Диагноз имвп у ребенка что это такое
Гродненская областная детская клиническая больница
Инфекция мочевыводящих путей у детей (ИМВП)
ИМВП по распространенности занимает второе место после острых респираторных заболеваний среди маленьких детей и мало кто знает, что это инфекция часто протекает без каких-либо специфических симптомов и может иметь достаточно тяжелые последствия.
ИМВП – общее понятие, обозначающее воспалительные процессы в различных отделах мочевого тракта: верхних мочевыводящих путях (пиелит, пиелонефрит, уретерит) и нижних мочевыводящих путях (цистит, уретрит).
К развитию ИМВП может привести недостаточная гигиена наружных половых органов, неправильная техника подмывания ребенка, вульвовагиниты. Большое значение имеет место лимфогенные и гематогенные пути заражения мочевыводящих путей. У мальчиков, прошедших через операцию циркумцидио (обрезание) ИМВП обнаруживается в 5-10 раз реже, чем у неоперированных. К развитию ИМВП у детей предрасполагают состояния, сопровождающиеся нарушением уродинамики: нейромышечная дисфункция мочевого пузыря, врожденные пороки развития, такие как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный запрос мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку), гидронефроз, уретероцеле, удвоение почек; приобретенные состояния: мочекаменная болезнь, банальный фимоз у мальчиков и синехии половых губ у девочек.
Клинические проявления зависят от возраста ребенка, локализации микробно-воспалительного процесса, периода и тяжести заболевания.
У младенцев, детей до двух лет преобладает общая симптоматика: лихорадка, диспепсия (рвота, диарея), боли в животе. Около 10% детей с лихорадкой без объективных признаков локализации болезни имеют ИМВП.
У детей старше двух лет развиваются классические симптомы пиелонефрита или цистита. К ним относится: дизурия, частое мочеиспускание, задержка мочи, боль надлобковой областью, частое болезненное мочеиспускание, недержание мочи, энурез. Для пиелонефрита характерны лихорадка, озноб, боль в пояснице.
Все эти проявления могут возникать как при наличии пороков развития мочевыводящих путей, так и при их отсутствии. Задача стоящая перед родителями и докторами вовремя разглядеть и предугадать причины и развитие заболевания и применить верную тактику лечения, вплоть до сложного хирургического лечения.
Диагностика на первом этапе, подчеркиваю, первом – амбулаторном должна состоять из общего анализа мочи, посева мочи и ультразвукового исследования мочевыводящей системы. При наличии патологических изменений в общем анализе мочи, посеве мочи – пациент может получать лечение амбулаторно, даже при незначительных изменениях по данным УЗИ почек (пиелоэктазии, микролиты, паренхиматозные перетяжки). Госпитализация в стационар необходима при наличии пиелонефрита, как острого, так и обострения хронического или если имеется рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей плохо поддающаяся лечению.
Врач высшей категории, детский хирург, уролог 7-го хирургического отделения УЗ « ГОДКБ» Юргель О. А..
Инфекция мочевыводящих путей у детей
Инфекция мочевыводящих путей у детей – группа микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы: почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры. В зависимости от локализации воспаления инфекция мочевыводящих путей у детей может проявляться дизурическими расстройствами, болями в области мочевого пузыря или поясницы, лейкоцитурией и бактериурией, температурной реакцией. Обследование детей с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей включает анализы мочи (общий, бакпосев), УЗИ органов мочевой системы, цистоуретерографию, экскреторную урографию, цистоскопию. Основу лечения инфекции мочевыводящих путей у детей составляет назначение антимикробных препаратов, уроантисептиков.
Общие сведения
Инфекция мочевыводящих путей у детей – общее понятие, обозначающее воспалительные процессы в различных отделах мочевого тракта: инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелит, пиелонефрит, уретерит) и нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит). Инфекции мочевых путей чрезвычайно распространены в детском возрасте – к 5 годам 1-2% мальчиков и 8% девочек имеют как минимум один эпизод заболевания. Распространенность инфекций мочевыводящих путей зависит от возраста и пола: так, среди новорожденных и грудных детей чаще болеют мальчики, а в возрасте от 2 до 15 лет – девочки. Наиболее часто в практике детской урологии и педиатрии приходится сталкиваться с циститом, пиелонефритом и асимптомной бактериурией.
Причины инфекции мочевыводящих путей у детей
Спектр микробной флоры, вызывающей инфекции мочевыводящих путей у детей, зависит от пола и возраста ребенка, условий инфицирования, состояния микробиоценоза кишечника и общего иммунитета. В целом среди бактериальных возбудителей лидируют энтеробактерии, прежде всего кишечная палочка (50-90%). В остальных случаях высеваются клебсиеллы, протей, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и др. Острые инфекции мочевыводящих путей у детей обычно вызываются одним видом микроорганизмов, однако при частых рецидивах и пороках развития мочевой системы часто выявляются микробные ассоциации.
Инфекции мочевыводящих путей у детей могут быть ассоциированы с урогенитальным хламидиозом, микоплазмозом и уреаплазмозом и сочетаться с вульвитом, вульвовагинитом, баланопоститом. Грибковые инфекции мочевыводящих путей нередко возникают у ослабленных детей: недоношенных, страдающих гипотрофией, иммунодефицитными состояниями, анемией. Существует предположение, что вирусная инфекция (инфицирование вирусами Коксаки, гриппа, аденовирусами, вирусом простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом) выступает фактором, способствующим наслоению бактериальной инфекции.
