Диагноз имвп у женщин что это

Инфекции мочевыводящих путей

Термином «инфекция мочевых путей» (ИМП) обозначают воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы.

Выделяют инфекцию нижних (цистит, уретрит) и верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит). Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе и интерстиции почки.

В структуре инфекционной заболеваемости ИМП занимает второе место и уступает лишь респираторным инфекциям.

Распространенность ИМП зависит от возраста и пола. В первые 3 месяца жизни мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, к концу 1 года жизни частота ИМП среди девочек уже в 3–4 раза выше, чем у мальчиков. У взрослых женщины болеют в 30–50 раз чаще, чем мужчины, а в течение жизни до 60% женщин сталкиваются с эпизодом ИМП. В течение года у 25% лиц, перенесших ИМП, инфекция рецидивирует.

Основные симптомы инфекций мочевыводящих путей:

Если имеются какие-либо симптомы инфекции мочевыводящих путей, нужно сразу обратится к врачу. Симптомы не исчезнут самостоятельно, если их игнорировать — они лишь усугубятся. Чем Вы быстрее начнется лечение, тем меньше будет осложнений.

Что вызывает ИМП?

ИМП вызывают бактерии. Большое количество бактерий живут в прямой кишке и на коже промежности. Чаще всего в качестве микробного возбудителя выступает кишечная палочка, которая почти всегда присутствует на наружных половых органах. Бактерии попадают в мочевые пути восходящим путем через мочеиспускательный канал, далее в мочевой пузырь и затем в почки. Независимо от уровня мочевой системы, которого достигли бактерии они могут вызвать воспаление.

Факторами риска ИМП являются:

1. Нарушения уродинамики:

2. Бессимптомная бактериурия.

3. Нарушения обмена:

4. Иммуносупрессия (лечение цитостатиками), миелома.

5. Хронический алкоголизм.

8. Атония кишечника.

Как диагностируется ИМП?

Источник

Инфекции мочеполовых путей — что делать?

Под инфекцией мочевыводящих (мочеполовых) путей (ИМП) понимают заражение микроорганизмами тканей полых структур, которые отвечают за выведение отработанной жидкости из организма. Такие структуры начинаются в толще почек, через лоханки и чашечки переходят в мочеточники к мочевому пузырю, а из него – в мочеиспускательный канал.

Поэтому любая патология, локализующаяся на внешних половых органах, с вероятностью 90% распространится на внутреннюю мочевыделительную систему. Инфекция характеризуется появлением признаков воспалительного процесса на любом из участков мочевыводящих путей.

Содержание

Причины инфекционного поражения мочеполовых путей

В 89% диагностированных случаев ИМП причина кроется в появлении большого количества и дальнейшего развития бактерий:

Наиболее яркий представитель – грибки рода Кандида. При безграмотном лечении или его отсутствии к грибковой или вирусной инфекции прибавляется бактериальная, что усугубляет состояние здоровья пациента.

Уролог-андролог, врач высшей категории

Кто чаще страдает от заболевания?

Инфекциями мочевыводящих путей страдают чаще всего дети до 3 лет, независимо от их половой принадлежности. В подростковом и взрослом возрасте признаки ИМП замечают чаще женщины. Из-за особенностей анатомии, пациентки обращаются за помощью уролога в 40-50 раз чаще, особенно в период первой беременности или в после пенсионном возрасте.

Уретра у женщин шире и короче, чем у мужчин, поэтому бактериям или грибкам легче попасть и распространится дальше по мочевыводящим путям. Из-за этого пациентки чаще жалуются на симптомы воспалительного процесса в почках, мужчины же – на патологию в мочеиспускательном канале.

Простая сравнительная таблица показывает разницу между частотой заражения, возрастом пациента и его половой принадлежностью.

Урологи отмечают, что после 85 лет шансы получить ИМП у мужчин и женщин примерно одинаковы. Связано это с накопившимися хроническими патологиями, замедленным метаболизмом.

Факторы риска развития ИМП

Приобретенные патологии, пагубно сказываются на состоянии мочевыводящей системы, также становятся причинами развития ИМП. К ним относят, например, операции на органах малого таза, их травмы.

