Диагноз блд что это
Бронхолегочная дисплазия. Стенограмма прямого эфира с д.м.н. Нароган Мариной Викторовной. Часть 1 (теоретическая)
Бронхолегочная дисплазия. Стенограмма прямого эфира с д.м.н. Нароган Мариной Викторовной
Часть 1 (теоретическая)
Нароган Марина Викторовна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова, профессор кафедры Неонатологии 1МГМУ им. И.М. Сеченова.
Видеозапись прямого эфира вы можете посмотреть на нашем YouTube-канале: https://www.youtube.com/watch?v=ypoJwx8Erb0.
Что такое бронхолегочная дисплазия и почему она возникает?
Само слово дисплазия означает нарушение формирование. Это заболевание, связанное с нарушением формирования бронхов с рождения. Чем раньше родился ребенок, тем выше вероятность развития бронхолегочной дисплазии.
Это заболевание развивается, потому что легкие ребенка начинают дышать раньше, чем легочная ткань успевает созреть для нормального газообмена. В легких происходит газообмен: поступает кислород через дыхательные пути, и кровь обогащается кислородом.
Кроме того, на незрелую легочную ткань начинают воздействовать многие внешние агрессивные факторы, которые, к сожалению, мы никак не можем исключить в силу незрелости, неготовности ребенка еще жить в этом мире. Среди таких факторов наиболее агрессивные — это искусственная вентиляция легких и дыхание кислородом. Агрессивным фактором является инфекция. К сожалению, недоношенные дети имеют повышенную склонность к инфекциям в периоде новорожденности, к пневмониям, которые также вносят свой вклад в развитие бронхолегочной дисплазии.
Кроме того, многие другие функции в организме недоношенного ребенка еще незрелые. Это касается пищеварительного тракта, сердца, почек. Врачи стараются поддержать эти функции, но сделать это так идеально, как это было бы внутриутробно, невозможно. Есть агрессивные факторы со стороны питания: недостаточное питание, искусственное вскармливание, перегрузка жидкостью, изменения со стороны сердца — они также могут вносить свой вклад в развитие бронхолегочной дисплазии.
Когда может быть поставлен диагноз БЛД?
Диагноз бронхолегочная дисплазия может быть поставлен по истечении 28 дней с рождения. Если в этом сроке ребенок требует поступления кислорода, дыхательной поддержки с помощью аппарата, то, скорее всего, ему будет установлен диагноз бронхолегочная дисплазия.
Здоровые легкие и легкие при БЛД
На слайде представлено строение концевых отделов легких, когда бронхи переходят в более мелкие бронхиолы. Бронхиолы — это маленькие эластичные трубочки, по которым кислород поступает в альвеолы. Альвеолы — это множественные мешочки, очень эластичные, которые окутаны сосудами. И именно в альвеолах происходит газообмен. То есть из полости альвеол поступает кислород в сосуды, связывается с красными клетками крови — эритроцитами — и далее по кровяному руслу насыщенные кислородом эритроциты разносятся по всему организму.
На данном слайде показано, как это происходит в норме
Что происходит при бронхолегочной дисплазии? Нарушается эластичность, разрастается не та ткань, которая должна быть —возникает фиброзирующая ткань. То есть не нормальная ткань, не нормальный эпителий бронхов и альвеол. Из-за этого эти структуры теряют эластичность, перестают нормально изменять свою форму в ответ на поток воздуха и сужаются. Особенно бронхиолы — они сужаются, и альвеолы соответственно не могут изменять свою правильную форму.
Кроме того, у недоношенных детей количество бронхиол, альвеол и сосудов снижено. И под воздействием этих внешних факторов они делятся и развиваются не так, как внутриутробно. Они делятся хуже и развиваются более медленно. И таким образом получается, что к определенному сроку, например, к 40 неделям, бронхиол, альвеол и сосудов у недоношенного ребенка меньше, чем их должно быть. Их мало, и функция их нарушена.
В таких условиях поток кислорода не может проходить свободно, как в здоровых легких. Он требует достаточно усилий со стороны ребенка. Поэтому у ребенка возникает одышка, участвует дополнительная мускулатура, он тяжело и часто дышит — то есть совершает усилия, чтобы протолкнуть поток воздуха к альвеолам. Поскольку сосуды тоже не развиваются в должном количестве, нарушается газообмен, и не так легко кислород поступает в кровоток. У ребенка не хватает насыщенности кислородом в крови, и сатурация у такого ребенка ниже, чем у здоровых детей.
Так схематично можно себе представить развитие бронхолегочной дисплазии, ее анатомию, патогенез.
Диагностика БЛД
Самый распространенный инструментальный метод диагностики, по которому врачи определяют структуру легких и степень бронхолегочной дисплазии — это рентгенография. Безусловно, всем детям с патологией легких проводят рентгенографию.
