Десенсибилизация что это такое в медицине простыми
Десенсибилизация что это такое в медицине простыми
Десенсибилизация предполагает введение больному постепенно возрастающих доз аллергенов с целью ослабления или устранения клинических симптомов, возникающих при последующем естественном контакте с данными аллергенами. При правильном проведении десенсибилизация не только ослабляет или устраняет клинические симптомы, но и уменьшает продолжительность аллергического заболевания и препятствует его прогрессированию.
Десенсибилизация приводит к реципрокным изменениям в содержании аллергенспецифических IgE и IgG в крови. После первого введения аллергена концентрация специфического IgE в сыворотке возрастает, но в ходе лечения постепенно падает ниже исходного уровня. Уменьшается и степень обычного сезонного повышения концентрации IgE. Симптомы заболевания исчезают еще до снижения уровня этого иммуноглобулина. Уровень аллергенспецифического IgG в ходе такой терапии, напротив, увеличивается.
Эти IgG-антитела называют блокирующими, поскольку, взаимодействуя с аллергеном, они препятствуют его связыванию со специфическим IgE. После десенсибилизации чувствительность к ядам насекомых у сенсибилизированных лиц снижается параллельно возрастанию уровня специфического IgG. В большинстве исследований с другими аллергенами также обнаружена связь между повышением уровня специфического IgG и ослаблением клинических симптомов, хотя последнее иногда наблюдалось и без возрастания уровня специфического IgG, и наоборот, при повышении его уровня симптомы сохранялись.
Таким образом, снижение содержания специфического IgE и стимуляция продукции специфического IgG указывают на изменение иммунной реакции на аллергены, но не являются единственной причиной благоприятного эффекта десенсибилизации.
При десенсибилизации меняются и клеточные компоненты иммунной реакции. В тканях-мишенях снижается не только число тучных клеток и базофилов, но и их реакция (высвобождение медиаторов воспаления) на аллергены. И то, и другое приводит к уменьшению воспалительного инфильтрата и последующему угнетению поздней фазы аллергической реакции. Возрастает активность Т-супрессоров. Т-лимфоциты начинают продуцировать меньше ИЛ-4 и больше ИНФ-у, ИЛ-2 и ИЛ-12. Снижается и продукция гистаминвысвобождающих факторов множеством других клеток — лимфоцитами, альвеолярными макрофагами, тромбоцитами и сосудистым эндотелием.
Показания и противопоказания к десенсебилизации при аллергиях
Метод десенсибилизации эффективен при сезонном или постоянном аллергическом риноконъюнктивите, экзогенной бронхиальной астме и повышенной чувствительности к ядам насекомых. При диффузном нейродермите, пищевой аллергии, аллергии на латекс и острой или хронической крапивнице эффективность этого метода не доказана, в таких случаях десенсибилизацию не проводят. Предварительно с помощью кожных проб или определения in vitro уровня специфического IgE следует убедиться в чувствительности больного к данному аллергену.
Клиническая значимость аллергенов должна быть подтверждена данными анамнеза — возникновением симптомов при контактах с известными аллергенами или совпадением сроков появления симптомов с воздействием предполагаемых аллергенов (например, появление симптомов аллергического ринита или конъюнктивита поздним летом и осенью у ребенка с резко положительной кожной пробой на пыльцу амброзии). Проведение дорогостоящей, трудоемкой и небезопасной десенсибилизационной иммунотерапии может быть оправдано лишь продолжительностью и тяжестью аллергического заболевания. Прежде всего необходимо убедиться в неэффективности обычных средств и методов (в том числе устранения аллергенов).
При повышенной чувствительности к сезонным аллергенам до начала курса десенсибилизации за больными наблюдают на протяжении нескольких сезонов. Исключение делается лишь для больных с очень тяжелыми симптомами или побочными эффектами обычной терапии. Так, у ребенка с анафилактической реакцией на укус насекомых десенсибилизацию соответствующим аллергеном начинают сразу же после установления диагноза.
Необходимость десенсибилизации зависит также от показателей качества жизни больного, например количества пропущенных школьных уроков или обращений к врачу, возраста больного и т. п. За исключением укусов насекомых, имеется очень мало данных об эффективности иммунотерапии аллергических заболеваний у детей младше 5 лет. В настоящее время десенсибилизация не показана детям такого возраста из-за повышенного риска системных анафилактических реакций, лечение которых в этой возрастной группе требует особого опыта. Кроме того, дети не способны четко рассказать врачу о причине возникновения симптомов; у них может развиться эмоциональный стресс из-за частых уколов.
Не менее важны финансовые соображения, готовность больного соблюдать режим частых инъекций на протяжении нескольких лет и наличие условий для проведения десенсибилизации.
Десенсибилизация противопоказана детям, получающим b-адреноблокаторы, а также при некоторых аутоиммунных заболеваниях, аллергическом бронхолегочном аспергиллезе, экзогенном аллергическом пневмоните, тяжелых психических расстройствах и состояниях, повышающих чувствительность к аллергенам. Противопоказанием к началу десенсибилизации или увеличению доз аллергенов в ходе такого лечения является беременнность, хотя обычные поддерживающие дозы можно продолжать вводить. Десенсибилизация противопоказана при нестабильном течении бронхиальной астмы, поскольку у этих больных повышен риск смертельного анафилактического шока.
Иммунотерапия аллергенами не используется при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе или экзогенном аллергическом пневмоните, так как ее эффективность при этих заболеваниях ни разу не удалось показать. Детей, получающих b-адреноблокаторы, перед началом десенсибилизации следует переводить на другие препараты, так как b-адреноблокаторы усиливают аллергические реакции и снижают эффективность традиционной терапии. Введение аллергенов при аутоиммунных заболеваниях не рекомендуется, так как они могут непредсказуемо стимулировать иммунную систему и приводить к обострению патологического процесса.
Что такое лекарственная десенсибилизация?
