Диагноз 189 что это
Пневмония неуточненная
Рубрика МКБ-10: J18.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Не доказанными пока считают предположения о передаче вируса от животных к человеку (хотя известны коронавирусные заболевания у домашних животных, и, по мнению некоторых экспертов, именно штаммы коронавируса животного происхождения лежат в основе появления особо вирулентного штамма вируса человека) и латентном носительстве коронавирусов.
«Атипичная пневмония» зарегистрирована в 28 странах. Все случаи на настоящий момент связаны с Юго-Восточной Азией, включая такие страны, как Китай, Вьетнам, Гонконг, Сингапур. Больные «атипичной пневмонией» выявлены теперь во многих странах: Австралии, Англии, Ирландии, Румынии, Словении, Германии, Израиле, Брунее, Таиланде, Тайване и Японии. Заболевают пассажиры, прилетевшие из Юго-Восточной Азии.
Вопрос о длительности выделения вируса и возможности рецидива или реинфекции достоверно не изучен.
Безусловно, факт длительного выделения вируса после перенесенного заболевания, как и возможность бессимптомного вирусоносительства, могут значительно усложнить проведение и конечную эффективность противоэпидемиологических
Вирус сохраняет жизнеспособность во внешней среде в течение как минимум 24 ч (при комнатной температуре).
Этиология и патогенез [ править ]
Род коронавирусы объединяет большие, оболочечные, одноцепочечные РНК-содержащие вирусы, которые вызывают широко распространенные заболевания человека и животных.
В Китае получены данные по исследованию нескольких изолятов вируса SARS. Сравнение последовательностей этих изолятов с данными, представленными американскими и канадскими учеными, позволяет предположить, что вирус может быстро мутировать.
По мнению исследователей, вирус «атипичной пневмонии» по нуклеотидным последовательностям отличается на 50-60% от трех известных групп коронавирусов, но, несомненно, это типичная вариация среди существующих II и III групп коронавирусов.
Сравнение полных геномов коронавирусов не позволяет выявить наиболее близкий к вирусу «атипичной пневмонии» геном, хотя наибольшее число совпадающих линий наблюдают между этим вирусом и бычьим коронавирусом II типа.
Мутациям также подвержены коронавирусы, вызывающие заболевания животных. Так, известно, что и птичий кишечный коронавирус, который похож по строению на вирус «атипичной пневмонии», может вызывать тяжелую пневмонию скота. А в 1980-х гг. коронавирус кишечной инфекции свиней неожиданно мутировал и вызвал у животных заболевание с поражением дыхательных путей.
Известно, что так называемые бычьи вирусы, как правило, оказываются также и вирусами мелких грызунов и кошек, живущих вместе или рядом с коровами, поэтому гипотеза о кошачьей природе возбудителя «атипичной пневмонии» не лишена основания.
Многие вопросы развития коронавирусной инфекции еще не изучены. Вместе с тем, некоторые патогенетические механизмы развития симптомов заболевания общие для группы возбудителей ОРВИ. Так, доказано, что возбудитель избирательно поражает клетки эпителия верхних дыхательных путей, где происходит его размножение. При этом отмечают универсальные признаки воспаления слизистых оболочек дыхательных путей. Фаза активной репликации вируса сопровождается гибелью клеток эпителия. Эта патогенетическая особенность лежит в основе катарального синдрома, а также интоксикации, что характерно для течения ОРВИ.
Клинические проявления [ править ]
Инкубационный период обычно составляет 2-7 сут, но в отдельных случаях может достигать 10 сут. Начало болезни чаще всего острое и характеризуется высокой температурой (свыше 38 °С), сопровождающейся ознобом, мышечными болями, ломотой в теле, головными болями и сухим кашлем. Больных беспокоит слабость, недомогание, заложенность носа, затрудненное дыхание. Сыпь, неврологические или желудочно-кишечные симптомы обычно отсутствуют, однако в некоторых случаях отмечают диарею в начальном периоде заболевания.
Таким образом, начало коронавирусной инфекции, т.е. «атипичной пневмонии», клинически не отличается от начала многих респираторно-вирусных инфекций, что, несомненно, осложняет раннюю диагностику этого заболевания.
Смертность в таких случаях высока и может быть связана с наличием у больных, кроме «атипичной пневмонии», других заболеваний.