На снимке легкие здорового ребенка и легкие ребенка с бронхолегочной дисплазией. Вы видите, что справа легкие белые — это фиброзная ткань. Там сетчатый рисунок. И конечно, газообмен в таких легких очень сложный, ребенку нужно совершать много усилий. Нужно, чтобы работала дополнительная мускулатура, сердце должно работать с перегрузкой, чтобы такие легкие могли поддерживать поток воздуха.
На снимке представлена тяжелая степень бронхолегочной дисплазии. При легкой форме картина намного более спокойная даже может не отличаться от нормы.
Если требуется более детальная характеристика структуры легких, обычно врачи назначают компьютерную томографию. Это тоже рентгеновское исследование. Однако почему оно не применяется так часто, как рентген: потому что компьютерная томография имеет бОльшую лучевую нагрузку. Поэтому компьютерную томографию назначают только по показаниям, и когда нужно оценить детально структуру легких — она более показательна, чем рентген.
Степени тяжести бронхолегочной дисплазии
Диагноз. Как я уже говорила, диагноз устанавливается после 28 дней. Но есть еще такое понятие как тяжесть бронхолегочной дисплазии. Она устанавливается позднее — в 36 недель постконцептуального возраста.
БЛД может быть легкой, средней или тяжелой формы. Прежде всего, это определяется критериями кислородозависимости:
— если в 36 недель постконцептуального возраста ребенок дышит только воздухом — это легкая форма;
— если с небольшим процентом кислорода (до 30) — это среднетяжелая форма;
— если ребенок может дышать только кислородом с процентом больше 30 либо он находится на аппаратной поддержке —это тяжелая форма бронхолегочной дисплазии.
Профилактика и лечение БЛД
Одним из обязательных основных методов лечения бронхолегочной дисплазии является поддержка дыхания, что важно для всего организма. Это кислород или аппаратная поддержка дыхания (от СИПАПа, высокопоточных канюль до ИВЛ, высокочастотного ИВЛ). Когда проводится это лечение, оно должно быть строго контролируемо. Самые главные параметры, которые должны контролироваться — это сатурация кислорода, дополнительно — частота сердечных сокращений. Обычно мы контролируем эти параметры через пульсоксиметрический датчик.
Контроль за кислородотерапией нужен обязательно. Как повышение сатурации до 100 (то есть гипероксия, много кислорода), так и снижение сатурации (менее 90,то есть гипоксия) — оба эти состояния вредны для организма. Повышенное содержание кислорода у недоношенных детей способствует развитию ретинопатии недоношенных и повреждает ткань бронхолегочной системы. Низкое количество кислорода само по себе воздействует на все ткани, на головной мозг в том числе.
К настоящему моменту достигнут прогресс в медицине в лечении и профилактике бронхолегочной дисплазии. Раньше, 10-15 назад, были очень тяжелые формы бронхолегочной дисплазии, которых мы сейчас практически не видим. С другой стороны, бронхолегочной дисплазии стало сейчас больше, потому что больше выживают недоношенные дети. Больше выживает незрелых детей.
Однако в большинстве случаев бронхолегочная дисплазия стала менее тяжелой, чем она была раньше. Почему? Потому что появились многие современные методы профилактики. Одним из таких методов является введение глюкокортикоидных гормонов беременной женщине при угрожающих преждевременных родах. Глюкокортикоиды — это ибо Дексаметазон либо Бетаметазон. Если женщине угрожают преждевременные роды, вводятся эти препараты (до 34 недели). Может быть один курс, реже — два курса. Когда стали применять эту профилактику, количество БЛД резко уменьшилось, и особенно уменьшилась тяжесть. Потому что легкие к рождению ребенка более зрелые, соответственно они уже не так повреждаются, не так тяжело проходит их становление внеутробно. Значительный прогресс достигнут в выхаживании недоношенных детей. Более жесткий контроль стал за кислородом и другими параметрами. И сурфактант. Безусловно, сурфактант способствует лучшей функции легких с рождения и в дальнейшем реже и менее тяжело развивается бронхолегочная дисплазия.
Осложнения БЛД
Что можно ждать от бронхолегочной дисплазии? В подавляющем большинстве случаев легкие медленно развиваются, компенсируются, и бронхолегочная дисплазия нивелируется, то есть функция легких улучшается. Это может произойти в течение года, в течение трех-семи-двенадцати лет в зависимости от тяжести болезни, условий жизни ребенка, его лечения и реабилитации.
У всех детей с бронхолегочной дисплазией бронхолегочная система на всю жизнь остается слабым местом. Этим детям нельзя вдыхать табачный дым, им нельзя курить, лучше бы они поменьше болели, потому что любой из факторов, который каким-то образом задевает легкие, будет приводить у этих детей к более серьезным симптомам, чем у их здоровых сверстников.
