Дисбактериоз и диарея в чем разница
Университет
Около 60% микрофлоры находится в желудочно-кишечном тракте. Любой сбой в слаженной работе микромира способен вызвать проблемы многих систем и функций.
1. Что такое дисбактериоз? Часто можно встретить другие обозначения — дисбиоз и синдром усиленного микробного роста.
Термин «дисбактериоз» предложил в 1916 году немецкий ученый Альфред Ниссле, обозначив этим словом количественное изменение кишечной палочки. В 1972-м советский физиолог Александр Уголев охарактеризовал дисбактериоз как изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры кишечника, возникающее под влиянием неправильного питания, физического и психического стресса, тяжелых заболеваний, приема антибактериальных препаратов, хирургических вмешательств, иммунодефицита, загрязнения окружающей среды и др.
В нашей стране термин «дисбактериоз» ввел во врачебный обиход академик Александр Билибин (1897–1976) для именования качественных и количественных сдвигов в микробиоценозе кишечника, прежде всего толстого, нарушения видового и количественного состава микробных популяций в определенном биотопе. Российский ученый профессор Яков Циммерман предложил термин «дисбиоз»: он отражает изменение не только бактериальной флоры, но и грибов, а также связанные с нарушением микроэкологии кишечника метаболические, трофические и другие расстройства макроорганизма.
Сегодня термины «дисбактериоз» и «дисбиоз» оспариваются и даже отрицаются представителями западной медицины и их сторонниками в нашей стране. Вместо понятия «дисбиоз» в специальной литературе популяризируется «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР) (в англоязычной литературе — bacterial overgrowth syndrome). Однако он отражает иную патофизиологическую и клиническую ситуацию — распространение микробного роста в тонкую кишку (микроорганизмов более 10 5 в 1 мл кишечного содержимого у взрослых и более 10 4 в 1 мл — у детей), т. е. не качественный, а количественный сдвиг в микроценозе.
В МКБ-10 терминов «дисбактериоз», «дисбиоз» и «СИБР» нет. Но в клинической практике ими активно пользуются.
2. Можно ли назвать дисбиоз и СИБР самостоятельными заболеваниями? Требуют ли они лечения?
СИБР и дисбиоз — это вторичные синдромы, сопутствующие многим патологическим процессам.
Нарушение баланса кишечной микрофлоры отмечается при синдроме раздраженного кишечника, диарее путешественников, антибиотико-ассоциированной, воспалительных заболеваниях кишечника и другой патологии. Однако это не означает, что СИБР и дисбиоз не нужно диагностировать и лечить. Расстройства микробиоценоза кишечника и увеличение числа условно-патогенной и патогенной микрофлоры кишечника (золотистый стафилококк, энтеропатогенная кишечная палочка, энтеробактер, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, шигеллы, кампилобактер, клостридии, кандиды и др.) требуют терапии, т. к. вызывают и поддерживают местное воспаление, сопровождаются интоксикацией и могут привести к развитию сепсиса. При субкомпенсированном и декомпенсированном кишечном дисбиозе лечение обязательно.
3. В чем причины проблем с кишечной микрофлорой?
Дисбиоз развивается вследствие инфекционных заболеваний и постинфекционных состояний; после антибиотико-, гормоно- и
полихимиотерапии, применения слабительных средств и сорбентов; хирургического удаления части кишечника. Играют роль избыточное, несбалансированное и беспорядочное питание; дефицит пищевых волокон в рационе; употребление продуктов с обилием консервантов, красителей, ксенобиотиков; радиационные повреждения кишечника; гидроколонотерапия.
СИБР появляется при гипо- и анацидных состояниях желудка; лактазной и дисахаридазной недостаточности, целиакии; хроническом панкреатите и холецистите, воспалительных заболеваниях тонкой кишки (болезнь Крона, болезнь Уиппла, васкулиты); нейропатиях и миопатиях; опухолях кишечника и хронических запорах.
4. Как диагностировать нарушения микробиоценоза?
Поскольку в кишечнике живут более 500 видов бактерий (их общая масса может достигать 2,5 кг), определить нарушения количественного и качественного состава микрофлоры непросто. Применяются следующие методики:
классический бактериологический анализ кала (посев на дисбиоз) с определением основных видов микроорганизмов;
посев на бактериальные среды кишечного содержимого, полученного эндоскопически (для определения СИБР);
дыхательный тест с лактулозой, ксилозой, меченной изотопом углерода 14С;
бактериологическое исследование кала путем ПЦР, FISH-методом, изучение микробных метаболитов (индикан, фенол, паракрезол, аммиак и др.);
хромато-масс-спектрометрия родового состава микроорганизмов, позволяющая обнаружить живые и мертвые микроорганизмы и узнать их концентрации.+
5. Как проявляется дисбактериоз?
Симптомы неспецифичны; могут наблюдаться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, не сопровождающихся нарушением микробиоценоза. Основные признаки — диспепсический синдром (отрыжка, неприятный вкус во рту, повышенное газообразование, вздутие живота, урчание, понос, боли и зуд в области заднего прохода), синдром малдигестии (нарушение переваривания и всасывания жиров, мяса, углеводов), боль в животе, аллергические реакции (вздутие живота, жидкий пенистый стул, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, полиартралгии).