Реакция гиперчувствительности к лекарственным препаратам — это иммунно-опосредованная реакция на лекарственное средство. Реакции гиперчувствительности могут варьироваться по степени тяжести от легкой до угрожающей жизни. Реакции побуждают к прекращению действия возбудителя и замене его альтернативными препаратами, которые могут быть менее эффективными, более токсичными или более дорогими.
Пациенты, получающие лекарства от таких состояний, как ревматоидный артрит, рак или диабет, могут иметь аллергию на терапию первой линии после повторного воздействия возбудителя или из-за перекрестной реактивности с различными аллергенами. Избегание приема препарата-виновника может негативно сказаться на лечении заболеваний, качестве и продолжительности жизни.
Лекарственная десенсибилизация появилась как терапевтический метод, который позволяет пациентам с лекарственной аллергией безопасно получать сенсибилизирующий препарат.
Когда применяется медикаментозная десенсибилизация?
Нет лучших альтернативных лекарств для лечения конкретного заболевания.
Когда преимущества медикаментозной десенсибилизации перевешивают риски.
Лекарственная десенсибилизация используется для лечения как IgE-опосредованных, так и не IgE-опосредованных реакций гиперчувствительности к лекарственным препаратам.
Как осуществляется десенсибилизация препарата?
Медикаментозная десенсибилизация включает введение, обычно в течение нескольких часов или дней, временного состояния толерантности к лекарственному средству, на которое у пациента развилась реакция гиперчувствительности.
Различные протоколы десенсибилизации позволяют пациентам получать полную дозу лекарств, на которые у них ранее была реакция гиперчувствительности.
Прежде чем начать десенсибилизацию, нужно провести различные тесты, чтобы подтвердить наличие лекарственной аллергии.
Начальный этап включает введение чрезвычайно малого количества (1/10 000 от обычной дозы) лекарства. Постепенно дозу увеличивают и вводят с фиксированными интервалами (например, каждые 15 минут) до достижения полной дозы. Для поддержания временного неаллергического состояния препарат следует принимать регулярно. Как только прием препарата прерывается или прекращается, у пациента возвращается аллергия на него.
Общие пути десенсибилизации препарата включают в себя:
Каковы риски и преимущества десенсибилизации?
Повышенное использование новых противоопухолевых препаратов и моноклональных антител в последние годы было связано с увеличением реакций гиперчувствительности. Разработка протоколов десенсибилизации для этих жизненно важных лекарственных средств должна быть начата после тщательной оценки потенциальных рисков и преимуществ.
Хотя медикаментозная десенсибилизация является важной процедурой в лечении аллергических реакций на лекарственные препараты, ее следует полностью избегать при некоторых редких аллергических реакциях на медикаменты, таких как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. В таких случаях виновного препарата следует избегать всю жизнь.
Протоколы десенсибилизации лекарств должны выполняться только специалистами, прошедшими соответствующую подготовку. Есть высококвалифицированные аллергологи и специализированные медсестры, которые имеют большой опыт в определении реакций, управляемых десенсибилизацией. Они могут выявлять пациентов высокого риска и лечить их соответствующим образом.
Следует предпринять усилия по повышению осведомленности о безопасности и эффективности медикаментозной десенсибилизации, особенно среди лиц, не страдающих аллергией. Для разработки программ десенсибилизации необходима скоординированная работа различных медицинских работников. Особое внимание следует уделить областям онкологии и ревматологии.
ДПДГ (ДДГ) — Десентизация (десенсибилизация) движениями глаз.
Метод десенситизации (десенсибилизации) или десенситизация или десенсибилизация движениями глаз (ДДГ) является одной из техник, специально предназначенных для коррекции посттравматических стрессовых нарушений.
Десенсибилизация в сочетании с Эриксоновским гипнозом и Эпистемологической метафорой эффективно используется для немедикаментозного лечения фобий и сенестопатий.
Десентизация (ДПДГ) базируется на клинических исследованиях, выявивших многообещающие перспективы в коррекции травматических воспоминаний.
Основной компонент ДДГ или ДПДГ — генерация ритмических мультисаккадических движений глаз одновременно с процессом концентрации на травматических воспоминаниях.
Терапевтический эффект саккадических движений глаз был случайно открыт американским психотерапевтом Френсайн Шапиро, когда она сопоставила с ними исчезновение беспокоящих мыслей.
Десенсибилизация (десентизация) — обучение и терапия в Москве — 8(495)-118-31-03
Было замечено, что наличие в сознании травматических переживаний всегда сопровождается быстрыми движениями глаз, и если вызывать их при отсутствии актуально осознаваемых негативных эмоциональных коррелятов, тревожность субъекта по поводу травматических воспоминаний исчезает или значительно снижается.
Содержание техники ДПДГ:
1. Подготовительная фаза.
В начале сеанса клиента просят:
Для того чтобы отнести сформулированные представления к инциденту, спрашивают: «Какие слова о Вас или о пережитом событии наиболее полно описывают образ?”.
Большинство пострадавших так описывают свое состояние: «я несчастен, я не контролирую ситуацию, я ничего не могу сделать”. Если они испытывают сложности в генерации оценочных суждений, психолог приводит примеры.
Возможен иной способ: психолог просит субъекта описать свои чувства по поводу последнего инцидента, а затем внушает ряд альтернатив их описания.
Необходимо использовать только те слова и определения, которые признаются пострадавшим как подходящие для описания «его” инцидента.
Затем клиенту предлагается:
После изложенных подготовительных процедур следует установочный монолог психолога:
«То, что мы делаем, часто контролируется физиологически. Вы должны сообщать мне о ваших текущих воспоминаниях с максимально возможной точностью.
Иногда вещи меняются, иногда — нет. Я могу спросить вас, сменился ли образ; иногда это будет случаться, иногда — не будет.
