Диффузионная мастопатия что это
Диффузная мастопатия
Диффузная мастопатия — это заболевание молочных желез, которое проявляется в изменении нормального строения тканей молочной железы. Во время течения заболевания происходит разрастание элементов соединительной ткани, образование кист и доброкачественных уплотнений. Кисты могут быть как единичными, так и множественными, плотными или заполненными жидкостью. Во время менструального цикла кисты могут менять свой размер. Как правило, при диффузной мастопатии поражается вся молочная железа. Возникает диффузная мастопатия примерно у 30-40% женщин.
Классификация диффузной мастопатии
В зависимости от того, какие изменения происходят в тканях молочных желез, существуют следующие формы диффузной мастопатии:
Чтобы определить форму диффузной мастопатии, врачи обращают внимание на соотношение железистого, соединительнотканного и жирового компонентов, которые показывает маммограмма.
В зависимости от того, насколько значительные изменения произошли в тканях молочных желез, выделяют диффузную мастопатию незначительно выраженную, умеренную и резко выраженную.
Причины диффузной мастопатии
Диффузная мастопатия может быть вызвана множеством причин, связанных с образом жизни женщины, с наследственными факторами, с влияниями окружающей среды.
Основной причиной диффузной мастопатии считаются нарушения репродуктивной функции. Развитие диффузной мастопатии чаще всего наблюдается у женщин нерожавших или у тех, кто родил первого ребенка в позднем возрасте. Причиной диффузной мастопатии может стать бесплодие, аборт, непродолжительный период кормления грудью, поздняя менопауза.
Еще одна причина диффузной мастопатии — это нарушение сексуальной жизни в сочетании с различными психологическими факторами. Часто диффузная мастопатия развивается у разведенных женщин, у тех, кто не был замужем и ведет нерегулярную половую жизнь.
Риск развития диффузной мастопатии повышают такие факторы как депрессия, пребывание в стрессовых ситуациях, конфликты на работе и дома, преобладание отрицательных эмоций. Свой «вклад» в развитие диффузной мастопатии вносят гормональные и обменные нарушения, например, нарушенный баланс половых гормонов и гормонов щитовидной железы.
Диффузную мастопатию могут провоцировать различные гинекологические заболевания (воспаление придатков, эндометриоз, фибромиома матки). Немаловажную роль играют и генетически факторы. У тех женщин, матери которых имели диффузную мастопатию, развитие подобного нарушения происходит намного чаще.
Окружающая среда, в которой пребывает женщина, и образ жизни также сказываются на появлении диффузной мастопатии. Свое влияние оказывают такие факторы, как хроническое недосыпание, недостаточное потребление фруктов и избыточное потребление жиров.
Симптомы диффузной мастопатии
Все проявления диффузной мастопатии зависят от фаз менструального цикла. Основным симптомом являются болезненные ощущения в молочных железах. Возникают они чаще всего во второй половине цикла. Их характер может быть различным — колющим, ноющим, распирающим, при этом отдавать в шею, спину, плечо или подреберье. Возникновение боли при диффузной мастопатии объясняется тем, что кистозные образования или отечная соединительная ткань сдавливают нервные окончания. Хотя симптом считается основным, у 10-15% женщин он может не отмечаться. Ведь в каждом конкретном случае признаки диффузной мастопатии бывают разными. Например, у многих женщин при диффузной мастопатии наблюдаются набухания желез, а также равномерные уплотнения тканей молочной железы. Во время пальпации прощупываются небольшие зернистые структуры. Если надавить на сосок, то появляются выделения из него — прозрачные или молозивоподобные. Самое опасное при диффузной мастопатии — эт¬ кровянистые выделения, так как они свидетельствуют о запущенном состоянии заболевания.
С началом месячных боль постепенно стихает, а уплотнения в груди становятся не такими болезненными и могут даже пропасть на какое-то время. На поздних стадиях диффузной мастопатии уплотнение и болезненность в молочных железах сохраняется постоянно, независимо от фазы цикла. Даже легкое прикосновение к железе вызывает боль. В связи с этим у женщин может развиться канцерофобия, появиться нервозность, нарушиться сон. Часто диффузная мастопатия может сопровождаться задержкой месячных, выраженным предменструальным синдромом. Некоторые пациентки с диффузной мастопатией отмечают ломкость волос, ногтей и сухость кожи.
