Дилатация желчного пузыря что это такое
Холангит — воспаление желчных протоков
Холангит — воспаление желчных протоков
Воспаление желчных протоков — это состояние, характеризующееся скоплением желчи в протоках внутри печени. Заболевание вызывается микроорганизмами, заселяющими двенадцатиперстную кишку и проникающими в желчные протоки. В основном это: дизентерийный амебиаз, пневмония, кишечные бактерии, иногда дрожжи.
Определение и классификация холангита
Воспаление желчных протоков — это состояние, при котором желчь накапливается в протоках внутри печени. Это может повредить клетки печени.
Воспаление желчных протоков
Воспаление желчных протоков
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?fit=450%2C253&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?fit=790%2C444&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%92%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%B2.jpg?resize=790%2C444&ssl=1″ alt=»Воспаление желчных протоков» width=»790″ height=»444″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?w=790&ssl=1 790w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?resize=450%2C253&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Воспаление-желчных-протоков.jpg?resize=768%2C432&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ /> Воспаление желчных протоков
Недуг бывает двух форм:
Строение желчевыводящих путей
Мы делим желчевыводящие пути на:
Строение желчевыводящих путей
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?fit=412%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?fit=756%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%A1%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8F%D1%89%D0%B8%D1%85-%D0%BF%D1%83%D1%82%D0%B5%D0%B9.jpg?resize=900%2C655&ssl=1″ alt=»Строение желчевыводящих путей» width=»900″ height=»655″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?resize=412%2C300&ssl=1 412w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?resize=756%2C550&ssl=1 756w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Строение-желчевыводящих-путей.jpg?resize=768%2C559&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Строение желчевыводящих путей
Общий печеночный проток после того, как он соединяется с желчным пузырем и выходит из области соединения, называется общим желчным протоком.
Желчный пузырь — находится под печенью, внутри него собирается желчь. Когда мы едим, он начинает сокращаться, а это означает, что желчь автоматически выделяется в желудочно-кишечный тракт, а затем попадает в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, воспаление развивается, когда отток желчи по желчным протокам затруднен или подавлен.
К характерным симптомам воспаления желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся:
Первичное воспаление желчных путей
Первичный холангит может поражать как внутрипеченочные, так и внепеченочные пути и является редким заболеванием. Это заболевание также называют склерозирующим заболеванием, потому что рубцы возникают в области желчных протоков, которые теряют свою эластичность. Наличие рубцовой ткани вызывает сужение желчных протоков, что, в свою очередь, приводит к задержке желчи в протоках внутри печени. Лечение и профилактика различаются, как и прогноз.
Остаточная желчь разрушает клетки печени, разливаясь по протокам печени, вызывает цирроз и отказ органа. Состояние цирроза печени прогрессирует и поначалу может протекать бессимптомно, поэтому его часто диагностируют на поздней стадии. При первичном холангите функция печени постепенно ухудшается, что приводит к серьезным последствиям для здоровья.
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Цирроз-печени.jpg?fit=450%2C263&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Цирроз-печени.jpg?fit=600%2C350&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%A6%D0%B8%D1%80%D1%80%D0%BE%D0%B7-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8.jpg?resize=600%2C350&ssl=1″ alt=»Цирроз печени» width=»600″ height=»350″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Цирроз-печени.jpg?w=600&ssl=1 600w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Цирроз-печени.jpg?resize=450%2C263&ssl=1 450w» sizes=»(max-width: 600px) 100vw, 600px» data-recalc-dims=»1″ /> Цирроз печени
Причины развития холангита
Причины возникновения этого недуга до конца не известны. Речь идет о семейном анамнезе заболевания, то есть о генетических факторах. Более чем у половины пациентов диагностированы:
Однако к заболеваниям, которые могут повышать риск первичного холангита, относятся сахарный диабет и панкреатит.
Симптомы
Первичный холангит встречается у пациентов любого возраста, но чаще всего встречаются люди старше 40 лет. У большинства пациентов недуг не имеет никаких симптомов, а если да, то через несколько недель или даже месяцев.
Невыносимый зуд кожи
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%9D%D0%B5%D0%B2%D1%8B%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B8%D0%BC%D1%8B%D0%B9-%D0%B7%D1%83%D0%B4-%D0%BA%D0%BE%D0%B6%D0%B8.jpg?resize=900%2C599&ssl=1″ alt=»Невыносимый зуд кожи» width=»900″ height=»599″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Невыносимый-зуд-кожи.jpg?resize=768%2C511&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Невыносимый зуд кожи
Осложнения первичного билиарного холангита
Осложнением при этом заболевании может быть дефицит витаминов A, D, E и K. Обычно организм переваривает их вместе с жирами, но при отсутствии желчи, переваривающей жиры из пищи, всасывание витаминов из желудочно-кишечного тракта блокируется.
