Диабетическая стопа с чего начинается болезнь
Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы
Диабетическая стопа Cиндром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития я
Cиндром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. СДС — одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД), развивающееся более чем у 70% больных. Несмотря на то что поражение нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидизации. Частота ампутаций конечностей у больных СД в 15 — 30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 — 70% общего количества всех нетравматических ампутаций. Однако следует особо отметить, что при СД II типа (инсулин-независимом) уже на момент постановки диагноза от 30% до 50% больных имеют признаки поражения нижних конечностей той или иной степени.
Достаточно велики и экономические затраты, необходимые для проведения адекватного лечения этой большой категории пациентов, но следует помнить, что при использовании оперативных методов эти затраты возрастают в 2 — 4 раза. Это связано как с более высокой стоимостью самого хирургического лечения, так и с увеличением затрат на последующую реабилитацию (протезирование, полная потеря трудоспособности). Ампутация одной конечности ведет к возрастанию нагрузки на другую, и, как следствие этого, многократно увеличивается риск развития язвенных дефектов и на контралатеральной конечности.
 |
| Алгоритм обследования больных с синдромом диабетической стопы |
В мировой клинической практике как терапевтов, так и хирургов принята единая классификация синдрома диабетической стопы, согласно которой различают три основные клинические формы:
В основу данной классификации положены современные представления о патогенезе СДС и преобладании одного из его основных звеньев (нейропатия, микро- и макроангиопатия) в конкретном клиническом случае. Каждая клиническая форма СДС требует различных терапевтических подходов.
Одним из проявлений диабетической нейропатии является диабетическая остеоартропатия. Наиболее выраженные изменения костных структур и связочного аппарата стопы называются суставом или стопой Шарко. Кроме собственно сустава Шарко выделяют и другие формы костно-суставных поражений при СД: остеопороз, гиперостоз, остеолиз, патологические переломы и спонтанные вывихи. На практике наблюдаются различные сочетания вышеуказанных форм у одного и того же пациента, что связано с общностью их патогенетических и реализующих факторов. Учитывая этот момент, многие авторы предлагают объединить разновидности патологических изменений костей и суставов под термином «стопа Шарко».
Для раннего выявления поражения нижних конечностей у больных СД необходимо проведение определенного комплекса диагностических мероприятий, состоящих из следующих этапов.
1. Тщательный сбор анамнеза. Имеют значение длительность заболевания, тип СД ( I тип или II тип), проводимое ранее лечение, а также наличие у больного на момент осмотра или ранее таких симптомов нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парастезии. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Учитываются время появления болей, расстояние, которое больной проходит до появления первых болей, наличие болей в покое. В отличие от ишемических болей, которые могут также возникать ночью, нейропатически обусловленный болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При имеющихся других поздних осложнениях СД, таких как ретинопатия и нефропатия (особенно ее терминальная стадия), высока вероятность развития язвенного дефекта. Наконец, при сборе анамнеза необходимо определить информированность больного о возможности поражения стоп при СД, ее причинах и мерах профилактики.
2. Осмотр ног — наиболее простой и эффективный метод выявления поражений стопы. При этом важно обратить внимание на такие признаки, как цвет конечности, состояние кожи и волосяного покрова, наличие деформаций, отеков, участков гиперкератоза и их расположение, язвенных дефектов, состояние ногтей, особенно в межпальцевых промежутках, зачастую остающихся незамеченными. Пальпаторно определяется пульсация на артериях стопы.
 |
| Алгоритм лечения больных с различными клиническими формами синдрома диабетической стопы |
3. Оценка неврологического статуса включает:
а) Исследование вибрационной чувствительности, проводимое с помощью градуированного камертона. Для нейропатического поражения характерно повышение порога вибрационной чувствительности, для ишемической — показатели соответствуют возрастной норме.
б) Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности по стандартным методикам. В последние годы большую популярность приобрели неврологические наборы монофиламентов, позволяющих с большой степенью точности определить степень нарушения тактильной чувствительности.
в) Определение сухожильных рефлексов.
г) Электромиография является наиболее информативным методом оценки состояния периферических нервов, однако ее применение ограничено из-за трудоемкости и высокой стоимости исследования.