Занос инфекции в мочевые пути может происходить при недостаточной гигиене наружных половых органов, неправильной технике подмывания ребенка, лимфогенным и гематогенным путями, при проведении медицинских манипуляций (катетеризации мочевого пузыря). Мальчики, прошедшие через циркумцизио, страдают инфекциями мочевыводящих путей в 4-10 раз реже необрезанных.
Классификация
По периоду заболевания инфекции мочевыводящих путей у детей разделяют на первый эпизод (дебют) и рецидив. Течение рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у детей может поддерживаться неразрешившейся инфекцией, персистированием возбудителя или реинфекцией.
По выраженности клинических симптомов различают нетяжелые и тяжелые инфекции мочевыводящих путей у детей. При нетяжелом течении температурная реакция умеренная, дегидратация незначительна, ребенок соблюдает режим лечения. Тяжелое течение инфекции мочевыводящих путей у детей сопровождается высокой лихорадкой, упорной рвотой, выраженной дегидратацией, сепсисом.
Симптомы у детей
Клинические проявления инфекции мочевыводящих путей у ребенка зависят от локализации микробно-воспалительного процесса, периода и тяжести заболевания. Рассмотрим признаки наиболее частых инфекций мочевыводящих путей у детей – пиелонефрита, цистита и асимптомной бактериурии.
Пиелонефрит у детей протекает с фебрильной температурой (38-38,5°С), ознобами, симптомами интоксикации (вялостью, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, головной болью). На высоте интоксикации могут развиваться частые срыгивания, рвота, диарея, явления нейротоксикоза, менингеальная симптоматика. Ребенка беспокоят боли в поясничной области или животе; симптом поколачивания положительный. В раннем возрасте инфекции верхних отделов мочевыводящих путей у детей могут скрываться под маской пилороспазма, диспепсических расстройств, острого живота, кишечного синдрома и др.; у детей старшего возраста – гриппоподобного синдрома.
Цистит у детей проявляется, прежде всего, дизурическими расстройствами – частыми и болезненными мочеиспусканиями малыми порциями. При этом полного одномоментного опорожнения мочевого пузыря не достигается, возможны эпизоды недержания мочи. У детей грудного возраста цистит часто сопровождается странгурией (задержкой мочи). О наличии дизурии у детей первого года жизни может говорить беспокойство или плач, связанные с мочеиспусканием, прерывистая и слабая струя мочи. Для цистита характерны боли и напряжение в надлобковой области; температура при цистите нормальная или субфебрильная.
Асимптомная бактериурия чаще встречается у девочек. Эта форма инфекции мочевыводящих путей у детей не сопровождается никакими субъективными клиническими признаками, а выявляется только при лабораторном обследовании. Иногда родители обращают внимание на помутнение мочи ребенка и исходящий от нее дурной запах.
Диагностика
Оценка тяжести инфекций мочевыводящих путей у детей требует комплексного подхода и участия ряда специалистов – педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского гинеколога.
Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей у детей служит бактериологический посев мочи с выделением возбудителя, оценкой степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам. В некоторых случаях требуется исследование мочи на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы культуральным, цитологическим, серологическим (ИФА) методами, ПЦР.
Детям с инфекцией мочевыводящих путей обязательно проводится ультразвуковое исследование органов мочевой системы (УЗИ почек, УЗДГ сосудов почек, УЗИ мочевого пузыря). Рентгеноконтрастные исследования мочевого тракта (экскреторная урография, микционная цистография, уретрография) показаны только при повторных эпизодах инфекций мочевыводящих путей у детей и только в фазу ремиссии. Для изучения состояния почечной паренхимы выполняется статическая или динамическая сцинтиграфия почек.
Методы эндоскопии у детей (уретроскопия, цистоскопия) используются для выявления уретрита, цистита, аномалий мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. С целью исследования уродинамики проводится урофлоуметрия и цистометрия.
Лечение инфекции мочевыводящих путей у детей
Главное место в лечении инфекций мочевыводящих путей у детей принадлежит антибактериальной терапии. До установления бактериологического диагноза стартовая антибиотикотерапия назначается на эмпирической основе. В настоящее время при лечении инфекций мочевыводящих путей у детей предпочтение отдается ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин), аминогликозидам (амикацин), цефалоспоринам (цефотаксим, цефтриаксон), карбапенемам (меропенем, имипенем), уроантисептикам (нитрофурантоин, фуразидин). Длительность курса антимикробной терапии должна составлять 7-14 дней. После завершения курсового лечения проводится повторное лабораторное обследование ребенка.
Рекомендуется прием НПВП (ибупрофен), десенсибилизирующих средств (клемастин, лоратадин), антиоксидантов (витамин Е и др.), фитотерапия. Асимптоматическая бактериурия обычно не требует лечения; иногда в этих случаях назначаются уросептики.
При стихании острой инфекции мочевыводящих путей детям показана физиотерапия: СВЧ, УВЧ, электрофорез, аппликации парафина и озокерита, грязелечение, хвойные ванны.
Прогноз и профилактика
Запущенные инфекции мочевыводящих путей у детей могут привести к необратимому повреждению почечной паренхимы, сморщиванию почки, артериальной гипертензии, сепсису. Рецидивы инфекций мочевыводящих путей встречаются в 15-30% случаев, поэтому детям из групп риска проводится противорецидивная профилактика антибиотиками или уроантисептиками. Ребенок должен находиться под наблюдением педиатра и нефролога. Вакцинация детей проводится в периоды клинико-лабораторной ремиссии.
