильный медицинский центр «Медюнион» прямо на нашем сайте.
Тревога и депрессия в гастроэнтерологии
Эпизод 1. Недавно моя пациентка с синдромом раздраженного кишечника (СРК) призналась: «Я долгое время скрывала от врачей, что у меня сильная тревога. Боялась, что отправят к психиатру».
Эпизод 2. На приёме пациентка с симптомами функциональной диспепсии (ФД). Спрашиваю её, насколько выражена тревога. «Все в порядке, тревоги нет». В конце полуторачасового приёма пациентка поблагодарила: «Я рада, что попала к вам. Меня направила к Вам медицинский психолог, у которой я сейчас лечусь по поводу тревожного расстройства».
Что происходит? Да ничего особенного. Гастроэнтерологические пациенты привыкли слышать фразу «лечите голову». А рекомендация получить консультацию психотерапевта или (о, ужас!) психиатра воспринимается нередко как какое-то клеймо. И этому есть объяснение: в нашем обществе психотерапия и психиатрия долгое время рассматривались как нечто постыдное, о чём лучше молчать.
Но ведь состояние пациентов с СРК и ФД напрямую зависит от их психоэмоционального статуса. Тревога и депрессия рассматриваются как стрессовые состояния, которые приводят к повышенной выработке кортизола и ряда других гормонов. Гормоны стресса усиливают висцеральную чувствительность ― ключевой механизм возникновения боли и других неприятных симптомов при СРК и ФД.
Есть лица, которые тревожатся обо всем подряд (работа, домашние дела, отношения с людьми), почти ежедневно. Такие пациенты обычно даже не скрывают, что имеют высокий уровень тревоги. «Да я всегда была такая, доктор!». Кое-кто о своей тревоге предпочитает молчать.
С депрессией сложнее. Рассказать о своей депрессии врачу для многих пациентов порой труднее, чем признаться в положительном ВИЧ-статусе. Иногда пациенты с депрессией даже не подозревают о её наличии, списывая снижение настроения и апатию на то, что просто устали.
Быстро оценить уровень тревоги и заподозрить у пациента депрессию врачу помогают специальные опросники. Я пользуюсь госпитальной шкалой тревоги и депрессии HADS. 7 вопросов на оценку тревоги, столько же для депрессии. 3-4 минуты, которые тратит пациент, в то время как я пишу рекомендации по обследованию и лечению. Несколько больше времени занимает шкала депрессии Бека.
Депрессивное расстройство в практике гастроэнтеролога
Частота случаев возникновения депрессии в современном мире неуклонно растет. Многие пациенты с депрессией обращаются к врачам общемедицинской сети, в частности гастроэнтерологам, с жалобами исключительно соматического характера. В статье рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики гастроэнтерологических жалоб и соматических проявлений депрессии, а также депрессии и психологических реакций на болезнь с депрессивным компонентом. Проанализирован скрининг диагностики депрессии в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.
Частота случаев возникновения депрессии в современном мире неуклонно растет. Многие пациенты с депрессией обращаются к врачам общемедицинской сети, в частности гастроэнтерологам, с жалобами исключительно соматического характера. В статье рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики гастроэнтерологических жалоб и соматических проявлений депрессии, а также депрессии и психологических реакций на болезнь с депрессивным компонентом. Проанализирован скрининг диагностики депрессии в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.
Понятие депрессии и показатели ее распространенности
Депрессия – явление подавленной активности личности, сформировавшееся из-за переутомления или негативного психологического воздействия. Чаще депрессия возникает в ситуации реальной утраты (смерть близкого человека, развод, разрыв значимых отношений) или психического стресса (крушение надежд, разрушение иллюзий). В случае, когда заболевание возникает без внешних воздействий и его причина неочевидна, депрессия считается эндогенной [1, 2].
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [3], депрессия включена в раздел F30–F32 «Расстройства настроения (аффективные расстройства)». При этом выделяют депрессивный эпизод (F32), классифицируемый по степени выраженности симптоматики, и рекуррентное депрессивное расстройство (F33).
Депрессия может входить в структуру других психопатологических состояний: расстройство приема пищи (анорексия, булимия), расстройство сна, психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя, и др.