4. Оценка состояния артериального кровотока. Наиболее часто используются неинвазивные методы оценки состояния периферического кровотока — допплерометрия, допплерография. Проводится измерение систолического давления в артериях бедра, голени и стопы — по градиенту давления определяется уровень окклюзии. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) отражают степень снижения артериального кровотока (ЛПИ = РАГ/РПА, где PАГ — систолическое давление в артериях стоп или голеней, PПА — систолическое давление в плечевой артерии). Показатели систолического давления и ЛПИ определяют дальнейший ход диагностического поиска. При необходимости проводится определение насыщения тканей кислородом, а для решения вопроса о возможности проведения ангиохирургического лечения — ангиография. Показатели систолического давления могут служить определенным ориентиром в плане возможности консервативного лечения, они также позволяют прогнозировать вероятность заживания язвенных дефектов стоп.
 |
| Диабетическая стопа: рентгенограмма |
5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены.
6. Бактериологическое исследование имеет первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии.
В группу риска развития СДС входят следующие категории пациентов:
Пациенты, входящие в группу риска, должны проходить указанные выше обследования не реже одного раза в шесть месяцев. Обследование должно проводиться специально обученным эндокринологом или группой специалистов (эндокринолог, хирург, рентгенолог, специалист функциональной диагностики) в поликлиниках по месту жительства. Больные, имеющие различные клинические формы синдрома диабетической стопы, должны направляться в специализированные отделения стационаров или в центры «Диабетическая стопа», организованные на базе городских многопрофильных больниц и специализированных центров. Тактика лечения каждого конкретного больного определяется в зависимости от формы и тяжести СДС, наличия других осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных клинических форм синдрома диабетической стопы
В случае нейропатической формы СДС должно проводиться консервативное лечение больного с использованием разгрузки пораженной конечности (постельный режим, костыли, кресло-каталка, ношение специальной разгрузочной обуви), массивной антибиотикотерапии (с учетом данных бактериологического исследования отделяемого), проводимой до полной эпителизации дефекта, ежедневного местного лечения язвенного дефекта, включая хирургическую обработку раны с удалением гноя и некротических масс, орошением растворами антисептиков, применением современных перевязочных средств (в зависимости от стадии раневого процесса). Лечение проводится под строгим контролем гликемии с ежедневной коррекцией дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов. Большинству больных СД I типа требуется интенсификация инсулинотерапии, а больным СД II типа — перевод с приема таблетированных препаратов на инсулинотерапию. При наличии диабетической остеоартропатии в комплекс лечебных средств включаются препараты кальция, витамина Д, бифосфонаты.
При ишемической форме СДС предпочтение должно отдаваться современным методам сосудистых реконструкций для восстановления нормального кровотока в поврежденной конечности. Лечение таких больных должно проводиться совместно ангиохирургом и эндокринологом. В случае невозможности проведения оперативного лечения рекомендуется медикаментозная терапия (ангиопротекторы в эффективных дозах, вазапростан). Абсолютно необходимым является поддержание хорошей компенсации сахарного диабета.
В случае диагностики нейроишемической (смешанной) формы синдрома диабетической стопы должна проводиться комплексная терапия, влияющая на оба патогенетических звена.
Вопросы реабилитации особенно важны для больных, перенесших ампутации пальцев или части стопы по поводу диабетической гангрены, а также для пациентов с выраженными деформациями стоп. Для таких больных в обязательном порядке должны изготавливаться ортопедическая обувь и другие ортопедические приспособления.
Диспансерное наблюдение за больными с нейропатической формой синдрома осуществляется районными эндокринологами или специалистами кабинетов и центров «Диабетическая стопа». Наблюдение за пациентами с ишемической и смешанной формами синдрома должно осуществляться совместно эндокринологами и ангиохирургами центров «Диабетическая стопа» или профильных отделений городских больных. Профилактика развития поражений стоп при СД обязательно должна включать обучение пациентов правилам подбора обуви и ухода за ногами.
Проведение лечебных и профилактических мероприятий по приведенному плану позволяет снизить риск ампутации конечности у больных СД в два и более раза.
Диабетическая стопа с чего начинается болезнь
Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2
Записаться на прием
Вопросы-ответы
Здраствуите у отца влажная гангрена диабитескои стопы сахарный диабет 2 ои степени удалили мизинец от ампутации отказались скажите сколько будет стоимость лечения и есть ли свободные места мы сказахстана ждем.
Ответ: Пришлите фотографию стопы и результаты исследования сосудов в разделе «Переписка с доктором».
Маме поставили диагноз диабетическая стопа,у неё сахарный диабет уже 20 лет+СКВ с 2002,ей 52 года.В декабре 2013 года она сломала таранную кость пошли осложнения и выявили д.с.Ран на коже нет.Проходили.
Моему отцу 75 лет. У него диабет 2 типа, диабетическая стопа, ампутирован III палец левой стопы после гангрены влажной 3 ст. 4 дня назад. Опасаемся дальнейшего развития заболевания. Каковы прогнозы.
