Диагноз что это означает

Значение слова «диагноз»

[От греч. διάγνωσις — распознавание]

Источник (печатная версия): Словарь русского языка: В 4-х т. / РАН, Ин-т лингвистич. исследований; Под ред. А. П. Евгеньевой. — 4-е изд., стер. — М.: Рус. яз.; Полиграфресурсы, 1999; (электронная версия): Фундаментальная электронная библиотека

ДИАГНО’З, а, м. [греч. diagnōsis] (мед.). Определение болезни на основании исследования больного. Врач поставил правильный д.

Источник: «Толковый словарь русского языка» под редакцией Д. Н. Ушакова (1935-1940); (электронная версия): Фундаментальная электронная библиотека

диа́гноз

1. мед. определение болезни на основании исследования больного; вообще установление причины чего-либо ◆ Да и Моллок-то, кажется мне, схватился за малярию только потому, что эта болезнь так широка и разнообразна в своих проявлениях, что под неё можно подогнать всё, чего при диагнозе не понимаешь. А. В. Амфитеатров, «Жар-цвет», 1895 г. (цитата из НКРЯ) ◆ Это случилось в древности, когда медицина ещё не была настолько сильна, чтобы поставить правильный диагноз. Ф. Д. Кривин, «Изобретатель вечности», 1978 г. (цитата из НКРЯ) ◆ Замечательно, что этот благоприятный диагноз произвёл на юношу прямо-таки целительное действие. Стругацкие, «Жук в муравейнике», 1979 г. (цитата из НКРЯ) ◆ Бегло осмотрев перья больного, тратя на всю процедуру не более минуты, он смело ставил диагноз — куриная болезнь. Дмитрий Липскеров, «Сорок лет Чанчжоэ», 1996 г. (цитата из НКРЯ)

2. перен. разг. прогноз, оценка чего-либо ◆ Выбраковщика, который отработал больше пяти лет, нужно самого браковать. Таков мой диагноз. Олег Дивов, «Выбраковка», 1999 г. (цитата из НКРЯ)

Источник

Унификация требований к формулировке диагноза

Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.

В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.

Диагноз

Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Заболевание

Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.

Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.

Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;

2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).

4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии).

Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:

1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.

Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.

Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.

Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).

3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.

4. Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.

Сочетанное заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.

Фоновое заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.

В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.

Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.

Сведения об авторах:

Зайратьянц Олег Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пато-
логической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универ-
ситет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского и председатель Мос-
ковского обществ патологоанатомов

Мальков Павел Георгиевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологиче-
ской анатомии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Мин-
здрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей пато-
логии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет
им. М.В. Ломоносова»

Кактурский Лев Владимирович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор,
научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека», президент Российского общества пато-
логоанатомов (Москва)

Источник

ДИАГНОЗ

Диагноз (греч. diagnosis распознавание) — медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием Диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, напр. беременность, климакс и др., а также заключение об эпидемическом очаге.

Установление Диагноза болезни составляет заключительную часть процесса диагностики (см.) на каком-либо этапе или по окончании целенаправленного обследования больного. Знание методов диагностики, принципов построения и оформления Диагноза имеет важнейшее значение для медицинской практики, т. к. сформулированный Диагноз является обоснованием к выбору методов лечения больного и профилактических мероприятий. Правильность, своевременность и обоснованность Диагноза в каждом случае заболевания обязательно находят отражение в основных медицинских документах — амбулаторной карте, истории болезни (см.), диспансерной карте (см. Диспансеризация) и др.

В системе советского здравоохранения случаи неправильного Д. или проведения терапии, не соответствующей поставленному Д., тщательно анализируются (см. Врачебные ошибки) и могут стать предметом юридического рассмотрения. Поэтому во всех мед. документах недопустимы небрежное оформление Д., подчистки в тексте и т. п.; каждое исправление текста Д., если оно необходимо, оформляется датой и подписью ответственных лиц.

В зависимости от целей диагностики, характера обследуемого объекта и применяемых диагностических методов различают основные виды Д.: клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский.