Помимо этого можно отметить такие факторы, как:

Сахарный диабет, гипотиреоз и другие эндокринные нарушения выступают фактором распространения инфекции на фоне пересыхания слизистой, изменения состава мочи и неправильной выработки гормонов.

Виды инфекций мочеполовых путей

Урологи пользуются разными классификациями при постановке точного диагноза, связанного с инфекциями мочевыделительной системы. В первую очередь врачи определяют локализацию процесса:

Дополнительно в классификацию входит уросепсис и специфические воспаления, характерные только для мужчин: простатит, орхит, эпидидимит.

Три основных вида специалисты различают по типу возбудителя: вирусы, грибки, бактерии. Врачи дополнительно каждый из них делят на острые, подострые и хронические формы.

Далее идет разделение на первичное или вторичное заболевание. К первичному типу относятся врожденные аномалии развития. Вторичные ИМП – те, которые появились на фоне других патологий, например, при сахарном диабете или простатите. В этом случае врачи ставят диагноз «ИМП осложненная».

Симптомы заболеваний

Симптоматика инфекций мочеполовых путей зависит от локализации патогенной микрофлоры. Например, уретрит можно узнать по учащенному мочеиспусканию, при котором появляются сильные рези, боли, зуд или жжение.

Нередко к признакам добавляются неестественные выделения из уретры и измененный окрас мочи. Иногда патология развивается настолько сильно, что происходит сильная обструкция уретры вплоть до полной спайки ее стенок. Тогда мочеиспускание становится невозможным, пациенту срочно нужна помощь.

При цистите симптомы немного отличаются:

Острая форма, особенно осложненная ВИЧ, вызывает высокую температуру, лихорадку, рвоту, тахикардию.

Пиелонефрит развивается в тканях одной чашечно-лоханочной системы или сразу в двух. Признаки следующие:

Главный признак нарушения работы мочевыводящих путей – боли разной интенсивности, характера. Локализация – поясничная область, низ живота, промежность.

Чем опасно инфекционное поражение?

ИМП сравнительно быстро переходят в хроническую форму, поэтому у пациентов наблюдаются постоянные проблемы с мочеиспусканием. Патология периодически будет напоминать обострениями: усилением симптомов.

При отсутствии лечения ткани пораженных органов отмирают, вместо них разрастается соединительная ткань. В этом случае пострадавший элемент мочевыделительной системы теряет основную функцию и структуру. Наиболее опасное осложнение заболевания – почечная недостаточность.

Также из-за сильного развития инфекции возможны сепсис и абсцесс, ведущие к инвалидности и даже смерти пациента.

Источник

Инфекции мочевыводящих путей у взрослых — почему возникают, какие болезни вызывают и как лечатся

Инфекции мочевыводящих путей у взрослых — почему возникают, какие болезни вызывают и как лечатся

Инфекции мочевыводящих путей — частое заболевание в повседневной урологической практике. Значительный прогресс в лечении инфекций мочевыводящих путей наблюдается за последние двадцать лет. В статье затрагиваются такие важные проблемы, как этиология, патогенез и лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) представляют собой серьезную проблему из-за их распространенности и связанной с ними заболеваемости. По статистике на них приходится примерно 20% всех внебольничных и примерно 50% нозокомиальных инфекций. Достижения последних десятилетий способствовали лучшему пониманию патогенеза инфекций мочевыводящих путей и выяснили важную роль как бактериальных, так и зависимых от пациентов факторов в развитии или предотвращении инфекции.

Динамичное развитие антибактериальной терапии значительно облегчило правильное лечение ИМП, но неправильное и широкое злоупотребление антибактериальными препаратами привело к увеличению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

Эпидемиология ИМП

Инфекции мочевыводящих путей — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний человека.

Частота возникновения ИМП зависит от пола и возраста обследуемых, а также от конкретных характеристик исследуемой популяции.

