Депрессия сегмента st что это такое
Депрессия сегмента st что это такое
Изменения при ЭКГ-пробе с физической нагрузкой в норме
Зубец Р, особенно у детей и лиц юного возраста, во II и III отведениях остроконечный положительный и имеет повышенную амплитуду, напоминая правопредсердный зубец Р. Интервал PQ укорочен. На комплекс QRS нагрузка не влияет.
Сегмент ST, как правило, опущен, причем чем выше нагрузка, тем более выражена депрессия сегмента ST. У лиц со здоровым сердцем депрессия сегмента ST бывает косовосходящей. Амплитуда зубца Т снижается, и он имеет уплощенную форму.
Патологические изменения при ЭКГ-пробе с физической нагрузкой
I. Депрессия сегмента ST
Наиболее важное диагностическое значение имеет депрессия сегмента ST.
• Морфологическая оценка:
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (ишемическая депрессия ST) считается патологической. При этом косонисходящая депрессия говорит о более тяжелой ишемии, чем горизонтальная. Зубец Т отрицательный или двухфазный.
• Количественная оценка сегмента ST:
Чем глубже депрессия сегмента ST, тем тяжелее коронарная недостаточность. Депрессия в левых грудных отведениях (V4-V6) более 1,5-2 мм, а в отведениях от конечностей более 1 мм с высокой степенью достоверности свидетельствует об ишемии.
Депрессия сегмента ST на 1 мм в отведении V5 и V6 должна вызвать подозрение на ИБС. Депрессия сегмента ST на 2 мм с большой долей вероятности указывает на ИБС и поражение двух или трех коронарных артерий. ЭКГ в отведении III следует анализировать вместе с ЭКГ во II отведении, так как в отведении III уже в покое может регистрироваться депрессия сегмента ST.
• Депрессия сегмента ST при каждом сердечном сокращении должна длиться не менее 0,08 с. Поэтому измерение следует выполнять по возможности через 0,08 с после точки J.
• Вообще, как уже было сказано, косовосходящая депрессия сегмента ST с округлой дугой не является признаком коронарной недостаточности. Однако в некоторых случаях косовосходящая депрессия может указывать на ИБС, если ST имеет прямолинейную форму и под изолинией в месте перехода в зубец Т образует излом.
Методика измерения депрессии сегмента ST на ЭКГ при физической нагрузке.
Глубину депрессии сегмента ST измеряют от изолинии, отступая 0,08 с от точки J.
II. Подъем сегмента ST на ЭКГ после физической нагрузки
Иногда при физической нагрузке появляется подъем сегмента ST в виде монофазной деформации. В большинстве случаев при этом на коронароангиограммах выявляют проксимальный стеноз (чаще всего ствола левой коронарной артерии или передней межжелудочковой ее ветви) или аневризму ЛЖ (дискинезия желудочковой стенки).
III. Поздняя отрицательная волна U
У лиц со здоровым сердцем волна U положительная и имеет небольшую амплитуду. Поздняя отрицательная волна U считается патологической, если она появляется при физической нагрузке.
IV. Блокада ножек пучка Гиса (ПГ)
Очевидно, между высотой зубца R и ИБС прямой связи не существует. При физической нагрузке иногда на фоне измененной желудочковой проводимости может появиться отчетливое уширение комплекса QRS в виде блокады правой или левой ножки ПГ. Однако исключить в таком случае ИБС невозможно.
V. Зубец Т
VI. Нарушения ритма сердца на ЭКГ после физической нагрузки
Нарушения ритма сердца, например предсердная или желудочковая экстрасистолия, которые во время физической нагрузки исчезают, следует рассматривать как функциональные. Но если нарушения ритма сердца появляются при физической нагрузке или усиливаются при нагрузке, то их следует считать патологическими.
Перечисленные далее формы желудочковой аритмии вместе с депрессией сегмента ST являются дополнительными признаками коронарной недостаточности:
• новые гетеротопные, парные или групповые желудочковые экстрасистолы;
• желудочковая тахикардия;
• желудочковые экстрасистолы, частота которых при физической нагрузке отчетливо возрастает.