Характерные рентгенологические изменения легких можно отметить уже через 3-4 сут после появления первых симптомов заболевания, но в некоторых случаях рентгенологические изменения могут отсутствовать в течение первой недели и даже всего заболевания. При развитии тяжелого течения «атипичной пневмонии» у большинства больных наблюдают двусторонние изменения в виде внутритканевых инфильтратов. Эти инфильтраты дают на рентгенограммах специфическую картину легких, испещренных пятнами. В дальнейшем инфильтраты могут сливаться.
Высказано предположение, что мутировавшие формы вируса способны вызывать более тяжелое течение заболевания. У больных чаще отмечали диарею на ранних сроках заболевания, в 2 раза больше пациентов нуждались в интенсивной терапии и были менее восприимчивы к комплексному лечению противовирусными препаратами. Вместе с тем, более высокая частота диареи у пациентов этой группы позволила предположить, что данный вирус может поражать не только верхние дыхательные пути, но и ЖКТ.
Прогностически неблагоприятным считают возраст больных старше 40 лет, когда отмечена большая вероятность развития тяжелой формы заболевания.
Пневмония неуточненная: Диагностика [ править ]
В начальном периоде клиническая картина заболевания не имеет каких-либо патогномоничных симптомов, что затрудняет дифференциальную диагностику с другими респираторно-вирусными заболеваниями.
С учетом сложности дифференцированной диагностики «атипичной пневмонии» в начале заболевания были разработаны клинико-эпидемиологические критерии для выявления случаев, вызывающих подозрение на это заболевание и с вероятным предполагаемым диагнозом этого заболевания. К «подозрительным случаям» следует относить респираторные заболевания неизвестной этиологии и соответствующие следующим критериям:
• повышение температуры тела выше 38 °С и наличие одного или более клинических признаков респираторного заболевания (кашель, учащенное или затрудненное дыхание, гипоксия);
• путешествие в течение 10 сут до начала заболевания в районы с массовой заболеваемостью «атипичной пневмонией» или общение с больными, подозрительными по данной болезни;
• при выявлении «предполагаемого» диагноза следует учитывать такие критерии, как:
— подтверждение пневмонии на рентгеновских снимках или наличие респираторного дистресс-синдрома;
— результаты аутопсии, соответствующие респираторному дистресс-синдрому без идентифицируемых причин.
Лабораторная диагностика коронавирусной пневмонии в первую очередь опирается на обнаружение генетического материала вируса или антител к нему.
Во всех методах определения специфических антител к вирусу «атипичной пневмонии» результаты считают достоверными при четырехкратном повышении их титра, что наблюдают после 21 сут от начала болезни и позднее, т.е. исследования динамики содержания антител носят скорее ретроспективный характер, что, несомненно, снижает актуальность исследований для практических врачей.
Вирусологические исследования дают возможность выращивать вирус на культурах клеток, и поэтому достаточно трудоемки и дорогостоящи. В качестве материала для вирусологических исследований используют кровь, фекалии, мокроту. Вместе с тем, отрицательный результат выращивания вируса при однократном исследовании не исключает наличия у больного «атипичной пневмонии». Следует отметить, что у пациентов с «атипичной пневмонией», наряду с коронавирусами, можно обнаруживать и другие вирусы, способные вызывать ОРВИ.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Пневмония неуточненная: Лечение [ править ]
В настоящее время пока нет эффективных лекарственных препаратов для борьбы с «атипичной пневмонией» (коронавирусной инфекцией) на всех этапах инфекционного процесса.
Несмотря на то что существуют разноречивые мнения в оценке эффективности противовирусных препаратов и отсутствуют официальные рекомендации по лечению «атипичной пневмонии», в качестве основного противовирусного препарата врачи в очагах заболевания чаще всего используют рибавирин.
В качестве лекарственного препарата против вируса «атипичной пневмонии» использовали плазму крови пациентов, благополучно перенесших инфекцию.
Дезинтоксикационное лечение включает внутривенное введение глюкозы, кристаллоидов, производных поливинилпироллидона (гемодез-Н) в сочетании с препаратами калия и витаминами, объем введения может варьировать от 800 до 1200 мл/сут при адекватном диурезе. Десенсибилизирующее лечение в первую очередь предусматривает назначение глюкокортикоидов, обладающих не только мощным противовоспалительным действием, но и способных снизить уровень гипериммунных реакций. Препараты назначают парентерально, в составе кристаллоидных растворов, в том числе глюкозы, преднизолон в дозах 180-300 мг/сут.