Для детей с бронхолегочной дисплазией характерны тяжелые ОРЗ, особенно в раннем возрасте. Особенно опасен респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), потому что он провоцирует наиболее тяжелые симптомы у детей с БЛД. Сам по себе РСВ вирус — это ОРЗ, только вызванное данным вирусом. Но именно у детей с БЛД он протекает особенно тяжело, требует кислорода, иногда может требовать ИВЛ, и поэтому мы заинтересованы предотвратить это.
Препарат Синагис — это препарат, который содержит антитела против респираторно-синцитиального вируса. Он вводится в осенне-весенний период, где-то с октября по апрель. Каждый месяц в течение пяти месяцев одной инъекцией внутримышечно. Это дорогой препарат, его закупают регионы. И узнавать нужно где и в каком месте его ставят. Как неонатолог я при выписке пишу рекомендацию, если у ребенка бронхолегочная дисплазия, что ему показана профилактика против РСВ. Дальше ребенок идет в свой регион, в свою поликлинику и узнает, где это можно сделать. В некоторых больницах в патологиях новорожденных этот препарат закуплен и делается перед выпиской.
Какие еще осложнения возможны у детей с БЛД? Это склонность к бронхообструкциям. Бронхи в течение по крайней мере всего детства остаются гиперреактивными. На любой неблагоприятный фактор (аллергия, пыльца, холод, ОРЗ, физическая нагрузка, эмоциональный стресс) может дать спазм —бронхообструкцию. Это похоже на бронхиальную астму. И фактически потом детям с бронхолегочной дисплазией иногда ставятся диагнозы обструктивный бронхит или бронхиальная астма. К сожалению, это частый исход детей с бронхолегочной дисплазией, потому что, к сожалению, незрелые легкие не могут полностью компенсировать свою функцию в детском возрасте.
И наиболее тяжелые последствия — это хроническое легочное сердце. На сегодняшний день есть препараты, которые могут помочь этим детям и привести к благоприятному результату.
Также среди возможных тяжелых последствий БЛД — хронические болезни бронхов и легких. К сожалению, в тяжелых случаях, если была крайняя незрелость легких, много агрессивных факторов, легким тяжело было созревать. Возникает пневмофиброз, плохо развиваются альвеолы, сосуды и может быть такое, что ребенок заработает хроническую болезнь легких или бронхов, которая будет требовать серьезного лечения. Но это бывает в единичных случаях.
*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов
Бронхолегочная дисплазия
Бронхолегочная дисплазия – это хроническое повреждение легких у недоношенных детей, которое вызывается кислородом и длительной искусственной вентиляцией легких.
Такой диагноз ставится при сохранении у новорожденного потребности в дополнительном кислороде, у детей, которые были рождены раньше срока (на 36-й неделе гестации), и у которых не выявлены другие заболевания, при которых может быть нехватка кислорода, получаемого путем дыхания обычным воздухом (врожденный порок сердца, пневмония).
Среди недоношенных детей это заболевания встречается чаще. Также в группе риска малыши с интерстициальной эмфиземой легких, увеличенным сопротивлением дыхательных путей, высоким пиковым давлением на вдохе, высоким давлением в легочной артерии. Стоит отметить, что среди мальчиков эта болезнь встречается чаще по сравнению с девочками.
Бронхолегочную дисплазию у недоношенных и доношенных детей подозревают, если пациента нельзя снять с ИВЛ, кислородотерапии. У ребенка возникает увеличивающаяся гипоксемия, потребность в кислороде, и возрастает гиперкапния. Под последним состоянием подразумевают как бы отравление организма углекислым газом, это частный случай гипоксии.
Рентгенографические методы позволяют выявить диффузное затемнение, которое возникает по причине скопления экссудата. Позже изображение мультикистозное, имеет схожесть с губкой, в пораженных зонах развиваются рубцы, эмфизема и ателектазы. Также есть вероятность десквамации альвеолярного эпителия, нейтрофилов, макрофагов и медиаторов воспаления, которые обнаруживаются в аспирате из трахеи.
Что провоцирует / Причины Бронхолегочной дисплазии:
Бронхолегочная дисплазия младенцев сначала рассматривалась медиками как негативное влияние кислорода и ИВЛ. Сегодня же этот диагноз считается полиэтиологическим заболеванием.
Факторы развития бронхолегочной дисплазии:
Незрелость легких недоношенного ребенка
Частота и тяжесть бронхолегочной дисплазии коррелирует с массой тела новорожденного и периодом его вынашивания матерью. 73% малышей, которые при рождении весили до 1 кг, обрели диагноз «бронхолегочная дисплазия». Заболеваемость среди детей, родившихся с массой от 1 до 1,5 кг, примерно 40%. Диагносты, учитывая период выношенности ребенка (гестационный возраст), говорят о бронхолегочной дисплазии новорожденных, если малыш родился до 28-й недели.