Содержание

Клинический диагноз

В наиболее совершенном виде Д. должен отражать особенности болезни у обследуемого, определяемые его индивидуальной реактивностью, возрастом, конституцией, условиями жизни и т. д. В таком случае говорят о «диагнозе больного», противопоставляя его Д. болезни. «Диагноз больного» является наиболее высокой ступенью врачебного Д., хотя его оформление не имеет точно обрисованной схемы. Ближе всего к требованиям «диагноза больного» подходит заключение о природе, сущности, основных проявлениях и течении болезни, сформулированное в истории болезни в форме клин, эпикриза (см.). Однако такая форма Д. мало пригодна для изучения общих закономерностей в динамике структуры заболеваемости и смертности, к-рое основано на статистическом учете болезней, их осложнений и исходов. Кроме того, общие принципы методов диагностики, лечения и профилактики разрабатываются также применительно к виду болезни, что не исключает обоснованных отступлений от этих принципов в конкретных случаях заболевания. Поэтому Д. болезни составляет самую существенную часть учения о Д. и положен в основу документального оформления заболеваний в мед. практике, а также научных и медико-статистических исследований во всех развитых странах.

В построении Диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно к-рому должен содержать название определенной болезни (травмы, причины смерти), предусмотренное действующей номенклатурой (см. Номенклатура и классификация болезней). В связи о этим учение о Д. тесно связано с учением о болезни — нозологией (см.), уровень развития к-рой на каждом этапе определяет общие принципы классификации и номенклатуры болезней на основе знаний их этиологии, патогенеза, патол, анатомии, форм течения и др. Соответственно этим знаниям Д. болезни включает не только обозначение ее сущности (чаще всего отражаемой в названии нозологической формы), но и, по возможности, природу болезни (этиологический компонент Диагноза), патогенез ее основных проявлений или осложнений (патогенетический компонент Диагноза), патологоанатомическое выражение (морфологический компонент Диагноза), характер и степень нарушений деятельности отдельных физиологических систем (функциональный компонент Диагноза).

Этиологический компонент характеризует особенность нозол, формы болезни, связанную с ее причиной. Причины могут быть различными. Указание в Д. природы болезни в ряде случаев необходимо, т. к. оно в значительной степени может определять врачебную тактику. Так, Д. «острая пневмония» недостаточен для окончательных терапевтических выводов, в то время как Д. «острая бактериальная пневмония» или «острая вирусная пневмония» позволяет определить основной объем леч., профилактических, эпидемиол, мероприятий, а точное указание в Д. возбудителя болезни (напр., «острая стафилококковая пневмония») позволяет выработать наиболее оптимальную систему лечения.

Многие нозол, формы, особенно среди инфекционных и паразитарных болезней, облигатно связаны с одной причиной или конкретными известными возбудителями (напр., малярия, сифилис, туберкулез); в Д. таких болезней дополнительное указание этиологии становится излишним (этиология совпадает с нозологией).

Патогенетический компонент характеризует особенности патогенеза болезни и ее осложнений, представляющих гл. обр. полипатогенетические патол, процессы и состояния. Чаще всего патогенетическая характеристика применяется для определения качественных особенностей распознаваемой патологии (напр., «железодефицитная анемия», «хрон, обструктивный бронхит»), а также для уточнения связи между патол, состояниями или процессами, указанными в Д., напр, «меноррагия, хрон, постгеморрагическая анемия». В последнем случае грань в определении компонента Д. как патогенетического или как этиологического становится менее четкой: патогенетическая характеристика осложнения болезни содержит в себе и указание на его причину.

Морфологический компонент отражает сущность и локализацию основных патологоанатомических изменений в органах и тканях и может быть составной частью как прижизненного, так и установленного посмертно патологоанатомического Д. В ряде случаев морфол. Д. полностью совпадает с номенклатурным определением основной нозол, формы или в значительной степени отражается в ее названии (напр., «полип пищевода», «атеросклероз аорты», «цирроз печени»). Кроме анатомической сущности патол, процесса, морфол, компонент Д. может характеризовать качественные особенности течения болезни, связанные с морфогенезом (напр., «абсцедирующая пневмония»), отражать распространенность и глубину патол, изменений (напр., «трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. ») или указывать на морфол, основу функциональных нарушений (напр., «ревматический порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; недостаточность кровообращения. »).