Я буду просить вас оценить свой уровень тревоги от 0 до 10; иногда он будет меняться, иногда — нет. Я могу спросить вас, произошло ли еще что-нибудь; иногда что-то произойдет, иногда — нет.
В этом процессе нет места предположениям. Нужно стараться проводить настолько точный самоанализ, насколько это возможно, избегая оценок. И пускай происходит все, что может произойти».
2. Этап коррекции.
В классическом варианте ДДГ субъекту предлагается визуализировать травматическую сцену с одновременной вербализацией негативного состояния (например, «я несчастен”) и следовать взглядом за указательным пальцем психолога.
Одним из лучших специалистов по ДПДГ доктором психологических наук, профессором Доморацким В.А. предложена десенсибилизация с помощью цветной световой стимуляцией зрительных анализаторов. Данная техника не уступает классической в эффективности и значительно снижает трудозатраты психотерапевта.
В Центра специальных исследований и экспертиз успешно зарекомендовала себя десенсибилизация с помощью электронно-оптических приборов стимуляции в сочетании с электронной звуковой стимуляцией. Данная техника по факту является усовершенствованным вариантом техники, предложенной Доморацким В.А.
Психолог побуждает пострадавшего производить серии из 10-20 произвольных саккадических движений глаз, быстро перемещая указательный палец по диагонали от нижнего левого к верхнему правому углу поля зрения или горизонтально по линии глаз, справа налево. Палец отдален от лица субъекта на 30 — 36 см, дистанция одного движения — примерно 30 см, скорость — около 2 возвратно-поступательных движений в секунду.
Каждая группировка от 10 до 20 возвратно-поступательных движений глаз рассматривается как один сет. После каждого сета клиента инструктируют: «Очистите ваш образ от деталей и сделайте глубокий вдох”.
Затем ему указывается вновь приблизить образ, детализировать его, актуализировать описывающие его слова, сконцентрировавшись на уровне тревоги, и оценить его от «0” до «10”. Когда оценка уровня тревоги произведена, спрашивают: «Изменился ли образ?” или «Происходит ли еще что-нибудь?”.
Ответы пострадавшего используют как индикатор его состояния, поскольку они часто обнаруживают изменения образа или новое его восприятие (например, «образ кажется более удаленным”, «я не сделал ничего плохого”). Если ответы обнаруживают позитивные сдвиги в представлениях и оценках субъектом травмирующей ситуации, они часто включаются в образ во время следующего сета.
Когда уровень тревоги снижается до «0” или «1” (после 3-12 сетов саккад), прочность достигнутого желаемого состояния оценивается вопросом: «Определите надежность сформированных представлений от «1” — полное несоответствие, до «7” — полное соответствие. Процедура ДДГ прекращается только тогда, когда уровень тревоги по поводу травмирующих воспоминаний снижается до «0” или до «1”.
Если прорабатываемые воспоминания, образы смешиваются с другими, процедура ДДГ продолжается на новом материале. В этих случаях позитивные результаты будут достигнуты только после проработки дополнительного травматического материала.
Эффективность ДДГ (ДПДГ)
По мнению автора техники ДДГ — Френсайн Шапиро, процедура позволяет:
Добавить комментарий Отменить ответ
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
EMDR-ТЕРАПИЯ: обзор развития и механизмы действия
Уди Орен, Роджер Соломон
В статье представлены история и развитие метода EMDR от оригинального открытия доктора Фрэнсин Шапиро в 1987 к текущим результатам, а также будущие направления для исследования и клинической практики. EMDR – интегральная психотерапия, которая рассматривает дисфункционально сохраненные воспоминания как основной элемент развития психопатологии.
Ключевые слова: метод психотерапии, EMDR, денсибилизация и переработка движением глаз, эффективная психотерапия.
Денсибилизация и переработка движением глаз (EMDR) – это терапевтический подход, в основе которого лежит модель адаптивной переработки информации (АПИ). С точки зрения данного интегративного психотерапевтического подхода первостепенной основой клинической патологии считаются дисфункционально хранящиеся воспоминания. Переработка этих воспоминаний и их интеграция в более крупные адаптивные сети воспоминаний позволяет трансформировать их и восстановить функционирование системы.
За последние 25 лет было проведено достаточное количество клинических исследований EMDR-терапии, что привело к широкому признанию этого подхода для эффективной терапии психической травмы. История терапии, модель АПИ, клиническое применение и элементы непосредственно процедуры описаны в различной литературе (Европейская ассоциация EMDR: http://www.emdr-europe.org/), где так же описаны исследования, подтверждающие две главные теории, объясняющие механизмы действия билатеральной стимуляции (БЛС), применяемой в ходе EMDR-терапии.
EMDR – это интегративный психотерапевтический подход, процедурные элементы которого хорошо совмещаются с большинством других видов психотерапии (F. Shapiro, 2001, 2002). Терапия разработана на основе модели АПИ, которая подчеркивает роль системы обработки информации нашего мозга для развития как здорового функционирования человека, так и патологии. В рамках модели АПИ недостаточно переработанные воспоминания о дискомфортном или травматическом опыте рассматриваются как первичный источник любой психопатологии, не вызванной органическими нарушениями. Переработка этих воспоминаний ведет к разрешению проблемы путем восстановления системы и ассимиляции данных воспоминаний в более крупные адаптивные сети воспоминаний. EMDR представляет собой 8-фазовую терапию, в которую входит трехчастный протокол, фокусирующийся на:
– воспоминаниях, стоящих за текущими проблемами;
– ситуациях в настоящем и триггерах, с которыми необходимо работать отдельно, для того, чтобы привести клиента в стабильное состояние психологического здоровья;
– а также на интеграции позитивных сценариев воспоминания для более адаптивного поведения в будущем.
Одной из отличительных черт EMDR является использование билатеральной стимуляции, в частности движений глаз из стороны в сторону, поочередных постукиваний по коленям или же поочередной аудиальной стимуляции, задействованной в стандартизированных процедурах и протоколах для работы со всеми аспектами сети воспоминаний, выбранной в качестве мишени.
