Диагностическая торакотомия что это такое
Диагностическая торакотомия что это такое
Травмы являются основной причиной смерти в первые четыре десятилетия жизни и в основном вызваны дорожно-транспортными происшествиями. Также причинами смерти при травмах могут быть и другие виды причинно-следственных связей, такие как падение с высоты или огнестрельные ранения [1].
Травмы грудной клетки могут привести к тяжелым последствиям, хотя менее 50 % из них требуют хирургического вмешательства [2]. Травмы грудной клетки можно разделить на открытые и закрытые, в зависимости от наличия открытой раны в груди.
Тупые травмы грудной клетки являются наиболее частым видом травм в современном обществе, они служат причиной более 150 000 смертей в Европе ежегодно [3]. При тупых травмах часто встречаются переломы ребер, которые могут быть причиной гемоторакса, пневмоторакса или гемопневмоторакса, являющихся наиболее типичными поражениями, с которыми приходится сталкиваться торакальным хирургам. Кроме того, могут иметь место повреждения легких, такие как ушиб или рваная рана.
Целью проведенного исследования является определение научного вектора в современном развитии методов лечения травм грудной клетки.
Ведение пациентов с травмой грудной клетки
Ведение пациентов с травмой грудной клетки может быть позиционировано на двух уровнях: догоспитальном и стационарном. Догоспитальный уровень, как правило, это место, где произошла травма, с ограниченными диагностическими возможностями и вероятными трудностями, которые могут усложнить медицинские манипуляции; внутрибольничный уровень может быть либо в отделении неотложной помощи, либо в операционном зале [4]. Тем не менее быстрая и адекватная диагностика травм грудной клетки необходима и сильно влияет на результаты [5]. В нашем одноцентровом исследовании, в котором анализировались различные виды травм грудной клетки, мы обнаружили один или несколько переломов ребер почти у половины пациентов [6]. Одновременно только менее чем в 20 % случаев необходим инвазивный подход. В частности, около 18 % пациентов нуждались в дренировании грудной клетки, а у 2,6 % требовалась торакотомия. В случаях проникающей травмы грудной клетки межреберное дренирование плевральной полости может быть адекватным в 95 % случаев без необходимости какого-либо дополнительного хирургического исследования [4, 7, 8].
Дренирование плевральной полости
Плевральный дренаж часто представляет собой первый шаг при ведении пациентов с травмой грудной клетки. Показания для дренирования плевральной полости четко изложены в различных международных руководствах по лечению травм [9]. В частности, дренирование плевральной полости считается необходимым в случаях разрыва плевры с пневмотораксом, внутриплеврального кровотечения, приводящего к гемотораксу, или в случаях пневмогемоторакса.
Несмотря на то что введение дренажа в грудную клетку является довольно распространенной процедурой, для его правильного и безопасного выполнения требуется определенная подготовка [10]. Во многом частота осложнений строго связана с опытом специалиста, выполняющего процедуру [4].
Сроки дренирования плевральной полости
В зависимости от клинических особенностей пациента дренаж грудной клетки может быть размещен через травматический дефект грудной стенки и, следовательно, вне ЛПУ или в приемном блоке стационара, иногда в первые 24 часа после госпитализации пострадавшего. Наилучший выбор времени для дренирования плевральной полости в случае травмы грудной клетки зависит от клинических признаков и симптомов (к примеру: одышка, уменьшение движения в одной из половин грудной клетки).
На догоспитальном этапе при решении вопроса об установке дренажа в область грудной клетки в основном необходимо клиническое обследование, при котором диагностируются открытый или напряженный пневмоторакс либо массивный гемоторакс. В этом контексте физикальное обследование (в частности, аускультация) обладает высокой чувствительностью и специфичностью (90 % и 98 % соответственно). Тем не менее повторное обследование важно, чтобы не пропустить возможное развитие нераспознанного пневмоторакса [10].
