Дискинезия желчного пузыря у ребенка что это такое

Дискинезия желчевыводящих путей у детей: симптомы, причины, диагностика

О нарушениях работы желчевыделительной системы.

Что такое дискинезия желчевыводящих путей, как распознать и диагностировать недуг, причины и признаки заболевания и чем оно опасно.

«Мама, у меня болит живот!». Жалоба ребенка вызывает беспокойство у родителей, даже если боли несильные, появляются периодически и быстро проходят. Одна из причин таких болезненных ощущений — дисфункция желчевыводящих путей.

Итак, мы поговорим о том, что собой представляет недуг и насколько он опасен.

Норма: как все устроено и работает?

Знания помогут разобраться в том, что происходит.

Желчь

Вырабатывается клетками печени. Представляет собой жидкость, содержащую специальные вещества, которые участвуют во многих процессах. Без желчи невозможно переваривание жиров и передвижение пищи по кишечнику. Также желчь способствует уничтожению болезнетворных микроорганизмов.

Желчевыводящие пути

Обеспечивают транспорт желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Состоят из системы протоков (эластичных трубочек) и желчного пузыря. Стенки протоков и пузыря имеют мышечный слой, за счет которого могут сокращаться. В некоторых местах стенки протоков утолщены — это мышечные клапаны (сфинктеры).

Продвижение желчи

Когда мы начинаем кушать, пузырь и его протоки сокращаются, а сфинктеры расслабляются и раскрываются — желчь изливается в двенадцатиперстную кишку. Затем до следующего приема пищи желчный пузырь и его протоки расслабляются, а клапаны закрываются. Слаженный процесс управляется кишечными гормонами и нервной системой.

Дискинезия — когда нет согласия

Что же происходит? Желчный пузырь с протоками несогласованно сокращаются и расслабляются, а сфинктеры открываются часто или редко. Поэтому желчь поступает в двенадцатиперстную кишку быстро или медленно, что неминуемо приводит к плохому перевариванию пищи.

Заболевание носит названия: «дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП) или «дисфункциональные расстройства билиарного тракта».

Есть ли опасность?

Несмотря на неприятные симптомы, на исследованиях обычно не выявляется отклонений от нормы. Такие состояния называются функциональными: когда орган здоров (нет воспаления или других изменений), но работает он неправильно.

Недуг неопасен. Однако из-за длительного нарушения оттока желчи, могут развиваться заболевания пищеварительной системы: холецистит, панкреатит, камни в желчном пузыре и др.

Причины: откуда ждать подвоха?

Под воздействием разных факторов, желчный пузырь и его протоки могут чрезмерно сокращаться или напротив — недостаточно.

Первичная дискинезия

Органы пищеварительной системы работают нормально и здоровы, но некоторые факторы могут нарушать согласованное сокращение и расслабление желчевыводящих путей.

* Нарушения в питании: перекусы, плохое пережевывание, переедание, употребление жирной\острой пищи и др.

* Психогенные факторы (стресс, неврозы, отрицательные эмоции) и поражения нервной системы (последствия гипоксии, судорожный синдром и др.).

* Аллергия: аллергические поражения кожи (сыпь, зуд и др.), пищевая аллергия (очень часто), бронхиальная астма и др.

Вторичные дискинезии

Возникают, когда изначально имеются какие-то заболевания или изменения в органе.

* Анатомические особенности (перегородка/перегиб желчного пузыря) становятся причинами застоя желчи.

* Глисты (лямблиоз, описторхоз). Находясь в желчном пузыре, паразиты нарушают отток желчи и раздражают нервные окончания.

* Кишечные инфекции и поражения пищеварительной системы: (панкреатит, холецистит, гастрит, гепатит, язва и др.). Могут привести к нарушению образования кишечных гормонов.

Признаки билиарной дисфункции: на что обратить внимание?

Исходя из типа нарушений, возможны три варианта течения.

Гипертонический тип

Тонус протоков и пузыря повышен, желчь быстро и часто поступает в кишечник.

Как проявляется

Боль сильная, обычно в виде колики, возникает справа в верхней части живота. У маленьких детей может болеть около пупка или весь живот. Появление болей взывает стресс (чаще всего), физическая нагрузка или погрешности в питании. Приступ колики обычно длится до получаса, затем боли утихают и вновь появляются через некоторое время.

Горечь во рту по утрам или после еды — частый спутник дискинезии.

