Динамика разнонаправленная что это
Динамика разнонаправленная что это
Время удвоения размера опухоли зависит от скорости как деления клеток, так и их гибели. Время генерации нельзя считать продолжительным просто из-за того, что опухоль медленно растет. Возможно, медленный рост опухоли обусловлен коротким временем генерации в сочетании с высоким показателем клеточной гибели.
Небольшая опухоль, обнаруженная с помощью рентгенологического или физикального исследования, необязательно представляет собой раннюю стадию развития опухоли, поэтому необходимо провести серию исследований, чтобы оценить скорость роста, что поможет установить стадию заболевания. Крупные опухоли (диаметр более 2—3 см) увеличиваются гораздо медленнее, чем маленькие, т. к. их клетки, особенно те, которые находятся в самом центре (дальше всего от кровоснабжения), имеют длительное время генерации. Конкуренция за питательные и другие вещества снижает активность всей массы опухоли.
Для успешной химиотерапии (XT) злокачественных новообразований необходимо использовать физиологическое ограничение, чтобы дифференцированно уничтожать опухолевые клетки, но максимально сохранять нормальные. Для создания терапевтических режимов может быть использован тот факт, что скорость клеточного роста опухолевых клеток больше по сравнению с нормальными тканями. В любой момент времени сравнительно большое количество раковых клеток будет находиться в фазе синтеза ДНК (S-фаза) клеточного цикла, в течение которого фазоспецифические препараты (те, которые ингибируют синтез ДНК) могут действовать.
Таким образом, краткосрочная высокодозная химиотерапия (ХТ) с помощью препаратов, влияющих на синтез ДНК, таких как метотрексат, более эффективно уничтожают быстроделящиеся опухолевые клетки, при этом сохраняется сравнительно большое число нормальных элементов костного мозга. Ксожалению, клетки костного мозга, эпителия ЖКТ и волосяные фолликулы имеют время генерации, сравнимое с таковым опухолей, поэтому они чувствительны к веществам, которые ингибируют синтез ДНК.
Однако по сравнению с более синхронно растущей клеточной популяцией опухоли в конкретный момент времени лишь немногие клетки костного мозга находятся в S-фазе, что объясняет избирательную токсичность фазоспецифических препаратов. Курс терапии, длящийся несколько дней или даже недель, необходим, чтобы уничтожить медленнорастущие опухоли, в которых небольшая часть клеток находится на стадии синтеза ДНК в конкретный момент времени. Препараты, действие которых не зависит от синтеза ДНК (т. е. фазонеспецифические препараты), такие как алкилирующие средства, более эффективны в отношении крупных медленнорастущих опухолей.
Клетки, оставшиеся после лечения, имеют тенденцию к более быстрому делению и более восприимчивы к действию фазоспецифических препаратов. Таким образом, химиопрепараты гибко взаимодействуют друг с другом.
Появление повышенной чувствительности опухолевых клеток при возвращении к норме после воздействия на них алкилирующих средств служит обоснованием для сочетания фазонеспецифических и фазоспецифических препаратов во многих новых схемах XT. Кроме того, если препараты с различными механизмами токсичности комбинируются, безопасно применять дозы препаратов, используемые в ионотерапии.
Каждый выбранный препарат для сочетанной терапии должен также обладать противоопухолевой активностью и в монотерапии. Когда возможно, чередующиеся курсы химиотерапии (XT) должны способствовать восстановлению численности нормальных клеток, если в ходе лечения их количество уменьшилось. В случаях, когда известны антидоты к химиотерапевтическим препаратам, например лейковорин (цитроворум-фактор, кальция фолинат) для метотрексата, их можно использовать, чтобы ускорить восстановление нормальных клеток.
Конечно, существует опасность восстановления сублетально поврежденных опухолевых клеток, которую необходимо оценить в каждом новом режиме лечения. Хотя необходимы тщательные исследования, чтобы сравнить каждую новую комбинацию с монотерапией, в настоящее время наблюдается тенденция к использованию комбинаций препаратов, применяемых одновременно или последовательно.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Разнонаправленная динамика
Рыночные индикаторы
Рынки
Мы ожидаем, что сегодня российский рынок откроется разнонаправленно ввиду нестабильной ситуации на глобальных площадках.