В случаях интрагоспитальной оценки для определения степени тяжести травмы и возможного наличия гемоторакса или пневмоторакса должны использоваться методы визуализации. Здесь мы имели в виду сонографию (расширенную фокусную оценку, сонографию при травме, e-FAST) и рентгенографию грудной клетки, которые могут быть выполнены оперативно. В метаанализе К. Alrajhi и соавт. показано, что в случае пневмоторакса рентгенография грудной клетки недостаточно чувствительна в отделении неотложной помощи у половины пациентов, в то время как e-FAST достигает 90,9 % чувствительности [11]. КТ также может быть полезной, но она обычно применяется в случаях тяжелой травмы или при наличии клинических или рентгенологических подозрений на повреждения внутренних органов грудной клетки [12].
Установление правильного диагноза остается наиболее важной проблемой для принятия решения о дренировании плевральной полости. Кроме того, в случаях травм грудной клетки со снижением сердечного выброса следует провести двусторонний дренаж для исключения напряженного пневмоторакса [4].
Точки введения плевральных дренажей
Существует два основных места введения, которые обычно используются для позиционирования плевральных дренажей: вентральный доступ во II межреберье по срединно-ключичной линии (подход Мональди) и боковой подход в IV–VI межреберьях по передней или средней подмышечной линии (подход Бюлау) [5, 10]. Использование этих методов при травме в основном зависит от сценария травмы, опыта оператора и содержимого плевры. Подход Мональди может быть предпочтительным в случае изолированного апикального пневмоторакса, в то время как боковой доступ используется в случаях плеврального выпота или больших пневмотораксов. S. Huber-Wagner с коллегами [цит. по 10] проспективно проанализировали результаты дифференцированного лечения 101 пациента с травмой грудной клетки с точки зрения осложнений и неправильного расположения внутриплевральных трубчатых дренажей. Для анализа использовались клинические наблюдения в течение 4-летнего периода. Авторы не обнаружили статистически значимых различий между двумя группами с точки зрения неадекватного дренирования, но они отметили значительно более высокую частоту внутрипаренхимального размещения при использовании вентрального доступа (P = 0,045) и более высокую частоту внутрифиссурального размещения при использовании латерального доступа (P = 0,013). В то же время они не наблюдали других осложнений, таких как эмпиема или повреждение органов, в обеих группах. Наконец, не было обнаружено достоверных различий для дренажей, установленных через травмообразующий вход в плевральную полость как с позиции неадекватного дренирования, так и с позиции количества осложнений. В итоге авторы приходят к выводу, что, хотя операторы обычно предпочитают подход Бюлау, оба метода могут в равной степени считаться безопасными и эффективными при травматическом повреждении грудной клетки.
Размер, тип и материал дренажных систем
В настоящее время наиболее часто используются несколько типов и размеров дренажных систем грудной клетки: силиконовые, поливинилхлоридные (ПВХ) и катетеры типа «Pigtail». Внешний диаметр дренажных систем указан во French или Charrière (Fr и Ch соответственно, эквивалентно 0,333 мм); тем не менее реальный внутренний диаметр зависит от толщины стенки грудной дренажной трубки [13, 14].
В современной литературе отсутствуют качественные доказательства относительно типов и размеров плевральных дренажей в случаях их установки при травмах грудной клетки. В рекомендациях по усовершенствованному жизнеобеспечению при травмах (ATLS) (9) и рекомендациях Британского торакального общества [15] предлагается использовать в случаях острого гемоторакса дренажные трубки грудной клетки большого размера (более 28–30 Fr), что может позволить лучше оценить реальную кровопотерю. Эти рекомендации фактически поддерживаются законами физики: согласно закону Пуазейля и уравнению Фаннинга для потока жидкости и газа внутри трубки небольшое увеличение диаметра трубки приводит к последующему экспоненциальному увеличению потока. Следовательно, трубки большего диаметра используются для проведения более густых масс, но нет рандомизированных исследований, подтверждающих эти выводы, которые в основном опираются на хирургические стереотипы [14].
Однако при доклинических исследованиях не выявлено значительного увеличения дренажных возможностей при сравнении трубчатых дренажей от 19 Fr до 28 Fr. Однако при исследованиях in vitro сообщается о важности учета вязкости различных жидкостей как основного фактора при выборе диаметра трубчатых дренажей [цит. по 10].