Во время приступа часто детей тошнит или появляется рвота. После приступа или еды возможен жидкий стул.

Гипотонический тип

Тонус пузыря и протоков снижен (пути расслаблены). Желчь в кишечник поступает редко, медленно и в недостаточном количестве.

Как проявляется

Боль располагается в правом подреберье. По характеру она ноющая или распирающая, но часто дети не могут описать того, что чувствуют. Боль сохраняется постоянно, усиливаясь во время или сразу после еды.

Иногда ребенок после еды или при нарушении питания жалуется на тошноту или рвоту. Возможно появление горечи во рту. Часто бывают запоры.

Смешанная форма

Имеются признаки как гипертонического, так и гипотонического типа дискинезии.

Ребенок постарше обычно рассказывает о своем плохом самочувствии взрослым. Однако малыш в силу своего возраста этого сделать не может, поэтому если кроха периодически, казалось бы, беспричинно капризничает и/или плохо кушает, обратитесь к врачу.

Диагностика

Обычные методы (УЗИ, анализы крови) не помогают выявить недуг, поскольку при ДЖВП желчевыводящие пути в покое работают нормально.

У детей диагностическое значение имеет УЗИ с нагрузкой. Первое исследование проводится утром натощак, но чаще всего оно неинформативно. Второе — после завтрака (например, можно взять с собой бутерброд). Тогда на УЗИ выявляется нарушение двигательной активности желчевыводящих путей.

Как отличить дискинезию от отравления и кишечной инфекции?

Некоторые опасные заболевания могут маскироваться под симптомы ДЖВП. Давайте разберемся, чем отличаются эти состояния.

Симптом

ДЖВП

Пищевое отравление/кишечная инфекция

Первые признаки

Обычно нарастают постепенно или имеется светлый промежуток между приступами.

Появляются у здорового ребенка и в течение нескольких часов его состояние ухудшается. Часто имеется взаимосвязь с употреблением некачественной пищи или наличием больных кишечной инфекцией в окружении ребенка.

Боли в животе

Приступообразные и сильные — при гипертоническом типе. Тупые и ноющие, усиливающиеся после еды — при гипотоническом типе.

Болит весь живот или верхней части (области желудка). Маленькие дети показывают, что болит вокруг пупка.

Тошнота/

рвота

Появляются во время или сразу после еды.

Тошнит почти постоянно. Рвота повторная и обильная. Возникают вне зависимости от приема пищи, но после еды и питья могут усиливаться.

Аппетит

Сниженный или нормальный.

Плохой или ребенок вовсе отказывается кушать.

Стул

Гипотонический тип — запор. Гипертонический тип — понос, возникающий сразу после приема пищи или во время приступа.

Частый, не зависит от приема пищи. Бывает водянистым или пенистым. Может содержать частички непереваренной пищи, слизь или кровь (редко). Цвет меняется: бывает желтым, зеленоватым.

Потеря сознания

Возможно при тяжелом состоянии.

Температура тела

Повышается с первых часов болезни.

Обезвоживание (кожа сухая, ребенок теряет в весе)

Из-за рвоты и поноса быстро нарастает.

Болит живот у ребенка: что делать родителям?

Обезболивающие препараты использовать нельзя, поскольку они могут скрыть истинные проявления заболевания, что затрудняет диагностику.

При болях для облегчения состояния можно предложить ребенку выпить спазмолитик — средство уменьшающие спазм. Если с момента начала болей его самочувствие не улучшается в течение 30-40 минут, лучше вызвать «скорую».

Проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта разнообразны, поэтому в любом случае (даже если живот болел всего один раз) следует обратиться к педиатру или гастроэнтерологу. Чем раньше будет выставлен правильный диагноз и начато лечение, тем быстрее можно справиться с болезнью.

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

Источник

Дискинезия желчевыводящих путей у детей

Дискинезия желчевыводящих путей — заболевание, в результате которого поступление желчи в 12-перстную кишку прекращается или значительно сокращается из-за несогласованной работы (сокращений) протоков, желчного пузыря и сфинктера Одди. Желчь — особая жидкость, которая вырабатывается печенью и способствует расщеплению жиров и движению пищи по кишечнику. Прежде чем желчь попадет в кишечник, она проходит через желчевыводящие пути — печеночный и желчный протоки, желчный пузырь, сфинктер Одди. Последний — за счет своих сокращений — обеспечивает ее поступление в 12-перстную кишку.

