Динамическая гиперинфляция легких что это

Динамическая гиперинфляция легких что это

Этот синдром может встретиться при некоторых обструктивных заболеваниях легких, особенно если ИВЛ проводится с контролем объема (VCV), а также иногда при высоких величинах PEEP.
Эластические свойства некоторых регионов легких у таких пациентов не позволяют поглотить полностью заданный объем. Альвеолы перерастягиваются, сдавливают рядом лежащие альвеолы, что создает дополнительное сопротивление потоку. Дальнейшее повышение давления в дыхательных путях в конце инспираторной фазы уже не сопровождается соответствующим увеличением объема (сниженный комплайнс). На графике давление/объем это выражается в виде уплощения инспираторной кривой в конце вдоха («клюв»).

Данный вариант патологии биомеханики дыхания может возникнуть и при респираторном дисстресс синдроме, особенно в том случае, если ИВЛ проводится большими дыхательными объемами. При высоком эластическом сопротивлении спавшихся альвеол основной объем вдыхаемого газа в первую очередь заполнит неповрежденные альвеолы и может вызвать их перерастяжение. При синдроме гиперинфляции, также как и при РДС, возникает интервал задержки объема. Только в этом случае он проецируется на инспираторной кривой не в начале инспира-торной фазы, а в ее конце.

Различия в происхождении данных феноменов состоит в том, что при РДС давление расходуется в начале вдоха на преодоление сопротивления спавшихся в конце инспираторной фазы альвеол, а при гиперинфляции — в конце вдоха на преодоление сопротивления прогрессивно увеличивающегося числа спавшихся альвеол из-за нарастающего давления со стороны перераздутых альвеол. На графике рис. 6.16 видно, что для того, чтобы сохранить заданный объем (380 мл), при гиперинфляции необходимо увеличить пиковое давление с 20 до 25 см Н20.

Синдром утечки дыхательного объема

Возникновение этого синдрома чаще всего связано с нарушением герметичности дыхательного контура, в связи с чем VT выдоха несколько меньше VT вдоха. Подобная ситуация может встретиться и при баротравме легкого.
На графиках отчетливо видно, что экспираторная кривая не достигает нулевого значения на координате объема, и при завершении дыхательного цикла создается некоторая разница между объемом вдоха и выдоха, характеризующая величину утечки объема.

В заключение следует отметить, что перечисленными выше синдромами не ограничивается информация, которую можно получить при анализе графиков давление/объем и поток/объем. С помощью этих графиков можно зарегистрировать особенности механики дыхания при респираторной поддержке с контролем по объему и по давлению, влияние на биомеханику различного уровня PEEP и некоторые другие биомеханические паттерны. Однако приведенные выше пневмотахографи-ческие синдромы отображают наиболее серьезные и часто встречающиеся в практике нарушения механики дыхания, требующие оперативной коррекции.

Заканчивая изложение материала о мониторинге механики дыхания, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что сегодня уже трудно себе представить квалифицированное проведение респираторной поддержки без мониторинга основных биомеханических параметров. Между тем, такая возможность недоступна значительному числу специалистов, которые вынуждены работать на старых, преимущественно отечественных, респираторах. Руководствуясь информацией только о частоте дыхания, давлении в дыхательных путях, минутной вентиляцией и продолжительности фаз дыхательного цикла, они не имеют возможности оптимизировать респираторную поддержку в соответствии с конкретным биомеханическим статусом больного, что не может не сказаться на эффективности вентиляции.

Выходом из создавшегося положения может быть использование респираторного монитора «ПАРАД» компании «Тритон-ЭлектроникС». Этот малогабаритный прибор позволяет мониторировать не только все необходимые биомеханические параметры, но и представляет информацию о содержании кислорода и углекислоты во вдыхаемом и выдыхаемом газе.
В заключение следует отметить, что использование только двух мониторов пульсоксиметра и «ПАРАД» позволит полностью обеспечить полноценный мониторинг респираторной поддержки при критических состояниях.