Депрессия считается самым распространенным психическим заболеванием. По данным за 2012 г. [4], частота ее возникновения в популяции составила 5–11%. Впоследствии отмечался неуклонный рост этого показателя.
Данные общемедицинской сети более пессимистичны: частота депрессии колеблется от 25 до 40% числа больных, обращающихся за медицинской помощью (по данным разных авторов).
Поскольку депрессия имеет ряд проявлений, иногда сходных с симптомами хронических заболеваний органов пищеварения, многие больные с жалобами исключительно соматического характера обращаются к гастроэнтерологу. Согласно статистике, до 5% пациентов, обращающихся в соматические стационары, имеют только психические расстройства, 20–30% – сочетание соматических и психических расстройств [5].
Алгоритм диагностики депрессии у больных, обратившихся за консультацией к гастроэнтерологу, включает три этапа. На первом оценивают гастроэнтерологические симптомы с позиций возможной принадлежности к соматическим проявлениям депрессии. Сложность заключается в том, что соматическими проявлениями депрессии могут быть практически все гастроэнтерологические жалобы [6–8].
Самое частое проявление депрессии – боль в животе. Характер боли может быть разным (ноет, тянет, жжет, щиплет, сжимает, скручивает, давит, печет, распирает, пульсирует, переливается, сверлит, режет), интенсивность варьируется от смутного ощущения дискомфорта до «кинжальной» боли. Вместе с тем наиболее характерна постоянная изнуряющая боль незначительной интенсивности, которая в большей степени «терзает душу, а не тело». Обычно прослеживается связь между дебютом заболевания и объективными стрессовыми событиями [7]. Однако впоследствии колебания интенсивности боли не зависят от настроения, поскольку у депрессивного больного отмечается стойкое снижение настроения. Результаты лабораторно-инструментального обследования не позволяют объяснить интенсивность и постоянство болевого синдрома, что обозначается как алгически-органическая диссоциация.
Еще одно закономерное проявление депрессии – запор. Помимо урежения частоты стула пациенты нередко жалуются на ощущение неполного опорожнения кишечника и, как следствие, неудовлетворенность дефекацией. Психическая составляющая заключается в сосредоточении на проблеме стула – фиксации внимания не только на частоте, но и качестве испражнений.
Тошнота при депрессии трудно передается словами («душу тянет, мутит, выворачивает»). Обычно она возникает утром и отличается упорством и отсутствием связи с приемом пищи. Этот симптом при депрессии является своеобразным способом выражения эмоционального состояния. Со временем тошнота становится постоянной и изматывающей. Редко возникающая рвота облегчения не приносит, а лишь усугубляет тяжесть состояния.
Общепризнанной считается и связь депрессии с изменением аппетита. Аппетит снижается, что вполне закономерно, поскольку в таком состоянии снижается уровень функционирования организма в целом. Боль в животе на фоне снижения аппетита наводит пациента на мысль о тяжелом заболевании. Возникшая канцерофобия еще больше ухудшает настроение.
С депрессией могут быть связаны и нарушения пищевого поведения в виде булимии или нервной анорексии. На приеме у гастроэнтеролога больные анорексией могут оказаться по разным причинам, например по поводу изжоги, обусловленной воспалением слизистой оболочки пищевода под действием соляной кислоты и выделением желчи в результате частой рвоты. Поводом для обращения к гастроэнтерологу может быть и боль в животе, вызванная гастро- и энтероптозом на фоне резкого уменьшения массы тела.
Следует обратить внимание и на функциональные симптомы, касающиеся проксимальных отделов пищеварительного тракта:
Перечисленные симптомы, часто наблюдаемые у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, трактуются как внепищеводные проявления данного заболевания. В качестве дифференциально-диагностического критерия при оценке данных симптомов и отнесении их к проявлениям депрессии можно рассматривать отсутствие изжоги (основного клинического признака гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), изменений слизистой оболочки пищевода, по данным эндоскопического исследования, и патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса, по результатам суточной рН-метрии.