Весьма характерно наличие внутренней интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, головные боли, повышение температуры. При длительном течении развивается синдром мальабсорбции, проявляющийся поливитаминной недостаточностью, снижением массы тела, анемией.
За сутки в пищеварительном тракте образуется несколько литров газа, который в основном поглощается кишечной стенкой. Около 600 мл ежедневно выделяется через прямую кишку, а при избыточном росте бактерий его количество увеличивается до 2 л и более.+
6. Какое лечение необходимо при СИБР и дисбиозе?
Показания к уничтожению микробного загрязнения (к деконтаминации) — СИБР и наличие высоких титров условно-патогенной микрофлоры, представляющей угрозу переноса микробов в тонкую кишку. Для этого применяется несколько групп лексредств:+
препараты спорообразующей транзиторной флоры;
Антибиотики не должны всасываться из кишечника и подавлять рост нормальной микрофлоры. Этим требованиям отвечает рифаксимин — местный кишечный антисептик, который хорошо переносится и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат имеет широкий спектр действия против условно-патогенных и патогенных грамположительных (стрептококки, стафилококки, энтерококк, туберкулезная палочка), грамотрицательных (шигелла, сальмонелла, иерсиния, протей, кишечная палочка, пептострептококк, холерный вибрион), аэробных бактерий, а также анаэробных грамположительных (клостридии, пептококк) и грамотрицательных (бактероиды, пилорический хеликобактер). Это лексредство с успехом используется для лечения острых кишечных инфекций, коррекции СИБР, санации толстой кишки при дисбактериозе и печеночной энцефалопатии. Рифаксимин применяется в течение недели по 400 мг 3 раза в сутки. При этом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3–5 раз уже к третьему дню терапии, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки.
Можно использовать и другие антибактериальные препараты: производные оксихинолов (интетрикс), нитрофуранов (нифуроксазид, или стопдиар), нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), энтерофурил. Метронидазол и тинидазол показаны при контаминации анаэробными микроорганизмами. Интетрикс и нифуроксазид обладают антимикробным действием по отношению к шигеллам, сальмонеллам, иерсиниям, кампилобактеру, протею, клебсиелле, патогенным коккам, а интетрикс также подавляет рост грибов и амеб. Длительность терапии при СИБР — 12–14 дней.
При толстокишечном дисбиозе IV степени и неэффективности кишечных антисептиков необходимы антибиотики общерезорбтивного действия, предпочтительно фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин); при псевдомембранозном колите — ванкомицин, метронидазол, энтерол, бацитрацин.
Показания к назначению антибиотиков: микробное загрязнение тонкой кишки; генерализованная форма дисбактериоза; выраженный интоксикационный синдром; упорный диарейный синдром; тяжелый иммунодефицит.
Применение бактериофагов при кишечном дисбиозе не оправдало возлагаемых на них надежд: оно провоцирует мутации бактерий.
Для снятия симптомов дисбиоза используют регуляторы кишечной моторики (дебридат, метеоспазмил, мотилиум, дицетел, мукофальк, имодиум), энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, энтеродез).
7. Какие биологические препараты применяют для лечения дисбиоза?
Есть несколько групп биологических средств коррекции нарушений микрофлоры кишечника. Эубиотики, или пробиотики, содержат живые облигатные микроорганизмы; симбиотики — комбинацию из нескольких видов живых организмов; пребиотики — стимуляторы роста нормальных микроорганизмов; синбиотики — живые бактерии; пребиотические комплексы — рациональную комбинацию из пробиотиков, пребиотиков, сорбентов, витаминов, микроэлементов.
8. Как воздействуют пробиотики?
В широком смысле слова это живые микроорганизмы и вещества микробного и другого происхождения, оказывающие благоприятный эффект на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса.
Выделяют 4 поколения пробиотиков. К 1-му относятся однокомпонентные (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин), т. е. содержащие 1 штамм бактерий.
Препараты 2-го поколения (бактисубтил, биоспорин, споробактерин и др.), основанные на использовании неспецифических для человека микроорганизмов, являются самоэлиминирующимися антагонистами патогенной микрофлоры.
Препараты 3-го поколения включают поликомпонентные пробиотики, в составе которых несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (ацилакт, аципол и др.) или разных видов (линекс, бифиформ) с взаимоусиливающим действием.
К 4-му поколению относят иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие препараты (бифидумбактерин форте, пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.
Эффекты воздействия данных лексредств на организм человека:
синтез нутриентов и антиоксидантов (витаминов С, К, группы В, фолиевой кислоты, короткоцепочечных жирных кислот, бутирата, оксида азота);
защитная функция (колонизация слизистой толстого кишечника, выработка лизоцима, бактериоцинов, снижение продукции эндотоксинов, снижение мутагенности);
иммуномодулирующая (стимуляция макрофагов, синтеза IgA, подавление синтеза IgE, модулирование цитокинового ответа);
пищеварительная (расщепление углеводов, клетчатки, жиров, белков, деконъюгация желчных кислот);
цитопротективная (нейтрализация токсических субстратов и метаболитов, стимуляция регенерации и дифференцировки эпителия кишечника, антиканцерогенный эффект бутирата через регуляции апоптоза).
9. Что такое пребиотики?