В пятницу российские индексы завершили торговую сессию в небольшом минусе. Индекс Мосбиржи потерял 0,69%, РТС — 0,44%.
В число аутсайдеров вошли О’кей (-3,5%), Роснефть (-3,3%), Транснефть (-2,3%), Сургутнефтегаз ао (-1,6%), X5 Retail Group (-1,5%).
Лидерами роста стали Россети ао (+5,1%), Россети ап (+4,6%), Полюс (+2,5%), Русгидро (+2,5%), НМТП (+2,2%).
Рубль укрепился к доллару и евро до 64,38 руб. и 72,18 руб. соответственно в условиях смягчения риторики ЦБ России.
Госсекретарь США Майк Помпео заявил, что страна примет все меры для обеспечения безопасности поставок нефти на Ближнем Востоке.
Министр энергетики и минеральных ресурсов Саудовской Аравии Халид аль-Фалих в рамках встречи министров G20 заявил о необходимости быстрого и жесткого ответа на угрозу поставкам энергоносителей после атак на нефтяные танкеры в Оманском заливе. Также министр выразил надежду на продление сделки ОПЕК+ в июле.
Фондовые индексы Америки снизились по итогам торгов в пятницу. Dow Jones потерял 0,07%, S&P 500 — 0,16%, Nasdaq — 0,52% вслед за акциями технологических компаний.
Азиатские площадки торгуются нейтрально. Nikkei прибавил всего 0,15%, Shanghai — 0,06%, оставаясь под давлением после публикации статданных КНР в пятницу. Глава администрации Гонконга Кэрри Лам извинилась перед участниками массовых протестов в выходные, законопроект об экстрадиции был отложен на неопределенное время, что способствовало резкому росту индекса Hang Seng, который подскочил на 1,4%.
Рост объемов промышленного производства в Китае в мае составил 5% г/г после 5,4% в апреле, прогноз — 5,5%. Показатель оказался минимальным с 2002 г. Розничные продажи в Китае выросли в мае на 8,6% г/г после повышения на 7,2% в апреле против прогнозируемого увеличения на 8,1%.
Европейские рынки закрылись в пятницу в минусе. Euro Stoxx 50 снизился на 0,33%. Рост потребительских цен во Франции в мае замедлился до 1,1% г/г по сравнению с 1,5% в апреле.
Бывший министр иностранных дел Великобритании Борис Джонсон получил большинство голосов по итогам первого раунда выборов лидера Консервативной партии страны.
DXY снизился на 0,06%, S&P 500 futures прибавил 0,25%.
Новости
Вице-президент Транснефти Сергей Андронов сообщил, что с июля ожидает возобновления транспортировки нефти из Азербайджана по нефтепроводу Баку-Новороссийск.
Грузооборот группы НМТП без учёта объёмов Новороссийского зернового терминала по итогам 2019 г. ожидается на уровне 2018 г. — 140,2 млн т. В апреле компания закрыла сделку с ВТБ, по условиям которой банку принадлежит 99,997% НЗТ. Сумма сделки составила 35,5 млрд руб. с возможностью корректировки на величину отклонения оборотного капитала.
Ozon и X5 Retail Group заключили ещё одно соглашение, в рамках которого интернет-магазин дополнительно откроет 2 тыс. постаматов до конца 2020 г. в магазинах Пятёрочка. Партнёрство с Х5 ОМНИ позволит интернет-площадке в ближайшие полтора года открыть порядка 6 тыс. точек выдачи.
Глава Газпром нефти Александр Дюков в ходе ГОСА заявил, что компания планирует увеличить выплату дивидендов до 50% от чистой прибыли к 2021 г. и не намерена проводить выкуп своих акций. По итогам 2018 г. дивиденды Газпром нефти составят 38,7% от чистой прибыли по МСФО (30 руб./акция, в том числе 7,95 руб. — финальный дивиденд за 4К19).
Банк России ожидаемо принял решение о снижении ключевой ставки на 25 б.п., до 7,5%. Исходя из риторики ЦБ, мы ожидаем дальнейшего снижения ставки.
