Диета low fodmap что это
Low FODMAP: рекомендованная диета при СРК
Low FODMAP: рекомендованная диета при СРК
I. Общая характеристика диеты low FODMAP
Ученые, занимающиеся исследованиями заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, установили, что некоторые компоненты пищи могут провоцировать появление симптомов или усиливать их у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК), функциональным вздутием живота и некоторыми другими болезнями. К таким компонентам относятся определенные углеводы, которые хорошо расщепляются в кишечнике, однако плохо всасываются или не всасываются вовсе.
Какие же это углеводы? К ним относятся лактоза, фруктоза, фруктаны, галактаны, а также сахарные спирты. Данные вещества были объединены в группу FODMAP. Акроним FODMAP обозначает группу ферментируемых (F) углеводов – олиго- (O), ди- (D) и моносахаридов (M), а также полиолов (P). Невсосавшиеся углеводы активно перерабатываются бактериями толстой и тонкой кишки с образованием газов. Некоторые из них обладают высокой осмотической активностью, что приводит к перемещению жидкости в просвет кишечника – развивается послабление стула вплоть до диареи (см.рисунок ниже).
Рисунок – вероятный механизм возникновения/усиления симптомов у пациентов с СРК при употреблении пищи, богатой веществами FODMAP.
У здоровых людей симптомы вздутия живота и послабление стула могут развиться при употреблении большого количества углеводов FODMAP. Ярким примером служит диарея после съеденной сливы или черешни в большом количестве. У лиц с СРК порой достаточно небольшого превышения FODMAP веществ в рационе для появления или усиления симптомов. Это, например, наблюдается при наличии у пациента лактазной недостаточности или непереносимости фруктозы.
Лактазная недостаточность во взрослом возрасте – это снижение активности фермента лактазы, которая расщепляет молочный сахар лактозу в просвете тонкой кишки. Вероятность развития лактазной недостаточности увеличивается с возрастом, поскольку снижение активности фермента – это закономерный эволюционный процесс при переходе от грудного вскармливания на взрослый тип питания. Вторичная лактазная недостаточность может наблюдаться при некоторых заболеваниях кишечника инфекционного и воспалительного происхождения. Следствием низкой активности фермента лактазы является плохое расщепление молочного сахара, а употребление продуктов с большим количеством лактозы может привести к появлению описанных выше симптомов.
Непереносимость фруктозы как следствие плохого всасывания этого углевода – нередкая проблема в практике врача-гастроэнтеролога. Фруктоза, как и другие углеводы, всасывается в тонкой кишке, однако возможность усвоения фруктозы в кишечнике человека ограничена. Исследования на здоровых добровольцах показали, что 15 г фруктозы всасывается у 100% лиц, 25 г фруктозы – у 90% испытуемых, однако большую дозу углевода (50 г) могут усвоить лишь 20-30% лиц.
15 г фруктозы (доза, которая хорошо переносится практически всеми здоровыми лицами) – это много или мало? Такое количество фруктозы содержится в 250 г яблок или 300 г груш или 100 г кураги. Следует помнить, что помимо ягод и фруктов, фруктоза в большом количестве содержится в мёде, кукурузном сиропе, а также входит в состав многих промышленных продуктов питания в качестве альтернативы сахарозе.
Помимо лактозы и фруктозы существуют и другие углеводы FODMAP. Фруктаны являются углеводами, содержащимися в таких продуктах как пшеница, лук, чеснок и т.д. Они не подвергаются всасыванию в кишечнике, зато могут служить пищей для бактерий толстой кишки, что приводит к образованию избыточного количества кишечных газов.
Галактаны тоже относятся к углеводам, которые практически не всасываются в кишечнике из-за отсутствия необходимого фермента. Их, в частности, обнаруживают в бобах, красной фасоли и чечевице.
Полиолы или сахарные спирты содержатся в некоторых овощах, фруктах и грибах. Они могут быть в составе некоторых промышленных продуктов питания (ксилит, сорбит, маннитол в «диабетических» продуктах), а также нередко добавляются в жевательные резинки, леденцы от кашля, сиропы (в т. ч. лекарственные).