Доброкачественная гиперплазия простаты

» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?fit=450%2C294&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?fit=843%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%94%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%87%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8B.jpg?resize=900%2C587&ssl=1″ alt=»Доброкачественная гиперплазия простаты» width=»900″ height=»587″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?resize=450%2C294&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?resize=843%2C550&ssl=1 843w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Доброкачественная-гиперплазия-простаты.jpg?resize=768%2C501&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Доброкачественная гиперплазия простаты

Риск ИМП возрастает, когда существует препятствие для оттока мочи или когда обстоятельства способствуют колонизации и росту бактерий. К физиологическим факторам, предрасполагающим к ИМП, относятся беременность, пожилой возраст и такие заболевания, как диабет и мочекаменная болезнь.

Этиология и патогенез ИМП

Наиболее частыми факторами, вызывающими ИМП, являются бактерии, реже вирусы, грибки или паразиты. Распространенность определенных типов бактерий, выделенных из мочи пациентов, во многом зависит от изучаемой популяции. Совершенно иначе обстоит дело у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, чем в больницах.

» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%9A%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0.jpg?resize=900%2C599&ssl=1″ alt=»Кишечная палочка» width=»900″ height=»599″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Кишечная-палочка.jpg?resize=768%2C511&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Кишечная палочка

У 95% пациентов ИМП является результатом заражения одним штаммом бактерий. Заражение несколькими штаммами наблюдается у 5% пациентов, преимущественно у катетеризованных больных, с ослабленным иммунитетом, нейрогенными нарушениями мочевого пузыря или дефектами мочевыделительной системы.

Инфекция мочевыделительной системы может происходить восходящим путем (урогенные инфекции), кровотоком (гематогенные инфекции — очень редко вызваны, главным образом, золотистым стафилококком), лимфатическим путем или непрерывно (при наличии урогенитального или урогенитального свища).

ИМП почти всегда вызывается попаданием бактерий через уретру. В физиологических условиях бактерии часто попадают в мочевыводящие пути, однако из-за защитных механизмов организма развитие ИМП происходит редко.

Наиболее важные естественные механизмы защиты от ИМП:

» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%9F%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%B3%D1%80%D0%B0.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Подагра» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/01/Подагра.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Подагра

К наиболее частым факторам, способствующим развитию инфекции мочевыводящих путей, относятся:

Моча в мочевыводящих путях здорового человека стерильна. Наличие в нем бактерий свидетельствует об инфицировании.

Основным симптомом, позволяющим диагностировать ИМП, является так называемая значительная бактериурия, когда количество бактерий в 1 мл свежей, собранной в асептических условиях мочи превышает 100000.

Возникновение значительной бактериурии по полу и возрасту представлено ниже:

Источник

Виды инфекций мочевыводящих путей: симптомы и лечение

Инфекции мочевыводящих путей — одни из самых распространенных в урологии. Они представляют собой бактериальное поражение почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Более подвержены инфекциям нижние мочевыводящие пути. Проходя через них, микробы могут подниматься выше, поражая также верхние пути. Предлагаем подробнее изучить виды подобных заболеваний и принципы их лечения.

Какие инфекции мочевыделительных путей существуют

Сразу стоит отметить, что с подобными инфекциями чаще сталкиваются женщины. Это связано с физиологическими особенностями. Женская уретра имеет меньшую длину, из-за чего бактериям проще попасть в мочевой пузырь, а оттуда проникнуть выше. Риск еще больше повышается при использовании вагинальных колпачков (средства контрацепции) и в период менопаузы, когда из-за изменений в гормональном фоне повышается общая восприимчивость организма к бактериям.

В целом подобным инфекциям более подвержены:

В зависимости от того, где начинают размножаться бактерии, выделяют разные виды инфекций мочевыводящих путей:

Какие симптомы указывают на инфекции

Для инфекций мочевыводящих органов характерны проблемы с мочеиспусканием. Человека могут мучить частые и сильные позывы, неполное опорожнение мочевого пузыря, подтекание и недержание мочи, боли и жжение в процессе. Как еще проявляется инфекция мочевыводящих путей:

Основные принципы лечения

Если рассматривать, чем лечить инфекцию мочевыводящих путей, то ввиду бактериальной природы заболевания основную роль в терапии играют антибиотики. Конкретный препарат подбирают на основании результатов бактериального посева. Анализ помогает определить, какие бактерии привели к воспалительному процессу и к каким антибиотикам они чувствительны.