ВОЗ рекомендует включение с первых дней заболевания в схемы лечения нескольких антибактериальных препаратов для предотвращения угрозы развития бактериальной инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия: цефалоспоринам, фторхинолонам и тетрациклинам.
При появлении симптомов развивающегося отека легких больных необходимо перевести в отделение реанимации, где проводят интенсивную терапию с применением ИВЛ.
Симптоматическое лечение включает препараты, направленные на снижение температуры, уменьшение кашля, снятие головной боли и т.д.
Профилактика [ править ]
Наряду с обычными гигиеническими мерами, такими как мытье рук, а также частое проветривание помещения и ношение масок при работе с пораженными «атипичной пневмонией» обязательно ношение очков, двух пар перчаток и двух халатов или специальных противочумных костюмов, как при работе в очаге высококонтагиозных (особо опасных) инфекций. При уходе за больным необходимо соблюдать меры защиты от возможного инфицирования и проводить обработку рук дезинфектантами.
При возникновении случая «атипичной пневмонии» или подозрении на него осуществляют комплекс противоэпидемических, дезинфекционных и санитарно-гигиенических мероприятий, включающих нижеперечисленные мероприятия.
Больные и лица с подозрением на «атипичную пневмонию» любого возраста подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар в боксы. Эвакуацию больных (подозрительных) осуществляют специальным медицинским транспортом, который подлежит обязательной дезинфекции.
Вакцина против коронавирусной инфекции не разработана.
В случае возникновения признаков заболевания у лиц, находящихся в поездке и возвратившихся из стран Юго-Восточной Азии, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
Прочее [ править ]
Синонимы: нозокомиальная пневмония, госпитальная пневмония
Этиология и патогенез
Спектр бактериальных и грибковых возбудителей госпитальной вентиляторнеассоциированной пневмонии находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной.
Среди вентилятор-ассоциированных госпитальных пневмоний выделяют ранние и поздние пневмонии. Этиология их различна. Пневмонии, развившиеся в первые 72 ч после интубации, обычно имеют ту же этиологию, что и внебольничные пневмонии у пациентов того же возраста. Это обусловлено тем, что в их патогенезе основное значение имеет микроаспирация содержимого ротоглотки. При поздней ВАП в этиологии преобладают такие возбудители, как Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, а также S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida и др., так как поздние ВАП обусловлены госпитальной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру.
• укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком/участками легкого;
• локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;
Клинические проявления госпитальной пневмонии такие же, как при внебольничной пневмонии. Таким образом, диагноз госпитальной пневмонии следует предполагать, если у ребенка, находящегося в стационаре, появляется кашель и/или одышка (с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до 3 мес, более 50 в минуту для детей до 1 года, более 40 в минуту для детей до 5 лет), особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой более 38 °С в течение 3 сут и более или без лихорадки.
Для госпитальных пневмоний в неблагоприятных случаях характерно молниеносное течение, когда пневмония в течение 3-5 сут приводит к летальному исходу вследствие дыхательной, сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности, а также вследствие развития инфекционно-токсического шока. Нередко присоединяется ДВС-синдром, сопровождающийся кровотечениями, в том числе и из легких.
а) Лабораторная диагностика
Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 1012х10 9 /л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х10 9 /л или лейкоцитоз более 25х10 9 /л считают неблагоприятными прогностическими признаками.
Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР и др.
б) Инструментальные методы
• размеры инфильтрации легких и ее распространенность;
• наличие или отсутствие плеврального выпота;
• наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.
При отчетливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.
При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если рентгенографическое исследование сделано за 48 ч до летального исхода, то в 15-30% случаев может быть отрицательный результат. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъем температуры.
Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.
КТ используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких.
Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.
Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии
На выбор антибактериальной терапии при госпитальной пневмонии существенно влияет то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием летального исхода. Поэтому при тяжелой госпитальной пневмонии и ВАП абсолютно оправдан деэскалационный принцип выбора препарата.