Поскольку в обычном рационе питания могут содержаться различные вещества FODMAP зачастую невозможно сразу понять, на какой конкретно углевод плохо «среагировал» кишечник. Более того, современная медицина может установить нарушение всасывания только некоторых (не всех!) углеводов FODMAP. Например, для диагностики лактазной недостаточности используется водородный дыхательный тест с лактозой или определение активности фермента лактазы в биоптате двенадцатиперстной кишки (взятом при гастроскопии). Тот же самый водородный дыхательный тест (в этом случае с раствором фруктозы) используется и для диагностики непереносимости фруктозы.
Гипотеза авторов была очень простой: известно, что какой-то из углеводов FODMAP (один или несколько) может вызвать появление или усиление кишечных симптомов. Чтобы доказать это, следует исключить потенциальные раздражители из рациона на некоторое время и оценить симптомы. Если вздутие живота, послабление стула исчезли или значительно уменьшились, значит какой-то из углеводов «виновен» в провокации симптомов. Остается только выяснить, какой именно.
Данная диета чем-то напоминает элиминационную диету у детей с предполагаемой пищевой аллергией, когда из рациона исключают наиболее вероятные продукты-аллергены, а затем постепенно вводят их в рацион с оценкой симптомов. Подобный подход используется и в диете low FODMAP: во время диеты оценивается эффект от исключения из рациона FODMAP углеводов, а затем выявляются продукты-провокаторы.
II. Эффективность диеты low FODMAP при желудочно-кишечных заболеваниях
Диета low FODMAP была оценена у пациентов с некоторыми желудочно-кишечными заболеваниями. Так, у пациентов с СРК соблюдение этой диеты показало снижение выраженности вздутия живота и интенсивности болей в животе по сравнению с обычной диетой и диетой, где содержание веществ FODMAP было высоким [2, 3]. В связи с этим ряд руководств по лечению СРК (например, рекомендации ВОЗ от 2015 года, рекомендации Канадской гастроэнтерологической ассоциации от 2019 года) отмечает эффективность диеты low FODMAP у части пациентов с СРК в отношении вздутия живота и болей в животе.
Крупные исследования диеты low FODMAP у пациентов с функциональным вздутием живота не проводились, однако до 75% больных СРК отмечали снижение выраженности вздутия живота при соблюдении данной диеты. С учетом этих данных, можно предположить, что диета low FODMAP будет не менее эффективной у тех лиц, которые отмечают вздутие живота как единственный симптом.
III. Этапы диеты low FODMAP
Этап 1. Исключение запрещенных продуктов. Необходимо строго соблюдать принципы диеты с исключением из рациона продуктов, богатых веществами FODMAP (перечень «запрещенных» и «разрешенных» продуктов с указанием количества приведен здесь). Период исключения запрещенных продуктов обычно составляет 3-6 недель. Однако при правильном подборе лечебной диеты и ее неукоснительном соблюдении улучшение самочувствия может наблюдаться уже на первой неделе.
Очень важно, чтобы на период исключения запрещенных продуктов рацион оставался разнообразным. Формирование меню в рамках Этапа 1 диеты должно быть основано на принципах рационального питания. Так, например, количество порций овощей в суточном рационе должно быть не менее 5, молока и кисломолочных продуктов (разрешенных диетой) 2-3 порции в день, фруктов – 2 порции, злаков и продуктов из них – 6-7 порций.
Размеры «порции» различается как внутри одной группы продуктов, так и между группами. Например, для большинства овощей одна порция обычно составляет 75 г. В группе молочных продуктов и заменителей молока 1 порция это 1 чашка (250 мл) молока, 3/4 чашки (200 мл) кисломолочных продуктов, 2 кусочка твердого сыра, 1/2 чашки (120 г) мягкого сыра или творога. Одна порция фруктов соответствует в среднем 100-150 г свежих плодов (1 банан, 1 груша, 1 апельсин или 2 мандарина, 2 киви) или 30-40 г сушёных фруктов или 1/2 стакана сока. В группе злаков одна порция это 1 кусок хлеба (40 г), полчашки приготовленных круп и макаронных изделий (75-120 г), 4 столовые ложки хлопьев и мюсли.