Дискинезия часто наблюдается именно у детей, что выражается болевыми ощущениями в правом подреберье и нарушениях в работе пищеварительного тракта. В результате нарушения у ребенка наблюдается дефицит желчи в кишечнике, что влечет за собой сбои в работе пищеварительного тракта и ухудшение общего состояния организма. Последнее вызвано недостаточным усвоением многих питательных элементов и витаминов К, Е, А и Д, которое существенно ухудшается, если в процессе не принимает участие желчь.

Причины заболеваний желчевыводящих путей у детей

Дискинезия желчных путей не проявляется в структурных изменениях внутренних органов — печени, желчного пузыря, протоков. Ее причина в нарушении их функции, что вызвано сбоями в работе ЦНС и вегетативной системы организма. Причины болезни следует искать гораздо глубже, чем это может показаться на первый взгляд — в подавляющем большинстве случаев в эмоциональном состоянии ребенка.

Стрессовые ситуации, повышенная эмоциональность, нервные срывы — все это отражается на состоянии организма детей и приводит к избыточным непроизвольным сокращениям желчного пузыря. Из-за этого в районе желчевыводящих путей скапливается избыток желчи, которая начинает густеть, теряя свои антибактериальные свойства и функциональное назначение. При этом внутри желчевыводящих путей начинается образование камней и тромбов, что препятствует естественному движению желчи к 12-перстной кишке. В результате развивается само заболевание и становятся вероятными его осложнения.

Дополнительными факторами психосоматических причин развития заболевания могут стать:

Для детей очень важна периодичность питания и здоровая пища. Этому следует уделить самое пристальное внимание и антипаразитной профилактике. Скорректировать рацион ребенка поможет специалист.

Виды дискинезии

В зависимости от типа функциональных нарушений в работе желчевыводящих путей у детей выделяют несколько видов заболевания:

Довольно часто наблюдаются смешанные типы заболевания. Функционально каждый из типов дискинезии характеризуется различной симптоматикой и требует разного подхода при лечении. В каждом конкретном случае назначением процедур по результатам анализов и обследования должен заниматься специалист.

Симптомы дискинезии

В зависимости от типа заболевания его симптомы проявляются по-разному. При гиперкинетическом течении заболевания, когда сокращения желчного пузыря усилены, наиболее интенсивно проявляется острая боль в правом подреберье. Она может распространяться на бедро, а также отдаваться в лопатку. Обычно боль носит не постоянный характер, а проявляется при употреблении жирной, острой, жареной пищи, в стрессовых ситуациях и при высоких физических нагрузках.

Если геперкинетика желчного пузыря сочетается с гипертонией сфинктеров желчевыводящих путей, боли выражаются несколько сильнее и могут возникать без каких-либо видимых причин. Нередко дискинезия желчевыводящих путей гиперкинетического типа сопровождается приступами тошноты и рвоты, обостряющимися после приема пищи.

При гипокинетическом типе болезни дети ощущают постоянную тянущую боль в правом подреберье. Также присутствует чувство тяжести в животе, сопровождающееся потерей аппетита. Могут наблюдаться приступы тошноты, ощущение горечи во рту. Довольно часты нарушения стула — понос, запор или изменение цвета кала (он становится очень светлым).

Симптомы любого из типов заболевания могут обостряться, если дети неправильно питаются. Поэтому при первых признаках и подозрениях заболевания необходимо скорректировать диету и обратиться к специалисту-остеопату, который сможет диагностировать болезнь и назначить эффективное лечение.

Опасность заболевания

Болезни желчевыводящих путей у детей достаточно опасны, особенно в раннем возрасте, когда их трудно диагностировать — ребенок еще не в состоянии рассказать о таких симптомах, как тошнота или горечь во рту. Хотя само заболевание и не является исключительно опасным, оно влечет за собой неприятные последствия. Если лечение детей не осуществляется, то:

Диагностика заболевания

Дискинезия, как функциональное заболевание желчевыводящих путей, диагностируется достаточно непросто. Данная группа нарушений не вызывает изменений в структуре внешних органов, из-за чего многие привычные способы диагностики оказываются не столь эффективными. Болезни желчевыводящих путей у детей поможет диагностировать остеопат с помощью мануальных методик, позволяющих оценить размер и форму желчного пузыря. Дополнительно может быть назначено УЗИ, которое позволит подтвердить диагноз. В некоторых случаях назначается и функциональное исследование, например, с помощью дуоденального зондирования.

