Дигестивные свищи что это

18.04.202219.04.2022 admin 0 Comments

Дигестивные свищи что это

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами:
1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы.
2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.
3. Острым панкреатитом и его осложнениями. Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д.

Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день.

Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6.

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом:
1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день.
2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.
3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами.

Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения.

Источник

Свищ желчного пузыря (K82.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Свиищ, или фистула, — патологический канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.

Клиническая информация
Заболевание, характеризующееся аномальным связующим каналом между желчными протоками и другим органом или анатомической областью.
Аномальный канал в любом месте желчных путей сообщающийся с другими желчными путями или другими органами.
Аномальное сообщение между желчевыводящими путями и другими органами или полостями.

Применимо к:
-Холецистодуоденальный свищ
-Холицистокишечный свищ
-Холецистогастральный свищ
-Холецистодермальный свищ
-Билиодигестивные свищи
-Билиобилиарный желчный свищ

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

А. Наружные
Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися)

Б. Внутренние
В классификации внутренних свищей принято различать полные и неполные свищи, прямые и непрямые, простые и сложные, а также рассматривать их связь с анатомическими структурами.
Выделяют: билиодигестивные свищи (холецистогастральный, холецистодуоденальный, холецистотрансверзальный, гепатико-холедоходуоденальный, гепатикохоледохогастральный, гепатикохоледохотрансверзальный); билиовазальные (билиовенозный, билиоартериальный); билиоперикардиальные; билиобилиарные (холецистохоледохеальный, свищ между желчным пузырем и общим печеночным протоком); билиобронхиальные.

Этиология и патогенез

Длительный воспалительный процесс с частыми обострениями желчнокаменной или язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к выраженному спаечному процессу в окружающих тканях, к деформации элементов гепатодуоденальной связки. От давления конкрементов на фоне воспаления или пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки развивается пролежень стенки желчного пузыря или общего желчного протока с последующей перфорацией в желчные пути и окончательно формируется билиодигестивный свищ. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и гепатохоледохом.

Если рассматривать внутренние свищи, то наиболее часто встречаются холецисто-дуоденальные (в 68% случаев), холецисто-толстокишечные в 5 % случаев, холецисто-дуодено-кишечные в 5% случаев. Большинство свищей ассоциировано с ЖКБ. Билиодигестивные свищи, вызванные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, встречаются реже в 5-23% наблюдений. У 38% больных билиодигестивные свищи могут наблюдаться при злокачественных опухолях пищеварительного канала (опухоли желудка, поперечной ободочной кишки), а также при раке желчного пузыря и поджелудочной железы.

Кожные свищи образуются после перкутанных холецистостомий и лапаротомий, проводимых с целью выполнения холецистэктомии или по другому поводу. Ранее были описаны спонтанные кожные свищи, однако с распространением хиругии желчекаменной болезни их количество резко сократилось. Описанные случаи связаны помимо ЖКБ с брюшным тифом, с васкулитом желчного пузыря и использованием стероидов, в результате чего развивается иммуносупрессия. стандартным механизмом образования является некроз части стенки ЖП, с её последующей перфорацией и формированием абсцесса, который постепенно прорывается наружу через все слой брюшной стенки. Часто наружный желчный свищ сочетается с холецистодуоденальным свищом.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно взрослый

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Внутренние желчные свищи чаще встречаются у пожилых людей с длительным анамнезом желчнокаменной или язвенной болезни (от 3 до 15-20 лет и более), неоднократно лечившихся консервативно в амбулаторных условиях или в стационаре по поводу обострения основного заболевания. средний возраст пациента оценивается как старше 60 лет для спонтанных свищей ассоциированных с ЖКБ и опухолями и старше 40 лет для ятрогенных свищей или свищей вследствие острого некалькулезного холецистита. Случаи ассоциированные с ЯБЖ и ДПК значительно «моложе», возраст пациента от 25 лет.

Свищи, обусловленные желчнокаменной болезнью, чаще встречаются у женщин, в то время как у мужчин внутренние желчные свищи чаще вызваны язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Образование свищей после холецистэктомии оценивается в среднем как 1:1000.

С улучшением хирургической помощи, частота спонтанных наружных желчных свищей резко сократилась. Большинстве случаев сейчас происходит в странах третьего мира или у пожилых пациентов в развитых странах. Обзор литературы за последние 52 года показывает чуть более 50 случаев наружных свищей.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Билиодигестивный (внутренний) свищ.

Клиника внутренних свищей очень скудна, неспецифична и обычно маскируется основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища, при котором в мокроте появляется примесь желчи.
Чаще всего наличие свищей следует подозревать у лиц старшего и пожилого возраста у которых в анамнезе имелась ЖКБ, оперативные вмешательства в зоне печени и ЖП, опухоли ЖКТ.
Пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Вследствие интересного взаиморасположения ОЖП и протока ПЖ часто развивается клиника панкреатита с соответствующей симптоматикой. Помимо диареи, основными признаками являются лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха (при холангите).
При гастробилиарных свищах, основным признаком является не купирующийся эррозивный гастрит.
Наиболее редким считается свищ между желчными путями и кровеностным сосудом, когда развивается гемобилия. К развитю такого осложнения предрасполагают различные портокавальные анастомозы, аневризмы,гемангиомы, биопсия печени. Классическими симптомами считаются гастроинтестинальное кровотечение (мелена 90%, гематемезис 60%), печеночная колика (70%) и желтуха (60%)

Наружный свищ.