При нетяжелой и относительно тяжелой госпитальной пневмонии лечение начинают с препаратов, наиболее подходящих по спектру действия: в терапевтическом отделении, можно назначить амоксициллин + клавулановую кислоту внутрь, если позволяет состояние больного, или в/в. При тяжелой пневмонии показано назначение цефалоспоринов III (цефотаксим, цефтриаксон) или IV поколения (цефепим), или тикарциллина + клавулановой кислоты. Если есть подозрение на нетяжелую стафилококковую госпитальную пневмонию, то возможно назначение оксациллина в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Но если подозревают тяжелую стафилококковую пневмонию, особенно деструктивную, или такой диагноз уже установлен, то назначают линезолид или ванкомицин в виде монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.
Недоношенным детям, находящимся на втором этапе выхаживания и заболевшим госпитальной пневмонией, при подозрении на пневмоцистную пневмонию (для которой характерно подострое течение, двустороннее поражение легких, мелкоочаговый характер инфильтративных изменений в легких, выраженная гипоксемия) параллельно с антибиотиками назначают сульфаметоксазол/триметоприм. При точно установленном диагнозе пневмоцистной госпитальной пневмонии лечение проводят одним сульфаметоксазол/триметопримом не менее чем 3 нед.
Грибковые госпитальные пневмонии у онкогематологических больных обычно вызваны Aspergillus spp. Именно поэтому онкогематологическим больным с одышкой, помимо рентгенографии легких, показана КТ легких. При установлении диагноза госпитальной пневмонии, вызванной Aspergillus spp., назначают амфотерицин B в возрастающих дозах. Длительность курса не менее 3 нед. Как правило, терапия бывает более длительной.
Особенности развития госпитальной пневмонии у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, требуют назначения такого же спектра антибиотиков, что и у хирургических и ожоговых больных. При поздней ВАП этиология госпитальной пневмонии точно такая же. Именно поэтому и антибактериальная терапия должна быть такой же, как у больных, находящихся в хирургических и ожоговых отделениях.
Пневмонии в домах престарелых
Синонимы: пневмония у обитателей домов престарелых
По условиям возникновения пневмонии у обитателей домов престарелых следовало бы рассматривать как внебольничную, но спектр возбудителей (и их профиль антибиотикорезистентности) приближает их к нозокомиальным пневмониям.
Пневмонии, развивающиеся у стариков, находящихся в домах престарелых и интернатах, чаще всего обусловлены пневмококком, гемофильной палочкой, моракселлой и легионеллой.
Наиболее частым этиологическим агентом аспирационных пневмоний у пожилых являются неклостридиальные облигатные оральные анаэробы, попадающие в дыхательные пути из желудка при регургитации. Чаще всего они сочетаются с разнообразной грамотрицательной микрофлорой.
Источники (ссылки) [ править ]
Пневмония (J18)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
— Легочные осложнения анестезии в период беременности (O29.0);
— Аспирационный пневмонит, вследствие анестезии во время процесса родов и родоразрешения (O74.0);
— Легочные осложнения вследствие применения анестезии в послеродовом периоде (O89.0);
— Врожденная пневмония неуточненная (P23.9);
— Неонатальный аспирационный синдром неуточненный (P24.9).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Пневмонии подразделяются на следующие виды:
— крупозные (плевропневмонии, с поражением доли легкого);
— очаговые (бронхопневмонии, с поражением прилежащих к бронхам альвеол);
— интерстициальные;
— острые;
— хронические.
Примечание. Следует учитывать, что крупозное воспаление легких является только одной из форм пневмококковой пневмонии и не встречается при пневмониях иной природы, а интерстициальное воспаление легочной ткани по современной классификации отнесено к альвеолитам.
Разделение пневмоний на острые и хронические применяется не во всех источниках, поскольку считается, что в случае так называемой хронической пневмонии речь, как правило, идет о повторных острых инфекционных процессах в легких одной и той же локализации.
В зависимости от возбудителя:
— пневмококковые;
— стрептококковые;
— стафилококковые;
— хламидиазные;
— микоплазменные;
— фридлендеровские.
В клинической практике далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя, поэтому принято выделять:
3. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.
4. Атипичные пневмонии.
Этиология и патогенез
Химические и физические агенты: воздействие на легкие химических веществ, термических факторов (ожог или охлаждение), радиоактивного излучения. Химические и физические агенты как этиологические факторы обычно сочетаются с инфекционными.
