Диагноз bi rads 2 что значит
Маммография: информация для пациенток
ЧТО ТАКОЕ МАММОГРАФИЯ?
Маммография – рентгеновский метод исследования молочных желез, основанный на способности различных типов живых тканей пропускать рентгеновские лучи в разной степени. При этом нормальные и патологически измененные ткани молочной железы дают разное изображение на рентгенограмме (в нашем случае она называется маммограммой), что позволяет врачу обнаружить различные заболевания.
Маммографическое исследование производится при помощи специального аппарата – маммографа. Пациентка помещает молочную железу на специальный столик под рентгеновскую трубку. После этого лаборант дает ток, трубка генерирует рентгеновские лучи, которые проходят через ткани и засвечивают рентгеновскую пленку, либо воздействуют на цифровые детекторы в более современных аппаратах. Затем изображение либо оцифровывается и выводится на экран компьютера, либо распечатывается в «аналоговом» виде на пленке. В дальнейшем эти изображения анализирует врач-рентгенолог и выдает по ним заключение.
На рисунке – схема прохождения рентгеновских лучей через молочную железу (отмечена светло-коричневым цветом). Буквой Т отмечена рентгеновская трубка, П – участки пленки, подвергшиеся воздействию излучения. Таким образом, объемные образования (условно отмеченные кругами красного, синего и зеленого цветов) не пропускают (или пропускают в гораздо меньшей степени, чем жир) излучение, создавая эффект тени на рентгеновском снимке.
ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МАММОГРАФИЯ?
Молочная железа неоднородна по структуре, плотной соединительной ткани, жидкости и жировой ткани, а также включений кальция и металлов. Жировая ткань задерживает рентгеновские лучи в гораздо меньшей степени по сравнению с соединительной тканью, а жидкость (вода) непроницаема для рентгеновского излучения в еще большей степени. Кальцинаты непроницаемы для рентгеновского излучения практически на 100%. Таким образом, на маммограммах можно увидеть кисты, опухоли, кальцинаты в структуре молочной железы – говоря научным языком, оценить ее архитектонику.
Пример маммограммы. Красной стрелкой отмечена тень неправильной формы (в виде «яйца», с ровными краями, четкими контурами, имеющая однородную структуру, плотная. Можно предположить, что данная тень обусловлена каким-либо жидкостным образованием – кистой. Однако нельзя полностью исключать также иное (мягкотканное, солидное) образование.
Для сравнения. На изображениях – КТ молочных желез. Посмотрите, насколько изображения отличаются от таковых на классических маммограммах.
КОГДА НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?
Маммография может быть диагностической и выполняться с целью подтверждения уже установленного диагноза для оценки, например, размеров опухолевого узла, темпов его роста в сравнении с ранее выполненными снимками, а также профилактической – скрининговой. Профилактические исследования проводятся всем женщинам старше 40 лет, благодаря им возможно раннее выявление рака.
Диагностическую маммографию может порекомендовать врач УЗИ, гинеколог, хирург, онколог, маммолог – с целью уточнения природы изменений, выявленных им при мануальном исследовании, либо с помощью ультразвукового исследования. Маммограммы с диагностической целью делаются женщинам и мужчинам (!) независимо от возраста, главное – наличие объективных показаний, например, пальпируемого образования в молочной железе.
Профилактическую маммографию необходимо проходить всем женщинам, начиная с 40 лет, т. к. в этот период начинается изменение гормонального баланса, связанное с инволютивными процессами в яичниках. Кроме того, после 40 лет информативность рентгеновских снимков молочных желез гораздо выше, т. к. фиброзно-железистая ткань у женщин старшего возраста развита в меньшей степени, объемные образования не маскируются соединительной тканью, вследствие чего их лучше видно на рентгеновских изображениях.
Слева — маммография после 60 лет, справа — у молодой женщины. Сравните изображения молочных желез на рентгеновских снимках. Если слева преобладает жировая ткань, и железа «прозрачна» для рентгеновских лучей, хорошо видны множественные плотные включения – кальцинаты, то слева из-за преобладания фиброзно-железистой ткани не видно практически ничего – высок риск пропустить опухоль.