Дискинезия желчевыводящих путей у детей и ее лечение методами остеопатии

При обнаружении дискинезии желчевыводящих путей у детей лечением ее сразу же должен заняться специалист-остеопат. Только в этом случае можно гарантировать быстрое и безболезненное избавление от недуга. Мануальные остеопатические методики в комплексе с другими физиотерапевтическими процедурами достаточно эффективны в борьбе с функциональными заболеваниями органов пищеварения и желчевыводящих путей у детей.

Для активизации и нормализации работы желчевыводящих путей детям назначаются мануальные процедуры, которые помогают восстановить кровообращение в органах. При этом они начинают получать полноценное питание, что способствует стабилизации и синхронизации работы всех систем организма. В итоге желчь не застаивается на одном из участков желчных путей, а проделывает весь необходимый путь до 12-перстной кишки.

Нормализация работы системы кровообращения сама по себе является мощным стимулом для организма, который начинает восстанавливать нарушенные связи ЦНС, которые обычно и вызывают несинхронные сокращения желчевыводящих органов. Под наблюдением специалиста и при соблюдении диеты лечение обычно протекает достаточно быстро.

Вероятность быстрого выздоровления существенно вырастает при нормализации образа жизни. В период, когда осуществляется лечение детей от дискинезии, необходима строгая диета и отказ от физических нагрузок. В противном случае существует опасность разрыва или повреждения желчного пузыря. Также рекомендуется полноценный 8—10-часовой сон, а при возможности — и дополнительный дневной; отказ от использования радиоэлектронной техники, которая может спровоцировать повреждение клеток ЦНС. На период лечения дети должны быть по возможности избавлены от стрессовых ситуаций, неприятного психологического воздействия.

При дискинезии желчевыводящих путей у детей пищу рекомендуется принимать 4–5 раз в день небольшими сбалансированными порциями. Частые приемы пищи сами по себе являются хорошим стимулирующим фактором, способствующим лечению. По рекомендации остеопата в рацион вводятся различные желчегонные продукты (овощи и фрукты), также способствующие выздоровлению. Рекомендуется полный отказ от сладкого, ограничения в приеме молочных продуктов. Основой должна стать пища, приготовленная на пару или запеченная в фольге.

При лечении болезней желчных путей у детей остеопаты советуют полностью отказаться от приема медикаментов. Сбалансированного питания и остеопатических методик зачастую вполне достаточно, в то время как фармакологические препараты способны, скорее, осложнить задачу.

Источник

Дискинезия желчевыводящих путей у детей

У каждого ребенка бывают боли в животе. Если нет температуры и боли проходят, родители успокаиваются, но если боли возникают с периодичностью один-три раза в неделю, необходимо понять, не связанны ли они с нарушением режима питания. Возможно, у ребенка проблемы с работой желчевыводящих путей.

Печень трудится постоянно, ежедневно ее клетки вырабатывают около одного литра желчи, без которой невозможен процесс пищеварения. Желчь по желчным путям из печени попадает в желчный пузырь, где и хранится до следующего приема пищи. С поступлением пищи проходит в двенадцатиперстную кишку, где в основном и обрабатывается. Желчь, смешиваясь с жиром, расщепляет его на мельчайшие частицы, их поглощают клетки кишечника и передают в кровь и лимфу. В стенке кишечника находится специальное отверстие, закрытое кольцом мышцы-сфинктера. Когда надо доставить желчь в кишечник, «дверка-сфинктер» открывается, а затем вовремя закрывается, когда в желчи нет необходимости. Разлад в работе мышцы-сфинктера и желчного пузыря называется дискинезией желчных путей. Если кольцевая мышца-сфинктер вовремя не открывается, то происходит застой желчи в желчном пузыре. Постоянный застой желчи приводит к образованию желчных камней, воспалительным заболеваниям и изменениям в желчевыводящих протоках и желчном пузыре. Если мышца-сфинктер не закрывается, желчь постоянно поступает в кишечник, раздражая его.