Интересно отметить, что результаты клинических исследований, по-видимому, согласуются с возможностью использования трубчатых дренажей малого диаметра для дренирования плевральной полости при гемотораксе. К. Inaba и соавт. [15] проспективно сравнили исходы у пациентов с травмами грудной клетки, разделенных на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты, у которых дренирование плевральной полости осуществлялось дренажами небольшого диаметра (28–32 Fr), в другую группу были отнесены пациенты, перенесшие дренирование трубчатыми дренажами большого диаметра (36–40 Fr). В результате этих исследований не было обнаружено статистически значимых различий в показателях количества отделяемого и связанных с этим осложнений. Более того, они не обнаружили значительно более высокого уровня остаточного гемоторакса в группе с дренажами меньшего диаметра (11,8 % и 10,7 % в группе с малым и большим диаметром соответственно, P = 0,981).
В другом моноцентровом исследовании, проведенном в США, была осуществлена сравнительная оценка использования катетеров типа «Pigtail» 14-Fr и обычных дренажей большого диаметра в случаях гемоторакса у пациентов с травмой [16, 17]. Авторы детально проспективно проанализировали недостатки и эффективность катетеров типа «Pigtail» у пациентов с травматическим гемотораксом с или без пневмоторакса. Хотя установка катетеров типа «Pigtail» более вероятна в неэкстренных ситуациях, авторы обнаружили значительно более высокий гемо- или пневмоотток из плевральной полости в этой группе пациентов, однако достоверных различий в частоте неэффективности дренажей между двумя исследуемыми группами не определялось. Однако отмечается более высокая частота осложнений в группе с катетерами типа «Pigtail» по сравнению с традиционными грудными дренажами. Исходя из этого, признавая ограничения одноцентрового нерандомизированного исследования, авторы рекомендуют применение катетеров типа «Pigtail» малого диаметра в случаях травматического гемоторакса с наличием или без пневмоторакса.
При травматическом пневмотораксе бòльшая часть торакальных хирургов обычно используют катетеры типа «Pigtail» или трубчатые дренажи меньшего диаметра. В недавно опубликованном рандомизированном контролируемом исследовании [18] провели сравнение эффективности катетеров «Pigtail» диаметром 14-Fr и силиконового трубчатого дренажа диаметром 28-Fr при лечении неосложненного травматического пневмоторакса у 40 пациентов. Исходы лечения с точки зрения продолжительности, осложнений и неудач были одинаковыми в обеих группах со значительным снижением боли у пациентов, которых лечили при помощи катетеров «Pigtail». Тем не менее данные об оценке боли, сравнивающие дренирование грудной клетки дренажами малого и большого диаметра, противоречивы, и в нескольких исследованиях не было выявлено существенной разницы [19].
Контроль системы плевральных дренажей
В недавнем метаанализе [20] сравнивались результаты трех рандомизированных исследований по лечению травматических гемоторакса и пневмоторакса дренированием плевральной полости по типу пассивно-гравитационного с использованием «водяного замка» и аспирационного с созданием активной аспирации. Несмотря на относительно небольшую когорту пациентов и несколько смещений, влияющих на качество доказательств, результаты метаанализа были в пользу мягкой аспирации. При аспирационном дренировании плевральной полости имело место значительное сокращение как продолжительности дренирования, так и продолжительности пребывания в стационаре. Кроме того, были определены «умеренные» доказательства более высокой эффективности аспирационного дренирования в случаях напряженного пневмоторакса, однако в случаях свернувшегося гемоторакса столь очевидных преимуществ аспирационного дренирования не определялось.
Дренирование плевральной полости является обычной процедурой в клинической практике, однако при этом встречаются осложнения, и даже очень серьезные, опасные для жизни. Количество осложнений при дренировании плевральной полости может варьировать от 6 % до 37 % [20, 21], что отражает высокую изменчивость в установках по неотложной помощи и отсутствие стандартизации определения осложнений в этих случаях.
Клиническая группа Мэйо разработала классификационную систему осложнений дренажно-трубчатой торакостомии для более четкого определения таких осложнений [22]. Авторы разделили осложнения на: установочные; позиционные; связанные с удалением дренажей; инфекционно-иммунологические, а также связанные с институциональными, образовательными и техническими аспектами. Наиболее часто встречаются позиционные осложнения [21, 23], которые более вероятны во время экстренных ситуаций с характерными для них разнообразными сложностями.
При дренировании плевральной полости трубчатыми дренажами их неправильное расположение может быть связано с внутрифиссуральной или внутрипаренхиматозной диспозицией [24]. В ретроспективном одноцентровом исследовании была проведена оценка клинических последствий неправильного положения интраплеврального дренажа грудной клетки (внутрифиссурального или интрапаренхимального дренажа) у пациентов с травмой грудной клетки. В исследовании был сделан акцент на частоту замещения внутриплевральных дренажей [25]. Авторы не обнаружили существенных различий в количестве дренажей, которые необходимо было заменить в исследуемых группах (правильно расположенных, внутрифиссурально или внутрипаренхиматозно расположенных). И, наоборот, внебольничная установка дренажей и использование нецелевых внутриплевральных катетеров, которые еще и не достигали необходимой области, оказались основными факторами, влияющими на частоту их замещения.
Однако различают рентгенологически неправильное положение торакальных дренажей и клинически значимое неправильное положение торакальных дренажей. При этом указывается, что замена дренажей рекомендуется только при их клинически значимом неправильном положении [24]. Наконец, в индийском проспективном исследовании [26] 154 пациентов с травмами, где оценивалась связь между рентгенологическими особенностями положения дренажа и конкретным клиническим исходом (сохраняющийся гемоторакс), не удалось найти значимых корреляций.
Другими осложнениями дренирования плевральной полости при травмах грудной клетки служат кровотечение, подкожная эмфизема, смещение, инфицирование, разрыв или перфорация других органов [27]. Кровотечение является наиболее распространенным осложнением, обычно оно связано с повреждением межреберной вены или артерии (до 75 % из доли серьезных осложнений). Также могут быть повреждены другие внутригрудные сосуды, с меньшей частотой, но со значительно более высоким числом осложнений и летальностью [4]. Согласно исследованию, проведенному в Великобритании, серьезное кровотечение составило почти 25 % всех неблагоприятных клинических исходов дренирования плевральной полости [13]. В то же время сердце также может быть повреждено с высоким уровнем летальности. Как упоминалось ранее, легкое можно относительно легко перфорировать во время процедуры введения дренажа в грудную клетку. А. Harris и его коллеги описали внутрипульмональное размещение дренажной трубки как наиболее частую неблагоприятную клиническую ситуацию, на долю которой приходится 38 % осложнений. Кроме легких, также может быть повреждена диафрагма, что способно привести к травматизации органов брюшной полости (печени, селезенки, желудка и толстой кишки). В случае серьезной травмы органа необходима хирургическая ревизия.
При травмах грудной клетки торакотомия показана в тех случаях, когда дренирования плевральной полости недостаточно в связи с тяжестью травмы и объемом повреждений, а также при необходимости ревизии органов грудной клетки.
В целом проникающие травмы грудной клетки с большей вероятностью требуют торакотомии по сравнению с тупыми травмами. Действительно, пациенты без признаков жизни после тупой травмы имеют худший прогноз и обычно не подвергаются экстренной торакотомии.
С. Ludwig с коллегами сообщают, что в моноцентрической серии из более чем 1000 пациентов торакотомия была необходима при 2,6 % травм грудной клетки [5]. И, наоборот, по нашим данным [6] выходит, что из большой когорты пациентов поступивших в травматологический центр I уровня, торакотомии подверглись 6 % пациентов. Это различия являются результатом эпидемиологии травмы, которая находится под сильным влиянием ряда экономических и социальных особенностей.