Желчь, остающаяся в желчных протоках, может инфицироваться. Затем у пациента появляется высокая температура, озноб и боли в животе. Заболевание может привести к циррозу печени, единственным эффективным методом лечения которого является трансплантация. Кроме того, у некоторых может развиться печеночная недостаточность, а у десяти процентов пациентов может развиться рак печени с очень плохим прогнозом.
Диагностика холангита
Анализ крови для диагностики холангита
Анализ крови для диагностики холангита
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%90%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8-%D0%B4%D0%BB%D1%8F-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8-%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D1%82%D0%B0.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Анализ крови для диагностики холангита» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Анализ-крови-для-диагностики-холангита.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Анализ крови для диагностики холангита
ERCP (ретроградная холангиопанкреатография) считается тестом, который однозначно помогает диагностировать заболевание. Это визуальное обследование, при котором врач вводит зонд через рот, затем через пищевод в желудок. Затем трубка направляется к двенадцатиперстной кишке, где находится сосочек с отверстием, в которое выходят желчный и панкреатический протоки. Врач дает контраст желчевому протоку через сосок, чтобы иметь возможность лучше визуализировать ход желчевыводящих путей. Затем (после введения контраста) проводится рентгенологическое исследование, которое прекрасно иллюстрирует все сужение или расширение.
Важно! В случае противопоказаний к введению контраста врач назначает повторную визуализацию с помощью магнитно-резонансной томографии.
При подозрении на цирроз печени проводится биопсия печени.
Лечение первичного холангита
Терапия первичного холангита основана в основном на расширении стриктур желчных протоков. Для этого используется эндоскопический метод с использованием ERCP. Трансплантация печени — единственное эффективное лечение для некоторых пациентов, особенно если воспаление повторяется и лечение не приносит ожидаемой пользы. К сожалению, даже после пересадки воспаление может снова атаковать.
» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?fit=450%2C252&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?fit=900%2C504&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8.jpg?resize=900%2C504&ssl=1″ alt=»Трансплантация печени» width=»900″ height=»504″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?resize=450%2C252&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Трансплантация-печени.jpg?resize=768%2C430&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Трансплантация печени
Предупреждение! Для проведения трансплантации должны быть выполнены определенные условия!
Более того, лечение может быть симптоматическим. Помимо снятия зуда, пациент также принимает обезболивающие.
Вторичное воспаление желчных путей
Вторичный холангит возникает в результате заболевания желчевыводящих путей или других заболеваний печени. Сужение желчных протоков затрудняет отток желчи. Накапливающаяся над сужением желчь заражается (чаще всего бактериями Coli, Klebsiella или Escherichia) и, как следствие, возникает воспаление желчных протоков.
Как происходит заражение?
Бактерии попадают в пищеварительную систему, когда мы едим зараженную пищу, а затем через желчные протоки попадают в печень. Кроме того, заражение может происходить из-за присутствия паразитов в печени в виде аскариды человека или печеночной двуустки (обычно это редкие случаи заражения).
Некоторые паразиты вызывают сужение желчных протоков и застой желчи одновременно. Другие причины проблем с оттоком желчи включают:
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?fit=450%2C276&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?fit=898%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%96%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C.jpg?resize=900%2C551&ssl=1″ alt=»Желчекаменная болезнь» width=»900″ height=»551″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?resize=450%2C276&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?resize=898%2C550&ssl=1 898w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Желчекаменная-болезнь.jpg?resize=768%2C470&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Желчекаменная болезнь
Как проявляется вторичный холангит?
У пациентов со вторичным холангитом могут наблюдаться:
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/%D0%92%D1%8B%D1%81%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%83%D1%80%D0%B0.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Высокая температура» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/10/Высокая-температура.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Высокая температура
Воспаление желчных протоков может быть очень опасным, поскольку в некоторых случаях может привести к опасному для жизни септическому шоку. У пациентов, у которых воспаление имеет бактериальное происхождение, в организме размножаются многие токсины, вырабатываемые инородными телами. Сепсис не только вызывает опасные для жизни осложнения, но и значительно ухудшает работу жизненно важных органов. Любой невылеченный септический шок приведет к смерти!
Диагностика
Врачи назначают анализы крови и визуализацию для диагностики вторичного холангита. Первый из них выявляет повышенную концентрацию ферментов печени, таких как ALP, AST, ALT или GGTP, увеличение билирубина и лейкоцитов, которые обладают защитными свойствами организма против заражения вирусами и бактериями.
