Диффузная неоднородность поджелудочной железы что это такое
Что такое диффузные изменения поджелудочной железы
Получив заключение УЗИ с фразой «диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы», взрослые люди пытаются самостоятельно выяснить, что это за болезнь и как ее можно лечить. Важно избежать подобных ошибочных действий по нескольким причинам.
Во-первых, вывод врача из кабинета ультразвуковой диагностики означает не диагноз, а описание результата применения аппаратного исследования. Оно дополняет другие имеющиеся анализы, клиническую симптоматику, и используется лечащим врачом в комплексе для оценки состояния пищеварения, поиска причины нарушений.
Во-вторых, обнаруженные изменения также характерны для патологии других органов. В-третьих, не всегда диффузные изменения поджелудочной железы (ДИПЖ) требуется лечить. Медицинские термины сложно воспринимаются непрофессионалами. Давайте разберемся в пугающих понятиях.
Что такое процесс «диффузии» в поджелудочной железе
В переводе с латыни диффузионный процесс — это распространяющиеся изменения из одного участка на весь орган или ткани. При этом рушится правильное строение структур, изменяются сосуды и кровоток, возможно прекращение функционирования части клеток.
Из гистологии известно, что до 90% ткани поджелудочной железы занимает ее экзокринная часть, состоящая из долек. Внутри каждой дольки находятся ацинусы, вырабатывающие панкреатический сок.
С помощью ультразвука анатомическое строение паренхимы структурируется только при замещении здоровых клеток на более плотные. Диагностика строится на возможности отражения или поглощения звуковой волны. Каждая ткань имеет свою эхогенность. В норме поджелудочная железа выделяется как равномерно темное образование, лежащее в забрюшинной зоне. Плотность паренхимы не отличается от печени, считается гипо- и анэхогенной.
При появлении внутри органа каких-либо изменений, уплотнений на мониторе ультразвукового аппарата видны эхо признаки более светлого оттенка (гиперэхогенность). По ним врач-специалист выделяет наиболее типичную картину очагового (только в определенной зоне) или диффузного характера.
Какими видами нарушений вызываются диффузные изменения?
Диффузные изменения в поджелудочной железе отражают образованные гиперэхогенные структуры ткани, но не указывают на вариант патологического процесса, их вызвавшего. Наиболее частые типы нарушений связаны:
С помощью эхо-признаков диффузных изменений поджелудочной железы становится возможным установить степень развития патологии, выявить долю оставшейся неповрежденной ткани. Это важно для выбора оптимальной лечебной тактики в конкретном случае.
Каковы причины
Диффузные паренхиматозные изменения могут сопровождаться увеличением или уменьшением размеров органа. При отеке ткани набухают и способствуют росту массы железы. Дистрофические нарушения, фиброзирование уменьшают размер, сморщивают форму.
Наиболее часто эхографические признаки обнаруживают:
У пожилых людей, пациентов с сахарным диабетом на УЗИ железа выглядит нормальной или уменьшена в объеме. Паренхиматозные изменения в поджелудочной железе вызываются замещением здоровой ткани на жировую. В результате повышается эхогенность. В таких случаях решать вопрос о необходимости лечения нужно с учетом имеющихся нарушений.
При остром панкреатите с выраженными симптомами воспаления диффузные изменения паренхимы рассматриваются как показатель тяжелого течения заболевания, высокого риска осложнений. Отек и нарушение внутреннего кровообращения в органе вызывают рост размеров при усилении эхогенности.
Хронический панкреатит сопровождается постепенным разрушением ткани железы, замещением рубцами, сморщиванием формы. Проявление плотных эхогенных структур указывает на степень потери функциональной полноценности органа. Аналогичную картину дает сахарный диабет с нарушением эндокринной деятельности поджелудочной железы.
Причинами диффузных нарушений эхогенных свойств являются те, что способствуют перечисленным заболеваниям:
Как в заключении УЗИ врач отражает степень нарушений?