Токсическое действие кислорода
Кислород имеет значение на ранних стадиях заболевания. Гипероксидное повреждение легких вызывает некротические процессы в эпителии дыхательных путей ребенка, в эндотелии капилляров легких, в трансформации альвеолоцитов 2 типа в 1-й тип. Окислительная атака становится причиной легочной гипертензии и ателектазов, стоит отметить, что нарушается и мукоцилиарный клиренс.
Баротравма легких
При дыхании значительным количеством кислорода у ребенка возникают повреждения эпителия, который является клеточным барьером, в легких развивается протеинсодержащий отек. Возникает необходимость давать ребенку с помощью искусственной вентиляции еще больше кислорода. Это формирует порочный круг, поскольку повреждения легких от этого только усугубляются.
Инфекция
Если в дыхательных путях ребенка поселяются микроорганизмы, у него возрастает риск развития бронхолегочной дисплазии. Некоторые возбудители могут привести к хорионамниониту, слишком ранним родам, поражениям легких, например, гиперреактивности бронхов, воспалению бронхов, инактивации сурфактанта. Вторичная инфекция развивается при попадании в легкие внутрибольничной флоры в процессе интубации трахеи.
Отек легких
Отек легких может быть вызван избыточным объемом инфузионной терапии, наличием открытого артериального протока, нарушениями при выведении жидкости.
Патогенез (что происходит?) во время Бронхолегочной дисплазии:
Патогенез начинается с экспозиции повреждающих стимулов, которые были названы выше (например, перегрузка сосудистого русла объемным кровотоком, ишемия-реперфузия и пр.). Далее эти агенты вызывают локальное повреждение, результатом которого становится разрушения и отмирание клеток. Сигнальная система организма дает ответ, запуская воспалительный процесс, возникает отек ткани легких.
Альвеолит разрешается у части больных, а у других он персистирует, что вызывает бронхолегочную дисплазию недоношенных и доношенных новорожденных. Далее в патогенезе рассматриваемой болезни следует поступление мононуклеарных клеток и пролиферация фибробластов с последующим фиброзом. вместе с выше описанными процессами меняется строение легких – морфология дыхательных путей с воспалением, метаплазией, гипертрофией гладкой мускулатуры. Осуществляется редукция капиллярного кровотока с развитием гипертрофии гладкой мускулатуры артерий, гиперчувствительной к гуморальным стимулам.
Симптомы Бронхолегочной дисплазии:
Типичным симптомом является слишком частое дыхание малыша. Он делает более 60 вдохов/выдохов в минуту, что называется в науке учащенными дыхательными движениями. Мать может заметить одышку, а в легких врачи выслушивают ослабленное или жесткое дыхание легких. Также в легких есть влажные хрипы.
Если при бронхолегочной дисплазии у новорожденного развивается дыхательная недостаточность, то в дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. При вдохе втягиваются внутрь участки между ребрами, бывает втяжение надключичных ямок, раздутие крыльев носа. Также наблюдают посинение кожи в районе носогубного треугольника, потом начинается цианоз ног и рук, а потом и торса.
Диагностика Бронхолегочной дисплазии:
Для диагностики важны данные анамнеза. На бронхолегочную дисплазию у ребенка указывает рождение на сроке до 32 недель, проведение ИВЛ в периоде новорожденности. Также важны клинические данные. У ребенка есть потребность в кислороде (дети до 28 дней жизни).
Врачи проводят осмотр, чтобы зафиксировать одышку и учащенное дыхание. Также применяют обязательно аускультацию легких, выслушивая дыхательные шумы и влажные хрипы. Рентгенограмма показывает замещение легочной ткани соединительной, что является типичным признаком отека и фиброза. В некоторых случаях прибегают к консультации пульмонолога.
Лечение Бронхолегочной дисплазии:
Поддерживающее лечение включает такие компоненты?
Важно вовремя диагностировать и сразу же лечить респираторные инфекции у младенцев до 28 дней. Цель терапии – как можно раньше снять ребенка с искусственной вентиляции легких и кислородной поддержки.
Калорийность рациона рассчитывается по формуле: 120 и более ккал на 1 кг тела ребенка в день. Калорийность должна быть повышена по сравнению с нормой, поскольку на дыхание отводится дополнительная работа, а легкие требуют восстановления и развития. Прием малышом жидкости ограничивают, чтобы не было отека легких и полнокровия. Врачи могут назначить диуретики: хлортиазид по 10-20 мг на 1 кг тела больного в сутки + спиронолактон по 1-3 мг/кг 1 раз в сутки или в 2 приема. Эффективен Фуросемид, который вводят внутривенно по 1-2 мг/кг, внутримышечно по 1-2 мг/кг или внутрь по 1-4 мг/кг через 12-24 часа для новорожденных и через 8 часов для детей боле естаршего возраста. Его можно применять недолго, поскольку длительные курсы вызывают гиперкальциурию и, как следствие, остеопороз, переломы и образование камней в почках. Требуется мониторинг водноэлектролитного баланса на протяжении лечения диуретиками.