В свою очередь, визуализирующим тестом, выполняемым в диагностике, является ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), сочетающая эндоскопический и рентгенологический методы.
Как лечить холангит?
Лечение основано, прежде всего, на соблюдении правильного питания. Пациентам, госпитализированным по поводу вторичного холангита, проводят регидратацию с помощью капельного орошения. Кроме того, им дают антибиотики.
Некоторым пациентам может потребоваться хирургическое лечение с помощью ЭРХПГ с расширением желчных протоков.
Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35–40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35–40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных камней в билиарной системе, главным образом в желчном пузыре, и осложнениями, возникающими в связи с прогрессированием патологического процесса.
Основным методом лечения данного заболевания является холецистэктомия. У 25% перенесших холецистэктомию больных или сохраняются, или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Адекватная терапия больных зависит от правильного понимания патогенеза клинических симптомов, развивающихся после холецистэктомии. Особенности их формирования связаны, с одной стороны, с нарушениями в обмене холестерина, присущими желчнокаменной болезни, с другой — тем обстоятельством, что патологический процесс протекает в новых анатомо-физиологических условиях, т. е. при отсутствии желчного пузыря.
Известно, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, которая сохраняется и после операции. У большинства больных после холецистэктомии определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего пула желчных кислот. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией и, в первую очередь, дуоденальной гипертензией с развитием дуодено-гастральных рефлюксов и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
В результате формируются дискинезии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного и панкреатического протоков (сфинктера Одди), а деконъюгированные желчные кислоты обусловливают развитие диареи. Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем имеющиеся клинические проявления могут быть связаны с изменением химического состава желчи, нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера Одди, а также с избыточным бактериальным ростом в кишечнике, синдромами мальдигестии и мальабсорбции, дуоденитом и другими патологическими нарушениями в системе пищеварения. Кроме того, у ряда больных могут сохраняться или развиваться вновь органические препятствия для оттока желчи, связанные с проведенной холецистэктомией. Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после холецистэктомии, можно разделить на 3 группы.
В настоящее время термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. При этом предлагается, вместо принятых ранее определений «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и др., использовать термин «дисфункция сфинктера Одди».
Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят, в первую очередь, от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока — панкреатические, а при патологии общего сфинктера — сочетанные билиарно-панкреатические боли. Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, при панкреатическом типе — в левом подреберье с иррадиацией в спину уменьшающаяся при наклоне вперед, при сочетанном типе — имеет опоясывающий характер. Боль может сочетаться со следующими признаками: а) начало после приема пищи; б) появление в ночные часы; в) тошнота и/или рвота.
Однако оценка только клинических симптомов недостаточна для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используются ряд скрининговых и уточняющих методов (табл.).
Неинвазивные методы, позволяющие предположить дисфункцию сфинктера Одди, включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.
Аналогичное значение имеет провокационный морфино-простигминовый тест, когда парентеральное введение препаратов провоцирует развитие болевого приступа, чаще смешанного билиарно-панкреатического типа в сочетании с повышением в крови уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, панкреатических ферментов. Однако диагностическая ценность данного теста ограничена его низкой чувствительностью и специфичностью.
При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. В то же время у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих симптомов, отмечается расширение общего желчного протока. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха проводится каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной обтурации холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за органической патологии билиарной системы.
Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.
При билисцинтиграфии о наличии дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди.
К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится непрямой способ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической патологии.
Наиболее точным методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера Одди, является манометрия. При этом возможно канюлирование раздельно холедоха и вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании являются:
Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной терапии.
Таким образом, предположить, что речь идет о дисфункции сфинктера Одди можно в следующих ситуациях:
Примерные формулировки диагнозов у больных, перенесших холецистэктомию:
Диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г. (для случаев, при которых отсутствуют клинические симптомы).
Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1999 г.
Диагноз: хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью в фазе обострения.
Сопутствующее заболевание: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.
Диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров в фазе обострения.
Сопутствующий диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.
Ведение больных, перенесших холецистэктомию. Цель лечения: восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку. Задачи лечения: нормализовать химический состав желчи; восстановить проходимость сфинктера Одди; восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры; нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии.