К функциональным симптомам относятся и нарушения моторики, проявляющиеся спастической болью за грудиной (эзофагоспазм), в верхних отделах живота (пилороспазм, дисфункция сфинктера Одди, дискинезия двенадцатиперстной кишки), вокруг пупка (дискинезия тонкой кишки) или по ходу толстой кишки. Загрудинная боль примерно в половине случаев сочетается с дисфагией. Последняя в зависимости от локализации подразделяется на орофарингеальную и пищеводную.
В структуру депрессивного расстройства могут входить вегетативные нарушения других органов и систем, а также общие проявления вегетативной лабильности – своеобразный «аккомпанемент психопатологического расстройства» [5].
Итак, критериями, которые с высокой долей вероятности позволяют отнести жалобы гастроэнтерологического характера к соматическим проявлениям депрессии, служат:
Второй этап диагностики предполагает выявление симптомов депрессии. Диагностический скрининг проводится на основании МКБ-10. Симптомы депрессии подразделяются на основные (типичные) и дополнительные. К основным относятся:
Согласно МКБ-10, диагноз депрессии правомерен при наличии двух основных и не менее трех дополнительных симптомов. Еще одним обязательным критерием является длительность симптомов – две недели и более.
Для более коротких периодов диагноз может быть установлен только в случае быстро развившихся и необычно тяжелых клинических проявлений.
Согласно данным более поздних клинических наблюдений [4], к дополнительным признакам относятся суточные колебания настроения с усилением депрессии по утрам, снижение полового влечения, нарушение концентрации внимания.
Целенаправленный сбор анамнеза можно проводить, выделяя признаки позитивной аффективности (то есть симптомов, которых ранее не было: тоска, тревога, идеи малоценности, суицидальные мысли) и негативной (исчезновение или снижение свойственных ранее эмоциональных переживаний: ослабление влечения к жизни, мучительное чувство утраты эмоций, утрата чувства наслаждения и способности испытывать удовольствие) [9].
Следует иметь в виду, что депрессия не всегда имеет четкую клиническую картину. На начальной стадии симптомы депрессии слабо выражены, чаще это проблемы со сном (особенно характерно раннее пробуждение), раздражение, отказ от нормального выполнения обязанностей.
На более поздних стадиях депрессия способна приобретать черты многоликости. Тревожная депрессия отличается от классической – ее соматические симптомы разнообразны и зависят от смены настроения. В общей картине заметны признаки вегетативной лабильности. Депрессивное расстройство у алкоголиков может носить агрессивно-дисфорический оттенок. У пожилых пациентов депрессия зачастую коморбидна с тяжелыми соматическими заболеваниями [10], проявления которых могут завуалировать или скрыть депрессивную симптоматику.
Выявление случаев депрессии врачами общей практики затруднено, поскольку в половине случаев пациенты стараются умолчать о симптомах депрессии, особенно в начальной стадии заболевания. В связи с этим тем, кто предположительно страдает депрессией, необходимо проводить психодиагностическое обследование, позволяющее не только установить наличие депрессии, но и определить степень ее выраженности. Признанными диагностическими методиками являются шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI), шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression, HDRS). В общемедицинской практике обычно используется госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), разработанная A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г. В варианте, адаптированном для применения в России, шкала содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствуют четыре варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики. Преимущество этой шкалы состоит в простоте применения и обработки, а также представлении результата в баллах и возможности его сравнения с нормой. Это упрощает обсуждение с больным результатов тестирования.
Психодиагностические методики не являются самостоятельным диагностическим инструментом и применяются только вместе с оценкой клинических проявлений заболевания. В случае отказа пациента от психодиагностического тестирования для вынесения заключения приходится ограничиваться беседой, акцентируя внимание на выявлении невербальных признаков депрессии. К ним относятся характерная поза с опущенной головой, устремленный в пол взгляд, сдержанные жесты, сдвинутые к переносице брови, опущенные уголки рта, обедненная мимика, тихий голос, монотонность изложения жалоб. Указанные признаки могут быть выражены в незначительной степени, но в совокупности диагностически значимы.