АВ-блокада I степени у ваготоников или у спортсменов при выполнении физической нагрузки может исчезнуть. Однако появление синоатриальной или АВ-блокады во время физической нагрузки говорит о патологии.
ЭКГ-проба с физической нагрузкой. ИБС.
а ЭКГ до физической нагрузки: отсутствие признаков ИБС.
b ЭКГ на фоне нагрузки 100 Вт: отчетливая ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, V4 (2,5 мм) и V5. 
ЭКГ-проба с физической нагрузкой и коронароангиограмма больного ИБС.
Больной 53 лет с клинической картиной стенокардии.
а ЭКГ в покое: признаки ИБС отсутствуют.
b ЭКГ при нагрузке 75 Вт: горизонтальная депрессия сегмента ST в отведении V4 (2 мм) и V6 указывает на ишемию миокарда,
с ЭКГ после нагрузки (2 мин): легкая косонисходящая депрессия сегмента ST в отведении V6.
d, е Коронароангиография: диффузные тяжелые склеротические, отчасти стенотические изменения в бассейне как правой, так и левой коронарной артерии.
Патологические изменения в правой коронарной артерии более выражены, чем в левой коронарной артерии.
Трудности оценки ЭКГ после пробы с физической нагрузкой
При наличии перечисленных ниже изменений на ЭКГ интерпретация пробы с физической нагрузкой становится невозможной:
• блокада ЛНПГ;
• синдром WPW;
• гипертрофия ЛЖ;
• пролапс митрального клапана.
Приведенные ниже факторы часто становятся причиной ложноположительных результатов нагрузочной пробы:
• лечение сердечными гликозидами;
• гипокалиемия;
• ортостатическая реакция;
• микроангиопатия, или «болезнь мелких сосудов»;
• медикаментозная терапия (например, прием антиаритмических препаратов, трициклических антидепрессантов, цитостатиков).
У женщин нередко при проведении ЭКГ-пробы с физической нагрузкой наблюдаются ложноположительные результаты. Причина этого явления не ясна, но в части случаев ее приписывают лабильности вегетативной нервной системы, вазорегуляторной астении, а также гормональным влияниям.
Если ЭКГ при физической нагрузке вместе с клинической картиной свидетельствуют об ИБС, следует, не откладывая, выполнить коронароангиографию, чтобы точно установить локализацию и степень стеноза коронарных артерий и при необходимости выполнить ЧКВ или коронарное шунтирование.
Примеры ЭКГ-проб с физической нагрузкой пациентов с ИБС представлены на рисунках.
ЭКГ-проба с физической нагрузкой.
Стенокардия у больного ИБС 56 лет.
а ЭКГ до нагрузки: незначительная горизонтальная депрессия сегмента ST (0,5 мВ) в отведении V5
b ЭКГ при нагрузке 100 Вт: отчетливая горизонтальная депрессия сегмента ST (2 мм) в отведении V6.
с ЭКГ после нагрузки (через 3 мин): Все еще видна депрессия сегмента ST на 1 мм. 
ЭКГ-проба с физической нагрузкой. ИБС у больного 58 лет.
а До нагрузки: совершенно нормальная ЭКГ.
b Нагрузка 75 Вт на велоэргометре: отчетливый подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведении V4, как при остром инфаркте передней локализации.
Учебное видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Депрессия сегмента st что это такое
При интерпретации ЭКГ в качестве изоэлектрической линии обычно принимают интервал PQ. Сегмент ТР представляет собой истинную изолинию, но его практически не используют в большинстве рутинных клинических измерений. Появление депрессии в точке J на > 0,10 мВ (1 мм) от уровня перехода PQ с относительно пологим сегментом ST (например, 0,10 мВ и длительностью 80 мсек после точки J (ST 80) в течение трех последовательных сердечных циклов при стабильной изолинии рассматривается как патологическая реакция. Как правило, измерение ST 60 необходимо проводить всегда, когда ЧСС > 130 уд/мин. Депрессия сегмента ST может наблюдаться в покое.