Это препараты или БАД немикробного происхождения. Они не перевариваются в кишечнике, положительно влияют на организм, стимулируя рост и/или метаболическую активность нормальной микрофлоры кишечника. Типичные представители пребиотиков — соединения, относящиеся к классу низкомолекулярных углеводов: дисахариды, олигосахариды, которые широко распространены в природе. Пребиотики не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами и абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта. Они селективно стимулируют 1 вид или определенную группу микроорганизмов толстой кишки.
В качестве пребиотиков используют олигосахариды (соевый олигосахарид, фруктоолигосахариды); моносахариды (ксилоза); дисахариды (лактулоза); полисахариды (пектины, декстрин, инулин), пищевые волокна трав (псиллиум), злаковых (отруби, Рекицен-РД), фруктов; пептиды (соевые, молочные); ферменты (протеазы сахаромицетов и др.); аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота); антиоксиданты (каратиноиды, глутатион, витамины А, С, Е, соли селена); ненасыщенные жирные кислоты; органические кислоты (уксусная, пропионовая, лимонная); другие вещества (лецитин, парааминобензойная кислота, лактоферрин, лектины, экстракты водорослей, растительные и микробные экстракты).
Пребиотики лучше использовать на начальных этапах дисбиоза, а также для его профилактики.
10. Назначают ли при дисбиозе фитотерапию?
Их лечебный эффект несильный и наблюдается только после длительного воздействия.
В зависимости от формы и выраженности дисбиоза пациентам с нарушениями кишечной микрофлоры для домашнего лечения можно рекомендовать при:
стафилококковом дисбактериозе — эвкалипт, зверобой, аир, календулу, барбарис, мать-и-мачеху, исландский мох. В рационе должны присутствовать ягоды черники, рябины, земляники, малины; чеснок, хрен;
микотическом кандидозном дисбактериозе — липу, тимьян, почки березы, эвкалипт, мяту, мелиссу, фенхель, шалфей, аир, исландский мох, валериану, веронику, девясил, бадан. Надо употреблять в пищу бруснику, морковь, черемшу; дрожжевой, картофельный, тыквенный и рисовый экстракты;
гнилостном дисбактериозе — крапиву, бруснику, тмин, смородину, лапчатку прямостоячую, бадан, почки березы, чистотел, полынь горькую, маклею, лопух. Показаны абрикосы, ягоды смородины, рябины, брусники; топинамбур, красный сладкий перец;
протейном дисбактериозе — эвкалипт, календулу, аир, подорожник, зверобой, ольху, бадан, полынь, лапчатку прямостоячую. Полезны клюква, малина, смородина, перец, чеснок, лук.
Различают 3 степени нарушений микробиоценоза.
Средняя. Увеличивается количество аэробов. Снижается титр бифидофлоры. Число анаэробов и аэробов примерно одинаковое. Появляются атипичные формы кишечной палочки, повышается титр условнопатогенных микроорганизмов.
Тяжелая. Количество аэробов превышает число анаэробов. Резко снижен титр бифидо и лактобактерий. Увеличено число условнопатогенной флоры — 10 7 и выше. Пациенты жалуются на расстройство стула, метеоризм; есть признаки интоксикации: повышенная температура, слабость, быстрая утомляемость.
Анатолий Близнюк, доцент кафедры поликлинической терапии БГМУ, кандидат мед.наук
Медицинский вестник, 25 июня 2014
Норма и отклонения в микрофлоре кишечника
В нашем организме с рождения живут миллионы микроорганизмов. Сегодня науке известно около 700 разновидностей микробов, населяющих человеческое тело. Среди них имеются как полезные, так и вредные для здоровья человека.
Если организм в целом здоров, то между полезной и вредной микрофлорой сохраняется баланс. Количество болезнетворных микроорганизмов остается на уровне, недостаточном для возникновения болезни. Но этот баланс может нарушиться: изменится соотношение между видами микробов, появятся новые виды, поменяется среда обитания (к примеру, флора из толстого кишечника может попасть в тонкий). Эти изменения отражаются на состоянии организма и дают о себе знать различными симптомами, объединенными под термином «дисбактериоз кишечника». Также встречается название «дисбиоз кишечника».
Почему для детей и взрослых так опасен дисбактериоз кишечника?
Полезная кишечная микрофлора выполняет ряд критически важных для организма функций, поэтому любые нарушения баланса оборачиваются негативными последствиями для здоровья.
Какую «работу» выполняет полезная микрофлора?
Полезная микрофлора участвует в таком количестве жизненно важных процессов, что любые проблемы и нарушения, в числе которых дисбактериоз кишечника, вызывают неприятные симптомы и требуют лечения.
Причины возникновения дисбактериоза кишечника у детей и взрослых
Это неприятное заболевание, увы, стало привычным спутником больших и маленьких жителей мегаполисов. Основной причиной развития дисбактериоза является наш образ жизни:
Что касается последнего пункта, то негативное воздействие оказывают не только пресловутые антибиотики, которые люди часто пьют без назначения врача, но и другие препараты: слабительные, сорбенты, антидепрессанты, оральные контрацептивы. Разумеется, речь идет не о лечении, которое прописал врач, а о длительном и бесконтрольном применении этих лекарств по «самоназначению». Дисбактериозы, вызванные злоупотреблением лекарственными препаратами, с трудом поддаются лечению и могут стать причиной серьезных проблем со здоровьем.