Тяжелые формы бронхолегочной дисплазии новорожденных могут вызывать потребность ИВЛ и кислородотерапии на протяжении нескольких недель или месяцев. Давление и фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО2) следует снизить так быстро, как сможет ребенок перенести, однако нельзя позволять ребенку находиться в состоянии гипоксемии. Нужен постоянный контроль оксигенации артериальной крови, для этого применяют пульсоксиметр; поддерживают на уровне больше или равно 88 % сатурации.
Когда ребенка снимают с ИВЛ, есть риск респираторного ацидоза, потому можно лечить его без возврата к прежнему режиму ИВЛ, если рН остается выше 7,25 и у пациента отсутствует тяжелая дыхательная недостаточность. Для снижения госпитализаций по причине РСВ проводят пассивную иммунопрофилактику моноклональными антителами к респираторно-синцитиальному вирусу, паливизумабом. Но эта мера стоит больших денег, ее применяют в основном детям из группы высокого риска.
С ноября по апрель детям вводится противовирусный препарат в дозировке 15 мг на 1 кг тела ребенка через 1 месяц, пока не пройдет 6 месяцев после лечения по поводу острого заболевания. Дети старше 6 месяцев также должны прививаться против гриппа.
Прогноз бронхолегочной дисплазии
Прогноз зависит от тяжести болезни. Вероятность смерти у детей, которые в 36 недель гестации до сих пор находятся на ИВЛ, составляет от 20 до 30% в первые 12 месяцев жизни. Дети с бронхолегочной дисплазией имеют в 3-4 раза более высокую частоту задержки роста и задержки нервнопсихического развития.
У детей с бронхолегочной дисплазией на протяжении 3-4 лет есть повышенный риск заболеть инфекциями нижних дыхательных путей. У них быстро развивается респираторная декомпенсация, если возникает инфекционный процесс в легочной ткани. Ребенок должен быть госпитализирован при выявлении дыхательной недостаточности или клиники респираторной инфекции.
Профилактика Бронхолегочной дисплазии:
Предотвратить данную болезнь можно, если быстро снижать параметры ИВЛ до уровня, который является минимальным переносимым ребенком. Далее нужно снять ребенка с ИВЛ. Важно рано применять эуфиллин как стимулятор дыхания, чтобы избежать для недоношенных интермиттирующей принудительной вентиляции.
Врачи в качестве профилактики могут пренатально назначить глюкокортикоиды. Если у ребенка при рождении очень низкая масса тела, назначают сурфактант. Важна ранняя коррекция открытого боталлова протока и избегание больших объемов жидкости для снижения тяжести и частоты бронхолегочной дисплазии. Если ребенка невозможно снять с искусственной вентиляции легких в нудные сроки, следует исключить нозокомиальную пневмонию и открытый боталлов проток.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Бронхолегочная дисплазия:
Бронхолегочная дисплазия. Стенограмма прямого эфира с д.м.н. Нароган Мариной Викторовной. Часть 2 (ответы на вопросы)
Бронхолегочная дисплазия. Стенограмма прямого эфира с д.м.н. Нароган Мариной Викторовной
Часть 2 (ответы на вопросы)
Нароган Марина Викторовна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова, профессор кафедры неонатологии 1МГМУ им. И.М. Сеченова.
Видеозапись прямого эфира вы можете посмотреть на нашем YouTube-канале: https://www.youtube.com/watch?v=ypoJwx8Erb0.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ О БЛД
— В чем разница между новой и классической формой БЛД?
— В досурфактантную эру, когда не было профилактики гормонами у женщины, когда ребенку не вводили сурфактант, была только классическая форма. Как раз 10-15 лет назад были только классические формы. Более тяжелые, они протекали с большим фиброзом. Там возникали грубые спайки, огромные полости, которые потом рвались — это классическая форма. Когда ребенку не вводится сурфактант, а маме не вводятся глюкокортикоидные гормоны — это классическая форма.
Но сейчас в основном превалирует новая форма — постсурфактантная. Новая форма не дает таких тяжелых, грубых изменений в легких. Но она больше связана с недоразвитием: мало альвеол, мало сосудов. Конечно, там тоже есть пневмофиброз, но он не настолько выражен. Безусловно, грань между ними тонка. Если мать получила глюкокортикоиды, если ребенок получил сурфактант, но так получилось, что он перенес тяжелые инфекции, находился на жестких параметрах вентиляции легких, у него пневмония за пневмонией, у него начинают развиваться такие же изменения — новая форма переходит в классическую. В целом считается, что без сурфактанта — это классическая форма с грубыми фиброзными изменениями, а постсурфактантная форма связана больше с недоразвитием. И, как правило, новая форма протекает более мягко, не такими тяжелыми последствиями.