Завтрак может включать в себя следующие блюда:
Этап 2. Расширение диеты. В случае достижения эффекта на фоне диетотерапии (исчезновение или значимое уменьшение симптомов заболевания) рекомендуется постепенное введение в рацион продуктов с высоким содержанием веществ FODMAP. На этом этапе уточняются те FODMAP продукты, которые вызывают появление симптомов, а также определяется допустимое количество этих продуктов в рационе. При отсутствии эффекта от диеты low-FODMAP (в случае ее строгого соблюдения в течение 6 недель) пациент может вернуться к привычному рациону питания после консультации лечащего врача. Если эффект от диеты наступил до того, как истёк запланированный врачом срок (например, через 3 недели вместо 4-6), расширение диеты можно начать раньше.
Это наиболее важный этап диетотерапии. Решение вопроса о переходе на второй этап принимается после консультации с лечащим врачом, назначившим диету. Правильно выполненное расширение рациона позволит подобрать хорошо переносимые продукты. Что значит правильно? Попробуем разобраться.
Как было сказано выше, к веществам FODMAP относятся 5 разных углеводов. В некоторых продуктах содержится только один вид углеводов (например, в молоке присутствует только лактоза), в других – сразу несколько (ярким примером является арбуз, содержащий фруктозу, фруктаны и маннитол). Для того, чтобы установить реакцию на определенный углевод FODMAP, целесообразно сперва расширять рацион за счет продуктов, содержащих только один из перечисленных углеводов. Например, начать с молочных продуктов, чтобы исключить непереносимость лактозы. Затем – с мёда (источник фруктозы). Маннитол содержится в грибах, сорбитол – в свежем авокадо и персике. Фруктаны помимо некоторых фруктов (дыня и т.д.) являются единственным FODMAP углеводом в свежем репчатом и красном луке и чесноке. Галактаны присутствуют в значительном количестве в миндальном орехе.
Обычно при плохой переносимости определенного углевода (лактозы, фруктозы и т.д.) схожие симптомы будут наблюдаться и при употреблении в пищу других продуктов, содержащих этот углевод.
Не стоит начинать расширение диеты с продуктов, содержащих несколько углеводов. Например, яблоко содержит фруктозу и сорбитол, поэтому при появлении симптомов невозможно будет уточнить, на какой именно углевод так реагирует кишечник.
На введение одного продукта отводится 3 дня.
День 1 – употребление маленькой порции продукта. Поскольку реакция на углеводы FODMAP может отличаться у разных пациентов и обычно зависит от их количества, рекомендовано начать с половины рекомендованной порции. Это может быть, например 100 мл йогурта. Поскольку йогурт содержит лактозу, то в данном случае оценивается переносимость лактозы. Если симптомы (вздутие живота, послабление стула, усиление болей в животе) появились после употребления 100 мл йогурта, это может свидетельствовать о непереносимости даже маленького количества лактозы. Следует попробовать другой продукт с тем же самым углеводом через 3 дня. Если симптомы при употреблении маленькой порции отсутствуют, следует продолжить оценку переносимости обычной порции продукта на 2-й день.
День 2 – употребление стандартной порции продукта. Размеры стандартной порции для овощей, фруктов, злаков и молочных продуктов были описаны выше, более подробная информация представлена в таблицах с продуктами. Во второй день следует употребить в пищу стандартную порцию (например, 200 мл йогурта) с оценкой симптомов. При появлении вздутия живота, усиления болей в животе, послабления стула или других неприятных ощущений проба в день 3 не проводится. Через 3 дня можно попробовать другой продукт с тем же самым углеводом.