Ответ: Наша клиника успешно занимается лечением диабетической гангрены. Привозите на консультацию
Что нам предпринять дальше при лечении диабетической стопы
Ответ: Необходимы исследования сосудов и консультация сосудистого хирурга, по видимому, развивается диабетическая гангрена.
Здравствуйте! (Сначала я хочу извинится за ошибки, так как я не очень хорошо овладею с русским языком) Я болею сахарным диабетом 6 лет. Три месяца назад с синдромом диабетной.
Ответ: Мы занимаемся этой проблемой весьма успешно. Ориентировочный счет за лечение 200 000 рублей.
Диабетическая стопа, гангрена
ЗДРАВСТВУЙТЕ!Я ИЗ КАЗАХСТАНА У МОЕЙ МАТЕРИ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИП СТРАДАЕТ 22 ГОДА.НА ДАННЫЙ МОМЕНТ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГАНГРЕНА СТОПЫ ТРЕТЬЕГО ПАЛЬЦА. 21.08.2013. СДЕЛАНО УЗИ АРТЕРИЙ,ЗАКЛЮЧЕНИЕ:ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ.ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ СТЕНОЗ И ОККЛЮЗИЯ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА.
Добрый день! возможна ли операция онгеопластики артерии ног, в вашем центре если я из украины?
Ответ: Здравствуйте! В нашем центре лечатся люди всех национальностей и вероисповеданий, граждане всех стран планеты Земля.
Маме70лет,сахарный диабет 10лет,2009году первый инсульт,месяц назад повторный инсульт.На боли в ногах стоп жаловалась и до этого,но передвигалась по дому с тростью. Сейчас не встает,еще в больнице стала говорить на сильные.
Ответ: Вам необходимо проконсультировать маму у сосудистого хирурга,невозможно установить диагноз не видя пациента.
Диабетическая стопа как лечить?
Здравствуйте доктор.У отца сахарный диабет, 6 месяцев назад у него два пальца на правой ноге начали чернеть после баллонной ангипластики на обе ноги (без стента)их удалили.Но сейчас уже на.
Ответ: Возможно мы сможем выполнить микрохирургическое шунтирование и восстановить кровоснабжение. Привозите на консультацию
диабетическая стопа лечение без операции
Здравствуйте доктор.У бабушки диабет 2 типа, ей 76 лет. ей на правой ноге удалили средний палец,но нога всеравно сильно болит и рана не заживает. ТЕМПЕРАТУРА ДЕРЖИТСЯ 37.1.
Ответ: Ваша бабушка находится в тяжелом состоянии, связанном с интоксикацией, требует интенсивного лечения. Прогнозировать такую ситуацию сложно.
© 2007-2021. Инновационный сосудистый центр — сосудистая хирургия нового уровня
Контактная информация:
Синдром диабетической стопы: что необходимо знать?
По официальным данным, распространенность этого осложнения среди всех пациентов с сахарным диабетом составляет порядка 5%, однако в течение жизни с ним сталкивается около 15-20%, т.е. каждый пятый-шестой больной сахарным диабетом. При этом пациент с синдромом диабетической стопы имеет реальную опасность попасть на операционный стол и остаться инвалидом.
Не смотря на серьезность заболевания, ученые выделили синдром диабетической стопы в отдельную проблему лишь в конце двадцатого века. С тех пор значительно увеличился объем знаний об этом синдроме, равно как и возможности его лечения, однако многие пациенты с сахарным диабетом по-прежнему мало осведомлены об этой угрозе для своего здоровья.
Механизмы развития синдрома диабетической стопы
Механизм развития этих поражений достаточно сложен. Если ранее считалось, что он связан с сосудистыми нарушениями (диабетической ангиопатией), то в 80-х годах прошлого века значимую роль стали отводить диабетической нейропатии (поражению периферических нервных волокон). На сегодняшний день стало ясно, что оба эти механизма развития играют значимую роль, приводя к тому, что на стопах возникают мелкие повреждения, которые остаются незамеченными и плохо заживают.
Серьезная проблема синдрома диабетической стопы заключается в позднем обращении пациентов за помощью. Наличие диабетической нейропатии способствует тому, что любые травмы ног (особенно мелкие раны) редко сопровождаются болью. Пациенты не замечают их возникновения, продолжают жить с ними, не предпринимая необходимых мер и травмируя рану снова и снова. В свою очередь, повышенный уровень сахара в крови способствует нарушению иммунной защиты, создавая благоприятные условия для размножения микробов, которые неизбежно попадают в рану. В итоге мелкая рана, возникшая на стопе, прогрессирует (углубляется, расширяется), осложняется инфекционным поражением более глубоких структур (кости, сухожилия), приводит к развитию гангрены и становится поводом для ампутации.
