Диагноз ставят на основании чего

На основании чего ставится диагноз ковид?

На основании чего ставится диагноз ковид? Кт показало 15 % поражения лёгких, вирусная двухсторонняя пневмония, предположительно ковидная. Тест отрицательный, (перед тестом задавали вопрос привита или нет), в итоге тест отрицательный. Все симптомы, включаю потерю запаха и вкуса, есть. Врач утверждает, что не ковид.

Ответы на вопрос:

Это не юридический вопрос, а медицинский. Вам надо на медицинский сайт. Но мнения разойдутся.

Похожие вопросы

Кт лёгких показал ковидную пневмонию 10,% но мазок из зева и носа отрицательный я медработник вопрос положена ли страховая выплата.

Результаты теста ПЦР отрицательный, а антитела м 3,67, g 15, ковид не подтверждают, не дают медотвод на полгода, только на месяц, официальным подтверждением является только ПЦР. Почему результаты крови, подтверждающие наличие ковида не берутся во внимание, учитывая больничный и симптомы, насколько это законно и что делать, если на работе есть распоряжение о необходимости привиться, но по УЗИ есть поражение печени и поджелудочной железы, я хочу восстановиться и привиться в здоровом состоянии.

Положены мне выплаты как медработник, переболевшему пневмонией если мазок был отрицательный, а после появились ат G

Я мед. работник переболела ковид, обратилась в поликлинику на 4 день заболевания пцр тест назначил на 9 день был отрицательный, через месяц сдала на антитела результат положительный, в больничном листе не стоит диагноз ковид так как пцр был отрицательный, имею ли я право получить выплату, если да то что для этого сделать.

Пневмония кт 1 но мазки отрицательные. Я медработник положена ли мне выплата.

Водитель медицины катастроф, перевозив пациентов заболевших коронавирусом, заболел сам коронавирусом (пневмония 25% поражения лёгких) имеет ли он право на выплату денежной компенсации от больницы в которой работает?

На работе предупредили. Если сотрудники, подлежащие обязательной вакцинации, не сделают первую дозу вакцины до 1 ноября, они получат предупреждение от своего руководителя. А вот если до 1 декабря они не предъявят QR-код вакцинации, т. е. не будет сделано двух вакцин, то такие работники будут отстранены от занимаемой должности без сохранения заработной платы. В том случае, если руководители не отстранят от работы непривитых сотрудников, то Роспотребнадзор при проведении проверок может предъявить им не маленький штраф.

Источник

Медицинский диагноз пациента и его виды

Традиции формулирования медицинского диагноза являются наследием «толкования знаков» со времен Гиппократа и более позднего «эпикриза». Законодательство не дает определения этому понятию. Наибольшее распространение и широкое использование получило следующее определение: «Медицинский диагноз – это умозаключения врача о состоянии здоровья обследуемого, об имеющейся болезни (травме) или о причине смерти, выраженная в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней».

По И.В. Давыдовскому медицинский диагноз имеет три категории:

За многие десятилетия существования формула медицинского диагноза подтвердила свою логическую и практическую ценность.

О его рубриках более подробно можно прочитать в статье «Разделы диагноза».

Государственное регулирование и унификация медицинских диагнозов

А частью 2 ст.14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, относится в том числе и: 11) утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Таким образом, только указанный орган исполнительной власти определяет в каких пунктах унифицированных форм медицинской документации (амбулаторной карте, карте диспансерного наблюдения, санаторно-курортной карте, справках, выписках и др.) и в какой форме формулируется диагноз. Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» утверждены: форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», Форма № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта»; форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» соглас но; форма № 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь»; форма № 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)». В этих документах подчеркивается важная роль наиболее раннего и полного формулирования диагноза, именно поэтому записями о первичном осмотре врача, осмотре других специалистов, заведующего отделением, консультация врачебной комиссии и обобщение лечащим врачом данных клинического обследования в обязательном порядке заканчивается оформлением диагноза. На первой странице амбулаторной карты указываются диагнозы всех заболеваний по поводу которых ведется диспансерное наблюдение. На второй странице записываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы.