Для оценки признаков диффузных изменений поджелудочной железы врач-специалист использует сравнительные оттенки окраски зоны исследования, видимость сосудов и общего протока, размеры органа. При локализации светлых участков в конкретной зоне (очаговых тенях) делается предварительный вывод о наиболее вероятном образовании и указывается его место.
Степень нарушений оценивается, как:
Кроме того, обычно в заключении указывается равномерное или неравномерное распространение изменений. Неравномерность диффузных эхографических изменений структуры поджелудочной железы выявляется при склерозировании, кистозном поражении, опухолевом процессе в паренхиме.
Равномерная зернистая картина определяется при остром панкреатите, охватывающем воспалением весь орган. Обнаружение распространенного процесса при сахарном диабете указывает на добавление к эндокринной патологии воспалительных или фиброзирующих причин снижения функции поджелудочной железы. В таких случаях проблема состоит не в том, как лечить диффузные изменения, а в создании максимально возможных условий для сохранения и поддержки функционирования органа.
Симптомы
Любые проявления патологии поджелудочной железы врач выясняет путем опроса пациента, осмотра, сопоставления с результатами анализов крови, мочи, кала, биохимических тестов.
Результаты УЗИ являются ценным способом диагностики. Однако они не связаны с конкретными симптомами и жалобами больного.
При остром панкреатите на первое место выходит сильнейшая боль опоясывающего характера с тошнотой, рвотой, признаками шокового состояния (бледность, тахикардия, падение артериального давления). Больному необходима интенсивная терапия для предупреждения некроза (омертвения) паренхимы и разлитого перитонита, вызванного выходом ферментов в брюшную полость.
При хроническом течении болевые ощущения возникают только при обострении или нарушении диеты. Больше беспокоит потеря аппетита, похудание, частые поносы, вздутие живота. Пищеварение нарушается по мере замещения ткани на фиброзную, требует все большей компенсации лекарственными препаратами.
Фиброзирование паренхимы при хроническом процессе обязательно захватывает эндокринную часть железы и подавляет выработку инсулина. Сахарный диабет у такого пациента протекает тяжело, поскольку зависит от необратимого процесса. К симптомам относятся: рвота, похудение, жажда, поносы.
Замещение нормальных клеток жировыми (липоматоз) также приводит к срыву функций железы. Выраженность проявлений связана со степенью поражения органа, сдавливанием главного протока и эндокринной ткани.
При дистрофическом процессе или жировой инфильтрации человек может длительно не знать о нарушении функционирования поджелудочной железы. Боли непостоянны и умеренны, объясняются другими причинами. Патология выявляется только на УЗИ.
Какие варианты изменения эхогенности указывают на стадию заболевания?
По нарушению плотности тканей для ультразвуковой волны, связи с другими признаками можно ориентироваться в степени патологических нарушений в поджелудочной железе. Основные диагностические варианты:
Что имеется в виду под «диффузными изменениями хвоста поджелудочной железы»?
Анатомические части поджелудочной железы делятся на тело, головку и хвост. Последний расположен слева, рядом с селезенкой. Здесь начинается выводной проток, собирающий секрет со всего органа и проходящий через основную часть. Ширина хвоста не более 30 мм.
При диффузном изменении в хвостовой части зона расширяется и уплотняется. В диагностике этот признак важен для выявления нарушенной проходимости селезеночной вены. Она часто связана с портальной гипертензией.
Причины диффузных реактивных изменений
Реакция со стороны поджелудочной железы возникает в ответ на разные заболевания органов пищеварения. При этом они на УЗИ проявляются в паренхиме диффузно. Более всего секретирующая функция железы меняется в зависимости от деятельности печени, системы желчевыделения. У пациентов с холециститом, желчекаменной болезнью, гепатитом возможно развитие вторичного панкреатита.