Послеоперационные инфекции мочевыводящих путей тоже лечатся антибактериальными препаратами. Иногда приходится использовать несколько антибиотиков. Их могут назначить внутрь, внутримышечно или внутривенно.

Кроме антибиотиков показаны:

Что делать, если появились симптомы инфекции мочевыводящих путей

Необходимо сразу обратиться к врачу. Принимать антибиотики самостоятельно не безопасно и в большинстве случаев неэффективно. Все потому, что только анализ позволяет определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Тянуть с обращением к врачу нельзя и по той причине, что заболевание может стать хроническим, и вылечить его будет гораздо сложнее. Еще существует риск развития почечной недостаточности и распространения инфекции из первоначального очага по организму.

Официальный сайт клиники урологии им. Р. М. Фронштейна Первого МГМУ им. И.М. Сеченова предлагает квалифицированную помощь в лечении инфекций мочевыводящих путей. Мы работаем по системе ОМС, поэтому диагностические процедуры и лечение будут для вас бесплатными. Для начала вам необходимо записаться на консультацию к урологу. Для этого напишите нам в онлайн-чате, позвоните по контактному номеру или заполните специальную форму для записи.

Источник

Инфекции мочевыводящих путей у женщин: типичные и нетипичные сценарии

Т.В. Шатылко,

к.м.н., уролог, онкоуролог, андролог. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова (г. Москва)

Новым гостем программы «Час с ведущим урологом» стал Тарас Валерьевич Шатылко, к.м.н., уролог, онкоуролог, андролог (отделение андрологии и урологии научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова – заведующий профессор С.И. Гамидов, г. Москва). Он выступил с весьма подробным докладом о методах диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей у женщин.

В ряде случаев инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у женщин могут приводить к тяжелым осложнениям. Выделяется ряд общих факторов риска развития инфекций мочевых путей [1]:

Среди уропатогенов, чаще всего вызывающих инфекции, – как грамотрицательные микроорганизмы (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, P. aeruginosa), так и грамположительные (S. saprophyticus, E. faecalis, S. aureus, S. epidermidis) [2].

На сегодня уже многое известно о жизненном цикле кишечной палочки E. coli, из-за которой развиваются до 95% неосложненных ИМП. По актуальным на сегодня данным она способна долгое время находиться вне зоны иммунного надзора [3]. Таким образом, в процессе эксфолиации, выхода и образования бактериальных филаментов может происходить реинфицирование через определенный срок.

Как отдельная форма нозологии выделяется вирусный цистит, наиболее распространенный у взрослых с иммуносупрессией и детей. Его причинами могут являться ВК-вирус, аденовирус и вирус простого герпеса [4–7], в некоторых случаях даже при стерильном посеве мочи. В такой ситуации применяется симптоматическая терапия.

Становление современной диагностики

ИМП Краеугольным камнем диагностики ИМП являются бактериологические исследования. Урологам известен термин «значимая бактериурия», предложенный Эдвардом Кассом в 1950-х гг., когда он заметил, что при содержании ⩽ 105 КОЕ/мл бактериурия чаще была вызвана случайными микроорганизмами, а результат посева не воспроизводился в последующем. Однако в 1975 г. Джон Тэпсолл установил, что эффективность антибактериальной терапии при остром цистите не зависит от «значимости» бактериурии. В 1980-х гг. Уолтер Стэмм выяснил, что критерию Касса удовлетворяли не более 50% случаев острого цистита. Им было предложено пороговое значение, равное 102 КОЕ/мл. В 1993 г. Кельвин Канин продемонстрировал, что частота «низкой бактериурии» (102 –104 ) при симптоматической инфекции была в 4,5 раза выше, чем у бессимптомных женщин (46% против 10%). Таким образом, определение значимой бактериурии за последние 70 лет менялось несколько раз.

Дифференциальная диагностика

Как диагноз исключения нужно выделить гиперактивность мочевого пузыря. В этом случае инфекция исключается, как правило, с помощью общего анализа мочи и бактериологического исследования. Вместе с тем в ходе одного из исследований у 39% пациентов с диагностированной гиперактивностью была выявлена бактериурия, по сравнению с 6% в контрольной группе [8]. В другом исследовании у 17% пациенток с рефрактерной гиперактивностью детрузера была выявлена «низкая» бактериурия, по сравнению с 2% в контрольной группе [9]. Также при исследовании мочи, полученной по катетеру перед уродинамическим исследованием, частота обнаружения бактериурии была в 4,06 раза выше при гиперактивности детрузора [10]. Таким образом, не все подобные случаи следует по умолчанию относить к идиопатической гиперактивности.