Существует еще ряд причин, вызывающих дисбактериоз кишечника. К их числу относятся:
Как вовремя распознать заболевание? Симптомы дисбактериоза кишечника
Причины дисбактериоза могут быть разные, но симптоматика, как правило, единая для всех случаев.
Как подтвердить диагноз «дисбактериоз кишечника»?
Трудность диагностики дисбактериоза заключается в том, что описанные выше симптомы могут появляться и при других заболеваниях, поэтому поставить этот диагноз на основании одних только симптомов нельзя.
При подозрении на дисбактериоз следует пройти комплексное обследование, чтобы как можно раньше определиться с диагнозом и тактикой лечения. Существует несколько методов диагностики дисбактериоза. За рубежом распространены:
Однако в России они не получили широкого распространения из-за высокой стоимости и трудоемкости их проведения. В нашей стране основным методом выявления дисбактериоза является посев кала. Этот анализ позволяет узнать, насколько представлены в кишечнике пациента полезная микрофлора и болезнетворные бактерии. Существует ряд правил, важных для достоверности анализа:
Лечение дисбактериоза кишечника у взрослых и детей с помощью диеты
Одним из способов восстановить баланс микрофлоры в кишечнике является лечебная диета, назначенная врачом. Каждый пациент должен получить индивидуальные рекомендации по питанию. При этом есть общие принципы, которых следует придерживаться всем пациентам с любой степенью дисбактериоза.
Чтобы восстановить ритм пищеварения, необходимо садиться за стол в одни и те же часы, то есть соблюдать режим питания. Следует ограничить или вовсе исключить из рациона продукты, угнетающие микрофлору кишечника, в числе которых жирное мясо и рыба, магазинные консервы, мясные и рыбные полуфабрикаты, газированная вода, фастфуд. Все эти продукты содержат консерванты и красители, а именно они и оказывают негативное влияние на флору.
Обогатить рацион продуктами, стимулирующими пищеварение и рост полезной микрофлоры. В их числе – крупы и изделия из них, рожь, кукуруза, просо, греча и отруби. Также необходимо потреблять богатые клетчаткой овощи: кабачки, морковь, помидоры, огурцы. Полезны и фрукты, только свежие, не из консервов, а также свежевыжатые соки. Помогут побороть дисбактериоз орехи и кисломолочная продукция.
Выбирайте кисломолочные продукты с малым сроком хранения: это является гарантией того, что в продукте содержатся живые микроорганизмы. Не следует подвергать «кисломолочку» термической обработке, так как при температуре выше 40 0 С полезные бактерии начинают гибнуть.
Лекарства от дисбактериоза – тонкости приема
Диета помогает лишь поддерживать положительный результат, но вылечить ею дисбактериоз вряд ли получится. Современный подход к лечению включает в себя сочетание полезных пищевых и бытовых привычек с приемом лекарственных препаратов.
Программа лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента, но в любом случае врач сначала назначит «чистку» кишечника от условно-патогенной флоры. Для этого применяются различные препараты. Только на «чистый лист» можно начинать заселять кишечник полезной флорой. Причем сеять нужно будет именно те бактерии, которых в организме пациента не хватает.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный, но сам процесс длительный и трудоемкий.
Кондрашина Элина Александровна
врач-гастроэнтеролог высшей категории, к.м.н.
Роль пробиотиков в профилактике и лечении диареи и дисбактериоза у детей
Кишечная микробиота представляет собой сложную экосистему, образованную сообществом микроорганизмов, которое расценивается как самостоятельный метаболический орган. Преобладающими микроорганизмами в толстой кишке здорового младенца являются бифидобактерии
Abstract. Intestinal microbiota is a complex ecosystem of the community of enteric microorganisms and is estimated as an individual metabolic organ. Bifidobacteria and Lactobacilli are the predominant microbes in a colon of healthy infants, they are able to suppress a growth of pathogenic and conditionally pathogenic microorganisms and support a development of immune system. Over the past 10 years, research in the field of molecular biology and genome structure of Bifidobacterium and Lactobacillus has focused on such problems as interaction with the immune system and the prospects for their use in antibiotic-associated diarrhea and diarrhea in pediatric practice, as well as in irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. In recent years, a number of clinical studies have been carried out on the use of probiotics for the treatment and prevention of diarrhea in children, and several detailed analytical meta-analyzes have been prepared, which give a fairly complete picture of the possibilities of using monocomponent and combined probiotic drugs. Important facts have been obtained in favor of the fact that certain strains of Lactobacilli and Bifidobacteria are immunomodulators and are able to influence immune regulation by affecting the balance between pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines. Another mechanism of action of probiotic drugs is their effect on dopamine and serotonin receptors, due to which a positive effect of probiotics has been established in patients under stress and in depression. The article shows that combined probiotic remedies are characterized by synergic action and have an antibacterial effect and immune modulation. Combined probiotics are characterized by synergic activity and support a development of immune system. Due to these properties they have a clinically proven effect in diarrhea and disbiosis in infants. For citation: Gribakin S. G. Role of probiotics in prevention and treatment of diarrhea and disbiosis in infants // Lechaschi Vrach. 2021; 11 (24): 57-62. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.009
Резюме. Кишечная микробиота представляет собой сложную экосистему, образованную сообществом микроорганизмов, которое расценивается как самостоятельный метаболический орган. Преобладающими микроорганизмами в толстой кишке здорового младенца являются бифидобактерии и лактобациллы, которые конкурентно подавляют рост условно-патогенных и патогенных микробов и способствуют развитию иммунной системы. На протяжении последних 10 лет исследования в области молекулярной биологии и строения генома Bifidobacterium и Lactobacillus были сфокусированы на таких проблемах, как взаимодействие с иммунной системой и перспективы их использования при антибиотик-ассоциированной диарее и при диареях в педиатрической практике, а также при синдроме раздраженного кишечника и при воспалительных заболеваниях кишечника. За последние годы выполнен целый ряд клинических исследований, посвященных использованию пробиотиков в целях лечения и профилактики диареи у детей, а также подготовлено несколько подробных метаанализов, которые дают достаточно полное представление о возможностях использования монокомпонентных и комбинированных пробиотических препаратов. Получены важные факты в пользу того, что определенные штаммы Lactobacilli и Bifidobacteria являются иммуномодуляторами и способны влиять на иммунную регуляцию посредством воздействия на баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. Еще одним механизмом действия пробиотических препаратов является их влияние на допаминовые и серотониновые рецепторы, благодаря чему установлено положительное влияние пробиотиков у пациентов, находящихся в состоянии стресса и при депрессивных состояниях. В статье показано, что комбинированные пробиотики обладают синергическим действием, оказывают антибактериальное действие и иммуномодулирующий эффект и обладают доказанной клинической эффективностью при диарее и дисбактериозе у детей.