История возникновения.
История EMDR началась в 1987, когда Ф. Шапиро открыла воздействие движений глаз на вызывающие беспокойство воспоминания. Исходя из этого, она разработала протокол терапии, который назвала «Десенсибилизация движением глаз» (EMD). Поскольку изначально Ф. Шапиро придерживалась бихевиористских взглядов, то сначала решила, что эффект от движений глаз схож с систематической десенсибилизацией, и решила, что в основе его лежит естественная реакция расслабления организма.
Она также предположила, что процесс EMD связан с таким феноменом, как фаза быстрого сна (REM) и ее воздействием на человека.
Первые проведенные Ф. Шапиро исследования представляли собой рандомизированные клинические исследования и показали многообещающие результаты при лечении жертв сексуального насилия и ветеранов войны (Shapiro, 1989).
Шапиро продолжила разработку и совершенствование процедур EMD, выйдя за рамки поведенческой парадигмы, и в 1991 году изменила название терапии на EMDR. Решение добавить слово «переработка» было связано с пониманием того, что десенсибилизация является лишь одним из результатов терапии, на самом деле оказывающей более глубокое воздействие, которое можно лучше понять, исходя из теории переработки информации.
В начале 1990-х гг. EMDR переживает период бурного роста и вместе с тем ожесточенных дискуссий. Поддержка Джозефа Вольпе, автора метода систематической десенсибилизации, а также публикация результатов нескольких исследований (Marquis, 1991; Wolpe & Abrams, 1991) послужили основанием для утверждения, что EMDR является крайне перспективной формой психотерапии. С другой стороны, оппоненты EMDR подвергали сомнению роль самих движений глаз (Lohr et al., 1992) и не видели научных оснований добавлять их к терапии, которая, на их взгляд, являлась одним из видов экспозиционной терапии (McNally, 1999). Эта критика была признана ошибочной (см. обзор у Perkins & Rouanzoin, 2002), но наличие противников не помешало Ф. Шапиро и ее коллегам продолжать работу и проводить дополнительные исследования. По мере сбора эмпирических данных, начались обучающие программы по EMDR-терапии по всем штатам США, а также в Европе, Австралии, Центральной и Южной Америке.
Преподаватели EMDR Institute (www.emdr.com) c самого начала приняли решение проводить благотворительное обучение в горячих точках и зонах стихийных бедствий по всему миру. В 1995 году после теракта в Оклахоме EMDR-сообщество отреагировало созданием Программы Гуманитарной Помощи EMDR (EMDR-HAP).
Программа EMDR-HAP (www.emdrhap.org) и ее отделениия по всему миру, и в дальнейшем проводила сотни благотворительных тренингов в таких регионах, как пострадавшые от войны Босния, Никарагуа, Северная Ирландия, Мехико, в Стамбуле после землетрясения, в Юго-Восточной Азия после цунами, в Израиле, Палестине, Гаити после землетрясения, а также по запросам многих государственных учреждениях США.
С 1995 года, когда в США была основана первая ассоциация EMDR (www.emdria.org), появилось множество других государственных и региональных ассоциаций, среди которых EMDR Asia (www.emdr-asia.org), EMDR Ibero-America (www.emdriberoamerica.org), а также EMDR Europe Association (www.emdreurope.org), в которую входит более 20 национальных ассоциаций и более 8000 членов (в 2017 году 24000 членов. прим. редактора).
Благодаря большому материалу эмперических исследований, накопившемуся за последние 20 лет, EMDR-терапия признана эффективной терапией травмы и включена в клинические руководства многих профессиональных организаций и рекомендована министерствами здравоохранения разных стран. В Европе к таковым относятся Комитет по поддержке эффективности клинических ресурсов министерства здравоохранения Северной Ирландии (CREST, 2003), Руководство по предоставлению медицинских услуг в сфере психического здоровья Национального комитета Нидерландов (2003), Исследование французского государственного института медицины и здравоохранения (INSERM, 2004), Государственный британский центр сотрудничества в сфере психического здоровья (NICE, 2005), Шведский совет оценки технологий (2001), а также министерство здравоохранения Великобритании. В США к подобным организациям относятся Американская ассоциация психиатров (2004), Американская ассоциация психологов (Chambless et al., 1998), Государственный институт психического здоровья (2007), а также министерство по делам ветеранов и министерство обороны (2004). Также EMDR включено в список рекомендаций Международного общества по изучению травматического стресса (ISTSS) (Foa, Keane & Friedman, 2009) (http://www.emdreurope.org/info.asp?CategoryID=15).
Клинические исследования.
Рассматривая результаты исследований, в которых сравнивается эффективность EMDR и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), важно не забывать о том, что EMDR-терапия не требует от 30 до 100 часов домашних заданий, что характерно для большинства форм когнитивно-поведенческой терапии. Тем не менее, с помощью EMDR возможно достичь того же терапевтического эффекта при меньшем, психическом травмировании клиента, а также при работе исключительно на сессиях. Благодаря этому, терапия является более мягкой, легче переносится как клиентами, так и терапевтами (Arabia, Manca & Solomon, 2011), а также способна давать положительные результаты при проведении сессий несколько дней подряд (Wesson & Gould, 2009).