Пиурия

Бывают в практике случаи, когда у пациентки при отрицательном посеве долгое время сохраняется пиурия. Причинами этого могут быть конкременты, не полностью излеченные ИМП, туберкулез, карцинома in situ, шистосомоз, интерстициальный цистит, прием циклофосфамида, а также хламидии, уреаплазмы и вирусы.

Бактериурия

Бактериурия у женщин встречается в любом возрасте. У девочек ее распространенность составляет 1–4%, причем только после двух лет она начинает выявляться чаще, чем у мальчиков. У взрослых сексуально активных женщин этот показатель равен 5–8%, достаточно часто наблюдается «цистит медового месяца», ассоциированный с половыми контактами. В 2–10% случаев развивается бактериурия у беременных. Риск инфекции при этом такой же, как в общей популяции, однако выше риск восходящего процесса. У женщин в постменопаузе бактериурия встречается в 16–45% случаев, а риск ИМП повышается с возрастом. Также можно отметить высокую распространенность бактериурии среди женщин в домах престарелых – 15–50%. Риск инфекции при этом повышается при нарушенном функциональном статусе [11–13].

Бессимптомная бактериурия

Вопрос лечения бессимптомной бактериурии достоин отдельного рассмотрения. В частности, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), она диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий в двух образцах, взятых с интервалом 24 ч, где количество бактерий достигает значения ⩾ 105 КОЕ/мл. Бессимптомная бактериурия, согласно ЕАУ, не требует лечения, кроме случаев беременных пациенток, а также перед инвазивными вмешательствами на мочевых путях и половых органах, при которых возможно кровотечение и повреждение слизистой оболочки. В то же время, согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов (РОУ), с целью профилактики острого пиелонефрита лечение бессимптомной бактериурии рекомендуется пациентам в группах риска: беременным женщинам, пациентам с плохо регулируемым сахарным диабетом, пациентам перед эндоурологическими вмешательствами, при наличии нефростомического дренажа или внутреннего стента. Российским специалистам, как напомнил Тарас Валерьевич, следует придерживаться отечественных рекомендаций, поскольку они имеют юридическую ценность, в отличие от зарубежных.

Факторы риска развития цистита подразделяются на несколько групп:

В частности, кишечная палочка, выделяющая белки P. pili, обладает наибольшей вероятностью распространения в верхние мочевые пути с развитием пиелонефрита.

Непростые вопросы лечения ИМП

Согласно клиническим рекомендациям ЕАУ, в первой линии терапии острого цистита могут применяться фосфомицин (3 мг однократно), нитрофурантоин (50–100 мг 4 раза в день, 5 дней) или пивмециллинам (недоступен в России). Аминопенициллины и фторхинолоны применяться не должны из-за высокого риска развития антибиотикорезистентности. Допустимой альтернативой считаются цефалоспорины (3 дня).

Согласно рекомендациям Американской и Канадской урологических ассоциаций, при эпизодах рецидивирующего острого цистита должна применяться стандартная терапия первой линии (нитрофурантоин, триметоприм-сульфаметоксазол, фосфомицин) в зависимости от местных данных по антибиотикорезистентности (сильная рекомендация, доказательность – В). Курс антибиотикотерапии должен быть при этом настолько коротким, насколько это возможно, обычно не дольше семи дней (умеренная рекомендация, доказательность – В). Если же бактериологическое исследование выявляет микробы с резистентностью к пероральным антибиотикам, возможно назначение парентеральных антибиотиков максимально коротким курсом, обычно не дольше 7 дней (экспертное мнение).