Диагностика диффузной мастопатии
Самым простым способом обнаружить какие-либо изменения в груди является осмотр молочных желез, который нужно проводить самостоятельно. Делать это следует, начиная с 14-летнего возраста не реже одного раза в месяц после окончания месячных. Обследование состоит в осмотре молочных желез в зеркале и последующем ощупывании желез в положении стоя и лежа. Если при проведении осмотра обнаружены нарушения симметричности желез, усиление венозного рисунка на железе, изменения цвета кожи около соска, то необходимо обратиться к врачу, так как отличить диффузную мастопатию от других патологических изменений желез может только он.
Для этого проводится осмотр молочных желез, маммологическое обследование, УЗИ, лабораторные исследования. При пальпаторном обследовании молочных желез выявляются болезненные уплотнения, разные по величине и протяженности, без четких границ. Чаще всего такие уплотнения при диффузной мастопатии располагаются в верхненаружных квадрантах молочных железы.
Основными методами, позволяющими объективно оценить состояние молочных желез, являются УЗИ и маммография. УЗИ считается безопасным методом и позволяет проводить исследование желез в динамике. Проведение УЗИ при диффузной мастопатии позволяет обследовать женщин любого возраста, в том числе кормящих и беременных. Единственный недостаток этого метода состоит в том, что его проведение не позволяет диагностировать уплотнение, размер которого меньше одного сантиметра. Более эффективным при диффузной мастопатии является проведение маммографии, которое позволяет выявить изменения в 95% случаев. Проводят УЗИ и маммографию при диффузной мастопатии в 6-12 день менструального цикла.
Если при диффузной мастопатии наблюдаются выделения из сосков, это может потребовать проведения дуктографии. Она даст возможность определить величину уплотнений. Лабораторные исследования мазка сосков позволяют исключить такие заболевания, как антиномикоз, туберкулез, сифилис молочных желез.
Если данные диагностики при диффузной мастопатии вызывают какие-либо сомнения, то врач может прибегнуть к проведению МРТ, а также биопсии молочной железы. Биопсия проводится под контролем УЗИ, а полученный материал подвергается цитологическому исследованию.
Лечение диффузной мастопатии
В большинстве случаев диффузная мастопатия никакого беспокойства у женщин не вызывает, особенно до 30 лет. Но со временем она будет прогрессировать. Поэтому чем раньше будет начато лечение диффузной мастопатии, тем его результаты будут лучше. Тем, у кого диагностирована диффузная мастопатия лечение назначается индивидуально. Оно зависит от формы диффузной мастопатии, стадии развития, наличия других заболеваний.
Направлено лечение на то, чтобы снизить количество фиброзной ткани и кист в молочной железе, нормализовать количество гормонов в крови, ликвидировать воспалительные процессы в органах репродуктивной системы, устранить болевой симптом. Лечение может длиться несколько лет. Употребление алкоголя и курение в этот период запрещается.
Терапия при диффузной мастопатии может быть гормональной и негормональной. Гормональная терапия применяется только в особо сложных случаях. Гормональные средства, которые назначаются для лечения, весьма различны. Кроме них для лечения диффузной мастопатии применяют витамины, препараты на основе йода, иммуномодуляторы, противовоспалительные и успокаивающие средства.
Важное значение при лечении диффузной мастопатии имеет диета. Из рациона пациенток необходимо исключить такие продукты как чай, кофе, колу, какао, шоколад. Все они способствуют росту образований и появлению новых уплотнений. Кроме того, в пищу необходимо употреблять достаточно количество фруктов, овощей, клетчатки, отрубей. Женщине, у которой диагностирована диффузная мастопатия, следует снизить и употребление растительных жиров.
Очень часто при лечении диффузной мастопатии применяются народные средства. Но использовать их нужно только в комплексе, так как сами по себе они могут только снять симптомы, но не устранить узелки и уплотнения. В качестве таких народных средств применяются отвары, куда входят цветки ромашки, корни лопуха и валерианы, листья череды, тысячелистника, пустырника.
Местно можно применять компрессы и примочки из меда, касторового масла, капустных листьев, ржаных лепешек. Для эффективного лечения диффузной мастопатии применять народные средства нужно долгое время и регулярно.