День 3 – употребление большой порции продукта. При хорошей переносимости обычной порции, можно оценить переносимость большего количества продукта на третий день. Например, выпить 400 йогурта за один прием пищи (двойная порция). Наличие симптомов будет свидетельствовать о том, что такое большое количество не следует употреблять в пищу. При отсутствии симптомов через три дня следует оценить переносимость других продуктов из той же группы. Например, для оценки переносимости лактозы это может быть творог, сметана, сливки, молоко (коровье, козье).
Каждый новый продукт оценивается по указанной выше схеме (день 1-2-3). Если пациент хочет установить точное количество продукта, который он может переносить (например, что будет при употреблении в пищу 50 мл йогурта?), то такую оценку можно провести дополнительно. Между пробами с двумя разными продуктами должно пройти 3 дня для того, чтобы полностью исключить влияние предыдущего теста на последующий.
После анализа переносимости различных продуктов внутри одной группы (например, группы молока и кисломолочных продуктов), можно перейти к оценке других углеводов. Попробуйте провести пробу на переносимость фруктозы с мёдом и манго. Следующей группой продуктов для оценки выберите, например, чечевицу, фундук и миндальный орех (содержат только галактаны). Гранат, грейпфрут, дыня и некоторые другие фрукты, чеснок и репчатый лук помогут оценить переносимость фруктанов. Сорбитол содержится в персике, абрикосе, авокадо, ежевике. Маннитол в большом количестве содержится в грибах (шампиньоны, белые грибы), а также в цветной капусте.
Далее можно будет провести оценку переносимости продуктов со сложным углеводным составом (могут содержать 2-3 углевода FODMAP). Принцип тестирования тот же самый: день 1-2-3.
Записывайте свои симптомы после проведения пробы с новыми продуктами и разными порциями этих продуктов!
Наименование продукта
День теста
Симптомы после употребления продукта в пищу
Диета при СРК: может ли полезное быть вкусным
Метеоризм и вздутие живота
Как справляться с болью и запором при раздраженном кишечнике?
Как лечить раздраженный кишечник? Для восстановления нормальной работы кишечника стоит задуматься о соблюдении диеты. Правильная диета при СРК — важное условие улучшения самочувствия и дальнейшего предупреждения развития болезни. Начать можно с общих принципов питания, а затем определить состав продуктов для индивидуальной диеты.
Общие принципы питания 3
Помочь раздраженному кишечнику можно с помощью диеты, которая требует соблюдения режима регулярного приёма пищи. Это значит, что важно питаться в специально отведенное время, избегать приема пищи в спешке или в процессе работы. Прием пищи не менее 4-5 раз в день небольшими порциями будет оптимальным, а временные промежутки в пределах 3-4 часов между приёмами пищи помогут полноценному процессу пищеварения: расщеплению пищи соляной кислотой, всасыванию питательных веществ в кишечнике и их поступлению в кровь в необходимом количестве.
Что нельзя при раздраженном кишечнике? 3
Обязательное условие диеты при СРК – исключение из рациона жирных блюд, кофе, а также продуктов, способствующих газообразованию и вздутию живота: капусты, газированных напитков, яблок, черного хлеба, редиса, изделий из дрожжевого теста. Употребление кислых и острых блюд, консервов и алкоголя необходимо свести к минимуму.
Что такое low-FODMAP?
В большинстве случаев понятие «диета» ассоциируется с ограничениями в рационе и отказом от любимых продуктов питания. Для людей, имеющих признаки раздраженного кишечника, разработана особая, не похожая на другие диета. Диета получила название low-FODMAP, которое в переводе означает «продукты с низким содержанием плохо усваиваемых углеводов».
Принцип диеты low-FODMAP основан на замене плохо усваиваемых продуктов более «легкими» аналогами, чтобы избежать неприятных проявлений Синдрома Раздраженного Кишечника: болевых ощущений в животе, нарушений стула и метеоризма.
Какой же он, рацион low-FODMAP при СРК?
Рацион может включать в себя говядину, баранину, свинину, курицу или индейку, рыбу.
Такие фрукты, как груши, яблоки, сливы, персики, а также соки из них, содержат большое количество фруктозы, которая может усиливать проявление симптомов СРК.