В России Международной классификацией болезней (МКБ) считается Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995), принятая сорок третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения (Приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра»). Именно согласно этой классификации и должен устанавливаться диагноз. Не стоит забывать, что МКБ прежде всего классификация статистическая. Более подробно о классификации можно прочитать в статье «Шифрование диагноза на основе МКБ-10».

Новые требования к срокам, форме, основаниям постановки диагноза и его правильное оформление

Несомненно, прогрессивным шагом в 2015 году было издание Приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 422ан). Критерии качества медицинской помощи, установленные этим приказом, затрагивают не только непосредственно процесс оказания медицинской помощи, но и вопросы, связанные с постановкой и оформлением диагноза. В документе разделены требования к постановке и оформлению диагноза в амбулаторных и стационарных условиях. Так, в пункте 3 указано, что предварительный диагноз устанавливается лечащим врачом в ходе первичного приема пациента при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, не позднее 2 часов с момента обращения, а клинический диагноз устанавливается в течение 10 дней с момента обращения. Последний должен оформляться соответствующей записью в амбулаторной карте и основываться на данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатах консультаций врачей-специалистов. Весь объем диагностических мероприятий должен быть предусмотрен стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения). При затруднении в постановке диагноза проводится консилиум врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации. При необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях оформляется направление в стационар с указанием клинического диагноза.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара предварительный диагноз устанавливает врач приемного отделения или врач профильного отделения (дневного стационара) или врач отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию. Установление Клинического диагноз должно производиться в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, а при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов. Клинический диагноз в стационаре основывается на тех же критериях, что и при амбулаторных условиях оказания медицинской помощи. При затруднении клинический диагноз устанавливается решением консилиума врачей с оформлением протокола и внесением записи в специальный раздел стационарной карты, с подписью лечащего врача и заведующего отделением. Напоминаем, что данные критерии используются для целей экспертизы качества медицинской помощи, которая в настоящее время проводится только в рамках ОМС. Более подробно об этом можно узнать в статьях: «Экспертиза качества медицинской помощи», «Критерии оценки качества медицинской помощи».

Приказ ФФОМС от 21.07.2015 № 130 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230» в перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи) в связи с дефектами оказания медицинской помощи ввел наличие расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов 2-3 категории. Впервые в экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) включены критерии диагноза: оценка формулировки, содержания, время постановки диагноза и обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе.

Виды диагноза

Единой классификации видов диагнозов до сих пор не установлено. В клиническую практику обычаями делового медицинского оборота включены несколько определений диагноза: дифференциальный диагноз, лабораторный, иммунологический, предварительный окончательный. Дифференциальная диагностика является скорее частью обоснования и метода врачебного мышления. Данные лабораторных и иммунологических тестов, как объективные признаки и симптомы могут быть в рубрике «основное заболевание». Предварительным диагнозом и окончательным диагнозом можно называть «предварительный клинический диагноз» и «окончательный клинический диагноз», но выделять их как виды не следует.

Наиболее обоснованным следует признать суждение, что вид медицинского диагноза определяется функциями, которые он выполняет. Выделяют следующие виды диагноза: клинический, патолого-анатомический, судебно-медицинский, санитарно-эпидемиологический диагноз.

Клинический диагноз — это диагноз, установленный больному в условиях стационара или длительного амбулаторно-поликлинического наблюдения, способствующий лечению и дальнейшей профилактики заболеваний. Предварительный диагноз (неполный) ставится при первичном осмотре, а на его основании составляется план обследования и лечения, он может быть симптоматический, синдромный, нозологический. Развернутый диагноз (полный) формулируется в определенный временной период на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения), способствует комплексному лечению и вторичной профилактике, он может быть синдромным или нозологическим.

Патолого-анатомический диагноз – заключительная часть протокола вскрытия, в которой патологоанатом на основе анализа морфологических данных и клинических материалов формулирует синтетическое заключение о нозологической форме, динамике заболевания (или заболеваний) и непосредственной причине смерти. Порядок его оформления регламентируется Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

Санитарно-эпидемический диагноз – это формула заключения врача- эпидемиолога об эпидемическом характере инфекционной болезни, свойствах эпидемического очага и особенностях эпидемического процесса выраженная в терминах, предусмотренными номенклатурой и классификациями принятых в эпидемиологии. Санитарно-эпидемический диагноз прямо не касается больного, а направлен на выявление особенностей возникновения, формирования и распространения эпидемического очага.