Профилактика и рекомендации при диффузной мастопатии
Залогом успешной профилактики диффузной мастопатии и ее раннего выявления являются систематические осмотры у врача-маммолога. Кроме того, необходимо своевременно пролечивать гинекологические заболевания.
Очень важно для каждой женщины регулярно проводить самообследование молочных желез. При этом нужно акцентировать внимание на изменение формы груди, возникновения уплотнений, выделений, болезненности в области груди.
Женщина должна так подобрать бюстгальтер, чтобы он не сдавливал грудь. Не менее важно для профилактики диффузной мастопатии беречь молочные железы от травм и ударов.
С целью профилактики диффузной мастопатии нужно не допускать проведения абортов и применять современные контрацептивы. Тем женщинам, у которых выявлена мастопатия противопоказаны операции по увеличению груди, посещение саун, бань, солярия, загар на солнце.
Что такое мастопатия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Провоторов М. Е., маммолога со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Фиброзно-кистозная мастопатия (далее ФКМ или просто мастопатия) — это заболевание молочной железы, при котором происходит нарушение соотношения эпителиальных и соединительных компонентов ткани, сопровождающееся формированием доброкачественных новообразований.
Как показывает практика, эта болезнь довольно распространена среди фертильной (плодовитой) половины женского населения. По данным различных авторов, мастопатией могут страдать до 70% женщин. [1]
Причины мастопатии
Мастопатия молочной железы является следствием гормонального дисбаланса: основную роль в развитии данного заболевания играют гормоны эстроген, его метаболиты, а также прогестерон. Изменения уровня тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы, уровня пролактина и многие другие причины могут также способствовать развитию заболевания.
Мастопатия и беременность
При беременности меняется гормональный фон, что, как правило, благоприятно влияет на доброкачественные варианты диффузной мастопатии. Однако если беременность возникает при пролиферирующих формах мастопатии, то патология может прогрессировать и даже стать злокачественной.
Симптомы мастопатии
Основными симптомами мастопатии являются:
При пальпации можно обнаружить крупные и мелкие образования с гладкой или зернистой поверхностью. [4] Боли могут быть различного характера и интенсивности. Помимо болезненности молочных желёз ощущается нагрубание, отёчность и увеличение объёма груди. Боли могут быть иррадиирующими и распространяться в область подмышки, плеча и лопатки, а также исчезать в первые дни менструации. Однако некоторых женщин болезненность молочных желёз беспокоит постоянно, независимо от фазы менструального цикла. [8]
Болевой синдром может возникать как в ответ на прикосновения к железе, так и в виде постоянного дискомфорта, усиливающегося в период менструаций. С прогрессированием заболевания симптоматика становится более яркой, болезненность более ощутимой, а уплотнения тканей могут определяться уже вне зависимости от периодичности цикла.
Патогенез мастопатии
В развитии мастопатии молочной железы важную роль играют дисгормональные расстройства. Особое значение имеют:
Относительная гиперэстрогения сопровождается изменением уровня эстрогена относительно прогестерона, но, в свою очередь, данные гормоны всё же находятся в пределах нормы. Абсолютная гиперэстрогения характеризуется повышением целевого уровня эстрогенов.
Таким образом при повышении эстрогена происходит пролиферация — разрастание протокового альвеолярного эпителия, в то время как прогестерон пытается препятствовать этому процессу благодаря своим способностям: он снижает экспрессию рецепторов эстрогенов и уменьшает локальный уровень активных эстрогенов. Эти свойства прогестерона ограничивают стимуляцию разрастания тканей молочной железы.
При гормональном дисбалансе (избытке эстрогенов и дефиците прогестерона) в тканях молочной железы возникает отёк и гипертрофия внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к образованию кист. При возникающих прогестерон-дефицитных состояниях избыточная концентрация эстрогенов приводит к разрастанию тканей молочной железы и нарушению рецепторного аппарата.
Стоит отметить, что результаты исследований содержания данных гормонов в плазме крови не всегда могут подтвердить этот патогенетический процесс. Большинству учёных удалось обнаружить недостаток прогестерона при мастопатии, однако в ходе других исследований его уровень был в пределах нормы.