Формулирование клинического Диагноза производится по единым правилам (приложение 7 к приказу № 4 М3 СССР от 3 января 1952 г.), согласно к-рым в Д. последовательно указываются: на первом месте — основное заболевание, на втором — осложнения основного заболевания, на третьем — сопутствующие болезни.

Основным считается заболевание (травма), к-рое само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за мед. помощью, причиной госпитализации или смерти. Оно указывается в Д. в виде определенной нозол, формы и не может подменяться синдромом или перечислением симптомов.

Осложнением основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клин, синдромы, анатомические и функциональные изменения. Напр., хрон, постгеморрагическая анемия, развившаяся вследствие повторных кровотечений из язвы желудка, является осложнением язвенной болезни, в то время как само язвенное кровотечение должно расцениваться как одно из проявлений основного заболевания. Однако в ряде случаев разграничение между проявлением болезни и ее осложнением весьма затруднительно, поскольку сами проявления (напр., инфаркт мозга при гипертонической болезни, острое массивное кровотечение при язве желудка) создают качественно новые клинико-анатомические комплексы.

Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у больного болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически и имеющие иную номенклатурную рубрификацию.

Как основное, так и сопутствующие заболевания представляют собой отдельные нозол, единицы, включенные в статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти, принятую в СССР и основанную на международной классификации болезней. При формулировании Д. следует иметь в виду, что статистическая классификация используется гл. обр. для определения и правильной рубрификации нозол. формы, но она не отменяет клин, классификаций, разработанных и принятых в СССР (напр., классификации гипертонической болезни по Г. Ф. Лангу и А. Л. Мясникову, митрального стеноза по А. Н. Бакулеву).

Взаимное расположение отдельных компонентов в Диагнозе основного заболевания не имеет строго определенного порядка. Этиологический компонент при его наличии в Д. чаще всего ставится в начале обозначения нозологической формы, за к-рой следует морфологический компонент; завершает Д. характеристика функциональных расстройств. Патогенетический компонент может присутствовать в любой части Д. основного заболевания и его осложнений. Примером построения полного клин, диагноза может быть следующий: «Основное заболевание: хрон, пневмония II стадии, фаза ремиссии. Диффузный перибронхиальный пневмо-склероз, эмфизема легких. Хрон, дыхательная недостаточность 3-й степени обструктивного типа. Осложнения: хрон, легочное сердце. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Недостаточность кровообращения 26 степени. Сопутствующие заболевания: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Псориаз».

Процесс установления Д. не одинаков для разных случаев заболевания, условий обследования, возможностей консультации с узкими специалистами и т. д. С учетом этого Д. характеризуют по способу и времени его постановки, по степени обоснованности и другим признакам.

По способу установления различают прямой Д., установленный по типичной совокупности признаков или по наличию патогномоничных для заболевания симптомов (см. Диагностика, Семиотика), и дифференциальный Д. (diagnosis differentialis), основанный на установлении различий в проявлениях данной болезни с проявлениями всех заболеваний, при которых возможна сходная клин, картина. При этом Д. может быть установлен путем исключения всех, кроме одного, предполагавшихся возможными заболеваний (diagnosis per exclusionem) на основании различительных признаков, в т. ч. выявленных при целенаправленном диагностическом обследовании или в процессе наблюдения за развитием болезни (diagnosis ex observatione).

Важной стороной Д. является его своевременность, позволяющая применить необходимое лечение в начальной фазе заболевания, до развития его осложнений. В связи с этим выделяют ранний Д. (diagnosis praecox), установленный в доклинической стадии или при начальных проявлениях болезни, и запоздалый, или поздний, Д., установленный в фазе разгара клин, проявлений или в еще более поздних стадиях заболевания. Иногда правильный Д. устанавливается только после анализа течения болезни за длительный период (ретроспективный Д.), в т. ч. по анализу эффекта проведенного лечения (diagnosis ex juvantibus), или лишь на основании данных патологоанатомического вскрытия (посмертный Д.).

По степени доказанности различают обоснованный Д., который часто характеризуют как окончательный, и гипотетический, предположительный Д. (diagnosis probabilis), который расценивают как предварительный. При малой вероятности подтверждения диагностической гипотезы иногда говорят о Д. «под вопросом».