Также ЦБ снизил прогноз годовой инфляции по итогам 2019 г. с 4,7–5,2, до 4,2–4,7%. Пересмотр прогноза учитывает завершение влияния переноса повышения НДС в цены, в том числе влияния вторичных эффектов, а также сохранение относительно благоприятных внешних условий и сдержанной динамики внутреннего спроса.
Следующее заседание совета директоров ЦБ по ключевой ставке запланировано на 26 июля 2019 г.
Динамика разнонаправленная что это
Первые препараты для иммунотерапии в США и Европе начали использоваться в 2011 году. Разработаны и опробованы они были, разумеется, ещё раньше.
Сначала иммунотерапия использовалась только как средство лечения меланомы, опасной формы рака кожи. Сейчас спектр применения иммунотерапевтических средств существенно шире.
В Российской Федерации эти препараты были зарегистрированы в конце 2015 — начале 2016 года, и с этого времени уже и в России накопился достаточно большой опыт их применения.
«Дело в том, что иммунотерапия — это, наверное, самое важное из всего, что за последние годы произошло в онкологии как в науке.
Онкология — это вообще очень динамично развивающаяся область, и новые лекарства появляются практически ежегодно. Но с появлением иммунотерапии в нашем распоряжении оказалось целое новое направление. Оно дополнило имеющиеся подходы: химиотерапию и таргетную терапию; изменило принципы и алгоритмы лечения целого ряда заболеваний.
До появления иммунотерапии некоторые виды опухолей считались не поддающимися лекарственной терапии ни в каком формате. А теперь даже пациенты с распространённым опухолевым процессом могут жить годами. В некоторых случаях мы можем получить полный клинический эффект даже на четвёртой стадии заболевания — и все это благодаря иммунотерапии. Поэтому это действительно чрезвычайно новое, интересное, перспективное направление в мировой онкологии», – отметил эксперт.
Он добавил, что химиотерапия сейчас – важный и нужный метод, он активно используется в онкологии. Но при выборе препаратов необходимо руководствоваться тем, какое лечение показано конкретному пациенту. А показано может быть только то лечение, которое даёт самые лучшие результаты, лечение, с помощью которого пациент живёт дольше.
Но химиотерапия не может продлевать жизнь до бесконечности, её возможности предельны. Если бы это было не так, мы бы вылечивали рак первой линией терапии. Назначили препарат, добились полной регрессии опухоли, пациент выздоровел. Всё замечательно. Но, к сожалению, в реальности так не бывает, потому что эффективность химиотерапии предельна. Если поначалу мы получаем яркий клинический эффект, то при последующих контрольных исследованиях он слабеет, и в какой-то момент заканчивается, вынуждая нас подбирать новый препарат. Но и линейка препаратов может исчерпаться.
«Поэтому каждый раз, когда мы получаем дополнительную опцию в виде нового химиопрепарата, нового таргетного препарата, рассчитанного на лечение того или иного заболевания, и уж тем более нового направления, такого как иммунотерапия, конечно, мы этому бесконечно рады. Более того, конечно же, если мы говорим о переносимости, то иммунотерапия переносится на порядки легче, чем среднестатистическая химиотерапия, к тому же она обладает существенно меньшим количеством побочных эффектов. Хотя нельзя сказать, что их нет. Они есть, они встречаются, но, конечно, выражены они не так сильно, как побочные эффекты химиотерапии», – добавил онколог.
По его словам, в последнее время снижается подход к онкологии, как к «смертельному заболеванию». Есть огромное количество различных онкологических заболеваний, которые успешно излечиваются. Существуют так называемые прогностически благоприятные опухоли, например определённые виды рака щитовидной железы, рака предстательной железы. Более того, обсуждается даже, что рак предстательной железы на определённой стадии заболевания, в принципе, требует только динамического наблюдения. То есть человек знает, что у него есть рак, но не получает никакого лечения, потому что этот рак не представляет опасности — до определённых моментов.
«Некоторые виды рака молочной железы, — опять же, на определённой стадии — могут быть полностью излечены. Даже сейчас есть очень много пациенток, которые приходят на обследования после операций, сделанных в семидесятые годы, и у них все в порядке.