КАК ЧАСТО НУЖНО ДЕЛАТЬ МАММОГРАФИЮ?
Маммография с профилактической целью выполняется 1 раз в год. Если при этом выявлено какое-либо объемное образование в молочной железе, возникает необходимость оценки изменений размеров и структуры данного образования в динамике за определенный период времени – как правило, через 3, 4 или 6 месяцев. При этом врач-рентгенолог может порекомендовать повторный снимок через обозначенный выше срок – с целью убедиться, что образование не меняет свой размер, структуру и форму. При наличии изменений можно заподозрить злокачественную опухоль.
Для маммографии, выполняемой с диагностической целью, периодичности исследований не существует. Можно делать столько снимков, сколько необходимо для того, чтобы прийти к какому-либо однозначному мнению – консенсусу между рентгенологом и маммологом-клиницистом. На практике это означает, что выполняется 4 снимка в стандартных проекциях, а также при необходимости – снимки в дополнительных проекциях (прицельные).
НА КАКОЙ ДЕНЬ ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ
Важным является вопрос, на какой день после месячных делать маммографию. По рекомендациям Международного общества маммологов это исследование лучше выполнять в начале менструального цикла до овуляции – на 5-15 день цикла. В это время создаются лучшие условия для визуализации изменений (железы не такие плотные, и все объемные образования визуализируются лучше).
КАК ДЕЛАЕТСЯ МАММОГРАФИЯ?
Маммографическое исследование выполняется в двух проекциях для каждой железы. Вначале выполняются снимки в прямой краниокаудальной проекции. При этом молочная железа помещается на столик аппарата и прижимается сверху специальным устройством. Степень давления может быть высокой – это причина множественных жалоб пациенток на болезненное исследование. Обычно при этом требуется находиться в положении стоя, но для ослабленных женщин предусмотрены специальные сиденья – они нужны для того, чтобы пациентка не получила травму при внезапной потере сознания во время исследования.
Затем лаборант выполняет рентгеновский снимок одной либо обеих желез и приступает к исследованию во второй стандартной – медиолатеральной косой проекции. При этом руку пациентке необходимо согнуть в локте и поднять кверху, обхватив шею. Это необходимо для того, чтобы мягкие ткани конечности не создавали дополнительных теней на изображении.
Иногда врач-рентгенолог назначает снимки в дополнительных проекциях, если видит на полученных изображениях сомнительные изменения. В некоторых случаях необходимо пальпаторное исследование железы и подмышечной области – с целью локализации выявленного на снимке образования, оценки степени увеличения и структуры лимфатических узлов в подмышечной области.
КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К МАММОГРАФИИ?
Для маммографии не требуется специальная подготовка. Необходимо подойти к назначенному времени к рентгеновскому кабинету, при себе иметь сменную обувь, направление, полотенце либо простыню. После приглашения в кабинет необходимо назвать свои паспортные данные лаборанту – для внесения в базу данных. Затем нужно снять верхнюю одежду, обнажив молочные железы, подойти к маммографу и выполнять все указания лаборанта. Разумеется, нужно соблюдать правила гигиены и приходить на исследование, предварительно помывшись – уважайте персонал рентгеновского кабинета.
ВРЕДНА ЛИ МАММОГРАФИЯ?
Маммография – исследование, связанное с облучением молочных желез. Так как объем тканей, подвергающихся облучению, невелик, общее воздействие на организм минимально. В среднем, доза, полученная при одном маммографическом исследовании, составляет 0,03-0,1 мЗв, что схоже с лучевой нагрузкой при флюорографии. Доза зависит от следующих моментов: тип аппарата (у пленочных аппаратов доза выше, у современных цифровых — ниже), объем облученных тканей (чем больше объем – тем выше доза). В целом, маммография относится к исследованиям, сопровождающимся низкой лучевой нагрузкой – в отличие от КТ и некоторых других рентгеновских методов диагностики. Поэтому ответ на вопрос, сколько раз можно делать маммографию, может быть только один — столько, сколько понадобится для точной постановки диагноза. При этом врач, назначающий исследование, должен по возможности стремиться избегать дополнительной лучевой нагрузки и, в случае аналогичной информативности, предпочесть другие, неионизирующие, методы диагностики (УЗИ, МРТ молочных желез).