Из фруктов наиболее подходящими для здорового рациона будут бананы, апельсины, клубника, лимон, киви, дыня, клюква, черника, мандарины.
Болгарский перец, морковь, огурцы, баклажаны, кабачки, зеленая фасоль, тыква, картофель помогут избежать избыточного газообразования и пагубного влияния на моторику кишечника.
(соя, чечевица, горох, фасоль) включают в свой состав неперевариваемые углеводы, а значит, провоцируют метеоризм.
Чем заменить бобовые? Обратите внимание на кукурузу, рис, просо, овес. Допустимо употребление ячменя, ржи, пшеницы (продуктов, не содержащих глютен).
Соусы, приготовленные из рекомендованных продуктов, растительное или оливковое масла, соевый соус, песто и сальса могут стать завершающим штрихом вашего блюда.
Помимо общих принципов питания, важно также учитывать индивидуальные реакции организма на те или иные продукты. В этом случае незаменимым помощником станет пищевой дневник, где можно будет отмечать каждый приём пищи с указанием продуктов, а также реакцию на них. Уделяя пристальное внимание реакциям своего организма, можно будет определить, какие продукты усугубляют неприятные проявления СРК.
Если после еды появились симптомы Синдрома Раздраженного Кишечника (боль или дискомфорт в животе, вздутие, метеоризм), в дальнейшем эти продукты лучше принимать в пищу по отдельности, либо исключить совсем. Перечень таких продуктов можно составлять на отдельной странице дневника.
Что делать, если симптомы СРК беспокоят здесь и сейчас?
Соблюдение диеты – это, бесспорно, один из основных нелекарственных методов лечения Синдрома Раздраженного Кишечника. Однако для заметного эффекта необходимо придерживаться режима питания длительное время. Если же необходим быстрый эффект, то требуется применение лекарственных средств.
Дюспаталин® 135 мг создан для лечения комплекса симптомов раздраженного кишечника 1 :
Газета «Новости медицины и фармации» №4 (686), 2019
Вернуться к номеру
Диета и кишечник: обзор рекомендаций Всемирной гастроэнтерологической ассоциации 2018 года
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
2. Пищевые волокна и диета
2.1. Введение
Пищевые волокна являются углеводами (как натуральными, так и синтетическими), которые не перевариваются в тонком кишечнике человека и приносят физиологическую пользу для здоровья [3, 4]. Клетчатка увеличивает объем рациона, снижает энергетическую ценность пищевых продуктов и может улучшить контроль гликемии и предотвратить или уменьшить запор [3, 5]. Во многих странах большое количество людей не употребляют достаточное количество пищевых волокон для достижения рекомендуемых целей [3, 5]. К продуктам, богатым источниками пищевых волокон, относятся: цельные зерна, орехи и семена, овощи и фрукты [3, 5]. Большее употребление пищевых волокон ассоциируется с более низким риском развития нескольких хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет, и может снизить риск смертности от всех причин [5–9]. Пищевая клетчатка может быть включена в перечень веществ, указываемый на этикетках продуктов питания, и она, как правило, указывается как подгруппа общих углеводов.
2.1.1. Виды пищевых волокон
Пища обычно содержит смесь растворимых и нерастворимых волокон, и оба типа обладают важными преимуществами для здоровья в плане диеты с высоким содержанием клетчатки [3, 5]. Хотя растворимость волокна когда-то определялась его физиологическим эффектом, более поздние исследования показывают, что другие свойства волокна, особенно ферментируемость и вязкость, являются более важными, и растительные компоненты (такие как антиоксидантные соединения), которые ассоциируются с пищевыми волокнами, также могут способствовать снижению риска заболевания [5, 13].
2.1.2. Полезные эффекты пищевых волокон
Сводная информация о физических характеристиках и физиологических преимуществах натуральных пищевых волокон приведена в табл. 5. Ниже приводится список хорошо известных полезных физиологических эффектов, связанных с употреблением пищи с высоким содержанием клетчатки [12]:
— снижение уровня общего холестерина в крови
и/или холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП);
— снижение постпрандиального уровня глюкозы в крови и/или уровня инсулина;
— увеличение объема стула и/или уменьшение времени прохождения пищи по кишечнику;
— увеличение производства короткоцепочечных жирных кислот из-за ферментации микробиотой толстой кишки.
Кроме того, возможно, имеют место следующие физиологические эффекты пищевых волокон, но они требуют дальнейшего научного обоснования [12]:
— снижение артериального давления;
— снижение массы тела/уменьшение ожирения;
— положительная модуляция микробиоты толстой кишки.
2.1.3. Взаимодействие пищевых волокон с кишечной микробиотой
Употребляемая в пищу клетчатка может влиять на профили микробиоты фекалий, вызывать изменения в сложной желудочно-кишечной среде и способствовать росту бактерий в целом и потенциально полезных бактерий в частности [14–16]. Поэтому олигосахариды, включая фруктоолигосахариды и галактоолигосахариды, инулин и, возможно, другие растворимые пищевые волокна, рассматриваются как пребиотики, которые могут стимулировать преимущественный рост лактобактерий, бифидобактерий и других полезных для здоровья бактерий в толстой кишке [3, 14–16]. Считается, что кишечная микробиота играет решающую роль в обеспечении здоровья человека и профилактике заболеваний с помощью различных механизмов, включая образование короткоцепочечных жирных кислот, которые важны для поддержания гомеостаза в кишечнике и оптимального функционирования иммунной системы [3, 14–16]. Изменения в микросреде кишечника были связаны со многими распространенными состояниями, включая синдром раздраженного кишечника, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и астму [15, 16]. Взаимосвязь между кишечной микробиотой, пищевыми волокнами и показателями состояния здоровья является областью быстро растущего интереса, но для подтверждения их взаимосвязей, отмеченных в испытаниях на животных и эпидемиологических исследованиях, необходимо провести контролируемые исследования у людей [15, 16].
2.2. Роль пищевых волокон в работе желудочно-кишечного тракта
2.2.1. Запоры
— Увеличение содержания клетчатки в рационе долгое время считалось терапией первой линии при запорах [3, 17, 18].
— Увеличение количества жидкости в рационе долгое время считалось терапией первой линии при запорах [3, 17, 18]; доказательства, подтверждающие это, являются разнородными.
— Улучшение перистальтики кишечника может достигаться путем постепенного увеличения количества употребления пищевых волокон (или путем применения добавок с клетчаткой) до целевой суточной дозы 20–30 г общего количества пищевых волокон и/или добавок с клетчаткой. Клетчатка должна вводиться в рацион постепенно в течение нескольких недель, а не дней, чтобы организм мог приспособиться [18, 19].
— Считается, что частота стула нормализуется благодаря растворимым пищевым волокнам за счет увеличения объема и массы стула и благодаря нерастворимым пищевым волокнам за счет ускорения времени прохождения через кишечник, однако для обоих, и особенно для нерастворимых волокон, отсутствуют качественные доказательства [14].
— Наилучшие доказательства по применению добавок клетчатки в лечение хронических запоров получены для псиллиума [18].
— Почти нет доказательств эффективности клетчатки при отдельных подтипах запора, таких как метаболический, неврологический, диетический, миогенный, лекарственный и обусловленный дисфункцией тазовых органов [14].
— У пациентов с обструктивными заболеваниями кишечника следует избегать применения диеты с высоким содержанием клетчатки.
— У пациентов, у которых отмечается ухудшение симптомов, связанных с запорами, при применении клетчатки, может быть замедление транзита пищи в толстом кишечнике или диссинергическая дефекация [17, 20, 21].
Вывод. Диета с высоким содержанием клетчатки может выполнять протективную функцию и оказывать терапевтическое воздействие при запорах. Рекомендуется постепенное увеличение употребления клетчатки и/или добавок, содержащих клетчатку, до 20–30 г/сут с достаточным количеством жидкости. Кроме того, для лечения хронических запоров могут быть полезны добавки с псиллиумом. Роль клетчатки при других видах запора ограниченна, и у некоторых людей диета с высоким содержанием клетчатки может усугубить симптомы.