Конечно, есть и агрессивные, прогностически неблагоприятные опухоли, но даже в этой области произошло очень много положительных изменений. Одна из самых агрессивных опухолей, например, — это рак поджелудочной железы. Буквально пятнадцать лет назад в крупных хирургических центрах — даже применив все возможные варианты лечения, — было практически невозможно получить хоть какие-то цифры пятилетней выживаемости у больных. А сейчас есть огромное количество публикаций, в которых приводятся цифры не только пяти-, но и десятилетней выживаемости при этом заболевании. Связано это с использованием, во-первых, новых схем, новых препаратов, а во-вторых, с тем, что сейчас практически никакое онкологическое заболевание не лечится только одним методом, практически всегда используется комбинированный подход, сочетание хирургического лечения с лекарственной терапией и лучевой терапией.
Поэтому рак, безусловно, излечим. Рак — это никоим образом не приговор», – заключил Андрей Пылёв.
Как сообщалось ранее, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), заведующая отделением химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Елена Артамонова рассказала о значении новых иммунных препаратов при уничтожении рака, а также о ближайшей перспективе развития лечения онкологии. Подробнее читайте: «Иммунные препараты – не панацея, но мы стоим на пороге новых достижений».
Особенности течения второй волны новой коронавирусной инфекции COVID-19
Анализ течения второй волны новой коронавирусной инфекции COVID-19, выявление особенности клинико-лабораторных показателей в группах больных, отличающихся по степени тяжести, анализ осложнений и эффективности отдельных методов лечения
Материалы и методы. Исследовано 1093 больных COVID-19. Статистическому анализу подвергнуто 1052 больных, из общей группы исключили тех больных, у которых койко-день был 1-2 дня. Всех больных разделили на три группы. 1-ю группа (n=885) («терапия») составили больные, которым не понадобилась интенсивная терапия, 2-ю группа (n=102) («интенсивная терапия-выжившие») – выжившие больные, которым проводили интенсивную терапию и 3-ю группа (n=65) («интенсивная терапия-умершие») – умершие в отделении анестезиологии-реанимации. Анализ течения заболевания проводился в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й дни стационарного лечения.
Результаты и их обсуждение. У больных 3-й группы наблюдались высокие показатели С-реактивного белка, ферритина в течение всего периода наблюдения по сравнению с другими группами больных. Д-димер и интерлейкин-6 у больных 3-й группы повышались на 5-7-е сутки динамического наблюдения.
Заключение. Факторами неблагоприятного течения и исхода заболевания являются: интерлейкин-6 >350 пг/мл и ферритин >1000 нг/мл. Стойкое повышение Д-димера до 3,5-5 мг/мл и выше в сочетании с гипоксемией дает повод к обсуждению вопроса о тромболитической терапии для предотвращения окклюзии малого круга кровообращения и блока микроциркуляции.
Ключевые слова: COVID-19, ферритин, Д-димеры, интерлейкин-6, антикоагулянты,
Введение. Продолжающаяся пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, в связи с высокой контагиозностью и летальностью, создала во всем мире серьезную угрозу общественному здоровью. Пожилые больные с хроническими заболеваниями относятся к группе с наиболее высоким риском летального исхода (1).
Новую коронавирусную инфекцию COVID-19 следует рассматривать как генерализованное вирусное заболевание, поражающее не только целый ряд органов и систем (2), но и вовлекающее в патологический процесс важнейшие регулирующие системы человека из-за неконтролируемой воспалительной реакции, возникающей в результате высвобождения большого количества провоспалительных цитокинов – «цитокиновый шторм» (3).
Клиническим отражением данного патологического состояния является развитие вирусного сепсиса, тяжелой дыхательной недостаточности (ДН), ДВС-синдрома, с последующим присоединением вторичной инфекции с исходом в полиорганную дисфункцию (4).
С самого начала второй волны пандемии было видно, что тяжесть течения заболевания и летальность значительно выше, чем в период весны 2020 года.
Лечение больных было организовано на основе Временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ, версии 9 от 26.10.2020 г.: «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (5).
На протяжении всего периода нахождения в стационаре все больные получали комплексную лекарственную терапию, направленную на лечение основного и сопутствующих заболеваний, а также на коррекцию состояний, обусловленных тяжестью течения заболевания и проводимым лечением.