Один из элементов EMDR, билатеральная стимуляция, привлекает наибольшее внимание, как клиницистов, так и ученых. Выдвинуто несколько теорий, объясняющих действие БЛС, однако механизмы воздействия до сих пор изучаются. Раннее компонентное аналитическое исследование, оценивавшее роль движений глаз, дало противоречивые результаты. Однако критики нашли в данном исследовании изъян, связанный с использованием некорректно подобранной группы пациентов и недостаточной продолжительностью терапии (Chemtob, Tolin, van der Kolk & Pitman, 2000). С другой стороны, были выявлены особые физиологические эффекты от движения глаз во время сессий EMDR-терапии (Propper et al., 2007; Elofsson, von Scheele, Theorell & Sondergaard, 2008; Sack, Lempa, Steinmetz, Lamprecht & Hofmann, 2008; Wilson, Silver, Covi & Foster, 1996). Ученые полагают, что движения глаз приводят к увеличению парасимпатической активности и снижению психофизиологического возбуждения. Сходные физиологические результаты были получены в ходе исследования, когда после одной сессии EMDR у пациента фиксировалось снижение частоты пульса и кожно-гальванического рефлекса (Aubert-Khalfa, Roques & Blin, 2008).
Наибольшей поддержкой ученых пользуются две теории. Одна касается ориентировочного рефлекса, который, по их мнению, непосредственно связан с процессами, имеющими место во время фазы быстрого сна (Stickgold, 2002, 2008). В поддержку этой теории говорят и те рандомизированные исследования, в ходе которых было обнаружено, что движения глаз улучшают функционирование событийной памяти (Christman, Garvey, Propper & Phaneuf, 2003), повышают гибкость фокуса внимания (Kuiken, Bears, Miall & Smith, 2002; Kuiken, Chudleigh & Racher, 2010) и усиливают способность к распознаванию истинной информации (Parker & Dagnall, 2007; Parker, Relph & Dagnall, 2008; Parker, Buckley & Dagnall, 2009). Гипотеза ориентировочного рефлекса также оценивалась в исследованиях, показавших снижение уровня возбуждения (MacCulloch & Feldman, 1996; Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman & MacCulloch, 2003; Barrowcliff, Gray, Freeman & MacCulloch, 2004; Schubert, Lee & Drummond, 2011).
Вторая доминирующая гипотеза гласит, что движения глаз и другие формы стимуляции двойного фокуса внимания (к примеру, постукивания и аудиальная стимуляция) нарушают привычную работу кратковременной памяти. Рандомизированные исследования, посвященные данной теории, показывают, что движения глаз снижают насыщенность и/или эмоциональную заряженность воспоминаний и пугающих образов (Andrade, Kavanagh & Baddeley, 1997; Engelhard, van Uijen & van den Hout, 2010; Engelhard et al., 2011; Gunter & Bodner, 2008; Kavanagh, Freese, Andrade & May, 2001; Maxfield, Melnyk & Hayman, 2008; Sharpley, Montgomery & Scalzo, 1996; van den Hout, Muris, Salemink & Kindt, 2001; van den Hout et al., 2011). На данный момент неизвестно, когда именно наступает изменение насыщенности и эмоциональной заряженности – до или после снижения физиологического возбуждения, являются ли эти два явления тесно связанными или же представляют собой самостоятельные элементы процесса (Sack et al., 2007, 2008a, b).
В пользу обеих гипотез говорят результаты десяти рандомизированных исследований. Следовательно, есть веские основания полагать, что обе теории являются верными, и оба описанных процесса вносят свой вклад в терапевтический эффект EMDR. Все сделанные открытия в совокупности говорят нам о том, что хотя проведенный ранее компонентый анализ и не смог подтвердить важность билатеральной стимуляции для EMDR, не возникает практически никаких сомнений, что следующее поколение компонентных анализов диагностированных пациентов дополнят нашу базу знаний – разумеется, при условии грамотного проведения исследовательской работы (F. Shapiro, 2001).
Модель адаптивной переработки информации (АПИ).
За превращением EMD в EMDR в первую очередь стояла модель АПИ, которая является теоретической базой для всей клинической практики EMDR (F. Shapiro, 1995, 2001). Согласно данной модели, сети воспоминаний, хранящие в себе весь предыдущий опыт, представляют собой основу, как для здоровья человека, так и для возникновения у него патологии. Новый опыт является бесконечным потоком сознательных и бессознательных элементов информации, которые обрабатываются мозгом с помощью системы переработки информации внутри данных сетей воспоминаний. Эта система по сути своей адаптивна, поскольку при нормальном функционировании она способна использовать информацию для поддержки роста и развития человека через научение. Релевантная сенсорная, когнитивная, эмоциональная и соматическая информация хранится в сетях воспоминаний, которые в будущем будут использованы для того, чтобы человек смог адаптивно реагировать на окружающий его мир.
Судя по всему, некоторые стрессогенные негативные события приводят к перегрузке системы переработки информации, вследствие чего не могут адаптивно ассимилироваться. Такое событие сохраняется в памяти вместе с вызывающими беспокойство эмоциями, физическими ощущениями и страхами, пережитыми в момент события. Такие ситуации иногда могут представлять собой серьезные травмы, но куда чаще это повседневные негативные события, которые происходят с людьми дома, в отношениях, в школе, на работе и так далее, к примеру – унижение, отвержение и неудача. В таких ситуациях информация, касающаяся негативного события, хранится изолированно от адаптивных сетей воспоминаний. Текущие ситуации в настоящем могут служить триггерами более ранних воспоминаний, вследствие чего человек может переживать некоторые или все сенсорные, когнитивные, эмоциональные и соматические аспекты событий, что приводит в неадаптивному или симптоматичному поведению.
Модель АПИ рассматривает негативные убеждения, поведения и черты личности как следствие дисфункционально сохраненных воспоминаний (F. Shapiro, 2001). C этой точки зрений, любое негативное убеждение о себе (напр., «Я – глупый»), любая негативная эмоциональная реакция (напр., страх в присутствии авторитетной фигуры), любая негативная соматическая реакция (напр., боль в животе накануне экзамена) являются скорее симптомами, чем причиной текущих проблем. Причиной же считаются воспоминания о непереработанных событиях из жизни пациента, которые активируются в настоящем. Этот взгляд на психологическую патологию представляет собой основной теоретический базис EMDR-терапии и помогает клиницисту понять клиента, составить план терапии и выбрать надлежащие терапевтические интервенции.