Источник

Хроническая обструктивная болезнь легких: портрет в деталях. XXVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания

Актуальные вопросы лечения тяжелой хронической обструктивной болезни легких (к пятилетию региональной программы Санкт-Петербурга)

Одной из задач Городского пульмонологического центра, открытого в Санкт-Петербурге в 2013 г. при Введенской больнице, является лечение, диагностика и диспансерное наблюдение пациентов с тяжелой, крайне тяжелой бронхолегочной патологией, осложненной хронической дыхательной недостаточностью второй-третьей степени. В структуре больных с хронической дыхательной недостаточностью третьей степени на долю пациентов с тяжелой формой ХОБЛ приходится 62%, интерстициальным заболеванием легких – 11%, бронхиальной астмой (БА) – 17%.

У пациентов с тяжелой формой ХОБЛ используют комбинированную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и длительно действующими бета-2-агонистами (ДДБА), а также тройную терапию с включением еще одного бронходилататора – М-холинолитика длительного действия. Вместе с тем длительное применение ИГКС у пожилых пациентов приводит к развитию осложнений, таких как осиплость голоса, оральный кандидоз, гематома на коже, пневмония, остеопороз, катаракта. Пневмония, особенно во время эпидемии гриппа, значительно повышает риск смерти больных ХОБЛ.

В заключение профессор О.Н. Ти­това подчеркнула, что уровень смертности пациентов с ХОБЛ в Санкт-Петербурге в 2,5 раза ниже, чем в среднем по России, и сохраняется на относительно стабильном уровне. Тем не менее ХОБЛ остается актуальной и пока нерешенной проблемой здравоохранения. Центральное звено в терапии ХОБЛ – бронхолитики длительного действия. Пациентам с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ с частыми обострениями неинфекционного характера целесообразно назначать экстрамелкодисперсный препарат Фостер. Он оказывает выраженное противовоспалительное действие, сопряженное с активацией репаративных процессов в легких, восстановлением иммунобарьерной целостности и функциональной полноценности бронхоальвеолярного эпителия.

Внедрение программы респираторной поддержки больным ХОБЛ, осложненной хронической дыхательной недостаточностью второй-третьей степени, с применением длительной кислородотерапии и реабилитационного лечения, позволит повысить качество жизни, увеличить физическую активность и выживаемость.

Патофизиологические механизмы формирования ХОБЛ

Как отметила д.м.н., заместитель директора по научной работе НИИ пульмонологии ПСПГМУ им. акад. И.П. Пав­лова, руководитель Городского пульмонологического центра Санкт-Петербургского ГБУЗ «Введенская больница» Наталия Анатольевна КУЗУБОВА, определение понятия ХОБЛ сформулировано относительно недавно. В 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения, Национальным институтом здоровья и Национальным институтом сердца, легких и крови США была разработана классификация GOLD с целью улучшения диагностики и лечения ХОБЛ. С момента первого издания в начале 2000-х гг. рекомендации неоднократно пересматривались. Уже в 2003 г. в документе подчеркивалось, что в основе формирования вентиляционных нарушений и ограничения воздушного потока при ХОБЛ лежит воспаление. Сегодня известно, что в развитии воспалительного ответа участвуют не только иммунные механизмы, но и нервная система. Нейрогенные механизмы формируют нейрогенный характер воспаления, который вносит весомый вклад в развитие воспалительного процесса в любом органе, в том числе респираторной системе. Основные структуры нейрогенных механизмов – нейромедиаторы, рецепторы, автономная нервная регуляция.

В зависимости от тяжести воспалительного процесса концентрация нейтрофилов в дыхательных путях увеличивается. Содержание нейтрофилов в мокроте пациентов с ХОБЛ ассоциировано с быстрым снижением ОФВ₁.