По Российским рекомендациям, при остром цистите применяются фосфомицин (3 мг однократно), фуразидин (100 мг 3 раза в день, 5 дней) или нитрофурантоин (50 мг 4 раза в день, 7 дней). Ранее при остром цистите часто назначались фторхинолоны. Сегодня это делать нельзя, поскольку они являются драйверами антибиотикорезистентности. В частности, они провоцируют селекцию таких бактериальных штаммов, как метициллин-резистентный стафилококк, E. coli с беталактамазами расширенного спектра, P. aeruginosa и C. difficile (коллатеральное повреждение). По этой же причине сегодня настороженно относятся к цефалоспоринам, на фоне приема которых могут проявиться ванкомицин-резистентный стафилококк, E. coli и Klebsiella с бета-лактамазами расширенного спектра, Acinetobacter с бета-лактамазами и C. difficile (коллатеральное повреждение) [15].

Сегодня также существует гипотеза, что острый цистит может быть успешно излечен без использования антибиотиков [16–18]. Для этой цели рекомендуется симптоматическое лечение (ибупрофен, кетопрофен, фитотерапия). Вместе с тем в исследовании этой методики симптомы у пациенток сохранялись дольше, а у 3,8% больных развился острый пиелонефрит [19].

Говоря о рецидивирующем цистите, нужно правильно понимать его определение. Согласно европейским и американским рекомендациям, под рецидивирующими инфекциями мочевых путей подразумеваются повторные эпизоды осложненных или неосложненных ИМП с частотой не менее трех раз в год или двух раз за последние 6 месяцев. При этом цистит должен быть доказан при бактериологическом исследовании, и должны присутствовать его типичные симптомы. Также между эпизодами должен присутствовать «светлый промежуток».

В ходе сбора анамнеза при рецидивирующем цистите необходимо ответить на ряд вопросов:

Особое внимание должно уделяться поиску органической причины рецидивирующего цистита. В числе возможных причин атрофический вагинит, крупное цистоцеле с остаточной мочой, камни почек, пиелонефрит, гидронефроз, крупные и сложные кисты почек, дивертикулы мочевого пузыря с узкой шейкой, а также обструкция уретры.

В рекомендации по профилактике входят:

Согласно американским и канадским клиническим рекомендациям, после обсуждения с пациенткой риска, пользы и альтернатив может быть назначена антибиотикопрофилактика (умеренная рекомендация, доказательность – В). Кроме того, может быть предложена профилактика с применением клюквы (условная рекомендация, доказательность – С). Женщинам в перименопаузальном и постменопаузальном периоде следует рекомендовать местную терапию эстрогенами при отсутствии противопоказаний (умеренная рекомендация, доказательность – В).

В число мер поведенческой профилактики относят мочеиспускание после полового акта, двойное мочеиспускание при наличии остаточной мочи, тщательную гигиену области промежности, омывание теплым водно-солевым раствором, а также отказ от использования туалетной бумаги для просушивания промежности [20].

В профилактике рецидивов цистита также крайне важен питьевой режим. Потребление достаточного количества жидкости способствует улучшению уродинамики и усилению бактериального клиренса. При этом снижение содержания КОЕ на 1 мл влияет на риск адгезии и инвазии. Одно из доступных исследований говорит о том, что важно не столько улучшение уродинамики, сколько снижение концентрации нутриентов, а вместе с ней – жизнеспособности бактерий [21]. В другом исследовании у пациенток при приеме более 1,5 л жидкости в день наблюдалось в среднем 1,7 эпизода в год, а у контрольной группы – 3,2 [22].

В медицинском сообществе до сих пор нет единодушия в том, стоит мочу окислять или ощелачивать для профилактики ИМП. Есть доводы в пользу обеих позиций, в частности ощелачивание мочи с помощью цитрата натрия в одном из исследований повышало бактерицидную активность нейтрофилов [23]. Другая работа показала, что окисление мочи аскорбиновой кислотой оказывает бактерицидный эффект посредством образования токсичных метаболитов нитрит-иона [24]. Вместе с тем показано, что аскорбиновая кислота неэффективна для окисления мочи и профилактики инфекций у спинальных пациентов [25]. Также сегодня отмечается недостаточность данных для того, чтобы рекомендовать ощелачивание мочи при остром цистите [26]. В целом, меры здесь должны быть ориентированы на конкретного возбудителя и состояние конкретной пациентки.