— Могло ли быть такое, что БЛД было, а в выписке врачи не написали?
— Маловероятно, так как БЛД — очень серьезный диагноз.
— Расскажите пожалуйста о профилактике бронхолегочной дисплазии.
— Это прежде всего профилактика преждевременных родов. А если преждевременные роды угрожают, то это глюкокортикоиды для женщины. Если ребенок рождается недоношенным, это искусство врачей — с одной стороны. А с другой стороны — это насколько организм может адаптироваться. Профилактика — то, что делается до 28 дней жизни ребенка. Потом БЛД либо есть, либо нет, и в зависимости от этого назначают лечение.
— Расскажите про гормональную профилактику БЛД, чего опасаться после двух курсов.
— Если вы имеете в виду назначение «Дексаметазона» ребенку, которого не могут снять с кислорода, то это серьезный препарат. Если положительный эффект в данном случае перевешивает, врач его назначает. Побочные действия — все, что написано в инструкции, все это может быть. Увеличение сердца, повышение давления, проблемы с глюкозой и т.д.
— До какого возраста необходимо дышать кислородом при БЛД?
— Кислородом мы дышим не до возраста, а до того момента, когда легкие смогут осуществлять газообмен без кислорода. Для этого есть показатель сатурации. Если без кислорода сатурацию ребенок держит, ему кислород не нужен. Если сатурация без кислорода не держится, ему нужен кислород. То есть кислород назначается по показаниям, в зависимости от функционального состояния легких конкретного ребенка. Это может быть до года, может быть до трех лет, может быть до двух месяцев. У каждого конкретного ребенка свой показатель сатурации.
— С какого возраста обычно дают о себе знать последствия в виде аллергии, астмы, обструкции?
— Обычно сразу, в течение первых трех-пяти лет. Но это не значит, что если в течение трех-пяти лет этих последствий нет, то их не будет. Потому что ребенок постоянно развивается, и в какой момент может произойти срыв, мы не знаем. Многое зависит от воздействия неблагоприятных факторов: пассивного курения, частых болезней и т.д. Астма может появиться и позже — это зависит от индивидуальных особенностей данного ребенка.
— До скольких месяцев у ребенка частое дыхание во время бодрствования?
— Смотря что вы понимаете под термином частое. Сравните с собой: во время лежания у нас одно дыхание, при ходьбе — другое, при беге — очень частое. Так и ребенка дыхание зависит от деятельности: если он двигается, проявляет активность, дыхание будет частое и это нормально. Дыхание в основном оценивается в покое.
— Когда можно говорить о ремиссии БЛД, как понять, что самое страшное уже позади?
— Нельзя так четко сказать. Если это легкая форма БЛД — это одно, если тяжелая — все по-другому. Очень важный момент, когда ребенок уходит от кислорода, начинает дышать воздухом, у него держится сатурация — это очень хорошо. Но опасность легочной гипертензии даже у таких детей существует. Поэтому эхокардиографию мы рекомендуем этим детям делать.
НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОГНОЗЫ ПРИ БЛД
— Здравствуйте, подскажите, обязательно ли делать КТ в 3 года при бронхолегочной дисплазии?
— Такой рекомендации нет. Все исследования делаются по показаниям. Если нужно понять, есть ли какие-то серьезные изменения, или от этого зависит лечение.
— Глубоконедоношенный ребенок, девочка, родилась на 28 неделе. Диагноз при выписке — бронхолегочная дисплазия, классическая форма. Как часто нужно посещать пульмонолога для профилактики?
— Это зависит от симптомов, лечения. Если ребенок находится на серьезном лечении («Пульмикорт» с «Беродуалом»), то каждый месяц. Если симптомов практически нет, посещение возможно раз в 3-6 месяцев.
— Перерастает ли ребенок БЛД и снимают ли диагноз?
— Да, после трех лет диагноз либо снимается полностью, либо если есть последствия, то уже будет другой диагноз. А БЛД остается в анамнезе (т.е. истории) ребенка.
— Как можно диагностировать бронхиальную астму при БЛД? Ребенок 2,5 года.
— Нужно знать, с каким весом родился ребенок, как долго он был на ИВЛ, насколько тяжелая бронхолегочная дисплазия была. Если появляются клинические критерии бронхиальной астмы, в принципе к трем годам уже может быть установлен этот диагноз. В этом возрасте уже могут делать функциональные пробы дыхания. Так просто на ваш вопрос не ответишь — для этого требуются еще дополнительные данные.
— Дочь родилась на 24 неделе, 560 граммов. БЛД, новая тяжелая форма. Сейчас около двух лет без ингаляций. Дыхание 28, сатурация 95, правда КТ без положительной динамики. Можем ли мы в 3 года быть без этого диагноза?