В развитии воспаления при ХОБЛ определенную роль играет эндотелиально-лейкоцитарное взаимодействие. Лейкоциты из кровотока попадают в легочную ткань через эндотелий сосудов. Нарушается регуляция циркуляции лейкоцитов, возникает эндотелиальная дисфункция. Именно она запускает все патологические процессы. На фоне применения ИГКС уменьшается дисфункция эндотелия, происходит торможение трансэндотелиальной миграции лейкоцитов, снижается воспаление в легочной ткани. Негеномные эффекты ГКС реализуются через ряд нейрогенных механизмов. Один из основных нейрогенных механизмов ГКС опосредуется С-волокнами. При тяжелой стадии ХОБЛ С-волокна повреждаются, субстрат нейрогенной активности ИГКС исчезает.

В другом экспериментальном исследовании изучали противовоспалительный эффект препарата Фостер на модели ХОБЛ. Самцов крысы линии Вистар на протяжении 60 дней ежедневно в течение 1,5–2 часов подвергали ингаляционному воздействию NO₂. Животных разделили на группы. Первая (контрольная) группа представляла собой модель ХОБЛ. Во второй группе с 30-го по 60-й день использовали ингаляции препарата Фостер. В третью группу вошли интактные животные. Анализ данных показал, что в группе Фостера улучшились показатели клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты). Отмечалось также положительное влияние Фостера на цитокиново-ферментный профиль ЖБАЛ крыс на модели ХОБЛ. Кроме того, на фоне применения препарата Фостер улучшились показатели функциональной активности бронхоальвеолярного эпителия крыс. Результаты морфологического исследования показали, что после лечения препаратом Фостер легочная ткань практически восстановилась, сохранялись незначительная клеточная инфильтрация и перерастяжение альвеол и альвеолярных ходов. Структура бронхиального эпителия нормализовалась.

По мнению Н.А. Кузубовой, данные экспериментальных и клинических исследований подтверждают целесообразность назначения ИГКС в комбинации с ДДБА на ранних стадиях ХОБЛ – до необратимых изменений в эпителии бронхов.

Докладчик привела пример из реальной клинической практики.

Пациент И., 68 лет. Диагноз: ХОБЛ, группа D, GOLD 3, эмфизематозно-бронхитический фенотип с частыми обострениями, стадия нестабильной ремиссии. Дыхательная недостаточность первой стадии (РаО₂ – 76 мм рт. ст.), легочная гипертензия – 1 (систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) – 48 мм рт. ст.).

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз с нарушением сердечного ритма по типу частой одиночной суправентрикулярной экстрасистолии.

Больному рекомендована терапия препаратом Фостер 12/200 мкг два раза в день в сочетании с тиотропия бромидом (5 мкг днем), а также назначен беродуал (при необходимости), ситуационная длительная кислородотерапия, терапия сопутствующих состояний (лозартан и бисопролол).

Через год терапии отмечались улучшение микроциркуляции, снижение уровня СДЛА, уменьшение размеров правых отделов сердца. Самочувствие пациента значительно улучшилось (уменьшение одышки, легкое отхождение в утренние часы светлой мокроты, отсутствие на протяжении суток кашля). За год больной перенес одно обострение средней степени тяжести, лечение получал амбулаторно. Показатели шестиминутного шагового теста изменились с 210 до 312 метров.

На фоне терапии свободной тройной комбинацией у больного уменьшилось число обострений, изменился уровень газообмена, улучшились показатели сатурации. Спустя два года от начала терапии пациент сохраняет активность в быту, усиления одышки не отмечает. Однократное обострение в год не требует госпитализации. Показатели вентиляционной функции легких, гемодинамики малого круга кровообращения, микроциркуляции легких – без динамики. Уровень артериального давления на уровне целевых показателей, нарушений ритма нет.

Таким образом, тройная комбинация, включающая в себя ИГКС + ДДБА (Фостер) и ДДАХП (тиотропия бромид), обеспечивает клинически значимое улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ и частыми обострениями.