В рамках статьи нельзя обучить формулировать диагноз (для этого можно порекомендовать посетить специальные лекции и прочитать учебные пособия, имеющиеся в большом количестве), такой цели мы перед собой и не ставили. В статье мы хотели напомнить основные моменты и подчеркнуть последние изменения в нормативно-правовых актах, касающихся постановки диагноза. Более подробно о рубриках диагноза можно узнать из статьи «Разделы диагноза».

Ответственность, возникающая при неправильной постановке диагноза

При неправильной постановке диагноза может возникать как уголовно-правовая, так и гражданско-правовая ответственность.

Уголовная ответственность может возникнуть при:

При неправильном диагнозе уголовная ответственность может быть и по ст. 109; 118 Уголовного Кодекса РФ и не только, смотря от последствий, наступивших вследствие неправильной постановки диагноза (причинение пациенту тяжкого вреда здоровью, смерти).

Подводя итог, можно сделать вывод, что постановка диагноза (по срокам, видам, форме, основаниям) в настоящее время нормативно регламентирована, а работа в этом направлении продолжается. В настоящее время эти критерии широко применяются в судебной практике для оценки причиненного вреда.

Источник

Какие анализы нужно сдавать при диабете?

Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2

Что такое сахарный диабет

Эта проблема беспокоит человечество более 3000 лет. По определению ВОЗ диаб ет — это групп а о бменных нарушений, для которых характерен повышенный уровень глюкозы в крови, появившийся вследствие нарушения выработки инсулина, проблем с его действием или двух факторов вместе. Результатом длительного повышения уровня сахара становятся различные нарушения в работе многих органов и систем.

Симптомы

До развития лабораторной диагностики в медицине единственными признаками, по которым врачи могли заподозрить диабет были:

Так как продолжительность жизни с сахарным диабетом увеличилась, выросло число осложнений. Как последствия болезни могут развиваться:

Анализы

Сегодня существуют как препараты для нормализации уровня сахара в крови, так и препараты инсулина. Введение инсулинов компенсирует недостаточность работы поджелудочной железы. При правильном использовании современных средств значимо увеличивается продолжительность жизни. Об этом говорит, то, что смертность от кетоацидоза при диабете уменьшилась и теперь основную группу составляют сердечно-сосудистые проблемы, как развившиеся осложнения.

Введение инсулина компенсирует недостаточность работы поджелудочной железы.

Также диагностика на ранних этапах может снизить вероятность использования инсулинов и ограничиться только таблетками. А возможно, если диабета еще нет, поможет диета, нормализация веса, физические нагрузки. Тогда удастся нормализовать анализы и избежать приема препаратов.

До 1913 года повышение уровня глюкозы определяли в моче на вкус. Сегодня разработаны несколько способов определения уровня глюкозы и верификации диагноза сахарный диабет.

Уровень глюкозы в крови

Уровень глюкозы в кро ви — ва жнейший показатель постоянства внутренней среды организма. У здорового человека показатели практически не опускаются ниже 2,5 ммоль/л в периоды голода и не поднимаются выше 8 ммоль/л даже после еды. Для диагностики может использоваться как плазма венозной крови, так и цельная капиллярная. Венозную кровь получают при заборе из вены, капиллярную при проколе кожного покр ова (пал ьца). Обычно данные из лаборатории и показания портативного глюкометра не совпадают, потому что содержание глюкозы в плазме и цельной крови из пальца разные.

Диагноз сахарный диабет может быть поставлен при:

Для подтверждения диагноза измерения подтверждают повторным тестом. Измерение натощак обычно проводится утром после сна, перед исследованием нельзя есть и пить ничего кроме обычной воды. Период голода до исследования должен быть в пределах 8-14 часов.

Измерения уровня глюкозы для диагностики сахарного диабета должны проводиться только в лаборатории. Глюкометры для домашнего использования могут служить для контроля состояния и определения дозы лекарств, но не установки диагноза.

Только на основании данных глюкометра нельзя поставить точный диагноз.