В анамнезе имеются эпизоды почечной колики. Жалобы на жар, лихорадку, потливость. До формирования свища в области правого подреберья отмечается отек и покраснение кожи. При пальпации эта область горячая на ощупь, болезненная. Окружающая кожа часто имеет признаки целлюлита (флегмоны), что является основным поводом обращения. «Комок под кожей» может наблюдаться, если желчный пузырь заполняет вентральную грыжу или если процесс связан со злокачественным новообразованием этой области.

После формирования свища наружное отверстие, как правило, обнаруживается в правом подреберье, хотя были описаны внешние отверстия в области пупка, в поясничной области, и даже ягодичной области. Отделяемое варьируется варьируется в зависимости от того присутствует ли обструкция ЖП или ОЖП. Оно может быть гнойное (при эмпиеме), слизистое (при мукоцеле), желчное (при отсутствие обструкции). Маленькие камни в области свища часто подтверждают диагноз клинически.

Диагностика

а. Обзорная рентгенография.
Выявляемые признаки и другая патология, которая может их вызывать.:
1. Пневмобилия (аэробилия).

— Недавнее вмешательство на желчных путях

50% пациентов обнаруживается эта находка в течение 1 года)

Источник

Свищ желчного пузыря

Свищ желчного пузыря – сформировавшееся патологическое соустье между желчным пузырем и внутренними органами либо передней брюшной стенкой. В пользу наружного свища свидетельствует выделение желчи или слизи через отверстие на передней брюшной стенке. Симптомы внутреннего свища зависят от его локализации (в плевральной полости, бронхе, пищеварительном тракте и т. д.). Диагностика этой патологии заключается в проведении обзорной рентгенографии, фистулографии, РХПГ, УЗИ гепатобилиарного тракта. Лечение оперативное – производится иссечение свищевого хода, холецистэктомия и восстановление нормального оттока желчи.

МКБ-10

Общие сведения

Свищ желчного пузыря является достаточно редким осложнением желчнокаменной болезни, развивающимся вследствие ее длительного бессимптомного течения, либо несвоевременно проведенного оперативного вмешательства. Данная патология диагностируется у 1,5% пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом; во время операции по поводу ЖКБ внутренние билиодигестивные свищи выявляют у 0,5-5% больных. Среди всех желчных свищей преобладают билиобилиарные (половина всех пациентов), реже встречаются желчно-кишечные (около 30%), торакобилиарные и бронхобилиарные, наружные свищи (не более 6%). Так как свищи желчного пузыря не имеют ярко выраженной клинической картины, заподозрить это осложнение до операции удается только у четырех больных из десяти, у остальных данная патология является интраоперационной находкой.

Причины

Наиболее частой причиной формирования свища желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Полная или частичная обтурация холедоха конкрементами приводит к нарушению оттока желчи, застою секрета в желчном пузыре. Застойные явления обычно сопровождаются сгущением желчи и активным размножением микроорганизмов; в результате персистирующее воспаление осложняется формированием конкрементов. Сочетание некротических процессов с давлением камня на стенку желчного пузыря приводит к перфорации и формированию свищевого хода. Если свищ открывается на переднюю брюшную стенку, его называют наружным; при соединении соустьем желчного пузыря и органов брюшной и грудной полости свищ считается внутренним.

Внутренние свищи подразделяются на билиодигестивные (открывающиеся в двенадцатиперстную или ободочную кишку, желудок), торакобилиарные (соединяющие желчный пузырь с плевральной полостью), бронхобилиарные (выходящие в бронхиальное дерево справа), билиобилиарные (синдром Мириззи – при обтурации пузырного протока свищ соединяет полость желчного пузыря с холедохом). Билиодигестивные свищи преимущественно образуются при наличии конкремента больших размеров, который по сформировавшемуся свищевому ходу мигрирует в кишечник. Камень желчного происхождения может вызвать полное перекрытие просвета кишки, механическую кишечную непроходимость, развитие синдрома Бувре (обтурация бульбарного отдела ДПК желчным камнем). Бесконтрольный отток желчи по билиодигестивному свищу желчного пузыря в полость тонкого или толстого кишечника приводит к раздражению слизистой оболочки кишки, нарушению пищеварения.

Механизм формирования наружного свища желчного пузыря во многом повторяет таковой при образовании внутренних свищей. Однако большое значение в патогенезе наружных свищей имеет также повреждение желчевыводящих путей при травмах живота, во время операций. Наружный свищ желчного пузыря может быть полным (вся секретирующаяся желчь теряется через свищевой ход, минуя кишечник) и неполным (желчь частично поступает в ДПК, частично – наружу). Полные наружные свищи протекают тяжело, так как приводят к большим потерям жидкости, прекращению переваривания жиров в кишечнике, нарушению синтеза витамина К и остеопорозу.