В рекомендациях ATLS [9] предлагается незамедлительное хирургическое вмешательство на грудной клетке в случае выделения более 1500 мл крови сразу после дренирования или при продолжающейся кровопотере более 200 мл/час в течение первых 2–4 часов после дренирования плевральной полости, в случаях эндобронхиальной кровопотери или трахеобронхиального повреждения, а также в случаях ранения сердца или крупных сосудов. Кроме того, в обзоре литературы, проведенном Восточной ассоциацией хирургии травм [27], торакотомия предлагается в случае проникающей травмы с признаками жизнедеятельности или без нее, и не рекомендуется торакотомия в случае тупой травмы без признаков функционирования жизненно важных органов и систем. Однако результаты экстренной торакотомии строго зависят от правильного выбора показаний и противопоказаний к операции [28].
В экстренных случаях обычно выполняется переднебоковая торакотомия в IV–VI межреберьях. Такой подход обычно гарантирует безопасный и достаточно большой доступ для выполнения любых манипуляций, даже с большим сосудистым зажимом, который может позволить сэкономить время для достижения операционного участка [6]. Тем не менее примерно в 20 % случаев переднебоковой торакотомии может быть недостаточно, чтобы получить правильное представление о возможных поражениях в грудной клетке. В этих случаях могут быть применены хирургические доступы типа «раскладушка» или «полураскладушка» [28].
Роль видеоассистированной торакальной хирургии (VATS, video-assisted thoracic surgery)
В последнее время VATS все чаще применяется при плановой резекции легкого и показала свою эффективность по сравнению с торакотомией с точки зрения послеоперационного болевого синдрома [29]. Также было предложено использовать VATS у отдельных пациентов со стабильной гемодинамикой при восполняющемся немассивном гемотораксе, пневмотораксе и повреждениях диафрагмы. Кроме того, VATS может применяться при таком последствии травмы грудной клетки, как эмпиема [5].
Выводы
Мировая статистика показывает, что травмы грудной клетки являются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности, имеющих эпидемиологические различия из-за многообразных экономических и социальных факторов. Травмы грудной клетки требуют особо внимательного отношения со стороны врачей скорой помощи или неотложных и торакальных хирургов. В свете последних инноваций хирургия грудной травмы также направлена на использование минимально инвазивного подхода. Увеличивается количество доказательств не менее высокой эффективности грудных дренажей более тонкого диаметра по сравнению с более широкими дренажами. VATS играет более важную роль в случаях посттравматической хирургической ревизии. Однако до настоящего времени не выработаны качественные доказательства в поддержку всех этих нововведений. Поэтому для правильной оценки роли новых малоинвазивных инструментов в лечении травмы грудной клетки необходимы новые большие клинические исследования.
Диагностическая торакотомия что это такое
Противопоказаниями к медиастиноскопии, помимо общих (заболевания важнейших систем и органов в состоянии декомпенсации, общее тяжелое состояние, острые инфекционные заболевания и т. п.), являются аневризма аорты, синдром сдавления верхней полой вены, геморрагические диатезы.
Медиастиноскопия бессмысленна при явно неоперабельном раке легкого (отдаленные метастазы, абсолютные признаки неоперабельности при бронхоскопии и других методах исследования), в случаях когда рентгенологически определяемое увеличение паратрахеальных лимфоузлов имеется у больного, у которого гистологически подтвержден (бронхоскопическая биопсия) диагноз бронхогенного рака.
При обсуждении вопроса о показаниях и противопоказаниях в заключение следует заметить, что медиастиноскопия представляет относительно новый диагностический метод и личный опыт авторов, так же как и данные литературы, еще недостаточны, чтобы составить исчерпывающее суждение по данному вопросу. Медиастиноскопия в настоящее время несомненно представляет шаг вперед в развитии диагностики заболеваний легких, и для полностью обоснованной оценки требуется дальнейшее накопление наблюдений.
Диагностическая торакотомия
В работе, посвященной специальным методам диагностики в легочной хирургии, диагностическая торакотомия занимает последнее, заключительное место. Это оправдано тем, что диагностическая торакотомия является завершающим методом исследования легочного больного, но в то же время трудно согласиться с утверждением А. Г. Барановой (1959), что торакотомия представляет логическое завершение различных диагностических мероприятий. Диагностическая торакотомия — вынужденная операция, решаясь на которую, мы признаем свое бессилие в диагностике.