Первичная профилактика инфекции мочевыводящих путей у детей должны включать привитие должных гигиенических навыков, санацию хронических очагов инфекции, устранение факторов риска.
Инфекция мочевой системы у детей
Общая информация
Краткое описание
Термин инфекция мочевой системы (ИМС) объединяет группу заболеваний, характеризующихся ростом бактерий в мочевой системе [2].
Название протокола: Инфекция мочевой системы у детей
Код протокола:
Коды по МКБ-10 [1]:
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские нефрологи.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
Таблица 1. Клиническая классификация ИМС [3,4]
| Виды ИМС | Критерии |
| Значимая бактериурия | Присутствие бактерий одного вида >105/мл в средней порции чистого образца мочи [5] |
| Асимптомная бактериурия | Значимая бактериурия при отсутствии симптомов ИМС [6 ] |
| Возвратная ИМС | 2 и более эпизода ИМС с острым пиелонефритом 1 эпизод ИМС с острым пиелонефритом+1 и более эпизодов неосложненной ИМС 3 и более эпизодов неосложненной ИМС |
| Осложненная ИМС (острый пиелонефрит) | Наличие лихорадки >39°C, симптомов интоксикации, упорной рвоты, обезвоживания, повышенная чувствительность почек, повышение креатинина |
| Неосложненная ИМС (цистит) | ИМС с незначительным повышением температуры тела, дизурией, учащенным мочеиспусканием и без симптомов осложненной ИМС |
| Атипичная ИМС (уросепсис) | Состояние тяжелое, лихорадка, слабая струя мочи, опухоль брюшной полости и мочевого пузыря, повышение креатинина, септицемия, недостаточный ответ на лечение стандартными антибиотиками через 48 часов, инфекция, вызванная микроорганизмами из группы не E.coli |
Примечание. Хронический пиелонефрит (ПН) встречается крайне редко, этот термин часто используется неуместно для обозначения почечного сморщивания после одного или многочисленных эпизодов острого ПН. Пиелонефритическое сморщивание почки при отсутствии документированной персистирующей инфекции не следует рассматривать как пример хронического ПН [2].
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).
Жалобы и анамнез
• пальпация мочевого пузыря и брюшной полости: фекалит, пальпируемые почки [7].
Лабораторные исследования
ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез;
Биохимический анализ крови: повышение СРБ, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, возможно, повышение креатинина, мочевины при развитии ХБП;
ОАМ: >5 лейкоцитов в центрифугированном образце мочи и 10 лейкоцитов в моче, неподвергшейся центрифугированию [9,10,11]. (A);
Бактериологическое исследование мочи – золотой стандарт в диагностике ИМС (А) [8]; выделение культуры E. coli и Грам «-» микроорганизмы, диагностические критерии бактериурии указаны в таблице 2.
Таблица 2 Диагностические критерии ИМС [12] (A).
| Метод сбора мочи | Количество КОЭ | Вероятность ИМС (%) |
| Метод надлобковой аспирации | Любое количество микроорганизмов | 99 |
| Метод катетеризации мочевого пузыря (А) | >5×104 КОЭ/мл | 95 |
| Метод свободного сбора мочи (А) | >105 КОЭ/мл | 90–95 |
УЗИ почек – увеличение размеров почек, асимметрия размеров почек (уменьшение размеров одной или двух почек), расширение выделительной системы почек, уменьшение почечной паренхимы. Если при УЗИ мочевой системы не выявлено аномалии, то другие визуализирующие методы обследования проводить не надо [13].
Микционная цистография – наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса с одной или двух сторон;
Нефросцинтиграфия с DMSA – снижение почечной функции одной почки.
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз
Таблица 4 Дифференциальная диагностика осложненной и неосложненной ИМС
| Признак | Неосложненная ИМС | Осложненная ИМС |
| Гипертермия | ≤39°C | >39°C |
| Симптомы интоксикации | Незначительные | Выраженные |
| Рвота, обезвоживание | — | + |
| Боли в животе (пояснице) | — | Часто |
| Дизурические явления | ++ | + |
| Лейкоцитурия, бактериурия | + | + |
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Медикаментозная терапия
Антибактериальная терапия
Антибактериальные препараты, применяемые в лечении ИМС, указаны в таблице 5.
Таблица 5 Применение антимикробных препаратов в лечении ИМС [3] (А)
| Антибиотики | Дозировка (мг/кг/сут) |
| Парентеральные | |
| Цефтриаксон | 75–100, в 1–2 введения внутривенно |
| Цефотаксим | 100–150, в 2-3 введения внутривенно |
| Амикацин | 10–15, однократно внутривенно или внутримышечно [18] |
| Гентамицин | 5–6, однократно внутривенно или внутримышечно |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота амоксициллин + клавуланат) | 50-80 по амоксициллину, в 2 введения внутривенно |
| Пероральные | |
| Цефиксим | 8, в 2 приема (или однократно в день) |
| Амоксициллин + Клавулановая кислота (Ко-амоксиклав) | 30–35 по амоксициллину, в 2 приема |
| Ципрофлоксацин | 10–20, 2 приема |
| Офлоксацин | 15–20, в 2 приема |
| Цефалексин | 50–70, в 2-3 приема |
Примечание: У детей со снижением СКФ дозы препаратов коррегируются в зависимости от СКФ
Дезинтоксикационная терапия
Показания: осложненная ИМС, атипичная ИМС. Общий объем инфузий 60 мл/кг/сутки со скоростью 5-8 мл/кг/час (раствор натрия хлорида 0,9%/раствор декстрозы 5%).