Пероральный ГлюкозоТолерантный Тест

Ин огда данные анализов противоречивы, тогда проводят измерение уровня глюкозы в крови под нагрузкой, так называемый, Пероральный ГлюкозоТолерантный Тест. В анализах его обозначают, как ПГТТ.

Правила проведения ПГТТ. За предшествующие 3 дня не должно быть никаких ограничений в питании, ежедневная порция углеводов должна быть не менее 150 г Последний прием пи щи (уж ин) должен содержать 30-50 г углеводов. Затем следует период голода 8-14 часо в (с он). После прибытия в лабораторию берут сначала кровь натощак. Затем дается 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, разведенной в 250 мл воды. Раствор нужно выпить за 5 минут. В процессе анализа запрещено курение. Следующий забор крови делают через 2 часа.

Диабетом считается превышение уровня сахара выше 11,1 ммоль/л или равно.

Есть ситуации, когда по состоянию здоровья тест проводить не рекомендуется:

Гликированный гемоглобин HbA1c

С 2011 года ВОЗ одобрила этот показатель для диагностики сахарного диабета. Он показывает средний уровень сахара в крови за последние 90-120 дней. Диагноз может быть поставлен при достижении или превышении HbA1c 6,5% или 48 ммоль/моль. Но у него есть и ограничения. Так как он оценивает период от 90 дней у детей в случае быстрого развития болезни уровень гликированного гемоглобина может быть повышен незначительно, а симптомы диабета уже развиться.

ВОЗ одобрила показатель HbA1c для диагностики сахарного диабета.

Уровень HbA1c может быть занижен :

Уровень HbA1c повышается:

Результаты анализов

Интерпретировать результаты анализов может только врач, так как он оценивает их в комплексе с другими симптомами, весом, наследственностью, состоянием. Так у беременных может повышаться уровень сахара в крови и врач решает требуется корректировка или нет. Если диагноза диабет удалось избежать, многие могут обнаружить у себя предиабет, нарушенную толерантность к глюкозе и метаболический синдром.

Одним из наглядных способов для коррекции питания, уровня физической нагрузки может стать использование глюкометра Contour Plus с тест-полосками в комплекте. Маленькая капля крови — точный способ измерения позволят увидеть на дисплее результаты усилий и привить новые привычки здорового образа жизни. Это может помочь избежать многих проблем в будущем.

Источник

Медицинский диагноз и его юридическое значение

Правильный и своевременно поставленный диагноз является ключевым этапом в лечении пациента. Именно от того, какой диагноз будет поставлен больному зависят дальнейшие методы лечения и реабилитации. В то же время неверно поставленный диагноз, и в свою очередь, неправильно выбранные методы и способы лечения могут повлечь за собой негативные последствия вплоть до летального исхода.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. не содержит в себе определение термина «диагноз». Однако, в части 7 статьи 2 указанного закона дается определение термина диагностика, под которым понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на установление наличия или отсутствия заболевания посредством сбора анамнеза, жалоб, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза и выбора мероприятий по лечению пациента.

Следовательно, из вышеуказанного определения можно сделать вывод, что диагноз – это медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, наличии или отсутствии у него заболеваний, причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами, классификациями и номенклатурой болезней.

Виды врачебных диагнозов

Все диагнозы можно разделить на четыре группы:

Рассмотрим подробнее каждый из названных диагноз. Во-первых, клинический диагноз представляет собой диагноз, устанавливаемый пациенту в результате его обследования в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического наблюдения.

Клинический диагноз динамичен и может изменяться в период обследования и лечения больного. Таким образом, выделяют следующие разновидности клинического диагноза:

Клинический предварительный диагноз формируется непосредственно при обращении пациента за медицинской помощью. На данном этапе он основывается в основном на жалобах и анамнезе пациента. По данным дополнительного обследования, в соответствии с п. ж ст. 2.1 и п. з ст. 2.2 Приказа Минздрава РФ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» №203н от 10.05.2017 г. в течение 72 часов должен быть установлен развернутый клинический диагноз, а при поступлении пациента по экстренным показаниям клинический диагноз должен быть установлен не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Развернутый клинический диагноз в амбулаторных условиях должен быть поставлен в течение 10 дней с момента обращения.