Известно исследование эффективности витамина С, предпринятое шведскими специалистами. В нем приняли участие 110 беременных пациенток на сроке 12 недель и более, разделенные на две группы. Первой группе назначались фолиевая кислота, железа сульфат и аскорбиновая кислота (100 мг в сутки). Второй – только фолиевая кислота и железа сульфат. Частота развития ИМП составила 12,7% в первой группе против 29,1% во второй [27].

Важной органической причиной развития рецидивирующих ИМП является передний пролапс, который может проявлять себя как цистоцеле с большим количеством остаточной мочи. При наличии пролапса с крупным цистоцеле рекомендуется применение вагинальных пессариев (в менопаузе – с осторожностью). Если после ношения пессария рецидивы прекращаются, пациентке можно предложить хирургическую реконструкцию тазового дна.

Существует большое количество доказательных данных в поддержку применения клюквы для профилактики рецидивов инфекции мочевых путей [28–32]. На сегодня не выявлено статистически значимой разницы риска рецидива между препаратами клюквы и антибиотикопрофилактикой, хотя отмечалась тенденция в пользу антибиотиков [33, 34]. Сравнение с ко-тримоксазолом и триметопримом показало сопоставимую эффективность.

Механизм действия препаратов клюквы основан на содержании в ней проантоцианидов, которые связываются с фимбриями уропатогенных E. coli и препятствуют их адгезии с уротелием. Проблема в том, что биодоступность препаратов клюквы составляет не более 5% [35]. Активные димеры и тримеры по большей части всасываются в кишечнике [36]. Тем не менее оставшиеся молекулы снижают жизнеспособность бактерий с р-фимбриями в кишечнике, что снижает риск развития ИМП [37].

Практически забытое сегодня средство – метенамина гиппурат (Уротропин). Этот препарат разлагается в моче с образованием формальдегида, токсичен и может вызывать химический геморрагический цистит [38]. Тем не менее в эпоху применения метенамин хорошо переносился и снижал частоту инфекции мочевых путей у пациентов с трансплантированной почкой [39]. Даже сейчас в Осло планируется его испытание у пожилых женщин с рецидивирующим циститом (NCT04077580).

В постменопаузе на фоне снижения уровня эстрогенов наблюдается дефицит гликогена, истончение эпителия, повышение рН-среды влагалища, а также снижение жизнеспособности лактобацилл с освобождением ниши для грамотрицательных бактерий [40]. По этой причине часто рекомендуются топические препараты эстрогена.

Иногда для профилактики ИМП рекомендуют применение свечей с содержанием пробиотиков. На сегодня их эффективность остается спорной. В частности, результаты шести исследований не показали разницы с плацебо по риску симптоматических бактериальных инфекций мочевых путей (352 участника, ОР = 0,82, 95% ДИ = 0,6–1,12). Также в одном исследовании не выявлено разницы по риску симптоматических бактериальных инфекций мочевых путей с антибиотиками (223 участника, ОР = 1,12, 95% ДИ = 0,95–1,33). Впрочем, во всех этих исследованиях можно отметить широкие доверительные интервалы и неоднородность выборок.

Также весьма популярна иммунопрофилактика с помощью лизатов бактерий. Например, оральная вакцина ОМ-89 показала эффективность и безопасность в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Она рекомендуется для иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими инфекциями мочевых путей. Эффективность у других групп пациентов не установлена.

Однако стоит учитывать, что ее исследования были ограничены 6-месячным периодом, данные гетерогенны, а также имеет место избирательная публикация положительных результатов [41].

Для восстановления гликозаминогликанового слоя применяется внутрипузырное введение препаратов гилауроновой кислоты и хондроитина сульфата. Это может быть полезно в терапии интерстициального цистита, гиперактивности мочевого пузыря, лучевого цистита и в профилактике рецидивов ИМП. Впрочем, предпринятый в 2013 г. анализ 27 исследований показал необходимость в более масштабных испытаниях [42].

Еще одно средство, применяемое в профилактике рецидивов ИМП, – D-манноза. Пили кишечной палочки связываются с рецепторами уротелиальных клеток, содержащих маннозу. Свободная D-манноза также способна связываться с пилями и способствовать выведению бактериальных клеток с мочой. В проведенном исследовании прием D-маннозы не уступал по эффективности постоянной антибактериальной профилактике с применением нитрофурантоина [43].