Во время сессии EMDR для получения доступа к воспоминанию, связанному с текущими затруднениями, используются стандартизированные процедуры и протоколы, в соответствии с которыми также применяется непродолжительная билатеральная стимуляция (движения глаз, тактильная и аудиальная стимуляция). Записи сессий (F. Shapiro, 2001, 2002; Shapiro & Forrest, 1997) показывают, что переработка главным образом происходит за счет быстрого налаживания интрапсихических связей между возникающими в ходе сессии эмоциями, инсайтами, ощущениями и воспоминаниями, которые меняются после каждого очередного сета билатеральной стимуляции. Согласно модели АПИ этот процесс рассматривается как налаживание связи между воспоминанием-мишенью и адаптивной информацией, что дает клиенту возможность двигаться вперед, проходя через необходимые стадии аффекта и осознаний, связанных с такими темами, как (1) верная степень ответственности, (2) безопасность в настоящем моменте, и (3) возможность совершения выбора в будущем.
EMDR-переработка понимается как побуждение к возникновению новых ассоциаций и связей, что делает возможным дальнейшее научение и приводит к сохранению воспоминания в новой, адаптивной форме. Как только это произошло, клиент может смотреть на беспокоящее его событие и на себя самого с новой, адаптивной точки зрения. Эта новая точка зрения не несет в себе негативных когниций, аффекта и соматических ощущений, которые ранее находились в центре его неадаптивного восприятия данного события. Следовательно, событие перестает оказывать негативное влияние на личность клиента, его мировосприятие, а также на его эмоциональный и соматический опыт. Эта переработка, приводящая к новому научению, является центральным элементом модели и терапии EMDR. Трехчастный протокол, используемый в EMDR-терапии, работает и перерабатывает позитивный опыт и новую информацию/образование, которые необходимы для того, чтобы справиться с любым недостатком знаний или навыков.
8-фазовый терапевтический подход.
Интегративная психотерапия EMDR использует 8-фазовый протокол, которым терапевт руководствуется при работе с текущими психологическими трудностями, вытекающими из негативных событий в прошлом.
Фаза 1 – Сбор анамнеза. Терапевт собирает общие психологические данные, уделяя особое внимание текущим сильным сторонам и затруднениям, событиям в прошлом, которые связаны с текущими проблемами, ситуациям в настоящем, вызывающими проблемы, а также позитивным целям в будущем.
Фаза 2 – Подготовка. Терапевт подготавливает клиента к переработке воспоминаний, устанавливая терапевтический альянс, проводя психологическую подготовку с учетом его затруднений, а также объясняя процесс EMDR, и обучает клиента особым видам релаксационных техник, чтобы помочь клиенту поддерживать «двойной фокус внимания» во время серии сессий переработки.
Фаза 3 – Оценка. Терапевт поможет клиенту прояснить детали воспоминания-мишени, включая центральную картинку, текущую негативную когницию, желаемую позитивную когницию, испытываемые на данный момент эмоции и физические ощущения, а также проводит некоторые базовые измерения по шкалам.
Фаза 4 – Десенсибилизация. Терапевт следует за клиентом, руководя переработкой беспокоящего воспоминания из прошлого или текущего события-мишени. На более поздней стадии также перерабатываются позитивные сценарии поведения в будущем. Переработка включает в себя изменения сенсорной, когнитивной, эмоциональной и соматической информации. Цель данной фазы состоит в том, чтобы снизить беспокойство, ассоциируемое с данным воспоминанием, до максимально низкого уровня, и способствовать личностному росту путем обретения инсайта и новых точек зрения, что приводит к формированию нового самоощущения и мировоззрения.
Фаза 5 – Инсталляция. Терапевт помогает клиенту выявить желаемое на данный момент позитивное убеждение о себе относительно проработанного воспоминания, и усиливает его, способствуя интеграции воспоминания в сети адаптивных воспоминаний.
Фаза 6 – Сканирование тела. Терапевт помогает клиенту обнаружить и переработать любые остаточные соматические ощущения, стремясь к полному соматическому разрешению.
Фаза 7 – Завершение. Терапевт дает клиенту обратную связь о сессии и о том, можно ожидать после окончания сессии. Клиента просят вести краткие записи о психологических реакциях между сессиями. При необходимости терапевт может использовать релаксационные техники, чтобы помочь клиенту стабилизироваться перед окончанием сессии.
Фаза 8 – Повторная оценка. Терапевт оценивает клиента в начале следующей сессии, обращая особое внимание на эффект от терапии и оценивая то, что произошло в период между сессиями. Этот этап также включает в себя повторную оценку переработанной в прошлый раз мишени для оценки устойчивости эффекта терапии, а также для выявления других аспектов, которые потенциально нуждаются в дополнительной переработке. Полученную информацию терапевт использует для определения следующего шага (следующих шагов) в курсе терапии.
Трехчастный протокол (прошлое, настоящее, будущее).
По завершении планирования терапии (фаза 1) и подготовки и стабилизации (фаза 3) EMDR-терапия включает в себя трехчастный протокол, в котором рассматриваются релевантные воспоминания/сценарии прошлого, настоящего и будущего. В рамках данного подхода терапевт помогает клиенту выявить подробности каждого воспоминания/сценария (фаза 3) и переработать его (фазы 4, 5, 6). Исходя из модели АПИ, сначала клиента просят переработать опыт из прошлого (как ранний, так и более недавний), связанный с текущими затруднениями. Затем переработка фокусируется на текущих ситуациях, вызывающих неадаптивные реакции в настоящем (включая негативные мысли, эмоции, ощущения и поведение). Как только воспоминания из прошлого и настоящего переработаны, клиента просят представить себе варианты адаптивного поведения, которые будут использованы в качестве сценария воспоминания для будущего. Это делается по отношению к каждой из ранее определенных ситуаций в настоящем, которые вызывают дисфункциональные реакции. Затем сценарии, включающие в себя когнитивную, соматическую и поведенческую информацию, перерабатываются, что способствует их интеграции в адаптивную сеть воспоминаний. Потом клиента могут попросить столкнуться с той или иной ситуацией, вызывающей затруднения, а затем дать терапевту обратную связь, которая поможет ему принять решение по вопросу необходимости продолжения терапии.