Кто должен лечить диабетическую стопу?
Традиционно пациентами с синдромом диабетической стопы, имеющими язвенно-некротические поражения, занимались хирурги. Но этот подход оказался недостаточно эффективным. Исследования последних лет показали, что лечение пациентов с СДС в специализированных отделениях, где работают врачи, которые имеют большой опыт в лечении подобных осложнений и знают современные стандарты по ведению таких больных, более эффективно, чем традиционное лечение у хирурга.
Не смотря на меры профилактики, о которых сообщают пациентам с сахарным диабетом их лечащие врачи, синдром диабетической стопы продолжает наращивать свою печальную статистику.
По мнению доктора Удовиченко, это связано с двумя моментами. Во-первых, пациенты редко на сто процентов придерживаются рекомендаций врача. Во-вторых, нужно принимать во внимание особенности пациентов с сахарным диабетом, которые в силу сниженной нервной чувствительности, нарушений зрения (из-за возраста или СД), избыточного веса не в силах вовремя распознать повреждения на ногах. Они нередко воспринимают свои нижние конечности как «деревянные», и, травмируя ногу, не понимают, что действительно ее повредили.
Отдельную категорию риска формируют пожилые пациенты, которые не в состоянии полноценно ухаживать за ногами (стричь ногти, обработать мозоли), создавая тем самым условия для возникновения очагов нагноения.
Потребность в регулярной профилактической обработке уменьшает ношение профилактической обуви, которая снижает локальную нагрузку и скорость образования мозоли, под которой чаще всего формируется очаг нагноения.
Снижение риска СДС: медикаментозная терапия с доказанной эффективностью
Один из основных факторов, приводящих к синдрому диабетической стопы, – атеросклероз артерий нижних конечностей. Однако в российских реалиях борьба с ним ведется довольно самобытными методами. В отечественной медицине до сих пор распространен миф о том, что периодическое капельное введение сосудистых препаратов оказывает благоприятное воздействие на состояние артерий пациентов с сахарным диабетом и борется с атеросклерозом, хотя масштабные клинические исследования, проведенные за рубежом, доказали обратное: никакого защитного действия такие препараты не оказывают.
По словам доктора Удовиченко, не следует возлагать особых надежд и на нейротропные препараты (в частности, тиоктовую кислоту), которые появились в распоряжении врачей около 20 лет назад, и считаются патогенетическими (то есть не просто устраняющими симптомы) средствами для лечения диабетической нейропатии. Согласно исследованиям последних лет, они обладают достаточно низкой клинической эффективностью в отношении причин возникновения диабетической нейропатии, обладая доказанным действием лишь на ее симптоматику.
На сегодняшний день тормозить развитие диабетической нейропатии и периферического атеросклероза возможно лишь двумя способами, признанными во всем мире. Во-первых, за счет нормализации углеводного обмена, т.е. приближения уровня сахара крови к норме. Во-вторых, посредством агрессивной борьбы с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (снижения уровня холестерина и особенно – липопротеидов низкой плотности, артериального давления, снижения веса, отказа от курения), что позволит замедлить развитие атеросклероза и ишемии (нарушения кровоснабжения) конечностей.
План действий при возникшей язве стопы
Самый важный момент в лечении пациента с синдромом диабетической стопы – это направление в специализированную клинику или кабинет, где занимаются лечением диабетической стопы. На сегодняшний день такой подход считается наиболее эффективным, поскольку только специалисты этого кабинета/клиники могут реализовать полный комплекс мер по терапии СДС.
При первом визите пациента в кабинет диабетической стопы врач диагностирует, какая именно форма СДС присутствует у пациента, и в зависимости от нее назначает лечение.
Например, нейропатическая форма (с сохранным кровотоком), которая составляет более половины случаев, требует реализации следующих мероприятий:
При нейроишемической форме синдрома диабетической стопы (на фоне сниженного кровотока) применяется аналогичный подход, который дополняют применение препаратов для купирования боли и методы реваскуляризации (восстановления кровотока).
Существуют также варианты СДС, при которых не будет эффективным обычное амбулаторное лечение (с визитами в кабинет «Диабетическая стопа» каждые 1-2 недели). В таких случаях требуется госпитализация – для внутривенного введения антибиотиков или хирургического вмешательства на стопе при наличии глубоких гнойных очагов.
Для восстановления артериального кровотока также требуется госпитализация, но она может быть кратковременной – в пределах 4-5 дней.