Заключительный клинический диагноз – это заключение лечащего врача о заболевании (заболеваниях), по поводу которых оказывалась медицинская помощь. Заключительный клинический диагноз ставится по окончании оказания медицинской помощи, оформляется в виде диагноза с соответствующими рубриками и с использованием терминов, предусмотренных международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).

Патологоанатомический диагноз представляет собой заключение врача о причинах смерти, установленных на основании проведения патологоанатомического вскрытия и последующего изучения аутопсийного материала, изучения клинических данных истории болезни и выраженный в клинических и морфологических терминах, предусмотренных номенклатурой и классификациями болезней.

Патологоанатомический диагноз выполняет различные функции, наиболее важными из которых являются:

Судебно-медицинский диагноз – это медицинское заключение, формулируемое судебно-медицинским экспертом по результатам исследования трупа с учетом данных прижизненного обследования умершего (при наличии медицинской документации), оформленное в виде диагноза с соответствующими рубриками и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями, номенклатурой болезней и иными нормативно-распорядительными документами.

Кроме того, судебно-медицинское заключение является обязательным при освидетельствовании живых лиц, в случае причинении вреда их жизни и здоровью в результате совершения противоправных действий.

Основные задачи, которые выполняет судебно-медицинский диагноз заключаются в следующем:

Санитарно-эпидемический диагноз представляет собой заключение врача-эпидемиолога об эпидемическом характере инфекционных заболеваний, особенностях эпидемиологического процесса выраженная в терминах, предусмотренными номенклатурой и классификациями принятых в эпидемиологии.

Санитарно-эпидемический диагноз необходим для:

Следует помнить, что значение рассмотренных нами диагнозов не ограничивается фактом установления заболевания пациента, участвуя в формировании механизмов контроля за оказанной медицинской помощью, сохранения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, формирования статистических данных и т.д.

Особенности правильной формулировки прижизненного и посмертного диагнозов

Не менее важной является правильная структура диагноза, которая была разработана и внедрена И.В. Давыдовским и состоит из таких компонентов:

Основное заболевание представляет собой заболевание или травму, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи, так как оно вызывает наибольшую угрозу работоспособности, жизни и здоровью, или может привести к инвалидности, или становится причиной смерти.

Под осложнением основного заболевания понимают синдром или патологический процесс, непосредственно связанный с основным заболеванием, но не являющийся его проявлением. Данный процесс утяжеляет течение основного заболевания и, нередко, является непосредственной причиной смерти.

Сопутствующее заболевание – это заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не может послужить причиной смерти.

Отдельно следует отметить такую разновидность, как конкурирующее заболевание. Конкурирующее заболевание – вид коморбидного заболевания, равноценное с основным заболеванием по тяжести течения и потребовавшее оказания медицинской помощи в связи с не меньшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, которым одновременно с основным заболеванием страдал пациент и которое самостоятельно могло привести к смерти.

Сочетанным заболеванием признается вид коморбидного заболевания, которым одновременно с основным заболеванием страдал пациент и которое отяготило течение основного заболевания, потребовав оказания медицинской помощи. Без взаимного отягощения основное или сочетанное заболевания в отдельности не вызвали бы летального исхода.

Коморбидными признаются заболевания или состояния, которые присутствуют в пациента помимо основного, и потребовавшие оказания медицинской помощи, а при летальном исходе – способствовавшие смерти.

При ятрогенном основном заболевании (немного ниже мы более подробно рассмотрим особенности формулировки диагноза при ятрогенных патологиях) фоновым становится то, по поводу которого производилось медицинское мероприятие, ставшее причиной развития ятрогенного патологического процесса.

При формулировке диагноза важно правильно указать, какое заболевание является основным, какое осложнением, а какое сопутствующим, в связи с тем, что от этого напрямую зависит дальнейшее лечение пациента.

Как основное заболевание при формулировки заключительного клинического диагноза определяется состояние (заболевание, травма), по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого заболевания в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание, которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации или проведения неотложных медицинских мероприятий. В связи с этим в процессе лечения пациента основное заболевание может меняться.