Для профилактики образования желчных сладжей или камней во внепеченочной билиарной системе рекомендуется:
Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди направлено на снятие спазма гладкой мускулатуры последнего. С этой целью используется ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Нитраты: нитроглицерин используется с целью быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения. Механизм действия нитратов сводится к образованию в гладких мышцах свободных радикалов оксида азота (NO), которые активируют гуамилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению. Однако выраженные кардиоваскулярные эффекты, побочные действия и развитие толерантности делают их малоприемлемыми для длительной терапии дисфункции сфинктера Одди.
Антихолинергические средства блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней. В результате происходит блокада кальциевых каналов, прекращается вход ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, достигается снятие мышечного спазма. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди.
Блокаторы медленных кальциевых каналов — фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), 1,4-дигидроперидины (нифедипин, амлодипин) и бензотиазепины (дилтиазем и др.) закрывают кальциевые («медленные») каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму клеток гладкой мускулатуры и вызывают ее релаксацию. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого применения при лечении дисфункции сфинктера Одди. Имеются лишь единичные публикации по использованию нифедипина при дисфункции сфинктера Одди, и целесообразность их применения требует дальнейшего изучения.
Миотропные спазмолитики, механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, или к активации аденилатциклазы, или к блокаде аденозиновых рецепторов, что приводит к снижению тонуса и двигательной активности гладкой мускулатуры. Представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), альверин (метеоспазмил) и др.
Основными недостатками препаратов всех вышеуказанных групп являются:
В отличие от них, гимекромон (одестон) обладает избирательным спазмолитическим действием на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Кроме того, препарат не повышает давление в желчных путях, не оказывает влияния на секреторную функцию пищеварительных желез и процессы кишечной абсорбции.
В восстановлении нормального оттока желчи при отсутствии желчного пузыря, наряду с проходимостью сфинктера Одди, большое значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. Если он превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, они будут депонироваться в билиарных и панкреатических протоках с соответствующими последствиями.
В связи с этим разрешение дуоденальной гипертензии считается непременным условием ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди. При выборе тактики лечения следует учитывать, что основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией.
Для деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2 семидневных курса антибактериальной терапии со сменой препарата при очередном курсовом лечении. Препаратами выбора являются: доксициклин 0,1 г 2 раза в день, тетрациклин 0,25 г 4 раза в день, бисептол 960 мг 2 раза в день, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, эрсефурил 0,2 г 4 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, метронидазол 0,25 г 4 раза в день, интетрикс 1 капсула 4 раза в сутки, реже — левомицетин 0,25 г 4 раза в день.
Подбор лекарственных средств проводится, как правило, эмпирически. При выраженных симптомах диспепсии назначаются сразу 2 препарата, один из которых должен действовать преимущественно на анаэробную микрофлору (например, метронидазол). Одновременно с приемом кишечных антисептиков в ряде случаев назначаются пребиотики: при наличии поносов — хилак форте 60 капель 3 раза в день в течение 1 нед, затем по 30 капель 3 раза в день в течение 2 нед; в случаях преобладания запоров — лактулоза по 1-2 столовые ложки 1 раз в день до нормализации стула.
После окончания антибактериальной терапии показаны пробиотики (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры). Одним из известных представителей группы пробиотиков является бифиформ, содержащий в одной капсуле, покрытой энтерорастворимой оболочкой, энтерококки 107, бифидумбактерии 107 и питательную среду, способствующую их росту в тонкой и толстой кишке. Назначается препарат по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед. В комплексе с антибактериальными средствами необходимо назначать алюминийсодержащие буферные антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель, смекта и др.). Любой из препаратов принимается по 1 дозе через 1 ч после завтрака, обеда и ужина и перед сном (не сочетаются с хилаком форте). Продолжительность лечения составляет 5–7 дней. Целесообразность использования данных препаратов обусловлена следующими их способностями:
Наличие у большинства больных относительной ферментной недостаточности в результате разрушения пищеварительных ферментов дуоденальной и тонкокишечной микрофлорой, снижения интрадуоденального уровня рН, а также нарушения процесса смешивания их с пищевым химусом является обоснованием назначения ферментных препаратов. При склонности к поносам назначаются препараты панкреатина: мезим форте, креон, ликреаза, панцитрат и другие по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды; при склонности к запорам — комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу: фестал, энзистал, дигестал по 1 драже 2-3 раза в день в конце приема еды. Продолжительность лечения индивидуальна и, как правило, не превышает 10 дней.
Приведем ориентировочные схемы ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди.
Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1996 г.
Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1989 г. Сопутствующие заболевания: хронический катаральный, преимущественно дистальный дуоденит. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
П. Я. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор, Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук, А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук
И. П. Солуянова, кандидат медицинских наук, З. В. Бекузарова, А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва