Диагноз лти у ребенка что это значит
Поиск
Вы здесь
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние стойкого иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза (далее МБТ) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза. Однако присутствующие в организме микобактерии туберкулеза способны реактивироваться и вызвать заболевание.
Туберкулез заразен и опасен. Пути проникновения данной инфекции – дыхательные пути, когда микробы в огромном количестве попадают с капельками слизи и мокроты, которые выделяют больные туберкулезом взрослые и подростки при чихании, кашле, разговоре. Больные туберкулезом, не получающие необходимого лечения заражают примерно 10-15 человек в год. Для детей особо опасными являются больные туберкулезом родственники (мамы, папы, бабушки, дедушки и т.д.).
Люди заболевают туберкулезом независимо от сделанной в детстве прививки БЦЖ, поэтому среди населения и проводится ежегодная тубдиагностика. Родители должны понимать, что при отказе от тубдиагностики вы берете на себя всю ответственность за здоровье своего ребенка.
Факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом:
Варианты развития ситуации после проникновения возбудителя туберкулеза в организм человека следующие:
С момента внедрения МБТ в организм в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%.
Клинические проявления туберкулеза:
На что обращать внимание при сборе анамнеза:
При наличии хотя бы одного симптома рекомендуется обратиться к врачу для проведения обследования и полного исключения предположения о туберкулезе.
Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!
Выявление и диагностика:
Задачи массовой иммунодиагностики (скрининг на туберкулез) это выявление инфицирования МБТ, отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза, формирование групп риска по заболеванию туберкулезом.
По результатам скрининга:
Врач-фтизиатр должен определить:
Конституция РФ ИМЕЕТ ВЫСШУЮ юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории РФ (ст.15 п.1.). Согласно ст.41 п.1. Конституции РФ – каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, со ст.17 п.3. – осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц!
Профилактика туберкулеза начинается до рождения малыша – всё окружение беременной женщины должно пройти флюорографию. Продолжается профилактика в родильном доме. Здоровым новорожденным вводят вакцину против туберкулеза на 3 сутки от рождения. Вакцина предохраняет детей раннего возраста от туберкулезного менингита, развитие которого у не вакцинированных приводит к летальному исходу. В очаге туберкулезной инфекции необходимо проводить следующие мероприятия: постоянная влажная уборка, изоляция больного или ребенка от больного, заключительная дезинфекция после изоляции больного. Детям из контакта назначают профилактическое противотуберкулезное лечение на 3-6 месяцев для предупреждения развития заболевания.
Туберкулез – серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста. Лечение от 6 и более месяцев. При регулярном приеме препаратов туберкулез излечим.
Туберкулез в латентной форме у детей
Туберкулез в латентной форме – это скрытая форма туберкулеза, которая чаще всего проявляется у детей в возрасте от 8 до 14 лет. При этой форме туберкулиновая проба (реакция Манту) – положительная, но при этом нет проявлений туберкулеза. Обычно по этой причине родители не переживают, ведь положительное Манту не проявляет себя какими-то опасными симптомами. Тем не менее, опасен туберкулез в латентной форме тем, что, не проявляя себя никак многие годы, он внезапно переходит в открытую форму заболевания.
Инфицирование и протекание латентного туберкулеза
Ребенок может заразиться туберкулезом при непосредственном контакте с носителей инфекции несколькими способами
Латентная форма туберкулеза может перерасти в открытую при неблагоприятных условиях: снижении иммунитета, плохом питании, переохлаждении, стрессе.
Симптомы латентного туберкулеза
Как уже говорилось, латентная форма туберкулеза протекает с единственным явным симптомом — положительной реакцией Манту. При нарастании неблагоприятных факторов у ребенка появляются следующие симптомы:
Диагностика латентного туберкулеза
Помимо туберкулиновой пробы, для диагностики латентного туберкулеза применяют такие методы, как исследование мокроты, рентгенографию, анализ крови.
Туберкулез в латентной форме у детей чрезвычайно опасен своими осложнениями, поэтому своевременная диагностика, посещение педиатра в Ейске в ЛКК «Сенситив» позволит обезопасить вашего малыша.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей. Клинические рекомендации.