Пневмонии могут возникнуть вследствие аллергических реакций в легких или быть проявлением системного заболевания (интерстициальные пневмонии при заболеваниях соединительной ткани).
Возбудители попадают в легочную ткань бронхогенным, гематогенным и лимфогенным путями из верхних дыхательных путей, как правило, при присутствии в них острых или хронических очагов инфекции, и из инфекционных очагов в бронхах (хронический бронхит, бронхоактазы). Вирусная инфекция способствует активации бактериальной инфекции и возникновению бактериальных очаговых или долевых пневмоний.
Переходу острых пневмоний в хроническую форму или их затяжному течению способствуют иммунологические нарушения, обусловленные повторной респираторной вирусной инфекцией, хронической инфекцией верхних дыхательных путей (хронические тонзиллиты, синуситы и другие) и бронхов, метаболическими нарушениями при сахарном диабете, хроническом алкоголизме и прочем.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Крупозная пневмония
Как правило, имеет острое начало, которому нередко предшествует охлаждение.
Больной испытывает озноб; температура тела поднимается до 39–40 о С, реже до 38 о С или 41 о С; боль при дыхании на стороне пораженного легкого усиливается при кашле. Кашель вначале сухой, далее с гнойной или «ржавой» вязкой мокротой с примесью крови. Аналогичное или не столь бурное начало болезни возможно в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита.
Состояние больного обычно тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы и цианотичны. С самого начала болезни наблюдается учащенное, поверхностное дыхание, с раздуванием крыльев носа. Часто отмечается герпетическая инфекция.
В результате воздействия антибактериальных препаратов наблюдается постепенное (литическое) снижение температуры.
Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пораженного легкого. В зависимости от морфологической стадии болезни перкуссия пораженного легкого обнаруживает притупленный тимпанит (стадия прилива), укорочение (притупление) легочного звука (стадия красного и серого опеченения) и легочный звук (стадия разрешения).
Пневмококковая крупозная пневмония
Характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39-40˚ С, сопровождающимся ознобом и потливостью. Также появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться такая церебральная симптоматика как сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже миненгеальные симптомы.
В грудной клетке на стороне воспаления рано возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена очень сильно, поэтому боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенность плевральной боли при пневмонии заключается в ее связи с дыханием и кашлем: происходит резкое усиление боли при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.
Легионеллезная пневмония
Более часто развивается у людей, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой температурой, одышкой, брадикардией. Заболевание имеет тяжелое течение, часто сопровождается таким осложнением, как поражение кишечника (появляются болевые ощущения, диарея). В анализах выявляются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.
Микоплазменная пневмония
Заболеванию чаще подвержены молодые люди в тесно взаимодействующих коллективах, более распространено в осенне-зимний период. Имеет постепенное начало, с катаральными явлениями. Характерным является несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, резкое недомогание, головная и мышечная боль) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (локальные сухие хрипы, жесткое дыхание). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения и усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии, как правило, не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.
Диагностика
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях проводится для уточнения диагноза. Выявляет инфильтрат в легких. При пневмонии отмечаются усиление везикулярного дыхания иногда с очагами бронхиального, крепитация, мелко- и среднепузырчатые хрипы, очаговые затемнения на рентгенограммах.
Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики выполняются при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля; при «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
Вирусную или риккетсиозную этиологию заболевания можно предположить по несоответствию между остро возникающими инфекционно-токсическими явлениями и минимальными изменениями в органах дыхания при непосредственном исследовании (рентгенологическое исследование выявляет очаговые или интерстициальные тени в легких).
Следует принимать во внимание, что пневмонии могут протекать атипично у больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или выраженным иммунодефицитом. У подобных пациентов может отсутствовать лихорадка, при этом у них преобладают внелегочные симптомы (нарушения со стороны центральной нервной системы и др.), а также слабо выражены или отсутствуют физикальные признаки легочного воспаления, затруднено определение возбудителя пневмонии.
Подозрение на пневмонию у пожилых и ослабленных больных должно появляться тогда, когда активность больного значительно снижается без видимых причин. У пациента нарастает слабость, он все время лежит и перестает двигаться, становится равнодушным и сонливым, отказывается от еды. Внимательный осмотр всегда выявляет значительную одышку и тахикардию, иногда наблюдаются односторонний румянец щеки, сухой язык. Аускультация легких обычно обнаруживает фокус звонких влажных хрипов.