Преобладающими микроорганизмами в толстой кишке здорового младенца являются представители рода Bifidobacterium. Их важной особенностью служит выраженная способность ферментировать пребиотики – олигосахариды грудного молока (ГМ) и создавать в просвете кишки анаэробную кислую среду, губительную для условно-патогенных и патогенных микроорганизмов [1].
Основными причинами снижения численности бифидобактерий (что относится к числу кардинальных признаков дисбактериоза) является рождение ребенка путем кесарева сечения (КС), недоношенность (часто сопряженная с отсутствием грудного вскармливания после рождения), назначение антибиотиков в раннем возрасте, а также склонность к аллергическим заболеваниям [2].
На формирование сложной экосистемы, которая известна со времен И. И. Мечникова как кишечная микрофлора, но в последние годы получившая название «микробиота кишечника» (МК), влияет целый комплекс факторов. Ведущими из этих факторов являются микробиота самой матери, способ родоразрешения, наличие инфекционных заболеваний у матери и ребенка, характер вскармливания (грудное или искусственное), условия проживания или даже наличие домашних животных [3].
Кишечная микробиота как самостоятельный метаболический орган
В последние годы все чаще подчеркивается тот факт, что ГМ не только служит оптимальным продуктом питания для новорожденных и грудных детей, но и является важнейшим пулом микробов, влияющих на колонизацию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) младенца, – так называемым микробиомом ГМ [4]. Считается, что подавляющее преобладание (более 95% всей микробной популяции) бифидобактерий в составе МК служит надежным маркером развития здоровой микробиоты и показателем успешного грудного вскармливания.
Сразу после рождения в просвете кишечника новорожденного содержится значительное количество кислорода, что является благоприятной средой для развития факультативных анаэробов (Enterobacter, Streptococcus и др.). Эта первоначальная транзиторная флора утилизирует кислород и обеспечивает быстрый переход к микробиому, в котором преобладают строгие анаэробы, прежде всего Bifidobacterium и Eubacterium. Если же способом родоразрешения является КС, то схема микробной колонизации кишечника нарушается, поскольку отсутствует контакт ребенка с вагинальной и кишечной флорой матери, а в ряде случаев происходит и отсроченное первое прикладывание к груди. Это оказывает явное тормозящее действие на развитие физиологической МК новорожденного [5].
При таком неблагоприятном сценарии кишечник новорожденного, наоборот, колонизируется микробами, имеющими кожное происхождение, или внутрибольничной флорой [6].
Непосредственно после рождения особенно важное значение для формирования МК оказывает ГМ. При отсутствии грудного вскармливания отмечается высокое разнообразие микроорганизмов без явного преобладания бифидобактерий, которые замещаются представителями Firmicutes и Bacteroides [7].
Именно благодаря своему активному влиянию на состав МК «ключевые игроки» – бифидобактерии и лактобациллы – способны оказывать весомое влияние на функцию ЖКТ и одновременно влиять на формирование иммунитета [8].
Физиологическая МК формирует и поддерживает строго анаэробную среду и способствует синтезу таких важных метаболитов, как короткоцепочечные жирные кислоты. Это сопровождается низкими показателями рН и представляет собой один из ключевых механизмов подавления активности патогенов [9]. При нарушении этих фундаментальных процессов происходит разбалансировка микроэкологии кишечника и создаются фоновые условия для развития хронических заболеваний [10]. В частности, назначение антибиотиков как матери во время беременности и в послеродовом периоде, так и новорожденному (в том числе недоношенным детям) нарушает природные механизмы взаимодействия МК с иммунной системой и может направить иммунный ответ в сторону развития аллергической предрасположенности, возникновения инфекционных заболеваний или нарушений метаболизма [11].