ОПИСАНИЕ МАММОГРАФИИ И ШКАЛА Bi-RADS
Сегодня при оценке молочных желез применяется классификация – шкала Bi-RADS. Что означает Bi-RADS? Согласно этой шкале, врач-рентгенолог при описании рентгенограмм выставляет определенную категорию изменений.
Если никаких патологических изменений не выявлено, рентгенолог пишет в заключении: Bi-RADS 1. Это означает норму.
Также могут быть выявлены изменения, не относящиеся к абсолютной норме, но допустимые, например, большие единичные кальцинаты, обызвествления стенок сосудов, распространенный фиброз, локальные участки фиброза, возрастная инволюция желез и преобладание в структуре железы жировой ткани. В таком случае рентгенолог может написать Bi-RADS 2. Это означает, что здесь также не о чем беспокоиться.
Так выглядят молочные железы пожилой женщины в норме. На изображении представлена медиолатеральная косая проекция – одна из стандартных. Желтыми стрелками отмечены тени грудных мышц. Обратите внимание, что преобладающая ткань – жировая, видны также множественные включения соединительной ткани в виде «тяжей». Железистой ткани практически не видно. Это является вариантом нормы для женщин старше 45 лет, находящихся в менопаузе и не принимающих гормональные средства.
Фиброаденома на маммографии, требующая динамического наблюдения. Видно объемное образование в молочной железе, имеющее неоднородную структуру за счет включения кальция (молочно-белого цвета). Обычно так выглядят организованные фиброаденомы, и у врача-рентгенолога велик соблазн сделать уверенное заключение о доброкачественных изменениях. Однако, это неправильно. При выявлении подобных образований необходимо выставлять категорию Bi-RADS 3 и назначать дополнительно УЗИ либо контроль через 6 месяцев. Это поможет отличить фиброаденому от рака.
Если рентгенолог склоняется к мнению, что выявленные им изменения, скорее всего, обусловлены раком, он выставляет категорию Bi-RADS 4. Это означает, что, скорее всего, речь идет о злокачественной опухоли – чтобы точно удостовериться в ее природе, врач должен назначить биопсию и гистологическое исследование.
На маммограммах выявлено злокачественное новообразование в левой молочной железе. Оно имеет большие размеры – не менее 2 см в поперечнике, неправильную форму, «лучистые» края за счет опухолевого лимфангиита. Кроме образования, отмеченного красной стрелкой, имеет место еще один важный признак злокачественности – втяжение соска (синяя стрелка). В данном случае пациентке нужна биопсия для верификации опухоли, КТ грудной клетки с целью выявления метастазов в легкие и прорастания опухоли в грудную стенку, при их отсутствии – оперативное лечение (мастэктомия) с последующей химиотерапией, лучевой терапией.
Категория Bi-RADS 6 означает, что заболевание уже идентифицировано ранее, а пациентка обратилась с целью контроля.
Стандарт Bi-RADS на сегодняшний день является основным в мире. В России также все большее число маммологов переходит на классификацию Bi-RADS.
Если Вам выдали заключение по маммографии без указания категории по Bi-RADS, вы всегда можете получить Второе мнение по снимкам и получить квалифицированное описание по современным стандартам.
КОГДА ЖДАТЬ ЗАКЛЮЧЕНИЕ?
Результат может быть получен через несколько минут после исследования, а может – через несколько суток. Все зависит от загруженности врача. В то же время прослеживается следующая тенденция: в частных клиниках результат готовится быстрее.
При этом нужно понимать, что чем больше времени у врача на подготовку результата, тем более тщательный анализ маммограмм он может провести. Соответственно, и риск сделать ошибку становится меньше.
ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО МАММОГРАФИИ
Сегодня все чаще применяются консультации по системе Второго мнения (second opinion) — пересмотр результатов маммографии в специализированных центрах. Такая расшифровка маммографии является экспертной, ведь проводящий ее рентгенолог имеет большой опыт в диагностике рака молочной железы. Это бывает полезно при сомнительных или противоречивых результатах исследования. Встречаются случаи, когда сам пациент сомневается в выводах врача и хочет перепроверить заключение.
В России существует Национальная телерадиологическая сеть (НТРС) — служба консультаций рентгенологов, куда стекаются все спорные случаи из клиник разных городов России. Любой человек, прошедший маммографию, может перепроверить ее результаты, отправив снимки с диска для описания через сайт НТРС. Консультация осуществляется обычно в течение суток. По истечении этого времени пациент получает на почту официальное заключение с подписью врача.
Василий Вишняков, врач-радиолог
Диагноз bi rads 2 что значит
(Окончание. Начало материала смотрите здесь ).
Екатерина Мицкевич, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ФПКиПК ВГМУ, кандидат мед. наук. Шкала BI-RADS состоит из 7 категорий, начиная с 0. При наличии нескольких образований в финальное заключение выносится наиболее высокая из них. В ряде случаев можно определить категории отдельно для каждой молочной железы.
Категория 0
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Недостаточное исследование или исследование недостаточного качества
Требуется дообследование: использование дополнительных методик/приемов или привлечение специалиста-эксперта; применение других лучевых методов (рентгеновской маммографии, магниторезонансной томографии); повторное исследование; сравнение с предыдущими данными.
Категория используется:
К этой категории относится в т. ч. травма молочной железы (острый период):
Категория 1
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Объемные образования в молочной железе не выявлены. Варианты возрастной нормы
Необходимы плановые исследования согласно возрасту. В Беларуси УЗИ молочных желез выполняется до 50 лет ежегодно, рентгеновская маммография (скрининговый метод) — с 50 лет 1 раз в 2 года.
Категория 1 используется, если у пациента с пальпируемым образованием нет патологических сонографических признаков. В разделе «рекомендации» сонографического протокола важно отметить «необходима консультация онколога и гистологическая верификация по клиническим показаниям».
К этой категории относят варианты возрастной нормы — различные морфотипы молочных желез: ювенильный, репродуктивный, пременопаузальный, постменопаузальный.
Категория 2
Вероятность рака
Сонографическая картина
Доброкачественные структуры или образования без признаков увеличения линейных размеров и структуры за период наблюдения не менее 6 месяцев:
Необходима оценка кровотока и зон регионарного лимфооттока.
Рекомендации
Нет факторов, указывающих на злокачественный процесс
Необходимы плановые исследования согласно возрасту (как в категории 1). В Беларуси УЗИ молочных желез выполняется до 50 лет ежегодно, рентгеновская маммография (скрининговый метод) — с 50 лет 1 раз в 2 года.
Категория 2 используется:
К этой категории относится в том числе типичная фиброаденома:
Липома:
Протезированная молочная железа (имплантат):
Протезированная молочная железа (осложнения использования имплантата):
Протезированная молочная железа (бескапсульный силикон):
Галактоцеле (киста, наполненная молоком):
Травма молочной железы (отдаленные последствия): масляные или шоколадные кисты, шрамы, стеатонекроз или некроз жировой клетчатки.
Категория 3
Вероятность рака
Сонографическая картина
Необходима оценка кровотока и зон регионарного лимфооттока.
Рекомендации
Вероятно доброкачественные образования
Требуется повторное УЗИ через 3–6 месяцев или динамическое наблюдение в процессе выполнения лечебных мероприятий. Далее пациент наблюдается по схеме: полгода/полгода/год. При положительной динамике образование переводят в категорию 2, если отмечается отрицательная динамика — в категорию 4.
Не используется, если образование категории 3 увеличилось в размерах на 20 % или больше. В таком случае образование относится к категории 4.