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АРВТ – антиретровирусная терапия
БЦЖ – вакцина туберкулезная (бацилла Кальметта-Жерена)
БЦЖ-М – вакцина туберкулезная для щадящей вакцинации (бацилла Кальметта-Жерена)
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ГДУ – группа диспансерного учета
ДУ – диспансерный учет
КТ – компьютерная томография
ЛТИ – латентная туберкулезная инфекция
МБТ – микобактерии туберкулеза;
МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра
МЛУ – множественная лекарственная устойчивость
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПВА – поствакцинальная аллергия
ПТП – противотуберкулезные препараты
РППТИ – ранний период первичной туберкулезной инфекции
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
ФНО-? — фактор некроза опухоли – альфа
CD 4 – рецептор вируса иммунодефицита человека на поверхности Т-лимфоцитов
HU – денситометрические показатели плотности при проведении рентгенологических исследований
T-SPOT.TB – иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона
Термины и определения
«Вираж» туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более.
Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.
Локальный туберкулез – состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.
Поствакцинальная аллергия – положительные реакции на внутрикожное введение туберкулина, связанные с вакцинацией против туберкулеза.
Различные проявления туберкулезной инфекции – все возможные состояния организма, обусловленные наличием в организме человека МБТ.
Факторы риска заболевания туберкулезом – совокупность признаков и данных анамнеза, повышающих риск развития локального туберкулеза.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом [2, 3, 4].
1.2. Этиология и патогенез
Состояние ЛТИ возникает при инфицировании организма человека МБТ. Первичное инфицирование наиболее часто происходит в детском возрасте. Возможны практически все имеющиеся пути заражения: воздушно-капельный (наиболее распространен), воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку). В дальнейшем течении туберкулезной инфекции выделяют три периода (таблица 1).
Период туберкулезной инфекции
Длительность
Клинические проявления
6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа)
Различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека
Положительные иммунологические тесты
3. Заболевание туберкулезом – локальное поражение различных органов и систем
Зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения
Синдром интоксикации, симптомы локального поражения органа и системы
Аллергический период характеризуется наличием специфической сенсибилизации – формированием гиперчувствительности замедленного типа, проявлением которой являются положительные иммунологические тесты. В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Чем продолжительней предаллергический период, тем лучше прогноз. Наличие различных факторов может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%. Факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом, представлены в таблице 2 [1, 5].
Факторы риска заболевания туберкулезом
Контакт с больными туберкулезом людьми:
— производственный (на работе, в школе)
Контакт с больными туберкулезом животными
Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)
Сопутствующие хронические заболевания:
— инфекции мочевыводящих путей
— заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)
Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция
Часто болеющие дети
Младший возраст (от 0 до 3 лет)
Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)
— алкоголизм родителей, наркомания у родителей
— пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей
— беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав
— мигранты, беженцы и др.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: При наличии указанных факторов риск заболевания туберкулезом повышается [1, 2, 3, 4, 5, 15, 16].
1.3. Эпидемиология
1 Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
1.4. Кодирование по МКБ 10
1.5. Классификация
В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:
• ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – первый год с момента инфицирования ребенка МБТ;
2. Диагностика
1 Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Массовая иммунодиагностика позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Вакцинации (дети старше двух месяцев, не получившие прививку в роддоме) и ревакцинации (дети в возрасте 6-7 лет) против туберкулеза подлежат дети, имеющие отрицательную пробу Манту. Положительная проба Манту требует проведения дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергии [1, 2, 5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата [5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб (в сочетании с данными анамнеза и возрастом ребенка) позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка ПВА. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Признак
Положительные реакции на пробу Манту – аллергия к туберкулину
Поствакцинальная
Инфекционная
Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации
Динамика ежегодных туберкулиновых реакций
• Впервые положительные реакции
• Нарастание реакций за год на 6 мм и более
• Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более
• Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы
Только отрицательная реакция
Может быть положительная
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной [8 – 11, 17].