Завершая выступление, Н.А. Кузу­бова отметила, что ИГКС целесообразно применять в случае частых обострений ХОБЛ. При этом ИГКС не следует назначать в высоких дозах. Противовоспалительный эффект ИГКС незначителен в силу иммунных механизмов, но выражен за счет влияния на нейрогенные воспалительные каскады, которые в свою очередь опосредованно подавляют иммунные факторы воспаления. ИГКС назначают в комбинации с бронхолитиками в силу их синергетического эффекта. Среди комбинаций ДДБА/ИГКС в лечении пациентов с ХОБЛ преимущество имеет экстрамелкодисперсная комбинация, поскольку влияет не только на мелкие бронхи, но и на сосуды, улучшает состояние функции эндотелия. Это особенно важно при сочетанной сердечно-сосудистой патологии.

Функциональные фенотипы ХОБЛ

Не следует забывать, что обратимость бронхиальной обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного в разные периоды может быть различной. На бронходилатационный ответ влияет множество факторов. Кроме того, индивидуальная вариабельность ответов связана с сопутствующей эмфиземой.

В ряде случаев результаты инструментальных исследований противоречат субъективным (симптоматическим) данным о состоянии пациента. У одних пациентов имеет место сочетание инструментального и симптоматического ответа на бронходилататор, у других – положительный ответ по инструментальным критериям (увеличение ОФВ₁), который не сопровождается симптоматическим улучшением. Еще один тип бронходилатационного ответа характеризуется улучшением симптомов в отсутствие инструментального ответа.

Наиболее перспективный, но по непонятным причинам мало применяемый неинвазивный метод оценки функции малых дыхательных путей – импульсная осциллометрия. Этот метод позволяет оценить респираторное сопротивление, выявить нарушения легочной вентиляции, определить уровень бронхиальной обструкции. Импульсная осциллометрия отличается простотой исполнения и не требует усилий пациента.

Профессор З.Р. Айсанов подчеркнул, что у больных ХОБЛ необходимо обращать внимание на такое значимое патофизиологическое нарушение, как легочная гиперинфляция.

Крупный бронх имеет хрящи, мелкие бронхи крепятся к легочной ткани за счет межальвеолярных перегородок. В условиях потери эластической тяги легких (эмфизема) на выдохе дыхательные пути под влиянием повышенного внутриплеврального давления схлопываются. В результате на вдохе они обладают большей проводимостью, чем на выдохе. Это является причиной гипервоздушности. Меняется структура легочных объемов. Сначала, когда изменяется структура, возникает относительная гиперинфляция, общая емкость легких остается на прежнем уровне. При абсолютной гиперинфляции объем легких изменяется настолько, что приводит к увеличению общей емкости легких. Развивается статическая гиперинфляция. Результатом дисбаланса между объемами вдыхаемого и выдыхаемого воздуха становится динамическая гиперинфляция, которая также зависит от состояния мелких дыхательных путей. Чем выше стадия ХОБЛ, тем больше гипервоздушность и тем меньше параметр емкости вдоха, измеряемый в конце нагрузки.

Подводя итог, профессор З.Р. Айса­нов подчеркнул, что современные терапевтические подходы, основанные на результатах научных исследований, позволяют оценить разнообразие фенотипических особенностей у пациентов с ХОБЛ. В каждом конкретном случае имеет место сочетание различных показателей бронхиальной проводимости, воздухонаполненности, воздушных потоков, диффузионной способности легких. Это определяет индивидуальный фенотип. Знание особенностей конкретного функционального фенотипа ХОБЛ позволяет индивидуализировать лечение и выбрать наиболее оптимальный способ терапии.

ХОБЛ: трудности лечения и способы преодоления

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры пульмонологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Надежда Павловна КНЯЖЕСКАЯ рассказала о современных методах лечения пациентов с определенными фенотипами ХОБЛ в реальной практике. Она отметила, что вопросы, касающиеся применения ИГКС при ХОБЛ, обсуждаются не один год. Однако практическим врачам уже сейчас необходимо устанавливать диагноз и лечить больных ХОБЛ.