По сводным статистическим данным отечественных и зарубежных авторов, собранным А. Н. Новиковым и В. В. Родионовым (1962), на 1583 пробные торакотомии послеоперационная летальность составила 9,1%- Успехи торакальной хирургии и, в частности, анестезиологии, реанимации, антибиотикотерапии позволили заметно снизить летальность и частоту осложнений после торакотомии. Однако эта операция остается травматичной, небезопасной, а пробная торакотомия у больного неоперабельным раком легкого отягощает и без того тяжелое его состояние.
Обоснованное применение всего арсенала диагностических исследований позволило нам в последние годы уменьшить число диагностических торакотомии, но, к сожалению, приходится констатировать факт, что это вмешательство еще остается необходимым.
Диагностическая торакотомия что это такое
Показания к диагностической торакотомии можно схематично разделить на три группы:
1) пробные торакотомии, при которых обнаруживается прорастание или метастазирование рака легкого, препятствующее выполнению радикальной операции. К этой группе относится основная масса диагностических операций;
2) торакотомии при неустановленной дифференциальной диагностике между раком легкого и заболеваниями, также требующими резекции легкого («шаровидные образования», рак и ателектаз на фоне хронического воспалительного процесса и т. п.). Особенностью подобных операций является требующаяся подчас срочная интраоперационная гистологическая диагностика для определения объема вмешательства;
3) собственно диагностические торакотомии при неустановленном диагнозе, когда не удается подтвердить или отвергнуть дооперационный диагноз рака легкого, а дифференциальная диагностика проводится между раком и заболеванием, при котором не показана резекция легкого (очаговый пневмосклероз, силикоз и т. п.). Эта группа показаний имеет наименьший удельный вес, но, хотя операции подобного рода особенно подчеркивают несовершенство наших диагностических методов, если обследование не позволяет отвергнуть диагноз новообразования легкого, так называемому динамическому наблюдению следует предпочесть диагностическую торакотомию.
Мы не останавливаемся на технических деталях диагностической торакотомии, так как считаем, что оперативный доступ в подобном случае не должен чем-нибудь отличаться от принятого в данном учреждении доступа при резекции легкого. Необходимым условием для получения полноценных сведений при диагностической торакотомии является широкий обзор с обязательной ревизией средостения. Хорошо известно, что для вынесения окончательного суждения об операбельности рака легкого подчас необходимо бывает рассечь медиастинальную плевру и приступить к выделению бронхов и сосудов.
Что касается выбора оперативных доступов, таких, как задне-боковой, передне-боковой, боковой и т. п., то каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но очевидно, что хирург сумеет наилучшим образом произвести ревизию из того доступа, которым он обычно пользуется.
Иммунология заболеваний легких
Хронические заболевания системы внешнего дыхания вызывают заметные сдвиги в иммунологическом состоянии организма, обусловленные как проявлениями дыхательной недостаточности, так и выраженными в различной степени при раке, нагноениях и туберкулезе легких явлениями интоксикации. Клинические методы определения степени интоксикации и вызванных последней иммунологических сдвигов лишь ориентировочны и в клинике легочной хирургии не могут обеспечить получения необходимых сведений.
Подробное изучение иммунологического состояния организма с помощью специальных биохимических и иммунологических методик позволяет получить ценные данные о течении заболевания и в то же время дает возможность уточнить степень операционного риска, определить эффективность предоперационной подготовки, предвидеть и предупредить некоторые осложнения в послеоперационном периоде.
Известно, что иммунологическое состояние организма определяется прежде всего уровнем белкового обмена. Поэтому ведущее значение в данной области имеет исследование общего белка, белковых фракций, глюко- и липопротеидов сыворотки крови. Не менее важным в практической работе представляется определение фагоцитарной активности лейкоцитов, титра комплемента, реакции на С-реактивный белок.