— Я думаю, что можете. Если нет клинических проявлений. Сам по себе фиброз никуда не уйдет — вокруг него разрастается нормальная ткань, которая принимает на себя функцию. Поэтому если КТ не изменилось, это просто старые уже изменения, которые сохраняются достаточно длительно.
— Какие прогнозы по БЛД и пневмофиброзу?
— Какие будут прогнозы у данного конкретного ребенка, не всегда возможно сказать. Это покажет время, динамика развития болезни у ребенка. Сам по себе пневмофиброз не рассасывается. Но если участков пневмофиброза немного, вокруг него развивается нормальная ткань и она берет на себя функцию. Фактически пневмофиброз остается как спайки, которые, будем надеяться, не будут слишком мешать жизни. Если конечно пневмофиброза много, получается маленькая возможность для компенсации.
— Может ли БЛД пройти в 8 месяцев? Или все-таки проходит к трем годам?
— Если это легкая форма БЛД, если ребенок не настолько незрелый, если он развивался в хороших условиях, если у него легкие хорошо компенсировались, то может.
БЛД И РЕЖИМ
— Какой климат при БЛД в России показан? Какие курорты? Куда стоит поехать на лето?
— Здесь двойной вопрос. С одной стороны, для недоношенных детей и для детей первых трех лет жизни ездить куда-то далеко в непривычную местность — это большая проблема. Потому что серьезная смена климата и дальние поездки часто заканчиваются не очень хорошо: дети начинают там болеть, возникают вопросы с медицинской помощью, если это другая страна. Даже у здоровых детей до трех лет это иногда случается. Поэтому лучше та полоса, где вы находитесь. Насчет климата все, что плохо для легких: ветер, дождь, сквозняк, резкие смены погоды, влажность. Должна быть умеренно теплая погода, отсутствие сквозняков, умеренная влажность — не очень сухой и не очень влажный воздух.
Что касается реабилитационных центров для детей с БЛД: может быть они и есть, но я их не встречала. В Национальном центре здоровья детей на Ломоносовском проспекте есть реабилитационный центр с отделением для детей с перинатальной патологией. Врачи в этом центре в том числе занимаются бронхолегочной дисплазией. Реабилитация должна касаться всего организма: это и дыхательная, и сердечно-сосудистая система, неврологическая.
— Ребенок родился на 29 неделе, БЛД новая форма. До года ни разу не болели. Сейчас три года, ежемесячно болеем обструкцией, бронхитом, пневмонией. Помогает «Пульмикорт» и антибиотики. Как бороться с БЛД? Если решим поехать на море, то сколько дней нужно побывать там?
— Здесь вопрос, связанный с условиями жизни ребенка. Значит, что-то некомфортно, если он до года не болел, а потом начались такие проблемы. Вам стоит поговорить с доктором, который знает вашу семью, условия и разобраться, почему ребенку некомфортно, что не так. Что с питанием, прогулками, эмоциональным фоном внутри семьи. Что касается моря, это рекомендация для всех: не должно быть коротких поездок. Если вы уезжаете далеко, это должна быть длительная поездка, не менее трех-четырех недель, чтобы ребенок адаптировался. Адаптация должна быть аккуратной: не нужно с первого дня бежать на солнце, сразу купаться — это может привести к срыву.
— Мы очень часто болеем бронхитом, как пошли в сад. Пульмонолог говорит, что это нормально и должно пройти со временем. Так ли это?
— Я думаю, что ваш пульмонолог прав. Посещение детского сада часто заканчивается ОРЗ, потому что скученность, передача различных вирусов. Многие дети через это проходят. Главное, чтобы это были не тяжелые заболевания, чтобы ребенок их переносил без осложнений, и приобретал иммунитет.
— Стоит ли увлажнять воздух дома?
— Если воздух сухой, безусловно стоит. Зимой, когда работают батареи, сухость, то 50-60% увлажнения показано. Если это лето, когда в нашем климате 50-60% влажность, то увлажнять воздух в помещении дополнительно в принципе не нужно. Это рекомендация для всех новорожденных, не только для детей с БЛД. Когда у нас в неонатологии лежат дети с тяжелой кислородозависимостью, мы им обязательно даем увлажненный кислород. У нас к кислороду подводится баня, которая подогревает кислород до 31 градуса (если это маска) и увлажняет его.
— Здравствуйте! БЛД легкой степени. Можно ли при БЛД заводить кошку или попугая со временем?
— Здесь индивидуально. На самом деле, никаких противопоказаний нет. Аллергия на что-то — это индивидуальная реакция.
— Стоит ли отдавать осенью-зимой ребенка с БЛД в бассейн?
— Это индивидуально. Смотря какой бассейн и какой ребенок. Есть хорошие условия в бассейнах, когда ребенку нравится, и могут быть положительные моменты от этого. Явных противопоказаний я не вижу.