Современный подход к лечению ХОБЛ основан на фенотипических особенностях заболевания в каждом конкретном случае. Выделяют следующие фенотипы ХОБЛ: бронхитический с частыми обострениями, бронхитический с редкими обострениями, эмфизематозный с частыми обострениями, эмфизематозный с редкими обострениями, а также сочетание БА и ХОБЛ. Так называемый перекрест БА/ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и симптомами, обычно связанными с БА, а также рядом симптомов, характерных для ХОБЛ. Перекрест БА/ХОБЛ определяется по симптомам, свойственным как БА, так и ХОБЛ.

Рекомендации GINA по лечению БА/ХОБЛ основаны прежде всего на безопасности. Стартовая терапия включает ИГКС в низкой или средней дозе с добавлением ДДБА и/или ДДАХП.

В руководстве GINA сказано, что отличить БА от ХОБЛ проблематично, особенно когда речь идет о курильщиках и пожилых пациентах. У некоторых больных имеются клинические признаки и астмы, и ХОБЛ. Описательный термин «сочетание астмы/ХОБЛ» (Asthma and COPD Overlap, АСО) полезен для клиницистов, исследователей и регуляторов. Он напоминает о потребности таких пациентов в адекватной терапии. Большинство руководств и клинических испытаний касаются либо одной, либо другой патологии. Вместе с тем термин «сочетание БА/ХОБЛ» не описывает одну болезнь, а скорее подразумевает несколько различных форм заболеваний дыхательных путей (фенотипы), вызванных рядом основных механизмов. Консенсусное описание сочетания БА и ХОБЛ предназначено для предоставления клиницистам промежуточных рекомендаций.

В большинстве случаев пациент с сочетанием БА/ХОБЛ – пациент в возрасте 50 лет и старше, с сопутствующими заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология.

При подозрении на сочетание БА/ХОБЛ целесообразно назначать лечение как при БА и продолжать его до тех пор, пока не будут получены результаты исследований, подтверждающие или опровергающие исходное предположение. В схему лечения обязательно включаются ИГКС (в низкой или умеренной дозе в зависимости от выраженности симптомов). Если пациент ранее получал ДДБА, они также должны входить в схему терапии.

Таким образом, при наличии симптомов персистирующей БА и ХОБЛ лечение начинается с назначения комбинации ИГКС и ДДБА, а также ДДАХП.

Н.П. Княжеская представила историю болезни пациентки 1961 года рождения. Жалобы на приступы затрудненного дыхания в ночные часы до двух раз в сутки, в дневные – до 6–8 раз в неделю, постоянные симптомы БА (одышка, периодический сухой кашель, хриплое дыхание). Диагноз БА установлен в возрасте 37 лет. Аллергообследование выявило гиперчувствительность к бытовым и эпидермальным аллергенам. У специалистов после установления диагноза не наблюдалась, базисную терапию не получала. Периодически принимала короткодействующие бета-2-агонисты. Отмечалась одышка при физической нагрузке. Индекс курения – 35 пачко-лет. За три недели до госпитализации пациентка перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, после чего усилились одышка при физической нагрузке, затрудненность дыхания. Сопутствующее заболевание – хронический аллергический ринит. После обращения к пульмонологу проведена спирометрия: снижение ОФВ₁ до 44% должного значения. Тест с сальбутамолом отрицательный. Диагностированы ХОБЛ и БА, назначен комбинированный препарат фенотерол/ипратропия бромид. Несмотря на проведенную терапию, пациентка с астматическим статусом была доставлена в реанимационное отделение, позднее переведена в терапевтическое отделение. Следует отметить, что такой низкий уровень ОФВ₁ при ХОБЛ сопровождается, как правило, коморбидными состояниями и резким ограничением толерантности к физической нагрузке. Однако данная пациентка не имела коморбидных состояний, характерных для ХОБЛ, активно работала (бухгалтер). Ей назначили стандартное лечение астматического статуса, небулайзерную терапию бронхолитиками и ИГКС. После проведенного лечения ФЖЕЛ – 98% должного значения, ОФВ₁ – 69%, диффузионная способность легких – 82%. Компьютерная томография выявила признаки умеренной гетерогенности, на вдохе – без особенностей. Признаков эмфиземы, ХОБЛ нет. Клинический анализ крови: эозинофилия – 7%. Уровень иммуноглобулина E – 280 Ме/мл. Диагноз: БА, аллергическая, тяжелого течения, неконтролируемая (4-я ступень терапии). Гиперчувствительность к бытовым и эпидермальным аллергенам. Хронический аллергический ринит. Состояние после перенесенного астматического статуса. Пациентка выписана из стационара.