2.2.2. Синдром раздраженного кишечника
— Влияние клетчатки на симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК) варьирует и зависит от типа клетчатки [14, 22, 23].
— Добавки с растворимыми пищевыми волокнами, включая семя льна, метилцеллюлозу, частично гидролизованную гуаровую камедь и псиллиум, продемонстрировали терапевтическую пользу в ряде клинических испытаний, особенно у пациентов с СРК с преобладанием запоров (СРК-З) [3, 14, 22, 23].
— Высокоферментируемые волокна, такие как олигосахариды, инулин и клетчатка пшеничных отрубей (благодаря содержанию олигосахаридов), могут способствовать увеличению выработки газа, усугубляя такие симптомы, как вздутие живота, метеоризм и дискомфорт в ЖКТ при СРК [14, 22, 23].
— Сокращение употребления высокоферментируемых волокон как часть диетического подхода с низким содержанием FODMAP (см. Раздел 3) рекомендуется для лечения СРК и обеспечивает облегчение симптомов примерно у 75 % пациентов [14, 22].
Вывод. Высокоферментируемые волокна, включая олигосахариды и инулин, а также пшеничные отруби могут усугубить симптомы СРК. Наилучшие доказательные данные свидетельствуют о том, что снижение употребления этих ферментируемых волокон в рамках диетического подхода с низким FODMAP (см. Раздел 3) эффективно для лечения симптомов у большинства пациентов с СРК. И наоборот, добавки с растворимыми пищевыми волокнами, включая псиллиум, льняное семя и метилцеллюлозу, могут быть полезны, особенно в лечении СРК-З.
2.2.3. Воспалительные заболевания кишечника
— Доказательства терапевтического эффекта пищевых волокон при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) отсутствуют. Тем не менее ввиду потенциального противовоспалительного и иммуномодулирующего действия клетчатки данный вопрос требует дальнейшего изучения [24].
— Нет необходимости в ограничении употребления пищевых волокон при ВЗК, за исключением случаев выраженного стеноза кишечника [24].
— Сокращение употребления высокоферментируемых волокон как часть диеты с низким содержанием FODMAP может быть полезно при симптоматическом лечении пациентов с ВЗК с сопутствующим СРК (см. Раздел 3) [25, 26].
Вывод. В настоящее время имеется мало доказательств, подтверждающих терапевтическую роль пищевых волокон при ВЗК. Поэтому необходимо дальнейшее проведение высококачественных исследований. Пациентам с ВЗК не следует ограничивать употребление пищевых волокон, за исключением случаев кишечной непроходимости. Пациентам с ВЗК с сопутствующим СРК может быть полезно уменьшение употребления высокоферментируемых волокон в рамках части диеты с низким содержанием FODMAP.
2.2.4. Дивертикулярная болезнь
— Употребление большого количества пищевых волокон может ассоциироваться со сниженным риском развития дивертикулярной болезни [27, 28].
— Не ясно, полезна ли диета с высоким содержанием клетчатки пациентам с дивертикулезом, так как его патогенез многофакторный и сложный. Необходимы дополнительные исследования для оценки роли клетчатки в патогенезе и лечении дивертикулярной болезни [27, 28].
— Несколько исследований низкого качества показали, что клетчатка может улучшить симптомы, связанные с неосложненным дивертикулезом, и снизить риск дивертикулита. Тем не менее отсутствуют доказательства высокого качества [27, 28].
— Во время эпизода острого дивертикулита часто рекомендуется диета с низким содержанием клетчатки, чтобы минимизировать раздражение кишечника [27, 28]. Тем не менее доказательства в поддержку этой стратегии ограниченны.
Вывод. Диета с высоким содержанием клетчатки может предотвратить развитие дивертикулярной болезни, и риск осложнений (дивертикулит) может быть выше у лиц, придерживающихся диеты с низким содержанием клетчатки. В случае дивертикулита может быть показана кратковременная диета с низким содержанием клетчатки. Тем не менее все эти рекомендации подтверждаются лишь ограниченным количеством данных доказательной медицины и мнением экспертов.