Бурная реакция развивается при симптомах отравления лекарственными препаратами, промышленными и бытовыми ядами. Таким же образом возникают изменения поджелудочной железы у ребенка, при повышенной чувствительности или негативном действии медикаментов.
В детском возрасте играют роль невыясненная ферментная недостаточность, аномалии развития желчевыводящих путей. При УЗИ выявляют признаки, похожие на острый панкреатит. Особенностью является более частая локализация изменений в хвостовой зоне железы, расширение протока.
Помощь пациенту
Если заключение УЗИ обнаружено впервые, то пациенту необходимо пройти полное обследование, чтобы установить причину. В него включают обязательные анализы крови, позволяющие судить о панкреатите, функциях поджелудочной железы. Имеют значение одновременные исследования печеночных тестов, амилазы, диастазы мочи. При повышении уровня глюкозы в крови и моче потребуется уточнение вида сахарного диабета.
Лечение диффузных изменений поджелудочной железы дистрофического типа не проводится, поскольку изменения не носят угрожающий характер. При любом виде поражения пациентам рекомендуют соблюдение строгой диеты (при обострении воспаления 1–2 дня голода и жажды) согласно столу №5п с постепенным переходом на постоянный стол №5.
Воспалительный процесс лечат высокими дозами антибиотиков и кортикостероидов. При токсическом шоке пациенту необходимо выведение из организма продуктов распада железы, поддержка деятельности сердца. Для временного блокирования выработки ферментов применяются искусственные средства типа Креона, Панзинорма.
В связи со значительным гиповитаминозом назначаются витамины в инъекциях, про- и пребиотики для восстановления работы кишечника. Одновременное поражение работы печени и желчного пузыря требует применения гепатопротекторов, желчегонных средств. Некоторые заболевания лечатся только хирургическим путем.
Диффузные изменения поджелудочной железы, выявленные на УЗИ, помогают оценить в целом патологический процесс органов пищеварения. После обследования необходимо обязательно обратиться к опытному гастроэнтерологу. Возможно понадобится консультация эндокринолога. Главное не упустить время, пока можно восстановить функцию железы.
Хронический панкреатит: диагностика и лечение
Хронический панкреатит — это группа заболеваний, для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженно
Хронический панкреатит — это группа заболеваний (вариантов хронического панкреатита), для которых характерны различные этиологические факторы, наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности [1]. Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы. В литературе последних лет представлены публикации, в которых приводятся мнения некоторых исследователей о стадиях течения (прогрессирования) хронического панкреатита. Согласно одной из них [6], выделяются начальный период заболевания, стадия внешнесекреторной (экзокринной) недостаточности поджелудочной железы и осложненный вариант течения хронического панкреатита — опухоли этого органа; однако, по-видимому, возможны и другие варианты течения хронического панкреатита.
Клинические проявления хронического панкреатита
Анализ медицинских документов больных, направляемых из амбулаторно-поликлинических учреждений в стационар для дальнейшего обследования и лечения с предварительным диагнозом «панкреатит» («обострение хронического панкреатита»), и историй болезни больных, которым в результате проведенного обследования в качестве основного был поставлен диагноз «обострение хронического панкреатита», показал, что нередко оба диагноза не соответствуют истине. Установлено, что в одних случаях данных, свидетельствующих о наличии хронического панкреатита, вообще не было, а в других — речь шла о хроническом панкреатите в стадии ремиссии. Обратиться к врачу за медицинской помощью, как показало обследование, пациентов вынудили обострение язвенной болезни, обострение хронического гастрита, рефлюкс-эзофагита или других заболеваний, изучению сочетания которых с хроническим панкреатитом посвящены лишь единичные исследования [2, 11].
Анализ историй болезни пациентов с заболеваниями поджелудочной железы показал, что и сегодня, несмотря на появление новых методов диагностики, тщательное выяснение жалоб больных и анамнеза заболевания, а также физикальное обследование остаются важнейшей частью первоначального обследования. От них в значительной степени зависит выбор наиболее важных для конкретного больного лабораторно-инструментальных методов, позволяющих выявить или исключить хронический панкреатит, а также возможные основные или сопутствующие заболевания.