В развитии ФКМ не менее важную роль играет повышение уровня пролактина в крови, которое сопровождается нагрубанием, болезненностью молочных желёз и отёком. Эти симптомы в большей степени проявляются во второй фазе менструального цикла.
Медицинские исследования доказали связь между заболеваниями молочных желез и гениталий. Было выявлено, что при миоме матки и воспалительных заболеваниях гениталий в 90% случаях происходят патологические изменения в молочных железах. А при условии, что миома матки сочетается с аденомиозом, увеличивается риск возникновения узловых форм мастопатии.
Необходимо отметить, что воспалительные заболевания гениталий не выступают в качестве прямой причины развития ФКМ. [3] Однако они могут оказать непосредственное воздействие на её развитие через гормональные нарушения.
У женщин, страдающих аденомиозом и гиперплазией эндометрия, особенно велик риск возникновения заболеваний молочной железы.
Классификация и стадии развития мастопатии
В современной медицине существует несколько классификаций ФКМ.
В настоящее время самая распространённая из них — классификация Рожковой Н.И. В ней выделяют те формы мастопатии молочной железы, которые можно выявить на рентгенограммах и с помощью морфологического исследования. К ним относятся:
Также выделяют узловую мастопатию, при которой образуются чётко выраженные узлы. Но она не относится к доброкачественным мастопатиям.
Существует классификация мастопатии, которая основана на степени пролиферации. К I степени относят ФКМ без пролиферации, ко II степени — мастопатию с пролиферацией эпителия без атипии, к III степени — мастопатию с атипической пролиферацией эпителия. II и III степени являются предопухолевыми состояниями.
Осложнения мастопатии
Что будет, если не лечить мастопатию:
Диагностика мастопатии
При обращении к врачу пациентки чаще всего жалуются на боли в груди и нагрубание одной или обеих молочных желёз, которое усиливается за несколько суток до начала менструаций. Практически у всех женщин возникают нерезкие болевые ощущения перед началом менструации. Однако если болезненность груди является следствием патологического состояния молочных желёз, то боли становятся более выраженными и асимметричными. Однако у 15% больных не возникают болевые ощущения в области груди, а причиной их обращения к врачу является уплотнение в железах. [7]
Диагностика ФКМ осуществляется поэтапно:
1. Опрос. На приёме доктор уточнит наличие:
Также доктор спросит, насколько регулярный менструальный цикл и принимает ли женщина гормональные препараты, в т. ч. контрацептивы.
2. Осмотр и пальпация молочных желёз (в положениях стоя и лёжа).
4. Биопсия и морфологическое исследование. Проводится пункция узловых образований и исследование пунктатов и выделений из сосков (цитологическое исследование).
5. Лабораторные исследования крови (анализы на гормоны).
6. Гинекологический осмотр.
7. Дополнительные обследования: КТ и МРТ.
При пальпации молочных желёз важно обратить внимание на консистенцию, наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объёмных образований, оценить плотность тяжей, их спаянность с кожей и окружающими тканями и т. д. Обязательно производится пальпация подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлов, проверяется, есть ли выделения из сосков.
Как обнаружить мастопатию самостоятельно
Cамообследование груди — полезный инструмент скрининга, особенно в сочетании с регулярным медицинским осмотром, маммографией и в некоторых случаях УЗИ молочных желёз и/или МРТ.
Алгоритм самообследования груди:
Лечение мастопатии
Лечением мастопатии занимается врач-маммолог. В первую очередь, оно заключается в поиске и устранении причин мастопатии: нервных расстройств, дисфункции яичников, гинекологических заболеваний, болезней печени и др.
Основные задачи лечения мастопатии: снизить болевой синдром, уменьшить кисты и фиброзные ткани в молочной железе, провести профилактику рецидивов опухолей и онкопатологии, а также скорректировать гормональный статус (после обнаружения гормональных расстройств и консультации гинеколога-эндокринолога).
Если в организме пациентки протекают сопутствующие воспалительные заболевания женской половой сферы, эндокринные заболевания (гипотиреоз, узловой зоб, сахарный диабет и др.), то лечение требуется проводить совместно с гинекологом, эндокринологом и терапевтом.