Лабораторная диагностика
1. Клинический анализ крови. Данные анализа не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
2. Биохимические анализы крови не дают специфической информации, но могут указать на поражение ряда органов (систем) с помощью обнаруживаемых отклонений.
3. Определение газового состава артериальной крови необходимо для пациентов с явлениями дыхательной недостаточности.
4. Микробиологические исследования проводятся п еред началом лечения для установления этиологического диагноза. Осуществляется исследование мокроты или мазков из глотки, гортани, бронхов на бактерии, включая вирусы, микобактерии туберкулеза, микоплазму пневмонии и риккетсии; используют также иммунологические методы. Рекомендуется бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:
1. Туберкулез легких.
2. Новообразования: первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака), эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома.
3. Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого.
4. Иммунопатологические заболевания: системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический гранулематоз.
5. Прочие заболевания и патологические состояния: застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония, округлый ателектаз.
В дифференциальной диагностике пневмонии наибольшее значение придается тщательно собранному анамнезу.
При остром бронхите и обострении хронического бронхита в сравнении с пневмонией менее выражена интоксикация. При рентгенологическом исследовании не выявляются очаги затемнения.
Туберкулезный экссудативный плеврит может начинаться так же остро, как и пневмония: укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание над областью коллабированного к корню легкого могут имитировать долевую пневмонию. Ошибки позволит избежать тщательная перкуссия, выявляющая книзу от притупления тупой звук и ослабленное дыхание (при эмпиеме — ослабленное бронхиальное дыхание). Осуществить дифференциацию помогают плевральная пункция с последующим исследованием экссудата и рентгенограмма в боковой проекции (выявляется интенсивная тень в подмышечной области).
В отличие от нейтрофильного лейкоцитоза при долевой (реже очаговой) пневмонии гемограмма при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии, как правило, не изменена.
В отличие от долевых и сегментарных пневмоний при туберкулезном инфильтрате или очаговом туберкулезе обычно отмечается менее острое начало заболевания. Пневмония разрешается в ближайшие 1,5 недели под влиянием неспецифической терапии, в то время как туберкулезный процесс не поддается такому быстрому воздействию даже при туберкулостотической терапии.
Для милиарного туберкулеза характерна тяжелая интоксикация с высокой лихорадкой при слабо выраженных физикальных симптомах, поэтому требуется его дифференциация с мелкоочаговой распространенной пневмонией.
Острая пневмония и обструктивный пневмонит при бронхогенном раке могут начинаться остро на фоне видимого благополучия, нередко после охлаждения отмечаются лихорадка, озноб, боль в грудной клетке. Однако при обструктивном пневмоните кашель чаще сухой, приступообразный, впоследствии с отделением небольшого количества мокроты и кровохарканьем. В неясных случаях уточнить диагноз позволяет только бронхоскопия.
При вовлечении в воспалительный процесс плевры, происходит раздражение заложенных в ней окончаний правого диафрагмального и нижних межреберных нервов, которые также участвуют в иннервации верхних отделов передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Это обусловливает распространение болей на верхние отделы живота.
При их пальпации ощущается болезненность, особенно в области правого верхнего квадранта живота, при поколачивании по правой реберной дуге происходит усиление болей. Больных пневмонией нередко направляют в хирургические отделения с диагнозом аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка. В этих ситуациях осуществить диагностику помогает отсутствие у большинства больных симптомов раздражения брюшины и напряжения брюшных мышц. Следует, однако, учитывать, что и этот признак не является абсолютным.
Осложнения
Экссудативный плеврит проявляется выраженной тупостью и ослаблением дыхания на пораженной стороне, отставанием нижней части грудной клетки на пораженной стороне при дыхании.
Абсцедирование характеризуется нарастающей интоксикацией, появляется обильный ночной пот, температура приобретает гектический характер с суточными размахами до 2 о С и более. Диагноз абсцесса легкого становится очевидным в результате прорыва гнойника в бронх и отхождения большого количества гнойной зловонной мокроты. О прорыве гнойника в плевральную полость и осложнении пневмонии развитием пиопневмоторакса могут свидетельствовать резкое ухудшение состояния, нарастание боли в боку при дыхании, значительное усиление одышки и тахикардии, падение АД.