Основные симптомы обострения хронического панкреатита: более или менее выраженные (иногда интенсивные) приступы болей, локализующиеся наиболее часто в левом подреберье и/или в эпигастральной области, связанные или нет с приемом пищи, нередко возникающие после еды; различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, появление мальабсорбции с возникновением стеатореи и с последующим уменьшением массы тела (не всегда различные симптомы, в том числе частота их появления и интенсивность, рассматриваемые в качестве возможных признаков хронического панкреатита, сочетаются друг с другом).
При осмотре больных хроническим панкреатитом (в период обострения) у части из них можно выявить обложенность языка беловатым налетом, снижение массы тела и тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.), «рубиновые капельки» на коже груди и живота [5]. Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании. При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции поджелудочной железы. У многих больных (в период обострения) удается выявить положительный симптом Мейо–Робсона (болезненность в области левого реберно-позвоночного угла), симптом Грея–Тернера (подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота цианоз в области боковых поверхностей живота, или вокруг пупка — симптом Куллена), симптом Воскресенского (пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области поджелудочной железы, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека поджелудочной железы на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь), симптом Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции поджелудочной железы), симптом Грюнвальда (экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов), симптом Кача (нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при пальпации живота), реже — болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.
При обострении хронического панкреатита возможно также появление болезненных при пальпации узелков, по внешнему виду похожих на эритему, что связано с подкожным поражением клетчатки на ногах, а также возникновением тромбоза верхней брыжеечной, селезеночной и воротной вен. Появление жировых некрозов может привести впоследствии к травматизации протоков поджелудочной железы с появлением в этих участках псевдокист поджелудочной железы. Нередко лишь при увеличении последних в размерах возможно появление клинической симптоматики (чаще всего болей в верхней половине живота).
При прогрессировании хронического панкреатита, кроме симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, возможно также развитие внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы с клиническими проявлениями, считающимися характерными для диабета.
Диагностика. В принципе для диагностики обострений хронического панкреатита, в том числе и возможных осложнений этого заболевания, обычно рекомендуется использовать также следующие методы:
Невольно возникает вопрос о доступности некоторых из этих методов. Вполне понятно, что ряд указанных выше обследований может быть проведен (ввиду различных причин) лишь в условиях специализированных стационаров. Однако всегда ли нужно использовать все вышеперечисленные методики, когда возникает подозрение на обострение хронического панкреатита (в том числе и с целью исключения или выявления хронического панкреатита в стадии ремиссии) и его осложнений? Очевидно, что на практике необходимо использовать прежде всего те методы, которые доступны в конкретном медицинском учреждении. В сомнительных случаях следует направлять больных в специализированные стационары.
Основные клинические симптомы, считающиеся характерными для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: различные диспепсические расстройства, включая метеоризм, боли, возникающие чаще в верхней половине живота, снижение массы веса, стеаторея. При оценке уровня амилазы необходимо учитывать, что уровень амилазы повышается в начале обострения хронического панкреатита, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4-е сутки уровень амилазы снижается, на 4–5-е — нормализуется. (Возможен «перекрест» уровней амилазы и липазы — снижение первого при нарастании второго.) В отличие от уровня амилазы уровень липазы чаще возрастает с конца 4–5-х суток и остается повышенным около 10–13 дней, затем снижается.
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, как известно, возникает и прогрессирует вследствие нарушения гидролиза белков, жиров и углеводов ферментами поджелудочной железы в просвете двенадцатиперстной кишки. Поэтому очень важно своевременно оценивать внешний вид кала, его консистенцию, окраску и объем. Нередко о первых признаках появления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы можно судить лишь на основании данных микроскопического исследования кала больных. При наличии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в кале больных можно выявить признаки нарушения переваривания (стеаторея, креаторея, амилорея).