АТР в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Регистрационный номер: ЛСР–006435–08. Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
1. Диагностика туберкулеза и оценка активности процесса;
2. Выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;
3. Дифференциальная диагностика туберкулеза;
4. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);
5. Оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Положительные реакции на АТР свидетельствуют о наличии гиперчувствительности замедленного типа на рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, отсутствующий в вакцинном штамме БЦЖ [6]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: Использование десенсибилизирующих препаратов позволяет уменьшить проявления у ребенка аллергии немедленного типа [2, 5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Отсутствие влияния на выраженность реакций вакцинации против туберкулеза позволяет расценивать результат как гиперергический с 15 мм и выше [6, 17].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: Пробы на высвобождение ИФН-g имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Своевременное проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий в отношении контактных лиц позволяет снизить заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции в 5 – 7 раз [1, 2, 3, 4, 5, 7].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Своевременное направление детей и подростков к врачу-фтизиатру позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
В соответствии с данными рекомендациями показаниями для направления ребенка к врачу-фтизиатру являются:
1) впервые положительная реакция на пробу Манту, не связанная с предшествующей вакцинацией против туберкулеза («вираж»);
2) усиливающаяся чувствительность к туберкулину;
3) выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину;
4) сомнительные и положительные реакции на АТР;
5) положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g в ответ на специфические антигены МБТ.
1) о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М);
2) результаты предыдущих иммунологических тестов;
3) о контакте с больными туберкулезом;
4) результаты флюорографического обследования окружения ребенка;
5) перенесенные хронические и аллергические заболевания;
6) предыдущие обследования у фтизиатра;
7) наличие сопутствующей патологии (по заключению врачей-специалистов).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Тщательный сбор анамнеза позволяет формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом с проведением полного объема профилактических противотуберкулезных мероприятий [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
2.1. Жалобы и анамнез.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
2.2. Физикальное обследование.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: Симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем у лиц с ЛТИ отсутствуют. Наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела), респираторного синдрома (кашель, боль в груди), параспецифических реакций свидетельствуют о наличии локального туберкулеза [1, 2, 5].
2.3. Лабораторная диагностика.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
2.4. Инструментальная диагностика.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: У лиц с ЛТИ лучевые методы позволяют исключить локальное поражение органов грудной клетки [1 – 5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
При проведении КТ рекомендуется руководствоваться критериями оценки внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) при КТ органов грудной полости приведенными в приложении Г.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: Следует избегать гипердиагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей [12].
2.5. Иная диагностика
1. Внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках;
2. Анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g (по показаниям).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Без проведения иммунодиагностики невозможно сделать заключение о наличии ЛТИ в организме человека [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (по КТ) на фоне положительных тестов на высвобождение ИФН-g и/или пробы с АТР, выявляющих в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, можно констатировать наличие ЛТИ [1, 2, 5, 6, 7].
3. Лечение
Цель лечебных мероприятий при ЛТИ – вторичная профилактика заболевания туберкулезом.
3.1. Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз [1 – 5, 13, 14].
Показания к превентивной химиотерапии:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях:
• туберкулезного санатория, специализированного детского сада;
• стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);
• стационара дневного пребывания;
• амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения) с привлечением лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).
2) Повышение приверженности родителей (законных представителей) к проведению превентивной химиотерапии:
• проведение бесед с родителями;
• приглашение родителей на ВК противотуберкулезного учреждения при высоком риске заболевания туберкулезом и низкой приверженности к лечению.
3) Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости. Рифампицин интермиттирующим методом использовать не рекомендуется.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Препарат
Суточные дозы препаратов
мг/кг массы тела
Максимальные суточные дозы препаратов
Побочные реакции
Неврит зрительного нерва
** препараты входят в перечень ЖНВЛП
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: Режимы превентивной химиотерапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и положительной реакции на АТР или на высвобождение ИФН-g [3, 4, 13, 14 ].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Сочетание рифампицина с пиразинамидом нежелательно из-за более высокого риска гепатотоксичности [4].
В исключительных случаях возможна монотерапия изониазидом не менее 6 месяцев.
Нулевой А (0А) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 3 месяца (90 доз).
Нулевой Б (0Б) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 6 месяцев (180 доз).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)
Комментарии: Следует иметь ввиду, что инфицирование могло произойти лекарственно чувствительным штаммом МБТ. Отсутствие превентивной химиотерапии должно компенсироваться тщательным контролем развития активного туберкулеза и увеличением длительности наблюдения за пациентом. Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника. [3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].