В этом случае точка J и показатели ST 60 или ST 80 должны дополнительно снижаться на > 0,10 мВ, чтобы их можно было расценить как патологические. В большинстве лабораторий ЭКГ распечатывают в формате 3×4 или 2,5 сек для группы из трех отведений. Для увеличения соответствия вышеуказанным критериям некоторые лаборатории приняли стратегию записи ЭКГ в отведениях II, aVF и V5 в течение 10 сек после появления изменений ниже ишемического порога.
Такая 10-секундная запись повышает вероятность определения нескольких последовательных патологических сердечных циклов при стабильной изолинии.
Когда уровень депрессии сегмента ST > 0,1 мВ, нагрузочная ЭКГ становится менее специфичной, и необходимо рассмотреть возможность применения методов визуализации. У пациентов с ранней реполяризацией и подъемом сегмента ST в покое возврат к уровню перехода PQ является нормой, поэтому степень индуцированной ФН депрессии сегмента ST у пациентов с ранней реноляризацией следует определять от уровня интервала PQ, а не от завышенного положения точки J перед тестом.
Депрессия сегмента ST, индуцированная нагрузкой, не только не определяет локализацию миокардиальной ишемии, но даже не указывает, с какой коронарной артерией это связано. В отличие от депрессии индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST является относительно специфичным при определении зоны ишемии и КА, которая может быть причиной этой ишемии.
Косовосходящие сегменты ST
Депрессия переходной точки J относится к нормальным явлениям при максимальной ФН, а быстро косовосходящий сегмент ST (> 1 мВ/сек) со снижением менее чем на 0,15 мВ (1,5 мм) после точки J не должен рассматриваться как патологический. Однако иногда сегмент ST понижается на > 0,15 мВ (1,5 мм) па протяжении 80 мсек после точки J. Этот тип медленно косовосходящего сегмента ST может быть единственным ЭКГ-признаком у пациентов с диагностированным стенозирующим коронарным атеросклерозом и во многом зависит от электродов.
У пациентов с высокой вероятностью ИБС медленно косовосходящий сегмент ST с депрессией > 0,15 мВ (1,5 мм) на протяжении 80 мсек после точки J должен рассматриваться как патологический. Значение такой находки у бессимптомных пациентов или лиц с низкой вероятностью ИБС еще недостаточно изучено. Увеличение степени депрессии после точки J до > 0,2 мВ (2 мм) в течение 80 мсек у пациентов с медленно косовосходящим сегментом ST повышает специфичность показателя, но снижает чувствительность.
Индуцированный физической нагрузкой подъем сегмента ST может происходить в зоне ИМ с зубцом Q (Q-ИМ) или на неинфарцированном участке. Подъем на > 0,10 мВ (1 мм) нал точкой J, постоянный подъем > 0,10 мВ (1 мм) длительностью 60 мсек от точки J в течение трех последовательных сердечных циклов при стабильной изолинии следует расценивать как патологическую реакцию. Эти изменения наиболее часто встречаются у пациентов с передним ИМ, обследуемых вскоре после его развития, со снижением частоты определения к 6 под.
Все без исключения пациенты после ИМ со стресс-индуцированным подъемом сегмента ST имеют более низкую ФВ, более тяжелые нарушения сократимости стенок в покое и худший прогноз, чем пациенты без подъема. Подъем сегмента ST при нагрузке в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко указывает на ишемию миокарда. Индуцированный ФН подъем сегмента ST может иногда возникать у пациентов с возвратом к эмбриональному зубцу R после острого ИМ; клиническое значение такого наблюдения аналогично регистрации зубца Q.
Когда у пациента без ИМ во время ФИ происходит подъем сегмента ST в отведении, где не регистрируется зубец Q, этоследует рассматривать как признак трансмуральной ишемии, вызванной коронарным вазоспазмом или выраженной окклюзией артерий. Такое встречается относительно нечасто: у = 1% пациентов со стенозирующим коронарным атеросклерозом. ЭКГ-признак в виде подъема сегмента ST достаточно специфично указывает па «заинтересованную» КА, и перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно выявляет дефект перфузии в бассейне этой КА.
Современный алгоритм диагностики ИБС: варианты нагрузочного тестирования.