Известно, что стеаторея (появление в кале значительного количества непереваренных триглицеридов вследствие недостаточного поступления в двенадцатиперстную кишку липазы) возникает, когда секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению с нормой. Однако у части больных появление клинических симптомов возможно и при значительно меньшем уровне секреции липазы (15–20%), что в значительной степени зависит от состава пищи, его объема и других факторов, в том числе и от лечения некоторыми медикаментозными препаратами, а также от наличия у некоторых больных «внепанкреатического» заболевания. При этом отмечается увеличение объема кала, последний становится мягким («жидковатым»); из-за появления жировых «включений» кал приобретает белесовато-белую окраску (иногда становится «блестящим»). При спуске кала водой на дне унитаза остается «жирное» пятно.
Креаторея (появление в кале значительного количества непереваренных мышечных волокон, т. е. белков) возможна при недостаточном поступлении в двенадцатиперстную кишку различных протеаз (прежде всего трипсина и хемотрипсина).
Появление крахмала в кале больных, обусловленное нарушением его гидролиза, отмечается при дефиците амилазы поджелудочной железы, что обычно рассматривается в качестве типичного признака амилореи.
Одним из доступных, эффективных, не обременительных для больных методов обследования в настоящее время считается УЗИ. О наличии хронического панкреатита, по данным УЗИ, обычно судят при выявлении неоднородности паренхимы поджелудочной железы, диффузном повышении эхогенности, нечеткости и неровности контуров этого органа.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что, в отличие от хронического панкреатита, острый панкреатит чаще всего имеет умеренное, непрогрессирующее течение (после устранения острого «приступа»). Возникновение внешнесекреторной и/или внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы возможно в 10–15% случаев при тяжелом остром некротическом панкреатите [8]. Необходимо также помнить, что наиболее частые причины развития острого панкреатита — заболевания желчных протоков (38%) и злоупотребление алкоголем [12, 17].
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может появиться не только у больных хроническим панкреатитом (наиболее часто) и муковисцидозом (кистозным фиброзом), но и после резекции желудка по поводу рака и резекции поджелудочной железы по поводу стойкой гиперинсулинемической гипогликемии новорожденных, при воспалительных заболеваниях кишечника, при целиакии (глютеновой энтеропатии, спру), сахарном диабете, синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД), синдроме Шегрена, недостаточности энтерокиназы, при так называемом синдроме «избыточного бактериального роста в тонкой кишке», при различных заболеваниях, в результате которых возникает блокада протоков панкреатодуоденальной зоны конкрементами, а также нарушениях, появляющихся после гастрэктомии, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.
Наблюдения показывают, что речь может идти и о других заболеваниях, выходящих на первый план, ухудшающих состояние и сокращающих сроки жизни больных. Своевременное выявление этих заболеваний и адекватное лечение имеют немаловажное значение. Известны случаи, когда за медицинской помощью обращаются больные, у которых хронический панкреатит находится в стадии ремиссии, в то время как ухудшение их состояния в тот или иной период может быть обусловлено другим заболеванием, что необходимо также учитывать при обследовании.
Терапия хронического панкреатита. Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной степени зависит от выраженности его обострения (в том числе и от наличия или отсутствия различных осложнений), проявляющегося различной, более или менее выраженной симптоматикой в болевом, диспепсическом, гипогликемическом, так называемых «метаболическом» и/или «желтушном» вариантах. Нередко достаточно точно определить тот или иной клинический вариант не удается.
Основной подход к лечению больных хроническим панкреатитом с целью улучшения их состояния предполагает проведение, если в этом есть необходимость, следующих лечебных мероприятий:
Появление осложнений хронического панкреатита в значительной степени определяет, по мере прогрессирования болезни, и нередко существенно изменяет (усиливает) клинические проявления хронического панкреатита.