Нефропротективная терапия (при ХБП 2-4 стадии):
• фозиноприл 5-10 мг/сутки.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных ЛС:
• фозиноприл, таблетки 10мг
• фозиноприл, таблетки 10мг.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
При лихорадке мероприятия по снижению температуры тела: физические методы охлаждения, прием жаропонижающих препаратов (парацетамол 250-500мг в зависимости от возраста).
Другие виды лечения не проводятся.
Хирургическое вмешательство: не проводится.
Антибиотикопрофилактика показана при возвратной ИМС у детей независимо от возраста.
Антибиотикопрофилактика не может быть оправдана у детей с I-II степенью ПМР.
Антибиотикопрофилактика может играть определенную роль при III-V ПМР, особенно у детей младше 5 лет.
Антибиотикопрофилактика в сравнении с хирургическим лечением ПМР:
Нет различий в частоте рецидивов ИМС, почечных функций между детьми, получающими химиопрофилактику и теми, кто получил хирургическое лечение. Антибиотикопрофилактику продолжают в течение до 6 месяцев после хирургической коррекции по поводу ПМР.
Все дети с антенатальным гидронефрозом должны получать антибиотикопрофилактику, пока не будут проведены радиологические исследования.
Все дети после трансплантации с ИМС или доказанным гидронефрозом в пересаженную почку, должны получить антибиотикопрофилактику.
Антибиотикопрофилактика не показана при:
Выбор антибактериальных препаратов для профилактики ИМС зависит от возраста ребенка и переносимости ЛС (таблица 6).
Таблица 6 Антибиотикопрофилактика при ИМС
Осмотр нефролога 1 раз 3 месяца.
При ухудшении состояния пациента необходимо решение вопроса госпитализации.
Контроль лабораторных данных:
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нитрофурантоин (Nitrofurantoin) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Цефалексин (Cefalexin) |
| Цефиксим (Cefixime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации
Экстренная:
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Мулдахметов М.С. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней АО «Медицинский университет Астана».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Инфекции мочевыводящих путей в практике педиатра
Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 2, 2020
1 Посольство России в Аргентине
2 ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ»
Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, цистит, диагностика, лечение, дети, Канефрон ® Н
Keywords: urinary tract infection, pyelonephritis, cystitis, diagnosis, treatment, children, Canephron ® N
Резюме. Инфекции мочевыводящих путей и пиелонефриты являются распространенной и потенциально серьезной бактериальной инфекцией детского возраста. В статье освещены актуальность проблемы, этиология и патогенез. Рассмотрены основные этапы и методы диагностики, а также алгоритм дифференциальной диагностики. Продемонстрированы различные методы лечения, профилактики и диспансерного наблюдения.
Summary. Urinary tract infections and pyelonephritis are a common and potentially serious childhood bacterial infection. In the article given the relevance of the problem, etiology and pathogenesis. The basic stages of diagnostics are considered and are considered the algorithm for differential diagnosis. Various methods of treatment, prophylaxis and dispensary observation are demonstrated.
Тема инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) крайне важна для любого педиатра, так как с этой патологией сталкивается каждый врач, и лечение ИМВП является одной из актуальных проблем педиатрии.
Термином «инфекция мочевыводящих путей» характеризуется неспецифический воспалительный процесс, чаще бактериального происхождения, затрагивающий как верхние, так и нижние отделы мочевыделительного тракта, включая и наружное отверстие уретры [1].
В связи с тем, что ИМВП у детей не подлежат обязательной регистрации, заболеваемость ими точно не известна. Можно полагать что много случаев остаются нераспознанными или диагноз выставляется ошибочно. Однако пиелонефрит (ПН) занимает второе место по частоте встречаемости у детей после острых респираторных заболеваний. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдается у 10-15% госпитализируемых лихорадящих пациентов этого возраста. До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7,8% случаев у девочек и 1,6% – у мальчиков [2]. В структуре нефрологической патологии заболеваемость ПН занимает первое место (около 70%). Среди возбудителей ИМВП у детей ведущее место занимает грамотрицательная флора, а именно бактерии Escherichia coli (75%). Грамположительная флора, в основном энтерококки и стафилококки, вызывают 5-7% заболеваний [3]. Также выделяют случаи ИМВП, вызванные внутрибольничными инфекциями, такими как Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. [4]. В последние 10 лет стрептококки групп А и В и стафилококки стали относительно редкой причиной ИМВП – порядка 3% случаев.
Факторы, обусловливающие развитие инфекционного процесса в мочевом тракте, можно разделить на несколько групп. Во-первых, это анатомические или функциональные нарушения в мочевой системе различной степени выраженности, приводящие к нарушению уродинамики (обструктивные уропатии, такие как мегауретер; мочекаменная болезнь; нейрогенная дисфункция мочевого пузыря всех типов; пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и т.д.). Во-вторых, в развитии ИМВП также большое значение имеют процессы снижения иммунного ответа, включающие нарушение бактерицидных свойств секрета клеток эпителия мочевых путей (например, белок Тамма-Хорсфалла); нарушение почечной гемодинамики; поломки структуры гликопротеидов, препятствующих прикреплению бактерий к слизистой оболочке; нарушение выработки компонентов гуморального и клеточного иммунитета (IgG и IgA в моче, нейтрофилы и макрофаги). Третья группа причин возникновения мочевых инфекций – это биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, в том числе их способность к адгезии к уротелию и дальнейшей инвазии вплоть до паренхимы почек и их антибиотикорезистентность.