В зависимости от стадии процесса и тяжести заболевания по показаниям назначались лекарственные средства из разных фармакологических групп, в том числе противовирусные и антибактериальные препараты, антикоагулянты, препараты из группы моноклональных антител (ингибиторы интерлейкина-6 (ИЛ-6), блокаторы рецепторов ИЛ-6, ингибиторы интерлейкина 17А), препараты витамина С, антиоксиданты (Мексидол), ингибитор ксантиноксидазы (Аллопуринол), муколитики, бронходилататоры, противокашлевые, имунофан, серотонин, инфузионная терапия в объеме 1000-1500 мл в сутки.
Из общего количества больных, которые находились на лечении в стационаре 57 (5,4%) больным в дополнение к таргетной терапии было проведено переливание плазмы реконвалесцентов (ПР). Основными показаниями для переливания ПР были: сатурация 94% при дыхании воздухом, тенденции к нормализации основных провоспалительных показателей крови, стойком улучшении клинической картины.
Анализ течения инфекции во 2-й группе (n=102).
В отделение анестезиологии-реанимации (ОАР) поступили 46 больных (45%) сразу из приёмного отделения по тяжести исходного состояния с пятью и более баллами по шкале NEWS, 56 больных (55%) были переведены из инфекционных отделений в связи с нарастанием ДН. В ОАР дважды госпитализированы 15 больных (14,7%).
По шкале APACHE–II больные при поступлении оценены в 11,8+4,3 баллов, а на следующих этапах – в пределах 12,7-12,3 баллов. По шкале SOFA соответственно – 2,2 балла, а далее 1,4 – 1,1 – 1,5 и 0,9 баллов по этапам исследования.
Температура тела при поступлении в среднем была 37,8+0,70С, затем поэтапно снижалась до нормы, соответственно 37,3; 37,1; 36,9; 36,60С.
В большинстве случаев больные 2-й группы получали промежуточные дозы антикоагулянтов – эноксапарин натрия по 40-60 мг 2 раза в сутки. При этом уровень Д-димеров был в пределах 5,01-2,95 мг/л.
В качестве патогенетической терапии больные этой группы получали препараты из группы моноклональных антител (ингибиторы интерлейкина-6 (ИЛ-6), ингибиторы интерлейкина 17А (ИЛ-17А) и/или блокаторы рецепторов ИЛ-6), а также ингибитор янус-киназы. Средние значения ИЛ-6 на фоне проводимой терапии снижались с 1-х до 5-х суток от 353 до 150 пг/мл, на 7-й день повышались до 215пг/мл, а к 10 дню снижались до 90 пг/мл.
Количество лейкоцитов в крови оставалось в пределах нормальных значений до 5-х суток, а с 7-х суток отмечено их повышение до 9-10 х 109/л.
Количество лимфоцитов оставалось ниже нормы весь период наблюдения, а с 7-х суток их значения были на уровне 1,16 х 109/л. Количество тромбоцитов весь период наблюдения оставалось в пределах 208+82 – 276+104 х 109/л. Средние значения эритроцитов, билирубина, креатинина и мочевины оставалось в пределах нормальных значений.
Респираторную поддержку проводили согласно рекомендациям Федерации анестезиологов-реаниматологов России (2). Ингаляции О2 в этой группе было достаточно 49 больным, но 26 из них получали поток кислорода до 30 л/мин через носовые канюли и лицевую маску одновременно. Высокопоточную оксигенотерапию (ВПОТ) до 60 л/мин через назальную канюлю получали 26 больных, неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) – 20 больных и ИВЛ- 7 больных.
Гипоксемия у больных сохранялась весь период наблюдения. Сатурация кислорода в крови при поступлении была 89+7%, на следующих этапах несколько выше и составляла 91-92% (см. табл. 2). Индекс оксигенации (ИО) при поступлении был в среднем 186 (от 52 до 374) мм рт. ст. К 3-м суткам нахождения в стационаре ИО снижался до 114 мм рт. ст., затем повышался, и к 10-у дню составил в среднем 264 мм рт. ст.
В 3-й группе лечилось 65 человек, 21 из них при поступлении в стационар госпитализированы сразу в ОАР, а 44 были переведены из инфекционных отделений в связи с нарастанием ДН. ИМТ=29,1+5,2. Средний койко-день был несколько выше и составил 15,1+7,8 дней, хотя в стационар они поступали раньше, в среднем на 6+3 сутки. По шкале NEWS при поступлении больные оценены в среднем на 6+2 баллов, затем по этапам соответственно 6-8-8 и 9 баллов к 10 дню нахождения в стационаре.
В последнее время все шире применяются методики респираторной поддержки, помогающие отсрочить перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Расширились показания к применению ВПОТ через носовые канюли, НИВЛ через маску и цилиндр. У наших больных мы стремились как можно дольше избегать ИВЛ. Критериями перевода на ИВЛ считали невозможность поддержания SpO2 выше 92%, сопровождающееся нарушением сознания и гемодинамики, а также появление пролежней от лицевых масок и выраженного отека мягких тканей лица. В большинстве случаев трахеостому накладывали в первые двое суток от начала ИВЛ.
В этой группе только у 6 больных не было показаний к проведению таргетной терапии. Тоцилизумаб (Актемра) получили 37 больных, олокизумаб (Артлегия) – 41 больной, барицитиниб (Олумиант) – 7 больных, нетакимаб (Эфлейра) – 19 больных. 13 больных получили по два этих препарата, а 5 – по три.
Больные этой группы были значительно тяжелее при поступлении. По шкале APACHE –II они оценены 15,7+4,2 баллов и по этапам – 15,3-16,6-17,7-16,7 баллов. По шкале SOFA также значения были выше, чем в группе выживших, но получавших ИТ в ОАР и по этапам соответственно равнялись 3,4-2,5-2,9-3,0-2,7 балла.
Температура тела при поступлении в среднем была 37,7+0,7оС, а далее на этапах – 37,0+0,4оС.
Уровень лейкоцитов крови был слегка повышен при поступлении и затем повышался с каждым этапом исследования: 8,22-10,29-11,43-14,22-16,1 х109/л. Абсолютное количество лимфоцитов оставалось низким на всех этапах: 1,24-0,85-0,90-1,0-1,05 х109/л.
Уровень тромбоцитов крови в течение всего периода наблюдения был в пределах нормальных значений от 194+77 до 227+86 х 109/л, что свидетельствовало об адекватной дозе используемых антикоагулянтов.
Содержание СРБ при поступлении было выше, чем в других группах, но на фоне лечения существенно снижалось (см. рис. 1).
Ферритин в среднем на всех этапах исследования был высоким, более 1000 нг/мл (от 1065 до 1462 нг/мл), достоверно отличался от других групп (см. рис. 2.).
Содержание Д-димеров на фоне приема промежуточных доз антикоагулянтов (эноксапарина) поэтапно нарастали и достоверно отличались от показателей больных 1-й и 2-й групп. Разнонаправленная динамика в виде повышения уровня Д-димеров (см. рис.3) и снижения количества тромбоцитов свидетельствует о прогрессировании расстройств микроциркуляции. Если это сопровождается прогрессированием гипоксии, то следует задуматься о проведении тромболизиса даже в отсутствии данных о тромбозах в легочных артериях. По опыту лечения в первую волну пандемии проведенный тромболизис у отдельных больных в первые две недели заболевания давал быстрый эффект повышения оксигенации крови, хотя и сопровождался повышением Д-димера. Малое количество таких наблюдений не позволяет рекомендовать данный метод для широкого применения, но эти исследования следует продолжить.
Активизация вторичной бактериальной флоры и рост лейкоцитоза отмечался с 5-6 дня стационарного лечения, что соответствовало 11-14 дню от начала заболевания. Динамика медианы лейкоцитов в группах видна на рис. 4.
Высокий уровень ИЛ-6 свидетельствовал о тяжести цитокинового шторма. В 3-й группе среднее значение ИЛ-6 при поступлении в стационар было 495 пг/мл (от 3,6 до 5115 пг/мл), затем на 3-5-7-й день снижалось и было соответственно 454-364-323 пг/мл, а к 10-у дню повышалось до 866 пг/мл (от 22 до 5112 пг/мл). У выживших пациентов ОАР данный показатель не превышал в среднем 350 пг/мл.
Степень тяжести больных была прямо пропорциональна поражению легких (табл. 1), в первой группе была достоверно ниже, чем во 2-й и 3-й.