В мед. документах понятия «предварительный», «клинический» и «окончательный» Диагноз отражают определенные этапы диагностики. Предварительный Д. оформляется непосредственно при обращении больного за медпомощью. Он часто бывает предположительным, но может быть и вполне обоснованным; в любом случае он определяет объем первичного диагностического обследования и начальную терапевтическую тактику. В течение трех дней от начала обследования больного должен быть сформулирован достаточно полный клинический Д., на основании к-рого вырабатывается дальнейшая терапевтическая и диагностическая тактика.

Окончательный Диагноз формулируется при завершении обследования больного (т. е. когда Д. обоснован) или в связи с его убытием или смертью. По разным обстоятельствам клин. Д., указанный в мед. документах как окончательный, может быть недостаточно обоснованным, даже ошибочным, о чем свидетельствуют, напр., случаи расхождения между клин, и патологоанатомическим Д. Поэтому Д., указанный в мед. документах как окончательный, не следует считать неизменяемым. Напротив, при возможности дальнейшего наблюдения (амбулаторного, диспансерного) за больным правильность установленного Д. должна проверяться; сам Д. уточняется по мере накопления новых данных.

При желательности изменения формулировки Д., установленного на предыдущих этапах мед. обследования, приходится, помимо картины болезни, учитывать и трудовую направленность и психологию больного. Исходя из принципов деонтологии, такие изменения Д. следует производить лишь по существенным основаниям, т. к. они могут психологически травмировать больного, лишить его доверия к мед. заключениям (см. Деонтология медицинская).

Патологоанатомический диагноз

В соответствии с существующим положением патологоанатомический Диагноз, как и клинический, основан на нозологическом принципе и включает в себя основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания. Основным считается заболевание, к-рое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной смерти. Названия болезней, указываемые в патологоанатомическом Д., должны соответствовать их перечню в Международной классификации болезней и причин смерти, а их определение — формулировке, приведенной в пояснениях к заполнению свидетельства о смерти. Согласно этой формулировке основная причина смерти и основное заболевание — понятия идентичные.

При статистическом учете болезней и причин смерти в каждом случае регистрируется только одно, основное заболевание. Однако на практике у одного больного нередко обнаруживаются две или несколько болезней, среди которых выделить основное заболевание часто бывает затруднительно. В связи с этим, в соответствии с методическими рекомендациями М3 СССР по проведению клинико-анатомических конференций, признано целесообразным ввести в диагностические определения такие понятия, как «конкурирующие», «сочетанные» и «фоновые» заболевания, и применять определение «комбинированное основное заболевание».

Конкурирующими называются два заболевания, обнаруженных у больного одновременно, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Сочетанными называют такие заболевания, каждое из которых не смертельно, но, развиваясь одновременно, привело больного к смерти. Фоновым предложено называть заболевание, к-рое имело важное значение в этиологии или патогенезе основного заболевания или обусловило особую его тяжесть и сыграло роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений. Под комбинированным основным заболеванием понимают диагностическое определение, употребляемое при наличии конкурирующих, сочетанных или фоновых заболеваний. При этом для статистического кодирования выбирается только одна из вошедших в комбинированное основное заболевание нозол, форма. Об этом делается отметка в патологоанатомическом эпикризе, помещаемом в протоколе вскрытия, и в истории болезни умершего.

Вслед за названием основного заболевания в патологоанатомическом Д. перечисляются его наиболее характерные, видимые макроскопически морфол, проявления.

Осложнения вносятся в диагноз в последовательности, к-рая отражает их взаимосвязь. Некоторые авторы предлагают различать осложнения заболевания и осложнения, возникшие в связи с леч. мероприятиями; последние вносятся в диагноз вслед за первыми.

При анализе болезней этот принцип, по сути правильный, не всегда соблюдается, и в Д. как прижизненном, так и патологоанатомическом осложнением часто называют проявления самого заболевания.