Механизмы действия.
Как и в случае с любыми другими формами психотерапии, нейрофизиологическая природа воздействия EMDR на данный момент неизвестна, однако в достижение терапевтического эффекта могут вносить свою лепту некоторые механизмы действия. Ученые предлагают целый ряд возможных механизмов действия, отличающих EMDR от традиционных практик когнитивно-поведенческой терапии. Один из подобных механизмов касается «пресечения» (extinction) и «восстановления» (reconsolidation). В EMDR-терапии среди прочих механизмов действия предлагается ассимиляция адаптивной информации, обнаруженной в других сетях воспоминаний, которые вступают в контакт с сетью, содержащей ранее изолированное событие, вызывающее беспокойство (Solomon & Shapiro, 2008). После успешного окончания терапии предполагается, что воспоминание больше не является изолированным, поскольку, судя по всему, оно надлежащим образом интегрируется в более крупную сеть воспоминаний. Эта идея вполне согласуется с последними нейробиологическими теориями о восстановлении воспоминаний (Cahill & McGaugh, 1998; Suzuki et al., 2004), которые говорят о том, что при получении доступа к воспоминанию, оно может стать лабильным и затем заново сохраниться в измененной форме. Процесс EMDR, связанный с присоединением новых ассоциаций к ранее изолированным сетям воспоминаний, действительно может активировать процесс восстановления. Следовательно, в основе действия EMDR могут лежать иные механизмы, чем главный механизм действия разных видов экспозиционной терапии, а именно «пресечение» (Craske, 1999; Lee, Taylor & Drummond, 2006; Rogers & Silver, 2002). Считается, что «восстановление» изменяет изначальное воспоминание, а «пресечение», в свою очередь, создает новое воспоминание, которое начинает конкурировать со старым.
Во время фазы оценки в EMDR-терапии имеют место также и дополнительные механизмы, которые помогают собрать вместе разнообразные фрагменты воспоминания. При прохождении экспозиционной терапии, клиента просят подробнейшим образом описать воспоминание, в то время, как в EMDR-терапии таких требований не предъявляется. Скорее, во время фазы оценки, терапевт помогает клиенту выделить картинку, представляющую собой негативное воспоминание, определить актуальное негативное убеждение и желаемое позитивное убеждение, сопутствующие эмоции и телесные ощущения. Опыт, который был недостаточно переработан, может храниться в фрагментарном виде (van der Kolk & Fisler, 1995). Следовательно, систематизация компонентов воспоминания как элемент процедуры, стимулирует процесс переработки. Эта процедура активирует сети воспоминаний, содержащие другие аспекты негативного опыта, что потенциально дает клиенту возможность воссоединить отдельные части опыта, осмыслить его и облегчить процесс сохранения воспоминания в нарративной памяти.
Когнитивная реструктуризация является еще одним элементом процедуры, которым можно объяснить эффективность EMDR. Однако, в традиционных видах когнитивной терапии принято выявлять некое иррациональное убеждение о себе (негативную когницию), а затем намеренно подвергать ее сомнению, реструктуризации и проводить рефрейминг данного убеждения, превращая его в адаптивное убеждение о себе (позитивную когницию) (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Фаза оценки в EMDR отличается от когнитивных методов реструктуризации тем, что здесь терапевт не предпринимает намеренных попыток изменить или провести рефрейминг актуального на данный момент для клиента убеждения. Предполагается, что убеждение изменится спонтанно в процессе последующей переработки. Тем не менее, с точки зрения АПИ предварительное формирование ассоциации между негативной когницией и более адаптивной информацией, которая противоречит негативному опыту, может способствовать дальнейшей переработке, поскольку активизирует соответствующие адаптивные сети.
Для фаз десенсибилизации и инсталляции характерны иные механизмы действия. Один из возможных механизмов действия – осознанность. Во время фазы десенсибилизации EMDR, клиентам дают инструкцию «позволять происходить всему, что происходит» и «просто обращать внимание», на то, что появляется (F. Shapiro, 1989, 1995, 2001). Это вполне согласуется с принципами практитки осознанности (Siegel, 2007). Подобные инструкции снижают завышенные требования к себе и, возможно, помогают клиентам безоценочно наблюдать за тем, что они чувствуют и думают. Исследования подтверждают, что принятие парадигмы, согласно которой негативные мысли и чувства рассматриваются как преходящие ментальные явления, а не как аспекты личности (Teasdale, 1997; Teasdale et al., 2002) оказывает благотворный терапевтический эффект. Однако, если техники медитации чаще всего предлагают участникам вернуться к изначальному фокусу внимания (Tzan-Fu, Ching-Kuan & Nien-Mu, 2004), то в EMDR-терапии клиентам предлагается просто «замечать» различные ассоциации по мере их появления.
Ощущаемая способность (Perceived mastery) может быть еще одним важным процедурным элементом, благодаря которому EMDR является результативной терапией. В то время как экспозиционные техники требуют концентрации внимания и не поощряют отвлечение внимания от инцидента для того, чтобы предотвратить избегание, EMDR-терапия использует лишь кратковременное внимание к различным ассоциациям, возникающим внутри у клиента во время сетов движений глаз. Следовательно, в ходе EMDR клиенты могут испытывать увеличение ощущения способности переключаться между переживанием события, обращением внимания на то, что происходит, и сообщение о происходящих изменениях терапевту. Способность клиента более эффективно использовать копинговые стратегии может совершенствоваться вместе с его способностью справляться со стрессом, тревожностью и депрессией в опасных ситуациях. (Bandura, 2004). C точки зрения АПИ такое ощущение способности и эффективности кодируется в мозге как адаптивная информация, доступная для соединения с сетями воспоминаний, содержащими дисфункционально сохранившуюся информацию.