Категория 4
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии.
К этой категории относится в том числе атипичная фиброаденома.
Фиброаденома приобретает признаки атипичной при увеличении размеров более 1,5–2 см. Характерны также:
При размере более 3 см образование становится:
Абсцесс молочной железы:
Гемартома:
Гелеома (образование, связанное с выходом геля из гелевого имплантата):
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии, но наличие злокачественной патологии по результатам биопсии не ожидается. Используется для образований достаточно подозрительных, чтобы рекомендовать биопсию. Пациент подлежит обязательному контролю при сомнительной биопсии через 3 месяца, при отрицательной — через 6 месяцев.
Используется при наличии односторонней подозрительной лимфаденопатии без видимых изменений в молочной железе.
Применение подкатегорий 4a, 4b и 4c не рекомендуется для врачей-диагностов первичного звена с малым опытом из-за низкой воспроизводимости (следует использовать только категорию 4).
Категория 4a
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии, но наличие злокачественной патологии по результатам биопсии не ожидается. При сомнительных результатах биопсии показано повторное исследование через 3 месяца, при отрицательных — через 6 месяцев.
Категория 4b
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии, вероятность наличия рака увеличивается. При сомнительных или отрицательных результатах биопсии решение о кратности наблюдения принимается индивидуально.
Категория 4c
Вероятность рака
Сонографическая картина
Необходима оценка кровотока образования и зон лимфооттока.
Рекомендации
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии. По данным сонографии есть высокая вероятность злокачественной природы образования, но нет полного набора классических признаков рака. При сомнительных или отрицательных результатах необходим пересмотр гистологического материала. Решение о кратности наблюдения принимается индивидуально.
Категория 5
Вероятность рака
Сонографическая картина
Есть все признаки злокачественного образования:
Рекомендации
Выявленное образование имеет типичные УЗ-признаки РМЖ
При получении доброкачественных или сомнительных результатов биопсии необходим пересмотр гистологического материала. Используется для образования, в случае которого любая биопсия без признаков малигнизации автоматически рассматривается как противоречие.
К этой категории относится узловая форма рака:
Категория 6
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Гистологически подтвержденное злокачественное образование
Должны быть приняты соответствующие лечебные меры.
Категория 6 используется:
Если после попытки радикального хирургического лечения подтверждается рост опухоли по линии резекции, а сонографически визуализируются только признаки рубца, то присваивается категория 2 и в разделе «заключение» отмечается «отсутствие корреляции сонографии с патоморфологией».
Проблемы интеграции системы в практическую работу
Система BI-RADS обладает универсальностью, конкретностью и гибкостью. Кроме того, она давно и широко валидизирована, опробована во многих странах ближнего и дальнего зарубежья. Однако BI-RADS сложна в изучении, требует много времени и усилий для внедрения в рутину потоковых сонографических исследований. Другой проблемой является отсутствие в настоящее время в Беларуси единой базы данных пациентов с очаговыми образованиями молочной железы, результатов их сонографической и рентгеновской маммографии.
Анализ нормативной базы:
Инструкция по применению от 03.10.2008, регистрационный № 076-0708 «Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, плода, поверхностных органов, головного мозга и тазобедренных суставов у детей, сердца и сосудов (показания, оборудование, технические характеристики и унифицированные протоколы)».
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.02.2018 № 17, клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии».
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.08.2016 № 96 «Об утверждении инструкции о порядке проведения диспансеризации».
Из документов следует, что внедрение в диагностический и лечебный процесс системы BI-RADS не вступает в противоречие с действующим законодательством и может быть использовано.
Важным условием преодоления сложностей интеграции системы BI-RADS является желание каждого врача-специалиста (гинеколога, врача лучевой диагностики, онколога) совершенствовать свои знания и умения. На первом этапе освоения системы необходимо уделить больше времени и внимания пациентам. На следующем этапе внедрение BI-RADS в сонографическую и рентгеновскую маммографию послужит триггером к созданию единой базы пациентов и их заболеваний.