Сопутствующими заболеваниями называют все обнаруженные при вскрытии болезни или их последствия, которые не оказывали существенного влияния на течение основного заболевания или его осложнений. До введения в практику понятия «фоновое заболевание» к сопутствующим заболеваниям нередко приходилось относить и те болезни, которые могли играть роль в неблагоприятном течении основного заболевания; это приводило к недостаточно объективной оценке обнаруженных при вскрытии заболеваний в их комплексе. При регистрации сопутствующего заболевания, как и при основном заболевании, перечисляются основные морфол, проявления и его осложнения.

После формулирования патологоанатомического Д. составляется клинико-анатомический эпикриз, в котором приводятся необходимые пояснения к Д.: обосновывается необходимость регистрации комбинированного основного заболевания, указывается взаимоотношение между основным и фоновым заболеваниями, анализируется патогенез осложнений, отмечается влияние на течение и морфол, проявления болезни примененных при жизни мед. мероприятий и лекарственных препаратов. В эпикризе должна найти оценку и клин, диагностика заболевания, ее правильность и своевременность. Эта часть эпикриза в спорных случаях составляется после обсуждения на клинико-анатомической конференции. Важной, обычно завершающей частью эпикриза является танатогенетическое заключение, т. е. анализ причины и механизма смерти (см. Tанатогенез). Особенно важно такое заключение в случаях скоропостижной, внезапной смерти, смерти на операционном столе, после приема сильно действующих средств или после мед. манипуляций (инъекции, эндоскопии, катетеризации сосудов и пр.), поскольку требуется установить, имели ли значение и какое именно указанные мероприятия в смертельном исходе заболевания. Танатогенетическое заключение в большей части случаев может быть составлено только при участии лечащего врача, реаниматолога, других врачей, наблюдавших больного в последние дни, часы и минуты его жизни, т. к. механизм смерти обычно связан с комплексом функциональных расстройств, биохим, сдвигов, которые не определяются при вскрытии и даже при детальном микроскопическом исследовании. В некоторых случаях для выяснения танатогенеза могут иметь решающее значение бактериол., биохим, исследования крови и мочи, изъятых из трупа.

В неясных случаях, требующих дополнительных исследований, после вскрытия составляется предварительный патологоанатомический Д. и эпикриз. Свидетельство о смерти в этих случаях также носит предварительный характер. После получения необходимых дополнительных данных вносятся изменения в Д., протокол вскрытия, историю болезни умершего и свидетельство о смерти.

Правильно составленные патологоанатомический Д. и клинико-анатомический эпикриз дают полное представление о всех болезнях, обнаруженных при вскрытии, о роли и значении каждого патол, процесса в их общей взаимосвязи и в танатогенезе. Единые принципы составления Д., единообразное понимание и употребление диагностических определений и терминов позволяют сличать прижизненный и патологоанатомический Д., способствуют выявлению недостатков прижизненной диагностики, а иногда и лечения, что имеет большое значение для повышения квалификации врачей. Материалы, полученные из патологоанатомических Д., составляют основу статистических данных о причинах смерти при каждой нозол, форме, а также об их роли в смертности населения.

Эпидемиологический диагноз

Эпидемиологический диагноз — заключение о причинах и особенностях возникновения эпид, очага с характеристикой типа эпидемии, ее развития, течения и угасания, с указанием пораженных контингентов населения с учетом интенсивности взаимного общения, общности в питании и водопотреблении заболевших.

Эпидемиол, обследование с целью выявления причин и условий, в которых возникает очаг, является основным методом исследования в эпидемиологии. В процессе эпидемиологического обследования (см.) выявляют источник инфекции, пути и факторы распространения возбудителя, устанавливают границы очага и число восприимчивых лиц, рассматриваемых как возможно заразившихся, и др.

На основании установленного эпидемиол. Д. составляется план противоэпид, мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага. Эпидемиол, наблюдение за очагом до его ликвидации позволяет оценить как эффективность проведенных мероприятий, так и правильность поставленного эпидемиол. Д.