Аксельрод А.С. – д.м.н профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии,
Зав. отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии
ИПО ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Ранняя диагностика ИБС по-прежнему является одной из наиболее актуальных проблем практической кардиологии, поскольку именно первичная профилактика осложнений приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и случаев нефатальных осложнений. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики ИБС по-прежнему остается коронароангиография. Это исследование является инвазивным и сопряжено со всеми возможными рисками инвазивных осложнений.
Априорно высокая претестовая вероятность стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин старше 40 лет при наличии типичных ангинозных болей показана в одной из известных таблиц Diamod GA еще в 1979
Рисунок 1. Претестовая вероятность ИБС у мужчин и женщин в зависимости от возраста и клинических проявлений (Diamond GA, 1979)
По сути мужчина старше 40 лет с факторами риска ИБС (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, отягощенный семейный анамнез) может быть направлен на коронароангиографию для исключения стенозирующего коронарного атеросклероза без предварительного проведения нагрузочного теста. Однако эта таблица становится практически бесполезной при наличии у пациента с множественными факторами риска ИБС немой ишемии миокарда.
Алгоритм диагностики ИБС с использованием визуализирующих методик.
Использование так называемых «визуализирующих методик» позволяет решить вопрос о необходимости проведения коронароангиографии, то есть позволяет учесть такие качества скринингового ЭКГ-теста, как чувствительность, специфичность и воспроизводимость.
В самом начале этого алгоритма
Рисунок 2. Алгоритм диагностики ИБС
в зависимости от клинических проявлений ИБС мы имеем возможность выбора одного из трех вариантов нагрузочного теста:
В отличие от этого варианта стресс-системы,велоэргометр занимает гораздо меньше места, но не пригоден для тестирования пожилых людей с выраженной патологией суставов.
В том случае, когда мы подозреваем одышку как эквивалент стенокардии, мы используем особый метод скринингового стресс-теста – спироэргометрию.
К визуализирующим методикам относят три варианта инструментальной диагностики, которые при сомнительном результате нагрузочного теста могут быть доводом в пользу проведения коронароангиографии:
Стоит вернуться к вопросу о том, какую динамику ЭКГ на сегодняшний день принято считать достоверным критерием ишемии миокарда, а какие электрокардиографические изменения могут косвенно свидетельствовать в пользу значимого стенозирующего коронарного атеросклероза.
В соответствии с критериями Darrow M, 2000
Рисунок 3. Наиболее специфичные ЭКГ-критерии ишемии миокарда
и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:
и современными пересмотрами, представленными в различных рекомендациях, наиболее достоверными критериями ишемии миокарда в настоящее время являются следующие ЭКГ-критерии:
Следует также отметить, что в связи с низкой специфичностью депрессии сегмента ST у женщин диагностически значимой является значение депрессии 2 мм. Сомнительный результат нагрузочного теста у женщин нередко можно увидеть в виде заключения «проба сомнительная (“женский” ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?)». На сегодняшний день можно также видеть обсуждения о высокой чувствительности и не столь высокой специфичности медленной косовосхоящей депрессии сегмента ST cо спорами относительно достаточности ее значения 1.5 мм.
Использование визуализирующих методик возможно в ситуации, когда получен отрицательный результат нагрузочного теста, однако имеющиеся клинические данные и особенности анамнеза позволяют усомниться в высокой воспроизводимости и высокой чувствительности теста у данного больного. Особенностями нагрузочного тестирования, которые должны насторожить лечащего врача в вопросе достаточной воспроизводимости теста могут быть следующие результаты нагрузочного теста при нормальной динамике сегмента ST:
Возможности спироэргометрии как скринингового стресс-теста у пациентов с ИБС.
Для пациентов, предъявляющих жалобу на одышку, которая может быть расценена как эквивалент стенокардии, наиболее оптимальным вариантом скринингового нагрузочного теста является спироэргометрия. Это исследование является одномоментной оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и клеточного метаболизма. Полученные параметры позволяют оценить степень и место нарушений, а также определить прогноз дальнейшего течения имеющейся патологии.