Правила формулировки патологоанатомического диагноза в Москве регулируется Рекомендацией Департамента здравоохранения города Москвы № 54 от 02.07.2019 г, в других регионах особенности формулировки патологоанатомического диагноза устанавливаются соответствующими региональными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения. Необходимо отметить, что в целом, они достаточно схожи с московскими.

Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие первоначальной причины смерти, которое определяется как:

Смертельное осложнение определяет развитие терминального состояния и механизма смерти. Оно определяется как непосредственная причина смерти. Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – чаще аналогом смертельного осложнения основного заболевания.

Сопутствующие заболевания не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, и в статистике причин смерти не используются.

Особенности формулировки диагноза, связанного с ятрогенией

Теоретическими разработками сферы ятрогенных патологий занимаются преимущественно патологоанатомы, в связи с тем, что их профессиональной обязанностью при аутопсии умершего больного является установление непосредственной и основной причин смерти. Тем не менее, иногда сталкиваются с ятрогенными патологиями и судебно-медицинские эксперты (в частности, когда действия медицинского работника, приведшие к смертельному ятрогенному осложнению, могут рассматриваться как причинение смерти по неосторожности и в некоторых других случаях).

Сама по себе ятрогения – это явление исключительно клиническое. Она возникает в период оказания медицинской помощи, а обнаруживается, зачастую, на секционном столе в результате неправомерных (преднамеренных или неумышленных) действий медицинских работников, которые привели к смерти пациента.

В соответствии с рекомендациями МКБ-10, в качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания) указываются все ятрогенные смертельные осложнения. Так, например, это может быть передозировка лекарственными препаратами, случайное нанесение вреда здоровью при проведении медицинского вмешательства.

Все ятрогенные преступления, совершаемые медицинскими работниками, можно условно разделить на следующие категории:

Первая группа представляют собой преступления, которые преследуются по уголовному законодательству Российской Федерации. Во вторую группу входят правонарушения, которые могут рассматриваться либо как уголовные преступления (причинение смерти по неосторожности, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) либо как гражданские деликты (причинение легкого вреда здоровью по неосторожности). В спорах о правильной дефиниции «врачебной ошибке» (третья группа) сломано немало копий и сама эта тема столь сложна, что требует отдельной статьи. Упрощенно под врачебной ошибкой можно понимать понимается добросовестное заблуждение при условии отсутствия халатности, неоправданной самоуверенности или небрежности по отношению к своим должностным обязанностям. Что же касается четвертой группы, то несчастный случай подразумевает под собой действия медицинских работников, приведшие к последствиям, возможность предвидеть которые было невозможно.

Тем не менее, следует особо отметить, что подавляющее большинство медицинских вмешательство тесно связано с понятием источника повышенной опасности. А сам источник повышенной опасности может причинить вред, несмотря на правильные действия медицинских работников. Особенно часто это проявляется при использовании рентгеновских и лазерных аппаратов, введении сильнодействующих препаратов, анестезии. Поэтому в случаях, когда вред здоровью и жизни пациента причиняется непосредственно источником повышенной опасности, при условии соблюдения правил его использования недопустимо говорить о дефекте оказания медицинской помощи (в то же время напоминаем, что Гражданский кодекс РФ предусматривает гражданско-правовую ответственность за вред причиненный источником повышенной опасности даже при отсутствии вины — то есть отсутствие ятрогенного диагноза далеко не всегда исключает гражданско-правовую ответственность медицинской организации).

Возвращаясь к ятрогении, следует отметить, что ятрогенная патология в рубрике основного заболевания может занимать место приоритетной болезни, конкурирующей, сочетанной и фоновой.

Ятрогенная патология, имеющая тесную патогенетическую связь с основным заболеванием, практически не встречается, в связи с этим записать ее в рубрику осложнения основного заболевания невозможно.

Ятрогенная патология, не влияющая на течение основного заболевания и на развитие его осложнений, может занять место в рубрике сопутствующих болезней клинического и/или патологоанатомического диагнозов.

Ятрогенные заболевания можно разделить на три категории:

В клиническом или патологоанатомическом диагнозе данные ятрогении выставляются на место основного заболевания, а заболевание, по поводу которого были предприняты медицинские мероприятия, учитываются в виде вариантов того или иного комбинированного основного заболевания.