Дискинезия – нарушение подвижности, родилось из греческих слов «dys» — нарушение и «kinetos» — подвижный. Развивается у детей на фоне неправильного питания, глистных заболеваний, инфекций (вирусный гепатит, дизентерия), пищевой аллергии, атопического дерматита, патологии внутренних органов, эндокринной системы; а также при малоподвижном образе жизни, из-за переутомления и стресса. Причин много, но основная причина – неправильное питание (нерегулярные приемы пищи, еда всухомятку, большие интервалы между приемами пищи, нездоровые вкусовые пристрастия — жареное, острое, копченое, жирное, консервы, полуфабрикаты, чипсы, шоколад, мороженое, газировка, фастфуды). Конечно, нельзя совсем лишать ребенка сладостей, но количество их должно быть ограничено. В день две-три конфеты. А не десять. 1/3 плитки шоколада, а не целая. Самая полезная сладость – зефир и пастила, самая вредная – фабричные торты и пирожные.

Дискинезия бывает гиперкинетического типа: когда тонус желчного пузыря повышен, слишком сильны его сокращения, желчь выбрасывается раньше, чем поступает пища. В этом случае боль в животе носит интенсивный, приступообразный,кратковременный (5-10 минут) характер и может сопровождаться запорами, диареей; стул светлый, цвета глины. При быстрой ходьбе или беге боль может усиливаться и отдавать в правое плечо. У ребенка пропадает аппетит, появляется тошнота, рвота, отрыжка, сухость и горечь во рту, газы. Ребенок становится слишком возбудимым и быстро утомляется. Такая форма дискинезии типична для нервных, возбудимых, эмоциональных детей.

Дискинезия гипокинетическая бывает у детей реже из-за замедленного опорожнения желчного пузыря. Она сопровождается тупыми, ноющими болями, длящимися иногда несколько дней подряд. Боль возникает в правом подреберье или в верхнем отделе живота. Ребенка помимо тошноты, отрыжки, плохого аппетита и горечи во рту беспокоят головные боли, слабость, плохой сон, ухудшение памяти.

Родителям следует отвести ребенка к врачу и рассказать об этих симптомах, а врач назначит необходимые исследования: УЗИ, зондирование двенадцатиперстной кишки и исследование желчи, рентгенографическое исследование.

Лечить дискинезию надо обязательно и основное лекарство – диета. Необходимо полностью исключить из рациона острые, копченые, жирные и жареные блюда, газированные напитки, сдобу, кремы, шоколад, какао, консервы, мороженое. В период обострения готовят пищу на пару (овощные супы, каши на воде, мясное пюре, обезжиренные молочные продукты). Ребенка кормят понемногу, 5-7 раз в день теплой пищей. Обязательны прогулки на свежем воздухе.

При гиперкинетеческой дискинезии дают седативные препараты (настойка валерианы, мяты перечной), спазмолитики, желчегонные препараты, проводят физиотерапевтические процедуры по назначению врача. Рекомендуются минеральные воды с низкой минерализацией («Ессентуки №4», «Ессентуки №20», «Славяновская», «Смирновская»). Воду дают пить горячей по 100 мл за 30 минут до еды. По совету врача применяют настои и отвары из трав: кукурузные рыльца, цветки календулы, барбарис обыкновенный, бессмертник, мята перечная.

При гипокинетической дискинезии диета ребенка состоит из продуктов, обладающих желчегонным действием. В ограниченных количествах сливочное масло, сметала, яйца всмятку, овощи, растительное масло, черный хлеб. Рекомендуют минеральную воду высокой минерализации («Ессентуки 17», «Арни» и др.) Воду дают пить холодной. Назначают желчегонные сборы: плоды кориандра, ромашка, рябина, тысячелистник, цветки бессмертника, трава золототысячника. Также применяют тонизирующие средства (настойка женьшеня, экстракт алоэ, свежезаваренный чай).

Надо знать, что игнорирование проблем с желчевыводящими путями в детском возрасте чревато развитием опасных для жизни ситуаций во взрослом возрасте. Закупорка желчных протоков, воспаление желчного пузыря вызывает механическую желтуху, острый панкреатит и другие опасные состояния. Поэтому родители должны подавать детям пример здорового образа жизни и умеренного, правильного питания.