По сути данный инструментальный метод исследования позволяет провести дифференциальный диагноз одышки по значению пикового потребления кислорода (VO2 peak) и является «золотым стандартом» оценки толерантности к физической нагрузке
Рисунок 4. Спироэргометрия
На самом деле, помимо скринингового исследования этот инструментальный метод является диагностическим методом с широким спектром возможностей
Рисунок 5. Показания к эргоспирометрии
который позволяет его использовать в различных областях медицины. В частности, такой показатель, как пиковое потребление кислорода (VO2 peak), позволяет уточнить риск периоперационных осложнений
Рисунок 6. Прогностическое значение пикового потребления кислорода (VO2 peak).
При этом методика позволяет достоверно оценить тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС
Рисунок 7. Тяжесть хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.
На сегодняшний день считается доказанным, что увеличение переносимости нагрузок на 1% приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности на 2%, а VO2 peak является независимым предиктором смертности.
Используя систематические индивидуальные физические тренировки, врач-реабилитолог достигает «перехода» пациентов из класса в класс.
Вероятно, в практике любого врача-кардиолога имеются истории, демонстрирующие значимость визуализирующих методик в диагностическом алгоритме некоторых пациентов.
Показательной является история пациента К., 53 лет, который обратился в клинику кардиологии УКБ №1 в октябре 2016 года в связи с регистрацией парной желудочковой экстрасистолии на ЭКГ покоя. Из анамнеза было известно, что с 1996 года в анализе липидного спектра крови регистрировалась гиперхолестеринемия 9-12 ммоль/л. От приема статинов пациент отказывался. Ежедневно посещал фитнесс-клуб, и лишь при активном расспросе отмечал появление одышки в течение последнего года при длительной интенсивной ходьбе. Обращал также на себя внимание отягощенный семейный анамнез (у отца пациента имеется мультифокальный атеросклероз, клинически – немая ишемия миокарда).
При проведении трансторакальной эхокардиографии не было выявлено нарушений локальной и глобальной сократимости, ФВ составила 68%, лоцировалось уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапана без признаков формирования порока. Пациенту было предложено проведение коронароангиографии, от которой он отказался. При проведении суточного мониторирования ЭКГ была зарегистрирована одиночная и парная желудочковая экстрасистолия
Рисунок 8. Результаты холтеровского мониторирования пациента К., 53 лет (одиночная и парная желудочковая экстрасистолия).
Перед проведением нагрузочного тредмил-теста обращала на себя внимание частая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия с резким учащением на пике нагрузки
Рисунок 9. Стресс-индуцированная мономорфная желудочковая экстрасистолия у пациента К. во время нагрузочного тредмил-теста.
Кроме того, на этой же ступени теста была зарегистрирована устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-6 до 2.5 мм. Пациент предъявлял жалобы на одышку.
Рисунок 10. Ишемическая динамика сегмента ST у пациента К., 53 лет. А – ЭКГ на пике нагрузки; Б – появление косонисходящей депрессии сегмента ST в восстановительном периоде.
Поскольку от предложенной коронароангиографии пациент вновь отказался, была проведена мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием, которая продемонстрировала протяженный стеноз передней межжелудочковой артерии и окклюзию правой коронарной артерии
Рисунок 11. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у больного К., 53 лет.
ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет кальцинированную протяженную бляшку со стенозированием 50-75% (Указано стрелкой
ПКА в проксимальном сегменте окклюзирована (указано стрелкой), дистальный отдел и ЗМЖВ заполняются контрастным веществом.
Предложенный случай демонстрирует полное соответствие скринингового тредмил-теста и результатов одной из визуализирующих методик, однако в практической кардиологии нередко имеются случаи рассогласования результатов этих методов исследования.
Довольно показательным в этом смысле является случай пациентки М., 63 лет, которая обратилась в клинику кардиологии УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова по поводу давящих болей в области сердца, возникающих при подъёме в гору в течение последних 6 месяцев. В анамнезе также обращал на себя внимание затяжной эпизод давящих болей в области сердца, возникший около 2 месяцев назад. При стационарном обследовании была выявлена умеренная гиперхолестеринемия (6.8 ммоль/л), лоцирована уплотненная аорта при проведении трансторакальной эхокардиографии. С учетом эпизода затяжных болей в области сердца пациентке была проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, где выявлен дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке
Рисунок 12. Результаты перфузионной сцинтиграфии пациентки М., 63 лет: дефект перфузии боковой стенки в покое с переходом на заднюю стенку при нагрузке.