В появлении отека легких при пневмонии важную роль играет токсическое повреждение легочных капилляров с повышением сосудистой проницаемости. Появление сухих и особенно влажных хрипов над здоровым легким на фоне усиления одышки и ухудшения состояния больного свидетельствует об угрозе развития отека легких.
Лица, злоупотребляющие алкоголем, чаще подвержены психозу на фоне пневмонии. Он сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, двигательным и психическим возбуждением, дезориентацией во времени и пространстве.
Перикардиты, эндокардиты, менингиты в настоящий момент являются редкими осложнениями.
Лечение
При неустановленном возбудителе лечение определяется:
1. Условиями возникновения пневмонии (внебольничная/нозокомиальная/аспирационная/застойная).
2. Возрастом пациента (больше/меньше 65 лет), для детей (до года/ после года).
3. Тяжестью заболевания.
4. Местом лечения (амбулатория /отделение общего профиля/ отделение интенсивной терапии).
5. Морфологией (бронхопневмония/очаговая пневмония).
Подробнее см. подрубрику «Бактериальная пневмония неуточненная» (J15.9).
В разгар болезни пациентам показаны постельный режим, щадящая (механически и химически) диета, включающая ограничение поваренной соли и достаточное количество витаминов, особенно А и С. Постепенно с исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету №15, предусматривающую увеличение в рационе источников витаминов и кальция, кисломолочных напитков (особенно при лечении антибиотиками), исключение жирных и трудноперевариваемых продуктов и блюд.
Медикаментозная терапия
Для бактериологического исследования производится взятие мокроты, мазков, смывов. После этого начинают этиотропную терапию, которая проводится под контролем клинической эффективности, с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
При нетяжелом течении пневмонии у амбулаторных больных предпочтение отдается антибиотикам для приема внутрь, при тяжелом течении антибиотики вводятся внутримышечно или внутривенно (возможен переход на пероральный путь введения при улучшении состояния).
При внутрибольничных пневмониях используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенемы, а также, при определении возбудителя, противогрибковые средства. У лиц с иммунодефецитными состояниями при проведении эмпирической терапии пневмонии выбор лекарственных средств определяется возбудителем. При атипичных пневмониях (микоплазменных, легионелезных, хламидиазных) используют макролиды, тетрациклины (тетрациклин 0,3-0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,2 г в сутки в 1-2 приема).
Эффективность лечения антибиотиками при пневмониях, в основном выявляется к концу первых суток, но не позднее трех дней их применения. По истечении этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Показателями эффективности терапии считаются нормализация температуры тела, исчезновение или уменьшение признаков интоксикации. При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия осуществляется до стойкой нормализации температуры тела (обычно около 10 дней), при осложненном течении заболевания и внутрибольничных пневмониях длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.
При тяжелых вирусно-бактериальных пневмониях, показано введение специфического донорского противогриппозного гамма-глобулина по 3–6 мл, при необходимости осуществляется повторное введение каждые 4–6 часов, в первые 2 дня болезни.
Кроме антибиототикотерапии, проводится симптоматическое и патогенетическое лечение пневмонии. В случае дыхательной недостаточности используется кислородотерапия, При высокой, тяжело переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, вольтарен и др.); для коррекции микроциркуляторных нарушений применяют гепарин (до 20 000 ЕД в сутки).
Больных помещают в палаты интенсивной терапии при тяжелом течении острых и обострении хронических пневмоний, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью. Может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии — вспомогательная искусственная вентиляция легких. В случае развития отека легких, инфекционно-токсического шока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведется совместно с реаниматологом.
Пациентов, перенесших пневмонию и выписанных из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии, следует взять под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации они могут быть направлены в санатории.
Прогноз
Прогноз при пневмониях стал более благоприятным к концу XX века, однако, остается серьезным при пневмониях, вызванных стафилококком и клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера), при часто рецидивирующих хронических пневмониях, осложненных обструктивным процессом, дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью, а также при развитии пневмонии у лиц с тяжелыми болезнями сердечно-сосудистой и других систем. В этих случаях летальность от пневмонии остается высокой.
Шкала PORT
Шаг 1. Стратификация пациентов на класс риска I и классы риска II-V