При выраженном обострении хронического панкреатита, как известно, в первые 2–3 дня больным рекомендуется воздерживаться от приема пищи, принимать гидрокарбонатно-хлоридные воды (боржоми и некоторые другие) по 200–250 мл до 5–7 раз в день (с целью ингибирования сокоотделения поджелудочной железой). В дальнейшем целесообразно в лечении больных использовать диету, разработанную для 5П стола. В случае необходимости в лечении больных применяются средства, предназначенные для энтерального и парентерального питания. Лишь при выраженном гастро- и дуоденостазе через тонкий резиновый зонд проводится непрерывная аспирация содержимого желудка. По мере улучшения состояния рацион больных постепенно расширяется (до 4–5 раз в сутки), прежде всего увеличивается количество белков. Больным не рекомендуется употреблять жирную и острую пищу, кислые сорта яблок и фруктовых соков, алкогольные и газированные напитки, а также продукты, способствующие или усиливающие явление метеоризма.
В принципе в лечении больных хроническим панкреатитом, в зависимости от их состояния, используются различные лекарственные средства: уменьшающие секрецию поджелудочной железы, чаще всего антацидные препараты (фосфалюгель, маалокс, алмагель и др.); антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин и др.); ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол, лансопразол и др.); холинолитики (гастроцепин, атропин, платифиллин и др.); ферментные препараты (при обострении хронического панкреатита), при отсутствии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — панцитрат 20 000 или креон 25 000 по одной капсуле через каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 раза в день в период голодания (в первые 3 дня) и по одной капсуле в начале и в конце приема пищи после возобновления приема пищи. В эквивалентных дозировках могут применяться и другие ферментные препараты, не содержащие в своем составе желчные кислоты [3]: сандостатин и др.; средства, подавляющие активность панкреатических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол и др.); спазмолитические препараты (но-шпа, бускопан и др.), прокинетики (мотилиум, церукал и др.), обезболивающие средства (баралгин, нестероидные противовоспалительные препараты и др.), антибиотики, плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин, 5–10% раствор глюкозы и др.) и др.
Ферментные препараты широко используются в лечении больных хроническим панкреатитом с целью торможения секреции поджелудочной железы по принципу так называемой «обратной связи» — повышенная концентрация ферментных (энзимных) препаратов (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстной кишке и других отделах тонкого кишечника ведет к снижению выделения холецистокинина, которому в последнее время отводится значительная роль в стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы (продукции ферментов). Замечено, что использование ферментных препаратов в лечении больных хроническим панкреатитом у части из них дает возможность уменьшить частоту возникновения и интенсивность болевого синдрома [15]: ингибирование (торможение) секреторной функции поджелудочной железы позволяет снизить внутрипротоковое давление и соответственно уменьшить интенсивность болевого синдрома. Использование ферментов поджелудочной железы до настоящего времени остается основным методом устранения и мальабсорбции.
Для лечения больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы разработан ряд медикаментозных препаратов, среди которых значительное место отводится ферментным (для проведения заместительной терапии), содержащим значительное количество липазы (до 30 000 ЕД на однократный прием пищи с целью улучшения прежде всего всасывания жиров). Они покрыты специальной оболочкой (внутри которой находятся небольшие по размерам микротаблетки или гранулы), предохраняющей ферменты, прежде всего липазу и трипсин, от разрушения желудочным соком. Эта оболочка быстро разрушается в двенадцатиперстной кишке, а в начальном отделе тощей кишки происходит быстрое «освобождение» ферментов и активация их в щелочной среде. Для этих ферментных препаратов характерно отсутствие желчных кислот, которые способны усиливать секрецию поджелудочной железы и даже могут способствовать появлению диареи.
Заместительная терапия показана при выделении с калом более 1,5 г жира в сутки, а также при наличии стеатореи у больных с диспепсическими проявлениями (поносами) и/или с потерей (снижением) массы тела. При лечении больных с резко выраженной стеатореей (обильный «блестящий» кал) начальная (разовая) доза липазы должна быть не менее 6000 ЕД, при необходимости ее увеличивают до 30 000 ЕД в сутки [3].