Лечение мастопатии можно условно разделить на два основных вида — консервативное (медикаментозное) и оперативное (хирургическое) лечение. Чаще всего проводится консервативное лечение МФК. В том случае, если имеются кисты больших размеров и значительные уплотнения, не поддающиеся консервативному лечению или при безуспешности терапии, проводится хирургическое лечение.
Консервативное лечение
Обычная тактика ведения женщин, страдающих мастопатией, была разработана ещё в 60-70-е годы, поэтому на данный момент она не является достаточно эффективной. Внедрённые в практику новые лекарственные средства повысили эффективность лечения на начальной стадии. Однако эти препараты оказались малоэффективными для женщин с фиброкистозной мастопатией, в анамнезе которых были близкие родственницы (мама, бабушка, сестра, тётя), страдающие раком молочной железы.
При медикаментозном лечении применяются следующие препараты:
Гормонотерапия
Данный метод лечения назначается в сложных случаях ФКМ. Нормализация гормонального баланса направлена, в первую очередь, на устранение болей. Стабилизация состояния эндокринных желёз, желудочно-кишечного тракта помогает предотвратить появление новых образований, уменьшить размеры существующих, снизить или устранить болевые ощущения. Однако пролиферативные формы фиброаденоматоза и фиброзно-кистозные или фиброматозные мастопатии плохо поддаются данному способу лечения.
Применение гормональных препаратов назначается индивидуально и проводится под контролем лечащего врача. Лекарственные средства применяются в виде таблеток, инъекций или гелей, которые наносятся на молочную железу. Пациенткам репродуктивного возраста может быть назначен приём гормональных контрацептивов. Системная гормонотерапия должна проводиться высококвалифицированным специалистом, который сможет контролировать гормональный статус.
Гормональная терапия предполагает применение антиэстрогенов, оральных контрацептивов, гестагенов, андрогенов, ингибиторов секреции пролактина, аналогов освобождающего гормона гонадотропина (LHRH). Лечение аналогами
LHRH применимо к женщинам с мастодинией (болями в молочной железе) при отсутствии эффективного лечения другими гормонами. Действие гестагенов основано на антиэстрогенном аффекте на уровне ткани молочной железы и торможении гонадотропной функции гипофиза. Их применение в комплексной терапии мастопатии повысило терапевтический эффект до 80%.
Для лечения мастопатии у женщин до 35 лет применимы оральные монофазные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы. Их контрацептивная надёжность практически близка к 100%. У большинства женщин на фоне применения данных препаратов отмечается значительное снижение болезненных ощущений и нагрубания молочных желёз, а также восстановление менструального цикла.
В настоящее время при лечении мастопатии применяется довольно эффективный препарат наружного применения. В его состав входит микронизированный прогестерон растительного происхождения, идентичный эндогенному. Препарат выпускают в виде геля. Его преимущество заключается именно в наружном применении — так основная масса прогестерона остается в тканях молочной железы, а в кровоток поступает не более 10% гормона. Благодаря такому воздействию побочные эффекты, которые возникали при приёме прогестерона внутрь, отсутствуют. В большинстве случаев рекомендовано непрерывное нанесение препарата по 2,5 г на каждую молочную железу или же его нанесение во второй фазе менструального цикла па протяжении 3-4 месяцев.
Негормональная терапия
Методами негормональной терапии являются: коррекция диеты, правильный подбор бюстгальтера, применение витаминов, мочегонных, нестероидных противовоспалительных средств, улучшающих кровообращение. Последние Нестероидные противовоспалительные препараты уже на протяжении долгого времени применяются в лечении диффузной мастопатии.
Индометацин и бруфен, применяемые во второй фазе менструального цикла в форме таблеток или в свечей, снижают боль, уменьшают отёк, способствуют рассасыванию уплотнений, улучшают результаты ультразвукового и рентгенологического исследований. Особенно показано применение этих препаратов при железистой форме мастопатии. Однако для большинства женщин может быть достаточно гомеопатии или фитотерапии.
Консервативное лечение мастопатии должно заключаться не только в длительном приёме седативных средств, но и витаминов А, В, С, Е, РР, Р, так как они благоприятно воздействуют на ткань молочной железы:
Так как мастопатия рассматривается в качестве предракового заболевания, требуется длительное применение натуральных антиоксидантов: витаминов С, Е, бета-каротина, фосфолипидов, селена, цинка.