Белок Тамма – Хорсфалла – главный белок, присутствующий в физиологических условиях в моче. Он является одним из защитных факторов, препятствующих развитию ИМП, поскольку боковые цепи уромодулина могут содержать D-маннозу, связывающую маннозочувствительные пили кишечной палочки.

В настоящее время в аптеках появился препарат Цистениум II, обладающий тройным действием компонентов. В частности, компоненты Цистениума нарушают механизм заселения бактериями мочевого пузыря, воздействуя непосредственно на причину развития цистита. Содержащаяся в составе препарата D-манноза блокирует маннозочувствительные пили E. coli. В свою очередь, проантоцианидины клюквы, также входящие в состав Цистениума II, блокируют рфимбрии E. coli. Витамин С создает среду, непригодную для жизнедеятельности бактерий. Препарат обладает высоким профилем безопасности, вследствие чего его можно принимать кормящим и беременным женщинам, а также детям с 7 лет по рекомендации врача. Кроме того, Цистениум II является фитопрепаратом, а значит, не вызывает роста устойчивости бактерий. Прием Цистениума II может сочетаться с приемом антибиотиков.

Отношение к постоянной антибиотикопрофилактике рецидивов ИМП в медицинском сообществе на сегодня неоднозначно. Как правило, при ее назначении применяются нитрофурантоин 50–100 мг в сутки, цефалексин 125–250 мг в сутки, фосфомицина трометамол 3 г каждые 10 дней, триметоприм 100 мг в сутки, а также ко-тримоксазол 40/200 мг в сутки или 3 раза в неделю. Последние две опции в России применять не рекомендуется из-за весьма высокого уровня резистентности. В посткоитальной антибиотикопрофилактике применяются нитрофурантоин 50– 100 мг, цефалексин 250 мг, а также ко-тримоксазол 40/200 мг или 80/200 мг.

Проблему посткоитального цистита многие урологи сводят к оценке мобильности наружного отверстия уретры. В действительности здесь играют свою роль множество факторов:

В ходе сбора анамнеза и дифференциальной диагностики при посткоитальном цистите следует учитывать и мужской фактор, куда входят персистенция возбудителя на головке пениса и крайней плоти, а также инфекция добавочных мужских подовых желез. Помимо этого, учитываются использование презервативов, лубрикантов и спермицидов [44].

Финальным этапом в лечении посткоитального цистита при положительной пробе Хиршхорна является хирургическая транспозиция уретры. Такая операция обязательно сопровождается разделением уретрогименальных спаек. В практике применяются классическая операция О’Доннела и формирование субмукозного туннеля по Б.К. Комякову [45].

В атипичных случаях – при подозрении на наличие инородных тел или камней, признаках обструкции, подозрении на интерстициальный цистит или уротелиальный рак – должна выполняться цистоскопия. Она относится к «чистым» процедурам (класс I), поэтому при ее проведении антибиотикопрофилактика не требуется, если нет бессимптомной бактериурии. Искать при цистоскопии следует опухоли, в том числе карциному in situ, инородные тела и конкременты, гломеруляции, язвы Гуннера, дивертикулы, в том числе с узкой шейкой, признаки кистозного цистита и лейкоплакию.

У беременных пациенток должна лечиться бессимптомная бактериурия. Для этого, как правило, рекомендуется короткий курс антибактериальных препаратов, однако действующая рекомендация основана на исследованиях 1960–1980-х гг. с низким качеством методологии. Одна доза антибиотика сопряжена с меньшим риском нежелательных явлений, но в то же время – более выраженным риском низкой массы тела младенца при рождении. При цистите у беременных применяются нитрофурантоин, цефалоспорины (3–5 дней) и фосфомицин. Условно безвредными во всех трех триместрах беременности считаются пенициллин, цефалоспорины и макролиды.

В заключение Тарас Валерьевич подвел ряд итогов:

Материал подготовила В.А. Шадеркина
Доклад можно посмотреть на Uro.TV

Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии», выпуск №2 2020, стр. 2-12

Источник