Третий этап диагностики подразумевает проведение дифференциального диагноза между обострением хронического гастроэнтерологического заболевания с депрессивной реакцией на болезнь и депрессией с соматическими симптомами.
В данном аспекте важно понимание «объективной» и «субъективной» тяжести болезни [11]. Без сомнения, одни заболевания объективно тяжелее других (например, исходя из критерия летальности, вероятности инвалидности и утраты трудоспособности). В гастроэнтерологии тяжелыми больными считаются прежде всего пациенты с хроническими заболеваниями печени (цирроз, болезнь Вильсона – Коновалова и др.) и воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), особенно при тяжелом течении с частым рецидивированием и развитием осложнений. В эту же группу входят онкологические больные, в том числе пациенты после операции на органах брюшной полости в случае развития инвалидизирующих нарушений функционирования организма (спаечная болезнь, синдром короткой кишки, болезнь оперированного желудка и др.). Целенаправленной разъяснительной беседы с больным требуют диагнозы, которые так или иначе связаны с представлением о возможном озлокачествлении (например, пищевод Барретта). Кроме того, возникновение депрессивных реакций характерно в ситуации впервые установленного диагноза. Особенно это касается пациентов, у которых возникновение заболеваний накладывает отпечаток на дальнейший образ жизни. Наглядный пример – больные целиакией, которые должны пожизненно соблюдать безглютеновую диету.
Ошибочно думать, что к группе пациентов с депрессивным компонентом в отношении к болезни могут быть отнесены только больные тяжелой соматической патологией. Как показывает практика, взгляды врача и пациента на тяжесть клинической ситуации могут существенно различаться.
Необходимо отметить, что пациенты далеко не всегда доверяют медицинским данным и склонны анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни. На основании данных, полученных из различных информационных источников, в частности Интернета, у них формируется собственное представление о болезни, которое зависит не только от соматического диагноза, но и от личностных особенностей.
По степени выраженности депрессивные реакции на болезнь не достигают значительной степени выраженности, но это нельзя считать абсолютным диагностическим критерием. Показательным (но необязательным) является и улучшение настроения при наличии позитивных сдвигов в самочувствии и результатах лабораторно-инструментального обследования.
Определившись с диагнозом, необходимо решить вопрос о тактике ведения больного. Если речь идет о реакции на болезнь, можно ограничиться деонтологической работой, особенно в тех случаях, когда пациент негативно относится к консультации специалиста. При этом явно недостаточно простого заверения в том, что «все не так уж плохо». Больной нуждается в подробном разборе результатов анализов и данных обследования, а также обсуждении всех возникших вопросов с акцентом на положительных сдвигах в самочувствии.
При наличии предположительного диагноза «депрессия» пациента направляют на консультацию психиатра. Однако, как свидетельствуют клинические наблюдения, большинство гастроэнтерологических больных с депрессией избегают обращения к специалистам данного профиля. Самой частой причиной этого являются опасения социальной стигматизации, которой подвержены в современном обществе как психические больные, так и психиатрические службы. В связи с этим большинство пациентов остается под наблюдением гастроэнтерологов.
При отказе больного от консультации психиатра в случае депрессии легкой или умеренной выраженности гастроэнтеролог имеет право назначить антидепрессанты. При неэффективности адекватных доз препаратов при продолжительности курса не менее одного месяца, а также при непереносимости медикаментозных препаратов пациент должен проконсультироваться с психиатром.
Кроме того, консультация психиатра обязательна:
Ведение пациентов с депрессией – сложная задача для врачей-интернистов. Будучи уверенными в наличии гастроэнтерологического заболевания, пациенты с соматическими проявлениями депрессии не теряют надежды «найти правильный диагноз» и настаивают на повторении инструментальных исследований (эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, современных рентгенологических и ультразвуковых исследований). При этом они не получают адекватной помощи, что способствует прогрессированию заболевания. В то же время сопутствующие психические расстройства нередко препятствуют проведению адекватной терапии соматических заболеваний, поскольку затрудняют контакт врача с пациентом, негативно влияют на приверженность последнего лечению. Сказанное подчеркивает необходимость расширения профессиональной компетенции гастроэнтерологов в сфере диагностики и лечения депрессии.