В последнее время наиболее часто в лечении больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в России используются панцитрат и креон.
В принципе доза ферментного препарата определяется с учетом степени выраженности внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нозологической формы заболевания. Суточная доза ферментного препарата для взрослых больных чаще всего составляет в среднем от 30 000 до 150 000 ЕД. Однако при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы доза ферментного препарата увеличивается в зависимости от суточной потребности, что в определенной степени зависит и от массы тела больного. Продолжительность лечения ферментными препаратами определяется лечащим врачом и зависит от состояния больных. Некоторые исследователи [10, 12, 13] рекомендуют назначать ферментные препараты курсом на 2–3 мес с последующим проведением поддерживающей терапии еще в течение 1–2 мес до полного исчезновения симптомов. Очевидно, что для повышения эффективности ферментных препаратов больным целесообразно рекомендовать принимать и препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке (см. ниже).
К сожалению, 5–10% больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы не реагируют или слабо реагируют на лечение ферментными препаратами [7]. Известно, что при обострении хронического панкреатита возможно более или менее выраженное снижение продукции бикарбонатов, следствием которого является нарушение «защелачивания» в двенадцатиперстной кишке. Именно поэтому в лечении больных со внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы используются антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гелусил лак) для нейтрализации кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки в полость желудка, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в терапевтических дозировках для ингибирования соляной кислоты (предупреждение инактивации ферментов в двенадцатиперстной кишке). Назначение этих препаратов позволяет повысить эффективность ферментной терапии, в том числе и усилить действие липазы. Снижение желудочной кислотности увеличивает процент жиров, находящихся в эмульгированном состоянии и становящихся более доступными для воздействия липазы.
При решении вопроса о целесообразности/нецелесообразности использования антацидных препаратов в лечении больных, страдающих внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, необходимо учитывать следующий факт: антацидные комбинированные средства, содержащие в своем составе магний или кальций, уменьшают эффективность действия ферментных препаратов.
С целью компенсации так называемой «питательной» недостаточности целесообразно использовать среднецепочечные триглицериды, в частности трикарбон, а также витамины группы В и жирорастворимые витамины А, D, E, K.
Для лечения недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы многие врачи продолжают применять и панкреатин. Стандартное лечение панкреатином в дозе до 8 таблеток, принимаемых во время еды, позволяет остановить азоторею и уменьшить (но не полностью прекратить) стеаторею [16]. У большей части больных при такой терапии достигается вполне удовлетворительное состояние питания и относительно асимптомное «течение» внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В подобных случаях дополнительное включение в лечение больных антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин) или ингибиторов протонного насоса (к стандартному лечению панкреатином) у большинства больных быстро устраняет (значительно снижает) стеаторею и облегчает мучительную диарею. Аналогичных результатов позволяет достичь использование в лечении больных гидрокарбонатов.
Следует отметить, что при прогрессировании хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы постепенно может развиться и внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Такие факторы, как нарушение питания, включая белковую недостаточность, вызывающие непосредственно прямое или косвенное повреждающее действие на поджелудочную железу, могут поражать и эндокринную часть этого органа [9]. Это объясняется тем, что внешнесекреторная и внутрисекреторная части поджелудочной железы тесно связаны и влияют друг на друга в процессе жизнедеятельности органа в целом.
В терапии эндокринных нарушений, возникающих у части больных хроническим панкреатитом, необходимо учитывать вероятность возникновения гипогликемии и «калорийной» недостаточности, что свидетельствует о нецелесообразности ограничения в рационе больных количества углеводов. Необходимо также помнить, что употребление алкогольных напитков повышает вероятность развития гипогликемии — это следует учитывать при подборе дозировок инсулина.
Ю. В. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.