Наконец, экспозиционная терапия поддерживает высокий уровень беспокойства, изначально фокусируясь на беспокоящем событии, как уже упоминалось выше, в то время как используемые в EMDR движения глаз, судя по всему, приводят к повышению уровня парасимпатического возбуждения и снижению яркости и эмоциональности негативного материала, а также к увеличению гибкости внимания. Возможно, такие эффекты позволяют информации из других систем воспоминания соединиться с сетью-мишенью, в которой находится дисфункционально сохранившаяся информация (Shapiro, 1995, 2001), что приводит к трансформации, а затем восстановлению воспоминания (Cahill & McGaugh, 1998; Suzuki et al., 2004). Для исследования данных гипотез и более полного понимания особых, побочных и интерактивных эффектов, оказываемых разными факторами на результативность EMDR, требуется проведение дальнейших клинических исследований.
Выводы.
EMDR – это интегративная форма психотерапии, включающая в себя элементы, совместимые с разнообразными подходами. Центральное месте в терапии здесь занимает тело, однако, когнитивный, эмоциональный и поведенческий аспект сохраняют свою значимость. Одно из важнейших достоинств EMDR заключается в том, что данный вид терапии может использоваться и как четко сфокусированная, краткосрочная форма психотерапии (в случаях единичной травмы: Shapiro, 1989; Jarero, Artigas & Luber, 2011; Kutz, Resnik & Dekel, 2008), и как долгосрочная, интегративная, более широко применимая форма терапии (в случаях комплексной травмы, Korn, 2009). Наряду с позитивной психологией, EMDR является формой гуманистической терапии, которая верит во внутренние ресурсы клиента и его способность использовать данные ресурсы в целях личностного роста. Рабочей предпосылкой EMDR является утверждение, что клиент исцеляет себя сам при должной стимуляции со стороны терапевта, которая приводит к улучшению функционирования внутренней системы переработки информации (Shapiro, 1995, 2001). И наконец, во всех уголках мира, в десятках стран терапевты всех культур и профессиональных ориентаций успешно проходят обучение EMDR. Сам факт того, что EMDR успешно используется в различных культурах (Kim et al., 2010; Kavakcı, Kaptanog lu, Kug u & Dog an, 2010; Konuk et al., 2006; Uribe & Ramirez, 2006) указывает на то, что EMDR вносит огромный вклад в развитие мира психотерапии и в благополучное существование человечества.
Подводя итоги, хотелось бы отметить, что в EMDR текущие проблемы рассматриваются как главным образом связанные с дисфункционально сохраненными воспоминаниями. Происходит прямая работа с прошлым опытом, который не был адекватно переработан и интегрирован в адаптивные сети. EMDR является доказательным психотерапевтическим подходом, эффективным в терапии травмы. Однако, EMDR может применяться для терапии широкого спектра расстройств в силу того, что дисфункционально сохраненные воспоминания имеются у клиентов со всеми видами клинических диагнозов. (Mol et al., 2005; Obradovicˇı, Bush, Stamperdahl, Adler & Boyce, 2010). Интегративный психотерапевтический подход EMDR использует восьмифазовый, трехступенчатый (прошлое, настоящее, будущее) протокол, целью которого является освобождение клиента от влияния опыта, который закладывает основу текущей патологии, а также встраивание самых различных элементов опыта и воспоминаний в общую систему для того, чтобы привести клиента в состояние психического здоровья.
Несмотря на то, что стоящие за этими изменениями механизмы в точности нам неизвестны, большое количество рандомизированных исследований подтверждает, что движения глаз, используемые в EMDR, находятся в кореляции с эффектом десенсибилизации. Учитывая результаты исследований, которые показывают, что движения глаз как таковые приводят к повышению гибкости внимания и нахождению воспоминаний, можно предположить, что снижение уровня возбуждения позволяет адаптивной информации из других сетей воспоминаний связаться с сетью, в которой храниться дисфункционально сохраненной информацией. Это может привести к адаптивному восстановлению воспоминания. Однако, как и в случае других форм психотерапии, необходимы дальнейшие исследования в области мозга, чтобы определить точные биологические предпосылки терапевтического эффекта. Дополнительные исследования также необходимы для определения нейробиологических оснований движений глаз и интерактивных эффектов различных компонентов процесса EMDR-терапии. Учитывая, что в EMDR-терапии не используются домашние задания, ежедневная терапия может легко подтвердить результаты данных исследований, сокращая временные рамки, которые обычно необходимы для других форм терапии.
Литература
1. Бессер-Зигмунд, К. EMDR в коучинге / К. Бессер-Зигмунд, Х Зигмунд; пер. с нем Н. Густ. – СПб.: Издательство Вернера Регена, 2007. – 160 с.
2. Шапиро, Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: основные принципы, протоколы и процедуры /Ф. Шапиро; пер. с англ. А.С. Ригина – М.: Независимая фирма «Класс» – 1998 – 496 с.
3. Perkins, B.R., & Rouanzoin, C.C. A critical evaluation of current views regarding eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Clarifying points of confusion. Journal of Clinical Psychology, 58 – 2002 – pp. 77–97.
4. Shapiro, F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press – 2001 – 450 p.
5. Shapiro, F. Paradigms, processing, and personality development. In F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism. Washington, DC: American Psychological Association Books – 2002 – pp. 3–26
6. Shapiro, F. EMDR, Adaptive Information Processing, and Case Conceptualization / F. Shapiro //Journal of EMDR Practice and Research, Volume 1, Number 2 – 22007 – pp. 68-87