Важно подчеркнуть, что именно бифидобактерии генетически запрограммированы на метаболическое взаимодействие со специфическими галактоолигосахаридами женского молока, что считается ярким примером длительной совместной эволюции организма человека и бифидобактерий.
Бифидобактериям присущи два свойства, которые придают им уникальность в симбиозе с человеческим организмом. Первым свойством является непосредственная передача от матери к только что родившемуся ребенку в процессе родов. Такую передачу можно сравнить с передачей эстафетной палочки в спортивных состязаниях. Заметим, что ошибка в передаче пресловутой «эстафетной палочки» (пример – роды путем КС) приводит к неблагоприятным последствиям [12].
Вторым кардинально важным свойством является способность бифидобактерий ферментировать нерасщепляемые олигосахариды – пребиотики ГМ, которые содержатся в нем в сверхколичествах по сравнению с сотнями вариантов молока других млекопитающих. Напомним, что содержание олигосахаридов в ГМ составляет 13-15 г/л, что даже превышает содержание белка в зрелом ГМ (11-12 г/л) [13].
Важным подтверждением того факта, что существует специфический перенос представителей МК от матери к ребенку, является идентичность штаммов, принадлежащих к B. breve или B. longum при микробиологическом обследовании пар «мать – ребенок» [14].
Это служит объяснением того факта, почему вагинальные роды способствуют явному преобладанию штаммов бифидобактерий у новорожденных, в отличие от младенцев, родившихся путем КС.
К этому следует добавить, что и само ГМ, ранее считавшееся стерильным, является ценнейшим носителем сообщества полезных микробов, получивших название «микробиом ГМ». Считается, что бифидобактерии поступают в состав ГМ за счет энтеромаммарной циркуляции, и это является еще одной «дорогой жизни» для попадания бифидобактерий в организм ребенка из организма матери [15, 16]. Дальнейшая метаболическая активность бифидобактерий обеспечивает их явное преобладание над другими видами микробов благодаря созданию кислой среды обитания и продукции различных антимикробных факторов [17].
МК и иммунная система организма связаны множеством механизмов, и эта связь является неразрывной и взаимовыгодной. Система иммунитета защищает целостный организм от самых разных форм инфекционной агрессии как бактериальной, так и вирусной природы и тем самым обеспечивает постоянство внутренней среды организма [18].
В организме сосуществуют два типа иммунитета, отличающихся различной способностью распознавания антигенов. Это неспецифический (врожденный) и специфический (приобретенный) иммунитет [19].
Врожденный иммунитет включает клеточно-зависимые механизмы, такие как фагоцитоз и цитотоксичность, с участием таких подтипов клеток, как фагоцитарные клетки, дендритные клетки и клетки-киллеры, обеспечивающие защиту первой линии от инфекционной агрессии. К врожденному иммунитету также принадлежат разнообразные секретируемые факторы, включающие комплемент, интерфероны, алармины, протеазы, цитокины и белки острой фазы.
Приобретенный иммунитет, в свою очередь, включает растворимые факторы (цитокины) и клетки (Т- и В-лимфоциты), которые обеспечивают более мощный, но менее быстрый защитный ответ, реагирующий на любую форму антигена [20].
В отличие от врожденного иммунитета, приобретенный иммунитет достигается в результате «тренировки» и отличается высокой способностью приспосабливаться к изменчивым факторам внешней среды, представляющим опасность для организма [21].
Особую роль в защите организма от инфекционных факторов выполняет слизистая оболочка кишечника. По существу, весь просвет ЖКТ представляет собой внешнюю среду, помещенную внутрь организма, и выполняет собственную защитную и барьерную функцию. Суммарная поверхность ЖКТ составляет около 300 м2 и постоянно подвергается воздействию пищевых антигенов и аллергенов, бактерий, вирусов и простейших [22]. Поэтому часто подчеркивается то обстоятельство, что около 80% компонентов лимфоидной ткани сопряжено со структурами ЖКТ [23].
Реагирование слизистой оболочки ЖКТ на представителей кишечной микробиоты происходит перманентно и выполняет важную роль в поддержании на должном уровне системных защитных механизмов. Учитывая столь тесное взаимоотношение иммунной системы и МК, различные формы воздействия пробиотиков на организм посредством его иммунной системы заставляют искать все новые пути для повышения резистентности и укрепления иммунитета [24].
Учитывая это обстоятельство, пробиотики все шире используются для восстановления баланса микробиоты и укрепления кишечного барьера, тем самым улучшая функцию пищеварения и обеспечивая хороший тонус иммунной системы [25].
Как было отмечено в подробном обзоре P. Brandtzaeg [26], одним из главных механизмов действия пробиотиков является регуляция иммунного ответа макроорганизма и усиление защитных свойств на уровне слизистой оболочки ЖКТ.
К числу важнейших защитных механизмов относится блокирование патогенов за счет синтеза бактерицидных веществ, а также конкуренция с патогенами и токсинами за фиксацию к клеткам кишечного эпителия [27]. В частности, это имеет непосредственное отношение к заболеваниям, сопровождающимся диареей.
На протяжении последних 10 лет исследования в области молекулярной биологии и строения генома Bifidobacterium и Lactobacillus были сфокусированы на таких проблемах, как взаимодействие с иммунной системой и перспективы их использования при антибиотик-ассоциированной диарее и диареях в педиатрической практике, а также при синдроме раздраженного кишечника (СРК) и воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) [28]. При этом важно отметить, что конкретные свойства зависят не от вида и рода пробиотических микроорганизмов, а проявляются на уровне каждого конкретного штамма [29].
Получены важные факты в пользу того, что определенные штаммы Lactobacilli и Bifidobacteria являются иммуномодуляторами и способны влиять на иммунную регуляцию посредством воздействия на баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами [30].
Значимым моментом является связь между протеканием иммунных реакций и состоянием кишечного барьера, то есть кишечной проницаемостью. Известно, что воспалительные цитокины оказывают влияние на состояние белков плотных межклеточных контактов (tight junctions – TJ), тем самым влияя на барьерные свойства слизистой. К числу таких цитокинов относится фактор некроза опухоли ФНО-α. Установлено, что анти-ФНО-α-терапия улучшает барьерную функцию кишечника при болезни Крона [31]. Повреждение кишечного барьера способно привести к повышению проницаемости, что является пусковым механизмом для развития воспалительной реакции.
Еще одним аргументом в пользу применения пробиотиков при ВЗК является дисбактериоз, сопровождающий течение этих заболеваний. Положительное действие обеспечивается за счет противовоспалительного эффекта пробиотиков и посредством укрепления кишечного барьера [32].
Таким образом, иммуномодулирующая активность пробиотических бактерий объединяет в себе три механизма действия:
Ряд данных свидетельствует о том, что пробиотические бактерии имеют высокий потенциал в качестве противовоспалительных и иммуномодулирующих средств как при острой диарее, так и при хронических формах ВЗК [33]. Особенно велика роль укрепления кишечного барьера за счет применения пробиотических штаммов в педиатрической практике [34].
Клинические исследования, посвященные использованию пробиотиков при диарее и заболеваниях ЖКТ
Результаты ряда клинических исследований убедительно доказывают высокую эффективность сочетанного применения пробиотических штаммов L. rhamnosus LGG и B. breve BR03.
Мировая медицинская статистика свидетельствует о том, что острые кишечные инфекции находятся на втором месте в качестве причин смерти у детей первых четырех лет жизни, тогда как на первом месте располагаются заболевания дыхательных путей. В последние годы выполнен целый ряд клинических исследований, посвященных использованию пробиотиков в целях лечения и профилактики диареи у детей, а также подготовлено несколько подробных метаанализов, которые дают достаточно полное представление о возможностях использования монокомпонентных и комбинированных пробиотических препаратов [35, 36].
Вместе с тем далеко не на все вопросы получены исчерпывающие ответы, поэтому остается широкое поле деятельности для дальнейших исследований в этом направлении.
По результатам недавнего метаанализа 17 мультицент-ровых исследований с участием более трех тысяч пациентов (n = 3082) с острым вирусным гастроэнтеритом было установлено, что прием пробиотиков в среднем на 0,76 дня сокращает продолжительность диареи и госпитализации [36].
Еще более яркие результаты получены в отношении влияния пробиотиков (L. rhamnosus GG и L. reuteri) на снижение риска ротавирусной диареи, который уменьшался на 51% [37, 38].
Примечательны исследования, которые были проведены в Индии в сезон дождей, когда, как известно, наблюдается ежегодный рост острых кишечных инфекций.
В ходе этих исследований удалось установить, что одновременное назначение пробиотиков (бифидобактерии B. lactis или лактобациллы L. paracasei) благоприятствует снижению риска диареи у детей дошкольного и школьного возраста, проживающих в городских условиях [39].
Важно отметить установленную эффективность пробиотиков в отношении такой нередкой педиатрической проблемы, как антибиотик-ассоциированная диарея. В Кохрейновском обзоре (Cochrane 2019 г.) представлен метаанализ 33 исследований с участием суммарно 6352 детей, у которых назначение пробиотиков способствовало снижению риска развития диареи на 55% и сокращало длительность диареи в среднем на 1 сутки [40].
При этом список используемых пробиотических препаратов был разнообразным и включал как бифидобактерии и лактобациллы, так и сахаромицеты S. вoulardi и молочнокислые стрептококки (Str. hermophilus). Важно, что была отмечена более высокая эффективность пробиотических препаратов при высокой суточной дозировке (до 5 × 10 9 КОЕ в день) и отсутствовали тяжелые побочные эффекты.
В 2017 г. был опубликован метаанализ 19 исследований с участием 6261 пациента (взрослых), получавших антибиотикотерапию с целью изучения риска колита, вызванного Cl. difficile. Было показано, что назначение пробиотиков (L. acidophilus, L. paracasei и B. lactis) снижает риск развития колита на 57%, а при уже возникшей инфекции заметно сокращает продолжительность диареи [41].
Во всем мире сохраняется повышенный интерес к проблеме эрадикационной терапии при хеликобактерной инфекции, в том числе к месту пробиотиков в трех- или четырехкомпонентной схеме эрадикации H. pylori. Этому были посвящены два исследования (у взрослых пациентов). Так, в метаанализе по результатам 140 исследований включение пробиотиков в стандартную схему лечения хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни обеспечивало как повышение уровня эрадикации H. pylori (84,1% против 70,5% без приема пробиотиков), так и уменьшение частоты побочных эффектов (14,4% против 30,1% [42].