— До какого возраста рекомендуется исключить контакты с посторонними людьми?
— Это рекомендация общая для детей раннего возраста: не должно быть рядом кашляющих, больных, плохо настроенных людей, не должно быть скученности.
О «ПУЛЬМИКОРТЕ»
— Помогает ли «Пульмикорт» избежать обструкции при ОРЗ?
— Если у ребенка есть склонность к обструкции. «Пульмикорт» — это противовоспалительный препарат, он снижает воспаление, которое возникает при ОРЗ и снижает склонность к реактивному сокращению. Это серьезный препарат. Если у ребенка уже несколько ОРЗ прошли с обструкциями или были какие-то обструктивные изменения, то да, тогда помогает.
— Является ли ингаляция с «Пульмикортом» профилактикой бронхита или пневмонии?
— Вопрос про ингаляции с «Пульмикортом» не такой простой. Во-первых, нужно понимать, кому их делают, в каком возрасте и для чего. Бронхит и пневмония — это инфекционные заболевания. «Пульмикорт» не профилактирует инфекционные заболевания.
— Мы не были на ИВЛ и СИПАП. Но посадили нас на «Пульмикорт» и «Беродуал». Почему?
— Чтобы ответить на этот вопрос, нужно знать возраст и диагноз ребенка.
— Ребенок принимает «Пульмикорт» и «Беродуал» в период цветения. Может ли это быть связано с БЛД? У сына БЛД средней тяжести.
— БЛД может способствовать повышенной реактивности бронхов. После БЛД у детей более часто развиваются обструкции, в том числе аллергические. Поэтому это может быть связано.
— Может ли вызывать «Пульмикорт» привыкание?
— Как такового привыкания «Пульмикорт» не вызывает, так как это противовоспалительный препарат, и он будет действовать с этой активностью. Но длительно, годами давать его без показаний не нужно.
— Может ли «Преднизолон», «Пульмикорт» в дальнейшем привести к гормональным нарушениям или ожирению?
— У гормонов есть такое действие. Особенно у тех, которые вводятся не ингаляционно, через рот парентерально. Они могут способствовать накоплению неправильной жировой ткани. Считается, что у ингаляционных гормонов такого действия нет, либо их нужно принимать очень долго в больших дозах.
— Слышала, что «Пульмикорт» снижает процесс роста ребенка. Это так?
— «Пульмикорт»— это ингаляционный препарат, который мало распространяется по организму. Основное его действие направлено на легкие. Есть такие данные, что при терапии «Пульмикортом» может ухудшиться созревание, то есть деление альвеол и сосудов в легких. Поэтому при новой форме БЛД, когда нет обширного фиброза, обструкций, когда ребенок маленький…у нас в неонатальных отделениях мы «Пульмикорт» практически не применяем. Мы применяем его только по очень жестким показаниям. Что касается общего развития организма, тогда нужно получить большие дозы «Пульмикорта» или длительно, тогда может повлиять на организм в целом.
— Насколько «Пульмикорт» отрицательно сказывается на зрении и сказывается ли?
— Таких явных данных нет, что «Пульмикорт» отрицательно сказывается на органе зрения.
—Расскажите пожалуйста о профилактических мерах при ОРВИ и ОРЗ, чтобы не доходило до осложнений.
— Смотря какие осложнения имеются в виду. Если имеется в виду бронхообструкция, в данном случае назначают «Пульмикорт». Если бронхообструкция уже начинается — «Беродуал».
О «СИНАГИСЕ»
— Расскажите более подробно про «Синагис», пожалуйста. Кто назначает и так далее.
— «Синагис» — это препарат, который содержит антитела против респираторно-синцитиального вируса. Он вводится в осенне-весенний период, где-то с октября по апрель. Каждый месяц в течение пяти месяцев одной инъекцией внутримышечно. Это дорогой препарат, его закупают регионы. Как неонатолог я при выписке пишу рекомендацию, если у ребенка бронхолегочная дисплазия, что ему показана профилактика против РСВ. Дальше ребенок идет в свой регион, в свою поликлинику и узнает, где это можно сделать. В некоторых больницах в патологиях новорожденных этот препарат закуплен и делается перед выпиской.
— Мы делали «Синагис» до года, но до трех лет уже были два раза в реанимации на ИВЛ. Обструкционный бронхит у нас 2-3 раза в год. Почему?
— «Синагис» защищает от РСВ-вируса на определенный срок, но не на всю жизнь. Он делается каждый месяц в течение пяти месяцев. То есть каждый месяц в течение пяти месяцев этот препарат защищает, потом антитела разрушаются. Но бронхообструкции могут случаться не только на РСВ-вирус, а на все другие факторы. То, что вы делали «Синагис» — это очень хорошо, но это не значит, что он полностью защитит вас от бронхообструкций.
*статья подготовлена при поддержке Фонда Президентских грантов