На представленных иллюстрациях видно, что значимой динамики ЭКГ на фоне нагрузки не зарегистрировано.
Также демонстративным является случай пациента Л., 54 лет, госпитализированного в стационар в декабре 2016 года с жалобами на давящий дискомфорт в области сердца, возникающий при ходьбе на 200 м с августа 2016 года и усилившийся в холодную погоду в декабре. При проведении трансторакальной эхокардиографии и нагрузочного тредмил-теста значимой патологии выявлено не было. Однако, с учетом наличия множественных факторов риска (мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, гиперхолестеринемия 9 ммоль/л, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия) пациенту была проведена коронароангиография. Выявлен 90% стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и 70% стеноз диагональной артерии (ДА). После проведения стентирования ПМЖА на фоне терапии бисопрололом 5 мг/сут, клопидогрелем 75 мг/сут и аторвастатином 20 мг/сут в январе при ходьбе в холодную погоду пациент отметил возобновление болей в области сердца. Проведена перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой
Рисунок 13. Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда пациента Л., 54 лет: стресс-индуцированный передне-боковой дефект перфузии на пике нагрузки при отсутствии значимой динамики сегмента ST.
где выявлены симптомы стресс-индуцированной ишемии миокарда. После стентирования 70% стеноза ДА была получена положительная динамика контрольной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Пациент также отметил полное отсутствие болей при ходьбе.
Довольно типичной является история пациента Д, 62 лет, который обратился на амбулаторную консультацию с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе. При проведении дуплексного сканирования артерий ног были выявлены множественные значимые стенозы артерий нижних конечностей, что позволяло расценить жалобы как проявление облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. У такого пациента, безусловно, было необходимо исключение гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и немой ишемии миокарда, однако при попытке проведения тредмил-теста проба была неинформативной: боли в ногах возникли при достижении 60% возрастной нормы. При проведении трансторакальной эхокардиографии была выявлена гипокинезия нижней стенки левого желудочка.
Для решения вопроса о мультифокальности и необходимости проведения коронароангиографии пациенту был проведен добутаминовый тест как вариант стресс-эхокардиографии. Появление двухфазной реакции сократимости (двухфазный добутаминовый ответ) для этого пациента позволило бы не только решить вопрос необходимости проведения коронароангиографии, но и оценить необходимость реваскуляризации миокарда.
Как известно, подтверждением наличия жизнеспособного миокарда является увеличение сократимости сегментов с исходной сниженной сократимостью в ответ на введение низких (5-10 мкг/кг/мин) доз добутамина с последующим ухудшением сократимости в тех же сегментах на фоне введения высоких (20 мкг/кг/мин) доз.
У пациента Д. проба была положительной: как видно из представленной иллюстрации
Рисунок 14. Положительный результат добутаминового теста у пациента Д., 62 лет
имеется сужение полости левого желудочка с последующим ее расширением, что является признаком последовательного улучшения, а затем ухудшения сократимости. При проведении коронароангиографии у пациента было выявлено гемодинамически значимое многососудистое поражение коронарных артерий, а в дальнейшем успешно проведено аорто-коронарное шунтирование.
Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что неинвазивная диагностика ИБС представляет собой отлаженный, но не всегда очевидный алгоритм. Чаще всего мы используем визуализирующие методики диагностики ИБС (перфузионную сцинтиграфию миокарда с нагрузкой, стресс-эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию) при сомнительном результате скринингового нагрузочного теста или при невозможности его проведения (пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей). Однако отсутствие типичной ишемической динамики сегмента ST у пациента с несколькими факторами риска ИБС оправданно позволяет использовать визуализирующие методики диагностики, несмотря на отрицательный результат первичного теста, поскольку именно клинический статус пациента в сочетании с данными его анамнеза позволяют определить единственно верный для каждого конкретного пациента алгоритм диагностики.