При выборе терапии специалисты недооценили роль БА, соответствующее лечение не проводилось. У больной ошибочно диагностирован синдром перекреста БА/ХОБЛ. Выбор терапии должен базироваться на анамнезе, прежде всего анамнезе курения. Курящим пациентам сразу назначают комбинированную терапию ИГКС и ДДБА. На фоне курения у пациентов повреждаются мелкие дыхательные пути. В этом случае наиболее эффективны экстрамелкодисперсные субстанции ИГКС/ДДБА. Экстрамелкодисперсные аэрозоли ИГКС/ДДБА в невысоких дозах попадают в дистальные отделы бронхиального дерева больных БА и ХОБЛ независимо от качества вдоха и оказывают направленное терапевтическое действие.

В рассматриваемом случае пациентке назначили комбинированный экстрамелкодисперсный препарат беклометазона дипропионат/формотерол в форме дозированного аэрозольного ингалятора (Фостер) в связи с курением в анамнезе, наличием эозинофильного ответа и признаками поражения малых дыхательных путей.

Завершая выступление, докладчик подчеркнула, что ряд вопросов, касающихся лечения различных фенотипов ХОБЛ, остается нерешенным и требует пристального внимания специалистов.

Выбор оптимальной терапии для лечения пациентов с ХОБЛ остается актуальной проблемой современной респираторной медицины. Частота изменения схем выбора терапии в международных и российских клинических рекомендациях показывает, что до финального решения вопроса еще далеко.

В настоящее время в качестве терапии первой линии предлагается рассматривать бронходилататоры длительного действия – в монорежиме или комбинации. Однако очевидным представляется тот факт, что у определенных категорий пациентов течение ХОБЛ требует также применения противовоспалительной терапии.

Использование ИГКС у пациентов с ХОБЛ имеет как преимущества, так и недостатки, поэтому краеугольным камнем терапии является установление критериев, определяющих отношение пациента к категории, требующей применения ИГКС.

Возможным способом улучшения отношения «риск – польза» является использование экстрамелкодисперсной комбинации ИГКС и ДДБА, частицы которой проникают непосредственно в малые дыхательные пути – основное место развития воспалительного процесса при ХОБЛ и для которой эквипотентные дозы ИГКС достоверно ниже, чем для комбинаций с более крупными частицами.

Препарат Фостер («Кьези Фармасьютикалс») – комбинированное бронходилатирующее средство, в состав которого входят ИГКС беклометазона дипропионат и ДДБА формотерол. Беклометазона дипропионат и формотерол обладают синергетическим эффектом.

Препарат Фостер выпускается в форме экстрамелкодисперсного аэрозоля. Экстрамелкие частицы препарата характеризуются высокой степенью депонирования и равномерным распределением в легких, в том числе в малых дыхательных путях. Кроме того, высокая легочная депозиция препарата не зависит от наличия и выраженности бронхиальной обструкции. Экстрамелкодисперсная фиксированная комбинация беклометазона и формотерола Фостер признана эффективным средством у больных БА и ХОБЛ с частыми обострениями. На фоне лечения препаратом Фостер снижаются выраженность симптомов, риск развития обострений и прогрессирования заболевания, повышается качество жизни.

Источник