В большинстве случаев попадание инфекции, особенно у девочек (короткая широкая уретра, близость аноректальной области), происходит восходящим путем: из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь – при цистите, из мочеточника в почку – при ПН. Это характерно для детей абсолютно всех возрастных групп. Источники уропатогенных бактерий – это прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыделительной системы. Гематогенный путь развития ИМВП сейчас встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и для детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis [1,4]. Существует гипотеза о лимфогенном пути попадания бактериальных возбудителей, сопряженном с процессом их транслокации из кишечника в мезентериальные лимфатические узлы и кровеносное русло. Поэтому при хронических запорах, колитах, дисбактериозе кишечника риск развития ИМВП возрастает.
По месту локализации инфекции выделяют ПН (острый и хронический), абсцесс почки и околоренальной клетчатки, цистит (острый и хронический), уретрит, простатит, ИМВП без установленной локализации. Выделяют также асимптомную бактериурию.
Симптомы ИМВП зависят от возраста ребенка, локализации воспалительного процесса и тяжести течения заболевания. У детей более старшего возраста (старше 2 лет) часто наблюдаются: дизурия, императивные позывы, боли и/или жжение при мочеиспускании, возможны болевой синдром в нижней части живота и/или спины, болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и пальпации, болезненность над лоном, фебрильная лихорадка. У детей младшего возраста гипертермия более 38 °С может быть ведущим симптомом. Также характерны плаксивость, капризность, неспецифические симптомы интоксикации: снижение аппетита вплоть до отказа от еды, отсутствие прибавки веса, возможны тошнота и рвота, мраморность кожных покровов, общее недомогание. Эквивалентом дизурии у детей первого года жизни могут быть беспокойство и/или плач перед мочеиспусканием, во время и после него, покраснение лица, «кряхтение», напряжение надлобковой области, мочеиспускание малыми порциями, слабость и прерывистость струи мочи. При остром цистите вследствие спазма наружного уретрального сфинктера и мышц тазового дна у детей раннего и старшего возраста может наблюдаться рефлекторная задержка мочеиспускания, нередко ошибочно принимаемая врачами за острую почечную недостаточность (ОПН). В таких ситуациях исключить ее позволяет отсутствие нарушения азотовыделительной функции почек. Дети старшего возраста жалуются на боли в области промежности, заднего прохода 7. У маленьких детей также может внезапно появиться дневной или ночной энурез.
Диагностика
Дифференциальная диагностика различных форм ИМВП
| Признак | Цистит | Пиелонефрит | ИМВП |
| Лихорадка | Редко фебрильная – у детей младшего возраста, чаще – субфебрильная | В острую фазу, фебрильная | Редко – субфебрильная у детей младшего возраста, у старших – нет |
| Интоксикация | – | + | – |
| Боли в животе и/или пояснице | – | + | – |
| УЗИ | Утолщение стенки, в мочевом пузыре осадок в большом количестве, остаточная моча после микции более 10% | Асимметрия размеров при одностороннем поражении, отек паренхимы, пиелит («слоистость лоханки»), обструктивные изменения (расширение лоханки, аномалии мочевых путей) | Нет изменений |
| Дизурия | + | +/- | +/- Обычно дискомфорт при мочеиспускании и/или проведении гигиенических мероприятий |
| Клинический анализ крови | Изменения нехарактерны | Высокая СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз | Изменения нехарактерны |
| Лейкоцитурия | + | + | + |
| Протеинурия | – | + Микроальбуминурия, бета-2-микроглобулинемия | – |
| Эритроцитурия | + | +/- | – |
| Макрогематурия | + | – | – |
| Бактериурия | + | + | +/- |
| Цилиндрурия | – | + | – |
| Бакпосев мочи | + | + | +/- |
| Снижение функции концентрирования | – | + | – |
Диагноз устанавливают на основании совокупности клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований. У пациентов с острым ПН обнаруживают лейкоцитурию, бактериурию, протеинурию (незначительную – не превышающую 1 г/сут), нарушение процесса концентрирования мочи [8], особенно в острый период, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенную СОЭ (>20 мм/ч), высокий уровень острофазных белков: С-реактивного белка (СРБ), Р-белков, бета-2-микроглобулина. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) обнаруживают: неровность контура почек, что свидетельствует об инфильтрации почечных тканей; за счет отека при одностороннем поражении – асимметрию размеров из-за увеличения (отека) одной из почек; деформацию чашечно-лоханочной зоны почки или ее расширение. Состояние паренхимы (диффузная неоднородность) говорит об очаговом воспалительном процессе, гидронефрозе или врожденной аномалии. Ограниченная дыхательная подвижность свидетельствует об отеке паранефральной клетчатки. При хроническом процессе эхогенность почечной паренхимы часто повышена.
При цистите воспалительный процесс носит более локальный характер, поэтому для диагностики большее значение имеют мочевой синдром в виде лейкоцитурии нейтрофильного характера, редко до пиурии; эритроцитурия – от микрогематурии до макрогематурии (при геморрагическом варианте цистита); эпителий и слизь в большом количестве. Протеинурия при изолированном цистите, как правило, отсутствует либо оказывается минимальной за счет присутствия в моче форменных элементов. При бактериологическом посеве мочи выявляется бактериурия в диагностическом титре. Островоспалительные изменения в клиническом анализе крови при неосложненном цистите встречаются очень редко (в основном у детей раннего возраста) [7].