Судебно-медицинский диагноз

Судебно-медицинский диагноз — специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состоянии обследуемого или о причине смерти, составленное на основании суд.-мед. экспертизы для решения специальных вопросов, возникающих в судебно-следственной практике. Суд.-мед. Д. оформляется суд.-мед. экспертом или врачом другой специальности, к-рому поручено проведение суд.-мед. экспертизы, в терминах и формулировках, принятых в судебной медицине. Он отражает, помимо основного повреждения (заболевания) и патогенетически связанных с ним осложнений, еще и происхождение обнаруженных болезненных изменений. Суд.-мед. Д. зависит от характера объекта экспертизы и ее целей: освидетельствования потерпевшего, обвиняемого, подсудимого, исследования трупа при насильственной смерти или при подозрении на нее, составления заключения по мед. документам и материалам предварительного или судебного следствия и т. д. Ставящиеся при этом задачи определяются свойствами и особенностями расследуемого события или инкриминируемого деяния. В случае исследования трупа при построении суд.-мед. Д. выделяют: а) основное повреждение (заболевание), явившееся причиной смерти, или патогенетически связанное с ним осложнение, вызвавшее наступление смерти; б) основное осложнение, обусловленное основным повреждением (заболеванием); в) добавочные осложнения, обусловленные основным повреждением (заболеванием); г) другие повреждения или заболевания, не связанные с основным повреждением (заболеванием). При освидетельствованиях потерпевших, обвиняемых, подсудимых установление характера телесных повреждений является обязательным по статье 79 УПК РСФСР (и соответствующим статьям УПК союзных республик). Суд.-мед. эксперт ставит Д. повреждения, определяет его опасность для жизни в момент причинения и связанные с ним длительность излечения и возникновение (или отсутствие) временной или стойкой утраты трудоспособности. Установленный Д. должен отвечать требованиям статей 108, 109, 112 УК РСФСР (и соответствующих им статей УК союзных республик) и «Правилам определения тяжести телесных повреждений», действующим в каждой союзной республике. При освидетельствованиях, производимых в связи с установлением половых состояний или расследованием половых преступлений по статьям 117, 119, 120, 121 УК РСФСР (и соответствующим им статьям УК союзных республик), оформление суд.-мед. Д. согласовывается с действующими «Правилами судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы» и «Правилами судебно-медицинской экспертизы половых состояний мужчин», утвержденными М3 СССР.

В суд.-мед. практике нередко возникает необходимость в составлении заключения по мед. документам (история болезни, амбулаторная карта, протокол вскрытия и др.), а также по материалам предварительного и особенно часто судебного следствия. Экспертному анализу подлежат имеющиеся в документах и материалах мед. данные, которые и служат основой суд.-мед. Диагноза, отвечающего на вопросы следствия и суда.

Библиография: Автандилов Г. Г. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти в работе патологоанатома, Арх. патол., т. 33, № 8, с. 66, 1971; Василенко В. X. и др. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1974; Давыдовский И. В. Врачебные ошибки, Сов. мед., № 3, с. 3, 1941; Калитеевский П. Ф. С точки зрения прозектора-практика, Арх. патол., т. 33, № 6, с. 78, 1971; Осипов И. Н. и Копнин П. В. Основные вопросы теории диагноза, Томск, 1962; Ошибки клинической диагностики, под ред. С. С. Вайля, Л., 1969; Пермяков Н. К. Замечания по поводу статьи А. В. Смольянникова «Патологоанатомический диагноз и эпикриз на современном этапе», Арх. патол., т. 33, № 7, с. 72, 1971; Смольянников А. В. Патологоанатомический диагноз и эпикриз на современном этапе, там же, т. 32, № 8, с. 49, 1970; Степанов А. Д. Проблема болезни в свете трудов И. В. Давыдовского, Горький, 1973, библиогр.; Хазанов А. Т. О непосредственных причинах смерти, Арх. патол., т. 30, № 5, с. 59, 1968; Хмельницкий О. Н. О конструкции патологоанатомического диагноза, эпикриза и клинико-анатомических сопоставлениях, там же, т. 33, № 2, с. 60, 1971; Царегородцев Г. П., Кротков Е. А. и Боголюбов В. М. О понятии нозологической формы заболевания, Тер. арх., т. 48, № 1, с. 55, 1976.

См. также библиогр, к ст. Диагностика.

А. А. Кедров; В. Н. Крюков, В. М. Смольянинов (суд. мед.), А. В. Смольянников (пат. ан.), А. А. Сумароков (эпид.).

Источник