Если к образованию наружного свища привела полная обтурация пузырного протока конкрементом, то через свищевой ход будет выделяться не желчь, а слизь, в большом количестве продуцируемая отключенным желчным пузырем. Клиническое течение такого свища более благоприятное, хотя и доставляет пациенту массу неудобств.

К более редким этиологическим факторам, провоцирующим образование свищей желчного пузыря, относят пенетрацию язвы двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли кишечника и желчевыводящих путей, метастазы в лимфатические пакеты ворот печени.

Симптомы свища желчного пузыря

Сложность дооперационного выявления свищей желчного пузыря заключается в том, что эта патология не имеет ярко выраженной, специфической клинической картины. Появлению свищей обычно длительное время предшествует симптоматика желчнокаменной болезни: боли в правом подреберье, тошнота, диспепсические явления, иногда желтуха. В редких случаях первым признаком внутреннего свища желчного пузыря может быть выявление крупных конкрементов в рвотных массах либо в кале. Чаще попадание желчного камня в пищеварительную трубку оканчивается развитием кишечной непроходимости.

Миграция кишечной флоры по свищевому соустью в желчные пути может приводить к ухудшению состояния за счет развития холангита. Клинически эта патология проявляется нарастанием интоксикации, ознобом, высокой лихорадкой, усилением болей в правом подреберье и холеретическими поносами. В отдаленном периоде существования билиодигестивного свища желчного пузыря отмечается значительное похудение, диспепсические явления, обильные жидкие испражнения. Билиобилиарные свищи проявляются симптомами токсического холангита, желтухой.

Наружный свищ желчного пузыря имеет более яркую клиническую картину. Обычно пациент предъявляет жалобы на появление отверстия на передней брюшной стенке, по которому отходит желчь либо слизь, могут выделяться мелкие конкременты. Полный наружный свищ сопровождается обильным истечением желчи, возможно с примесью гноя, постепенным исхуданием, диспепсическими явлениями, стеатореей. При неполном свище желчного пузыря клиническая картина может быть более стертой, отделяемого из свищевого хода меньше. При образовании наружного соустья с полостью отключенного желчного пузыря (на фоне водянки) общее состояние практически не страдает, так как отделяемое представлено большим количеством слизи, не содержащей желчь. Основная жалоба – раздражение кожи вокруг устья свищевого хода, необходимость частой замены повязок.

Торакобилиарные и бронхобилиарные свищи встречаются редко, проявляются острой болью, явлениями шока, дыхательными нарушениями, упорным кашлем с отделением большого количества крови, гноя и желчи. Если такому пациенту не оказать срочную хирургическую помощь, исход может быть неблагоприятным.

Диагностика

Диагностика наружного свища желчного пузыря обычно не представляет трудностей: гастроэнтеролог может осмотреть устье на передней брюшной стенке, произвести его пальцевое исследование, после чего обычно назначается фистулография (введение контрастного вещества в свищевой ход с последующей рентгенографией). Перед фистулографией рекомендуется провести обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для выявления билиобилиарных свищей требуется участие врача-эндоскописта, который проводит холедохоскопию. Данное исследование позволяет определить проходимость желчевыводящих путей, наличие конкрементов в общем желчном протоке – все эти данные влияют на выбор оперативного вмешательства. Визуализировать билиобилиарный свищ желчного пузыря поможет эндоскопическая РХПГ с введением контраста в устье свищевого хода.

Лечение свища желчного пузыря

Лечение свищей желчного пузыря только оперативное. Исследования в области гастроэнтерологии и хирургии гепатобилиарного тракта, направленные на поиск наиболее оптимальных оперативных вмешательств для устранения патологических свищей желчного пузыря, ведутся разрозненно и только в крупных хирургических центрах. Однако хирургами выработаны общие рекомендации, касающиеся лечения свищей желчного пузыря.

Перед операцией необходимо провести полное исследование проходимости желчевыводящих путей, оценить наличие и количество конкрементов. Задачей хирурга является устранение соустья между желчным пузырем и другими органами, внешней средой; также нужно восстановить адекватный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Во время операции обязательно производится холецистэктомия для устранения очага воспаления и источника образования свищевых ходов. Обтурационная кишечная непроходимость требует проведения лапаротомии, энтеротомии и удаления конкремента.

Прогноз и профилактика

Прогноз при свищах желчного пузыря зависит от многих факторов, однако в основном неблагоприятный. Связано это со старческим возрастом большинства пациентов, поздним обращением за медицинской помощью, часто на фоне развития осложнений (холеретическая энтеропатия, обтурационная кишечная непроходимость и др.). Наиболее благоприятный прогноз при формировании наружного свища на нефункционирующем желчном пузыре.

Единственный метод профилактики образования свища желчного пузыря – своевременное проведение оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни, желательно в период ближайшей ремиссии, с использованием малоинвазивных методик. Основной фактор риска формирования свищей – откладывание операции у пожилых пациентов, имеющих высокий анестезиологический риск.

Источник

Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки (K31.6)

Версия: Справочник заболеваний MedElement