ИМВП, обусловленные поражением наружных отделов мочевыводящего тракта, протекают в основном без симптомов лихорадки и интоксикации. На первое место выступают симптомы местного воспаления в виде зуда, жжения, выделений из уретры. Надо иметь в виду, что дети могут какое-то время не обращать внимания на кратковременно возникающие неприятные ощущения во время или после мочеиспускания, на учащенные позывы, и только появление болезненности при мочеиспускании вызовет реакцию у ребенка и привлечет внимание родителей. Лейкоцитурия у таких пациентов обычно сочетается с увеличением количества эпителиальных клеток.
В отдельную группу надо вынести пациентов с асимптомной бактериурией, без клинических проявлений ИМВП. Скорее всего, такая бактериурия может быть транзиторной, когда не наступает колонизация, а значит, и не возникает воспалительного процесса, и это состояние требует не лечения, а только наблюдения.
Диагностика ИМВП включает комплекс физикальных и лабораторно-инструментальных обследований. «Золотым стандартом» является проведение клинического анализа мочи с микроскопией (подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов) и определением нитритов/нитратов и лейкоцитарной эстеразы. Во многих исследованиях показано, что при тщательном очищении промежности ребенка чувствительность исследования проб мочи, полученной при свободном мочеиспускании, достигает 88,9%, специфичность – 95%. У микроскопического метода чувствительность до 100%, специфичность – до 97%. Однако показатели зависят от квалификации персонала, времени исследования образца мочи. Установлено, что трехчасовая задержка исследования мочи после ее сбора снижает качество результатов более чем на 35%. Критерии лейкоцитурии: в общем анализе мочи лейкоцитов не более 5 в поле зрения у мальчиков и 7 – у девочек. В сомнительных случаях целесообразно исследование мочи по Нечипоренко (в норме количество лейкоцитов составляет 2000/мл мочи, или 2×10 6 /л мочи).
Для подтверждения или исключения инфекционной природы лейкоцитурии необходима оценка уроцитограммы. При бактериальной природе лейкоцитурии лейкоциты представлены в основном нейтрофильными клетками (более 70-80%). Неинфекционная лейкоцитурия характеризуется наличием значительного количества клеток лимфомоноцитарного ряда вплоть до их преобладания над нейтрофилами [10]. В настоящий момент разработано множество скрининг-тестов (тест-полоски), что облегчает диагностику даже в условиях амбулаторного приема. Нужно помнить, что всем детям в случае лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи [2]. Недостаток метода свободного мочеиспускания, в том числе анализа мочи по Нечипоренко, – высокий риск контаминации, особенно у детей первых месяцев жизни.
У детей с симптомами и признаками ИМВП окончательный диагноз ставят на основании положительного результата бактериологического исследования мочи: наличия одного микроорганизма, выделенного из чисто собранной средней порции струи мочи или, при необходимости, из надлобкового аспирата и образца, взятого с помощью катетера из мочевого пузыря.
Диагностически значимой следует считать бактериурию:
Общий анализ крови позволяет специалисту определить наличие воспалительного процесса в мочевыводящих путях. И хотя изменения СОЭ и формулы крови неспецифичны, данные показатели полезны для оценки выраженности воспаления: лейкоцитоз выше 15×10 9 /л, высокие уровни СРБ (≥60 мг/л) и прокальцитониновый тест (≥2 нг/мл) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [2].
Ультразвуковая диагностика является наиболее доступным и распространенным методом визуализации и позволяет оценить размер почек, состояние чашечно-лоханочной системы, объем и состояние стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (пиелоэктазии, гидронефрозы, мегауретеры и др.), камней, а также осложнения инфекций (сморщивание почек) у ребенка. Для выявления указанных причин необходимо проводить первое обследование в момент инфекционного процесса. УЗИ органов мочевой системы проводят при естественном наполнении мочевого пузыря и позыве на микцию, а также после мочеиспускания. Необходимо контрольное УЗИ мочевой системы не ранее чем через один месяц после выздоровления.
Если у ребенка первый эпизод ИМВП и при УЗИ мочевой системы не выявлено аномалии, то другие визуализирующие методы обследования выполнять не надо [12]. Однако после рецидива ИМВП, особенно с фебрилитетом или сложным клиническим течением, в том числе у детей младшего возраста, особенно у мальчиков, выполняют микционную цистоуретрографию. Необходимость такого жесткого подхода обусловлена высокой частотой ПМР, который выявляют у 50% детей первого года жизни с ИМВП. Дети с высокой степенью рефлюкса (IV и V) в 4-6 раз чаще имеют сморщивание почек, чем дети с низкой степенью ПМР (I, II, III), и в 8-10 раз чаще, чем дети без ПМР. Оптимально проведение цистографии не только при тугом наполнении мочевого пузыря, но и во время микции. По показаниям выполняют сцинтиграфию с технецием-99m-с димеркаптосукциновой кислотой (статическое и динамическое DMSA-сканирование). Данное исследование рекомендовано не ранее чем через 6 месяцев после острого эпизода ИМВП [2]. По результатам статической нефросцинтиграфии уточняют степень и распространенность нарушений в почечной паренхиме при ПН, степень сморщивания почек и т.д. Динамическая реносцинтиграфия с микционной пробой помогает определить характер почечной гемодинамики, нарушения секреторной и экскреторной функций почек, исключить обструкцию мочевыводящих путей.
В течение длительного времени экскреторная (внутривенная) урография была основным методом диагностики аномалий мочеполовой системы, ее выполняли всем детям с ИМВП. Однако в последнее время показания для проведения экскреторной урографии ограничены в связи с распространением более безопасного и менее инвазивного ультразвукового метода, который также позволяет выявлять многие аномалии развития органов мочевой системы.
К одним из информативных инструментальных инвазивных методов обследования (часто под наркозом) для диагностики цистита, уретрита, аномалий мочевого пузыря и мочеиспускательного канала относят цистоскопию. Также возможно выполнение биопсии слизистой оболочки и гистологического исследования. Однако цистоскопию не рекомендуют проводить при наличии острых воспалительных заболеваний уретры и мочевого пузыря: если выполнить процедуру во время острого процесса, это приведет к дополнительному повреждению слизистой и обострению текущего процесса.
При обследовании детей с ИМВП необходимы консультация детского гинеколога/андролога, так как у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление наружных гениталий: вульвит или баланит. У девочек берут мазки из вульвы и влагалища на микроскопию, а также мазок из уретры на скрытые инфекции при рецидивирующем и упорном характере ИМВП.
Лечение
Лечение направлено на борьбу с гипертермией и симптомами интоксикации, устранение воспалительного процесса в тканях мочевыводящих путей и нормализацию почечных функций.
Следует начинать с немедикаментозного лечения:
Решение о госпитализации принимает лечащий врач.
Препаратами выбора для эрадикации инфекционных агентов являются антимикробные препараты, выбор которых должен основываться на:
Антибактериальную терапию могут поменять после точной идентификации патогена и данных о чувствительности. Препаратами выбора являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины II-III поколений. У новорожденных и детей с септицемией, рвотой и выраженными симптомами интоксикации антибиотик вводят парентерально, у большинства детей – per os.
Применение антимикробных препаратов при лечении ИМВП [12]*
| Антибиотики | Дозировка (мг/кг/сут) |
| Парентеральные | |
| Амоксициллин + клавулановая кислота (амоксициллин + клавуланат) | 90 х 3 р/д |
| Цефтриаксон | 50-80 х 1 р/д |
| Цефотаксим | 150 х 2-4 р/д |
| Цефазолин | 50 х 3 р/д |
| Пероральные | |
| Амоксициллин + клавулановая кислота | 50 (по амоксициллину) х 2 р/д |
| Цефиксим | 8 в два приема |
| Цефуроксим | 50-75 в два приема |
| Цефтибутен | 9 х 1 р/д |
| Ко-тримоксазол | 10 (по сульфаметоксазолу) х 2-4 р/д |
| Фуразидин (при ИМВП без лихорадки или цистите) | 3-5 х 3-4 р/д |
Примечание: *При снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл / мин доза препарата уменьшается вдвое
Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин 5-7,5 мг/кг/сут 3 раза в день), карбапенемы. При псевдомонадной инфекции – тикарциллин/клавуланат (250 мг/кг/сут) или цефтазидим (100 мг/кг/сут) + тобрамицин (6 мг/кг/сут), в особо рефрактерных случаях – фторхинолоны (применение у детей – по решению врачебной комиссии медицинской организации, с одобрения Локального этического комитета медицинской организации (при его наличии), при получении информированного согласия родителей/законных представителей и ребенка в возрасте старше 14 лет). Эффективность лечения оценивают через 24-48 часов по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки [12].
Курс антибактериальной терапии в среднем составляет 10-14 дней. При более длительных курсах вырабатывается устойчивость патогенной флоры [14]. У детей с циститом цель лечения – купирование болей и дизурии, которые у большинства больных проходят в течение 1-2 дней, поэтому прием антибиотика в течение 5 дней оказывается достаточным. Не рекомендовано использование антибиотикотерапии менее 3 дней, чтобы не было формирования антибиотикорезистентности.
Профилактическое лечение рекомендуется при наличии ПМР II-V ст., рецидивах ИМВП (более 2 рецидивов в течение 6 мес.), тяжелых аномалиях развития мочевыводящих путей до хирургической коррекции. При рецидивирующем течении ИМВП после основного курса антибиотикотерапии назначают поддерживающее лечение фуразидином 1 мг/кг или ко-тримоксазолом 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) 1 раз в день на ночь. Длительность профилактики избирается индивидуально, обычно не менее 6 месяцев. Установление причины заболевания обязательно.
Фитотерапию традиционно используют при ИМВП после прекращения непрерывной антибактериальной терапии. Наиболее часто применяют: зверобой, толокнянку, шалфей, полевой хвощ, ромашку, шиповник, горец птичий. Флавоноиды и эфирные масла этих растений способны блокировать адгезию бактерий к эпителию мочевых путей и обладают антимикробным действием в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов [15].
Из официнальных лекарственных средств, разрешенных к применению у детей, наиболее изученным и широко применяемым является комбинированный растительный лекарственный препарат Канефрон ® Н. Препарат обладает широким спектром фармакодинамических свойств, на которых основаны показания к его применению, среди них противовоспалительное, антиоксидантное, спазмолитическое, антиноцицептивное, антиадгезивное и диуретическое действие 15. Эффективность и безопасность применения Канефрона ® Н с лечебной и профилактической целью была показана в большом российском многоцентровом наблюдательном исследовании с включением 636 детей с различной патологией мочевыводящих путей [18]. По данным Т.С. Вознесенской [19], действие Канефрона ® Н у детей с ИМВП без нарушения уродинамики сопоставимо с действием нитрофуранов [19]. Также было показано, что профилактическое применение Канефрона ® Н улучшало клинические результаты хирургической коррекции ПМР у детей [20]. При проведении длительной антибиотикопрофилактики следует помнить, что применение антибиотиков связано с повышенным риском развития дисбактериоза кишечника, который сам по себе является фактором риска развития рецидивов ПН. Нормализация микробной среды с помощью пре- и пробиотических препаратов в сочетании с эффективным профилактическим комплексным растительным препаратом Канефрон ® Н является перспективным подходом к предупреждению рецидивов ПН [21]. Канефрон ® Н выпускается в двух лекарственных формах: в виде таблеток, покрытых оболочкой, а также в виде раствора для приема внутрь, что позволяет безопасно и точно дозировать лекарство даже для детей самого раннего возраста.