2.2.5. Колоректальный рак
— Доказательства того, что клетчатка снижает риск колоректального рака, неоднозначны, и необходимы дальнейшие исследования на эту тему [29].
— Анализ, проведенный в 2012 году в рамках Европейского проспективного исследования рака и питания (EPIC), показал, что общее содержание клетчатки в употребляемой пище обратно пропорционально риску развития колоректального рака, с аналогичными результатами для рака толстой кишки и прямой кишки. Употребление таких источников пищевых волокон, как злаковые, фрукты и овощи, ассоциировалось со сниженным риском развития рака толстой кишки [30]. Со сниженным риском рака прямой кишки ассоциировалось только употребление зерновой клетчатки [30].
— В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что увеличение употребления пищевых волокон приведет к снижению частоты или рецидива аденоматозных полипов в течение 2–8 лет [31]. Для дальнейшей оценки этого необходимы более длительные исследования с более высоким уровнем употребления клетчатки [31].
Вывод. Данные когортных исследований обычно указывают на протективный эффект диеты с высоким содержанием клетчатки в отношении колоректального рака, однако не ясно, основана ли эта взаимосвязь на причине и эффекте. Для того чтобы выяснить, какова взаимосвязь, и определить потенциальные механизмы действия, необходимо провести дальнейшие высококачественные исследования.
2.2.6. Клинические показания к применению диеты с низким содержанием пищевых волокон
— Прием пищи с низким содержанием клетчатки может помочь уменьшить диарею, газообразование и вздутие в животе путем замедления дефекации и уменьшения ферментации в толстом кишечнике [32].
— Краткосрочное использование диеты с низким содержанием клетчатки ( 90 %).
— Генетический тест [74]. Генетический тест идентифицирует единичные нуклеотидные полиморфизмы, связанные с персистенцией/неактивностью лактазы. Например, генотип СС коррелирует с гиполактазией, тогда как генотип ТТ — с персистенцией лактазы. Не у всех людей с генотипом СС будут развиваться симптомы мальабсорбции лактозы. Однако соответствующие мутации зависят от этнической принадлежности популяции.
— Кишечная биопсия. Биопсия тощей кишки может быть использована для оценки активности лактазы, но она менее чувствительна и более инвазивна, чем дыхательный тест с лактозой. Поэтому данный метод исследования не рекомендуется к применению в клинической практике.
— Пищевой тест. Во многих случаях для выявления мальабсорбции лактозы достаточно провести пищевой тест. При этом рекомендуется использовать те продукты, которые предпочитает конкретный пациент. Стандартное исследование включает в себя употребление 1 чашки (250 мл) обезжиренного молока* за один присест с индивидуальным мониторингом реакции на симптомы. Тем не менее данный тест должен быть адаптирован к конкретному человеку. Например, если он редко употребляет такое количество молока и предпочитает употреблять 200 г йогурта, для данного теста следует использовать йогурт из обезжиренного молока* [56].
4.1.5. Как лечить
Есть два ключевых способа лечения непереносимости лактозы: либо путем отказа от употребления пищевых продуктов, содержащих значительное количество лактозы (табл. 12), либо с помощью применения β-галактозидазы для гидролиза лактозы, содержащейся в пищевых продуктах.
— Модификация диеты — сокращение употребления большого количества лактозы. Большинство людей с непереносимостью лактозы могут переносить 12–15 г лактозы без развития у них симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта [68]. В среднем молочная пища содержит приблизительно 12 г лактозы [75], поэтому небольшое количество лактозы, вероятно, хорошо переносится даже теми людьми, у которых имеется непереносимость лактозы. Коррекция объема употребления лактозы является обязательным условием для ведения пациента с непереносимостью лактозы. Молочные продукты, такие как твердый сыр, отличный источник кальция, содержат © Издательский дом Заславский, 1997-2021 Условия использования