К обязательным рекомендациям контрольного обследования относятся:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: На фоне проведения превентивной химиотерапии ЛТИ отмечается уменьшение уровня чувствительности кожных проб [1, 5, 13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
• Превентивную химиотерапию проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.
• При наличии контакта с больным туберкулёзом обязательным условием проведения превентивной химиотерапии является изоляция пациента от источника инфекции.
• Организационную форму проведения лечения определяют с учетом эпидемической опасности очага инфекции, материально-бытовых условий жизни ребенка и его психологических особенностей, степени социальной адаптации и местных условий, выбранного режима профилактического лечения.
• Превентивная химиотерапия проводится однократно, решение о каждом последующем курсе принимается врачебной комиссией (ВК).
4. Реабилитация
1 п. 1. ст. 40 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).
Комментарии: Широкий комплекс оздоровительных мероприятий имеет большое значение в профилактике туберкулеза [1, 2, 5].
Медицинская реабилитация при ЛТИ включает:
Целью всего комплекса медицинской реабилитации при ЛТИ является вторичная профилактика заболевания туберкулезом.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
5.1. Профилактика
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
5.2. Диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Комментарии: Диспансерный метод является приоритетным направлением противотуберкулезной работы врача-фтизиатра [1, 2, 5).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1. ВИЧ-инфекция
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: ВИЧ-инфекция является фактором высокого риска развития туберкулеза. При назначении рифампицина следует учитывать антиретровирусную терапию из-за возможного взаимодействия между лекарственными препаратами. [1 – 5, 15].
Противотуберкулезные препараты с профилактической целью назначает врач фтизиатр, консультируясь с врачом инфекционистом по вопросам ВИЧ-инфекции.
Критерии выбора ПТП:
Основные препараты, рекомендуемые для лечения: изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол.
Схемы назначения ПТП: один (монотерапия только изониазидом) или 2 препарата в комбинации; длительность проведения превентивного противотуберкулезного лечения должна составлять не менее 12 недель и до 6 и более месяцев. При глубоком поражении иммунной системы курс превентивной химиотерапии может быть отменен только при эффекте от антиретровирусной терапии (снижение вирусной нагрузки) и подъема уровня СД4-Т-лимфоцитов выше критериев выраженного иммунодефицита (таблица 9).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: В случаях нежелательности сочетания изониазида с другими препаратами рекомендуется монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев [3, 4, 15].
Рифампицин может быть включен в схему лечения при невозможности назначения пиразинамида и этамбутола и отсутствии приема антиретровирусных препаратов из группы ингибиторов протеазы.
Ограничения для применения рифампицина:
• неудовлетворительное сочетание с антиретровирусной терапией (АРВТ);
• анемия, гранулоцитопения у ребенка.
Режимы превентивной химиотерапии:
• При отсутствии иммунодефицита на ранних стадиях – превентивная химиотерапия проводится по общим правилам.
Длительность превентивной химиотерапии ЛТИ в сочетании с ВИЧ-инфекцией при сомнительной и положительной реакции на пробу с АТР должна составлять не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.
При выявлении «виража» туберкулиновых проб (РППТИ), отсутствии дополнительных факторов риска и отрицательной реакции на АТР превентивная химиотерапия проводится двумя препаратами в течение 3 месяцев или одним изониазидом в течение 6 месяцев;
При появлении сомнительной или положительной реакции на АТР через 3 месяца необходим КТ контроль органов грудной клетки и при отсутствии локального туберкулеза лечение необходимо продлить до 6-ти месяцев 2-мя противотуберкулезными препаратами;
• При наличии иммунодефицита: превентивная химиотерапия должна быть индивидуальной.
1). При умеренном иммунодефиците при возможно отрицательных кожных пробах Манту и с АТР, при наличии 2-х и более дополнительных факторов риска (ранее документировано инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия назначается двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом в течение 3- 6 месяцев (по решению врача фтизиатра совместно с инфекционистом в зависимости от степени риска развития туберкулеза).
2). При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия проводится двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом до подъема уровня СД4 выше критериев выраженного иммунодефицита, но не менее 6 месяцев:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).
Комментарии: Имеются убедительные доказательства пользы от проведения лечения ЛТИ у ВИЧ-инфицированных. [1 – 5, 15].
Иммунные категории