Такие заболевания не имеют прямой патогенетической связи с основным заболеванием, но не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием больного. В связи с этим, данные ятрогении должны занимать место осложнения или 2-й болезни в комбинированном основном заболевании.

Юридические последствия неправильного диагноза

Неверно поставленный диагноз может привести к различным неблагоприятным последствиям, вплоть до летального исхода, в связи с отсутствием необходимого лечения.

В случае, если неправильно поставленный диагноз не привел к негативным последствиям, то медицинский работник может понести только дисциплинарное взыскание, в связи с ненадлежащим исполнением своих должностных обязанностей. Но если же из-за ошибочного диагноза здоровью пациента был нанесен ущерб, тогда врач будет нести гражданскую или даже уголовную ответственность.

В качестве примера привлечения к уголовной ответственности медицинского работника за неверно поставленный диагноз рассмотрим приговор №1-84/2019 от 20.09.2019 г. Юрьев-Польского районного суда Владимирской области. В соответствии с материалами дела, подсудимая Ануфриева Е.И. была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».

В ходе рассмотрения дела судом было установлено, что подсудимая, при выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады являлась ответственным лицом. Потерпевшая К.Н.В., в связи с острыми болевыми ощущениями в грудной клетке неоднократно вызывала скорую медицинскую помощь, и фельдшерами ей был произведен комплекс неотложных медицинских мероприятий. Однако, состояние здоровья потерпевшей не улучшалось, в связи с чем она вновь вызвала скорую медицинскую помощь. Фельдшер скорой медицинской помощи Ануфриева Е.И. прибыла по вызову К.Н.В. по месту ее жительства, где в соответствии со своими должностными обязанностями оказала ей скорую медицинскую помощь, в том числе провела электрокардиографическое исследование, по результатам которого обнаружила изменения, характерные для определенного заболевания.

В соответствии с «Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме, какой был у потерпевшей, оказывается незамедлительно, а больной сразу же доставляется в ближайший сосудистый центр.

В связи с тем, что Ануфриева Е.И. неверно выставила К.Н.В. диагноз, проигнорировала данные ЭКГ, на которых к тому моменту были видны изменения, свидетельствующие о наличии сердечной патологии, не собрала в достаточной степени анамнез заболевания, не произвела незамедлительную госпитализацию, пренебрегая мерами безопасности жизни и здоровья пациентки, без достаточных оснований самонадеянно рассчитывая, что негативные последствия в виде смерти не могут наступить, не приняла меры к госпитализации К.Н.В.

В тоже время, с связи с продолжающимся ухудшением здоровья потерпевшая была вынуждена самостоятельно обратиться в приемное отделение больницы и была госпитализирована в хирургическое отделение, где в скором времени скончалась.

По заключению комиссионной судебной медицинской экспертизы, производившейся в рамках данного уголовного дела, при обследовании фельдшером бригады скорой помощи К.Н.В. осмотр больной был произведен в соответствии с порядком оказания скорой медицинской помощи, однако диагноз был поставлен неправильно. Анамнез был собран не в полной мере, не уточнен характер болей, неправильно были интерпретированы данные ЭКГ, и описанные недостатки привели к тому, что диагноз был установлен неверно, что привело в дальнейшем к неправильному лечению. В тоже время, при своевременном и правильном оказании медицинской помощи шансы на благоприятный исход течения заболевания у потерпевшей бы возрастали.

Приняв во внимание вышеуказанные факты, суд признал Ануфриеву Е.И. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ и назначил ей наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев.

В качестве примера привлечения медицинского работника за неверно поставленный диагноз к гражданской ответственности рассмотрим Решение №2-136/2019 от 17.06.2019 г. Черняховского городского суда Калининградской области.

Прокурор обратился в суд с иском в интересах Васильева Н.Л. к ГБУЗ Калининградской области «Черняховская центральная районная больница» (далее — ответчик) с требованием о взыскании морального вреда в размере 3000000 рублей за ненадлежащее оказание медицинской помощи, приведшей к ампутации ноги.