Помимо витаминов и седативных средств пациентам показан приём адаптогенов, длительностью от четырёх месяцев и более. После четырёхмесячного курса применение препарата прекращается сроком на два месяца, а затем цикл лечения возобновляется также на четыре месяца. Всего должно проводиться не менее четырех циклов. Таким образом полный курс лечения может занять примерно два года.
Диета при мастопатии
При лечении мастопатии необходимо наладить работу пищеварительной системы. [1] Поэтому выздоровление можно ускорить при соблюдении специальной диеты. Для этого необходимо снизить калорийность питания за счёт отказа от углеводов. В первую очередь важно полностью избавиться от употребления легкоусвояемых углеводов (сахара, мёда, джема и мучных изделий) и увеличить долю потребляемых овощей, несладких ягод и фруктов.
При мастопатии, развившейся в результате проблем с щитовидной железой, необходимо ограничить употребление мясных блюд, так как белок стимулирует выделение гормонов щитовидной железы, от которых зависит уровень женского полового гормона — эстрогена.
Если мастопатия появилась на фоне гипертонической болезни, то необходимо ограничить употребление жиров, особенно сливочного масла и сала для снижения гормональной стимуляции груди.
Чтобы обеспечить организм необходимым количеством кальция, который регулирует функции гормональных желёз и оказывает противовоспалительное и противоотёчное действие, следует употреблять кефир, йогурт и творог. Помимо прочего, желательно включить в рацион морепродукты, которые содержат йод — рыбу, кальмары, креветки и морскую капусту. Этот микроэлемент в большом количестве также присутствует в грецких орехах и грибах.
Лечение народными средствами
Помимо общего курса лечения также можно принимать травяные отвары, которые способствуют улучшению сна и обезболиванию, обладающие мочегонным действием и содержащие полезные элементы.
Хирургическое лечение
Хирургическое удаление поражённых тканей назначается в следующих случаях:
Во время операции осуществляется удаление отдельного сектора молочной железы, в котором обнаружены кисты и уплотнения (секторальная резекция). Операция длится 40 минут под общим наркозом.
После оперативного вмешательства назначается приём антибиотиков и витаминов. При необходимости проводится обезболивание, приём успокоительных препаратов. Может быть применена гормонотерапия для предотвращения рецидивов. При этом пациенткам необходимо заняться лечением основного заболевания, вызвавшего дисбаланс гормонов.
При кистах больших размеров возможно проведение лазерной коагуляции данных образований. Такая методика является довольно молодой и малораспространённой ввиду дорогостоящего оборудования. Для данной процедуры используется современный лазерный аппарат BioLitec, который позволяет без разрезов и наркоза выполнить коагуляцию кистозного образования. Также при данной процедуре отсутствует риск возникновения инфекции, нахождение в условиях стационарного отделения не требуется.
Тепловые процедуры, в том числе и физиотерапия, при лечении ФКМ не рекомендуются, так как они могут усилить воспалительные процессы.
Противопоказания к лечению
Гормональное лечение противопоказано при подозрении на злокачественную опухоль, при аллергии и индивидуальной непереносимости препаратов. Кроме того, каждое лекарство имеет свои противопоказания — например, гормональные контрацептивы противопоказаны при нарушении свёртываемости крови, заболеваниях печени и варикозном расширении вен. Поэтому если есть хронические заболевания, то о них важно рассказать врачу.
Операция показана при подозрении на злокачественную опухоль. В остальных случаях диффузная ФКМ лечится консервативно.
Прогноз. Профилактика
Благоприятный прогноз сводится к своевременному обращению к специалисту-маммологу, периодическому проведению УЗИ молочных желез. Всё это поможет уберечься от неприятных последствий патологии молочных желез. Не нужно бояться симптомов заболевания и его лечения, стоит опасаться последствий. Мастопатия может пройти бесследно, для этого требуется лишь внимание к собственному здоровью. [5]
Стоит помнить, что избыточный вес является предвестником многих гормональных нарушений. Если после 50 лет у женщины изменился размер одежды с 50-го на 56-ой, то это следует расценивать как предупреждение об опасности, исходящее от гормональной системы человека. Это, в свою очередь, говорит о необходимости обследования.