Канефрон ® Н – оригинальное растительное лекарственное средство, производимое в Германии, представленное в России в двух лекарственных формах: раствор и таблетки. В состав препарата входят экстракты 3 лекарственных растений: золототысячника, любистока и розмарина. Препарат оказывает комплексное фармакологическое действие: противомикробное, противовоспалительное, спазмолитическое и диуретическое.
Показания для назначения
Препарат применяется в комплексной терапии хронических инфекций мочевого пузыря (цистит) и почек (пиелонефрит), неинфекционных хронических воспалений почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит), в целях профилактики образования мочевых камней, в том числе после их удаления. Комбинация с антибактериальными средствами возможна и целесообразна. Препарат разрешен детям с 1 года.
Режим дозирования
Раствор для приема внутрь. Разводить в небольшом количестве воды или запивать водой. Детям школьного возраста – по 25 капель 3 раза в день; детям дошкольного возраста (старше 1 года) – по 15 капель 3 раза в день. При необходимости (например, чтобы смягчить горький вкус) дети могут принимать препарат вместе с другими жидкостями. Перед употреблением содержимое флакона необходимо взбалтывать.
Таблетки, покрытые оболочкой. Не разжевывать, запивать водой. Детям школьного возраста – по 1 табл. 3 раза в день. После ослабления остроты заболевания следует продолжить лечение препаратом в течение 2-4 нед. Во время лечения препаратом рекомендуется потребление большого количества жидкости.
По показаниям проводят местное противовоспалительное лечение: инсталляции лекарственных растворов через уретру в мочевой пузырь. Части пациентов требуются дополнительные методы лечения, такие как физиотерапия и гимнастика мышц тазового дна (БОС-терапия).
Диспансерное наблюдение
Детей с ИМВП и острым ПН/циститом наблюдают 1 год, при хроническом или рецидивирующем течении – не менее 3 лет. В первые 3 месяца после достижения ремиссии у пациентов проводят контроль общего анализа мочи 1 раз в 10-14 дней, далее – ежемесячно и при присоединении симптомов ОРВИ.
При всех подъемах температуры тела, особенно без катаральных явлений, и при появлении лейкоцитурии данной группе пациентов необходимо сдать общий анализ крови и посев мочи. Пробу мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина в крови и контрольное УЗИ органов мочевой системы выполняют 1 раз в год. Повторное инструментальное обследование (цистографию, радиоизотопную нефросцинтиграфию) проводят 1 раз в 1-2 года при хроническом ПН с частыми обострениями и установленным ПМР [2]. Контроль артериального давления – по показаниям.
Вакцинацию детей с ИМВП в рамках Национального календаря прививок проводят не ранее чем через 3 месяца ремиссии, иногда – под прикрытием короткого курса (3-5 дней) фитотерапии или нитрофуранов.
Профилактика
При своевременном выявлении и устранении факторов, способствующих развитию ИМВП, можно избежать дорогостоящего лечения и госпитализации. У пациентов, перенесших ИМВП или относящихся к группе риска, необходимо следить за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, лечить энурез и нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. Особое внимание нужно уделять правильной гигиене наружных половых органов. Детям необходимо достаточное потребление жидкости. Нужно помнить о санации очагов хронической инфекции (консервативная терапия хронического тонзиллита, аденоидита и т.д.), в том числе кариеса. По показаниям проводят дегельминтизацию.
У пациентов с доказанной контаминацией мочевыводящих путей Е. coli и периодическими рецидивами лейкоцитурии оправдано применение препарата Уро-Ваксом.
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев острая неосложненная ИМВП заканчивается выздоровлением. Сморщивание почек обнаруживается у 10-20% пациентов, перенесших ПН, особенно при рецидивирующем характере заболевания и/или наличии ПМР. При обнаружении ПМР у пациентов до 2 лет рефлюкс-нефропатия через 5 лет развивается в 24% случаев, у более старших детей – в 13% случаев. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией, особенно при двустороннем склеротическом повреждении почек [2]. В настоящий момент проводятся исследования полиморфизма в гене DEFA1A3, кодирующем альфа-дефензин, которые показали потенциальную связь между низким количеством копий гена и риском развития ИМВП. Возможно, новые биомаркеры будут определены как факторы риска развития почечных рубцов и ИМВП, особенно у пациентов с ПМР, для определения тактики хирургического лечения.
Заключение
ИМВП относятся к широко распространенным бактериальным инфекциям человека. Между тем остаются нерешенными ряд вопросов, связанных как с распространенностью ИМВП среди различных субпопуляций населения, так и с изучением факторов, способствующих развитию заболевания и формированию последствий воспаления в почечной ткани. В связи с наибольшей распространенностью ИМВП именно в детском возрасте крайне важны своевременное выявление болезни, адекватное антибактериальное лечение и при необходимости – проведение противорецидивной терапии.