В результате рассмотрения дела судом было установлено, что Васильев Н.Л. находился на стационарном лечении в травматологическом отделении, где ему был установлен диагноз ***. Позже он был направлен на консультацию к хирургу, где ему поставили диагноз ***. Во время его нахождения на лечении в хирургическом отделении была проведена операция — ампутация левой н/конечности на уровне средней трети бедра.

Комиссией экспертов на основании представленных документов были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи, а именно, неполнота установленного диагноза, отсутствие инструментального исследования сосудов левой нижней конечности для оценки наличия заболевания, отсутствовало патоморфологическое исследование ампутированной левой нижней конечности, не проведена рентгенография легких и иные лабораторные исследования. В связи с вышеназванными обстоятельствами оценить обоснованность проведенной Васильеву Н.Л. ампутации левой нижней конечности комиссии экспертов не представилось возможным.

Исходя из вышеуказанных данных, суд решил исковые требования прокурора в интересах Васильева Н.Л. удовлетворить частично, а именно взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 150000 рублей.

Таким образом, мы видим, что суды удовлетворяют требования заявителей о взыскании компенсаций морального вреда и нередко привлекают медицинских работников к гражданской и уголовной ответственности за неверно поставленный диагноз, обосновывая это тем, что результатом такой ошибки является жизнь и здоровье человека, которое провозглашается государством высшей ценностью.

Особенности сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

Сопоставление заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов является одной из форм контроля качества оказания медицинской помощи. Обсуждение расхождений диагнозов является важным средством, необходимым для совершенствования лечебной деятельности и принятия административных и иных мер по устранению недостатков оказания медицинской помощи.

Сопоставлению (сличению) подлежат все заключительные клинические и патологоанатомические/судебно-медицинские диагнозы у умерших в медицинских организациях, а также на дому, и поступивших на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование с оформленной медицинской документацией.

Необходимо отметить, что сличению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на оборотную сторону титульного листа истории болезни стационарного больного или диагноз, указанный как заключительный в посмертном эпикризе медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

При сопоставлении диагнозов необходимо чтобы они были оформлены в соответствии с положениями федерального законодательства и требованиями МКБ-10, а также рекомендациями Минздрава России, Российского общества патологоанатомов и Ассоциации судебно-медицинских экспертов. Вот почему так важно соблюдение требований к структуре диагноза, о которых мы говорили ранее.

Все категории расхождения диагнозов могут указывать как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

Выделяют три категории расхождения диагнозов:

Например, в качестве объективных причин невозможности правильной поставки диагноза можно привести кратковременность пребывания пациента в стационаре (до суток).

Здесь, в качестве примера можно привести случаи недостаточного оснащения лечебного учреждения, отсутствие необходимого опыта и знаний у персонала больницы. Тем не менее следует помнить, что постановка неверного диагноза в данном случае не повлияла существенным образом на течение заболевания, но правильный диагноз мог бы и должен был быть поставлен больному.

К III категории расхождения диагноз следует относить случаи, когда из-за неверно поставленного диагноза была неправильно выбрана тактика и методы лечения, которые и привели непосредственно к летальному исходу.

При сопоставлении диагнозов в случае ятрогенной патологии в качестве основного заболевания/первоначальной причины смерти устанавливается расхождение диагнозов по III категории.

Все причины расхождения диагнозов можно условно разделить на две большие группы:

Следует помнить, что окончательное решение о совпадении или расхождении заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов, причине неверной диагностики коморбидных заболеваний, осложнений основного заболевания, отдельно – смертельного осложнения, основных и сопутствующих заболеваний устанавливается только коллегиально подкомиссией исследований летальных исходов (ПИЛИ).

Обобщая сказанное, мы можем сделать вывод, что рассмотренные нами в данной статье виды и структура диагнозов имеют большое значение не только в клинической деятельности врачей, но также играют большую роль и для предупреждения распространения массовых инфекционных заболеваний, осуществления контроля качества оказанной медицинской помощи. Кроме того медицинский диагноз пациента (потерпевшего) нередко становится юридическим фактом, определяющим квалификацию действий медицинского работника (или его бездействия): являются ли они правомерными или противоправными, и если присутствует факт правонарушения то какова его тяжесть — имеет ли место гражданский деликт или же есть признаки состава уголовного преступления.

Источник