В другом похожем исследовании 2019 г. авторы установили, что хороший эффект достигается при назначении комбинации пробиотиков при четырехкомпонентной схеме эрадикации H. pylori [42]. При этом рекомендовано назначать пробиотические препараты еще до начала курса эрадикации и продолжать прием пробиотиков не менее 2 недель [43].
К числу заболеваний гастроэнтерологического профиля относится СРК. В схему лечения СРК в ряде стран, в том числе и в нашей, входят пробиотики [44]. В российских клинических рекомендациях 2017 г. по лечению СРК предпочтение отдается пробиотическим препаратам с содержанием не менее 10 9 КОЕ в капсуле, что способствует конкурентному подавлению патогенных микрорганизмов в ЖКТ и положительно влияет на состав кишечной микробиоты в целом. Также подчеркивается положительная роль современных лекарственных форм в виде таблеток, покрытых гастрорезистентной оболочкой, или микрокапсулированных препаратов.
Как отмечено в систематическом обзоре Li с соавт. [45], препараты, содержащие различные штаммы лактобацилл и бифидобактерий, способствуют снижению болевого синдрома, уменьшают метеоризм и облегчают другие симптомы заболевания. Отмечено, что для достижения хорошего клинического эффекта можно использовать монокомпонентные пробиотики при условии высокой концентрации (порядка 10 10 КОЕ в сутки) и достаточно длительными курсами (около 8 недель).
В исследовании Ringer-Kulka с соавт. [46] высказано мнение, что штаммы L. acidophilus наряду с другими полезными свойствами способствуют повышению экспрессии генов опиоидных рецепторов кишки, тем самым усиливая обезболивающее действие при СРК.
Еще одним механизмом действия пробиотических препаратов является их влияние на допаминовые и серотониновые рецепторы, благодаря чему установлено положительное влияние пробиотиков у пациентов, находящихся в состоянии стресса и при депрессивных состояниях [47].
Опыт применения и особенности назначения комбинированного пробиотика Prema® kids DUO — Према кидс ДУО
Жидкий комбинированный пробиотик Према для детей ДУО выпускается в виде капель по 10 мл во флаконе с пипеткой. Однократная доза 5 капель Prema® kids DUO содержит жизнеспособные бактерии Lactobacillus rhamnosus GG (микроэнкапсулированные LGG™) 0,5 × 10 9 КОE, а также жизнеспособные бактерии Bifidobacterium breve BR03 0,5 × 10 9 КОЕ (суммарно жизнеспособных бактерий 1 × 10 9 КОE).
Према для детей ДУО – это современный пробиотик, который содержит два наиболее изученных штамма живых пробиотических молочнокислых бактерий – Lactobacillus rhamnosus GG и Bifidobacterium breve BR03. Благодаря высокой степени безопасности применение живых бактерий с первых дней жизни ребенка позволяет обеспечить здоровую колонизацию кишечника, способствует адекватному развитию и становлению иммунитета новорожденного.
В процессе производства Према для детей ДУО/Prema® kids DUO используется уникальная технология микрокапсулирования, что позволяет сохранить жизнеспособность бактерий при хранении (без холодильника) и при транспортировке, а также обеспечивает выживаемость при прохождении желудочного барьера, поскольку клетки пробиотических бактерий покрываются тонкой мукополисахаридной пленкой. Благодаря такой микрокапсуле поверхность бактериальной стенки надежно защищена как от низкого уровня pH желудочного сока, так и от воздействия желчных кислот и пищеварительных ферментов, что предохраняет саму клетку бактерии от преждевременной гибели.
Два синергических штамма Lactobacillus rhamnosus GG (LGG™) и Bifidobacterium breve BR03 способствуют расщеплению углеводов с образованием молочной и уксусной кислоты. Создаваемая за счет этого кислая среда благотворно влияет на развитие бифидобактерий, составляющих 85-95% микрофлоры кишечника ребенка, а также защищает организм, создавая губительные условия для размножения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, способствует расщеплению неперевариваемых углеводов. Симбиоз бифидобактерий и лактобацилл способствует взаимной компенсации метаболизма и стимуляции взаимного роста.
Выводы
Таким образом, входящие в состав Према для детей ДУО/Prema® kids DUO живые пробиотические бактерии Lactobacillus rhamnosus GG (LGG™) и Bifidobacterium breve BR03 имеют ряд положительных свойств, а именно:
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.
Литература/References
С. Г. Грибакин, ORCID: 0000-0002-3738-3792, serg.gribakin2016@yandex.ru
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123242, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
Сведения об авторе:
Грибакин Сергей Германович, д.м.н., профессор кафедры диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 123242, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1; serg.gribakin2016@yandex.ru
Information about the authors:
Sergey G. Gribakin, Dr. of Sci. (Med), Prof. of the Department of Dietetics and Nutritionology at tht Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of Russian Federation; 2/1, b. 1 Barricadnaya str., Moscow, 123242, Russia; serg.gribakin2016@yandex.ru
Роль пробиотиков в профилактике и лечении диареи и дисбактериоза у детей/ С. Г. Грибакин
Для цитирования: Грибакин С. Г. Роль пробиотиков в профилактике и лечении диареи и дисбактериоза у детей // Лечащий Врач. 2021; 11 (24): 57-62. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.009
Теги: дети, желудочно-кишечный тракт, синдром раздраженного кишечника, воспалительные заболевания кишечника