Источник

Функциональные расстройства желчевыводящей системы у детей

Дискинезия желчевыводящих путей является классическим представителем функциональных нарушений (заболеваний) желудочно-кишечного тракта. Современное определение, согласно D. A. Drossman, гласит, что «функциональные нарушения — это разнообразная

Дискинезия желчевыводящих путей является классическим представителем функциональных нарушений (заболеваний) желудочно-кишечного тракта. Современное определение, согласно D. A. Drossman, гласит, что «функциональные нарушения — это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений». К функциональным заболеваниям относят состояния, при которых не удается обнаружить морфологических, генетических, метаболических и иных изменений со стороны органов. Функциональные патологические синдромы возникают в результате нарушений механизмов регуляции функций того или иного органа или системы. Расстройство моторно-тонической функции билиарного тракта — или дискинезия желчевыводящей системы — является одним из самых частых заболеваний в детском возрасте. Нарушение оттока желчи или ее нерегулярное поступление в просвет кишечника сказывается не только на работе пищеварительного тракта, но и всего организма в целом, поскольку желчь, являясь поликомпонентным биохимическим субстратом, обеспечивает целый ряд функциональных процессов. К ним относятся следующие: нейтрализация соляной кислоты и пепсина, эмульгирование жиров и тем самым участие в их гидролизе, активизация кишечных и панкреатических ферментов, усиление всасывания жирорастворимых витаминов А, Д, К, Е, фиксация ферментов на ворсинах, поддержка перистальтики и тонуса кишечника, антибактериальное и противопротозойное действие, с желчью в просвет кишки выводятся метаболиты ксенобиотиков, лекарственных и токсических веществ.

Структура желчевыводящей системы складывается из правого и левого печеночного протоков, общего печеночного протока, желчного пузыря (ЖП), пузырного протока, общего желчного протока. Общий желчный проток открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с главным панкреатическим протоком через выступающий в ее просвет большой дуоденальный (Фатеров) сосок, в толще которого расположен истинный анатомический сфинктер — сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи и панкреатического секрета в кишечник. Сфинктер Одди состоит из собственного сфинктера большого дуоденального сосочка, сфинктера общего желчного протока и сфинктера панкреатического протока. В редких случаях эти сфинктеры открываются в просвет двенадцатиперстной кишки отдельно. Кроме анатомического, в желчевыводящей системе выделяют два функциональных сфинктера — сфинктер Мирици (при слиянии правого и левого печеночных протоков) и Люткенса (в месте перехода шейки ЖП в пузырный проток). Основная задача сфинктерного аппарата — регуляция поступления желчи в кишку и предотвращение рефлюксов. Желчевыводящая система имеет общее для всего желудочно-кишечного тракта слоистое строение, включая слизистую и подслизистую оболочки, мышечный слой из продольных и циркулярных волокон и рыхлую наружную соединительнотканную оболочку, в которой расположены сосуды и нервы. Кроме обеспечения пассажа желчи, билиарные пути принимают участие в формировании окончательного состава желчи, поскольку слизистая оболочка отвечает за процессы всасывания и секреции воды, хлоридов, бикарбонатов и др.

Регуляция работы желчевыводящей системы координируется и контролируется вегетативной нервной системой (plexus hepaticus, симпатическим и парасимпатическим отделом) и нейрогуморальными факторами (холецистокинином, гастрином, секретином), среди которых наиболее значимым влиянием обладает холецистокинин. Умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность ЖП и сфинктеров, сильное раздражение — спастическое его сокращение. Повышение тонуса симпатического звена — расслабление сфинктеров и снижение тонуса ЖП. Забегая вперед, необходимо отметить, что большинство детей старшего возраста, особенно с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, — парасимпатотоники, что априорно обуславливает гипертонический тип дисфункции желчевыводящей системы. В норме сфинктер Одди периодически открывается и в межпищеварительный период желчь равномерно истекает в просвет 12-перстной кишки со скоростью 4–5 капель в минуту. Самым сильным стимулятором сокращения ЖП является прием пищи. Поступление желчи в 12-перстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратник. При поступлении пищи в 12-перстной кишке вырабатывается регуляторный пептид — холецистокинин, регулирующий дальнейшее сокращение ЖП. Время тонического сокращения ЖП зависит от объема и качественного состава принятой пищи — при обильной еде, особенно жирной, сокращение ЖП длится до полного опорожнения желудка. При приеме небольшого количества пищи, особенно с небольшим содержанием жиров, сокращение ЖП кратковременное. Подобную закономерность сокращения ЖП необходимо учитывать при построении функциональных проб и использовать только адекватные желчегонные завтраки. Из пищевых веществ максимальное сокращение ЖП вызывают яичные желтки — до 80%. После сокращения тонус ЖП снижается и наступает период наполнения его желчью.

Причины развития функциональных нарушений билиарного тракта. Причины функциональных нарушений, как правило, связаны с расстройством регуляции органа, функция которого нарушена. Эти изменения нервной регуляции провоцируются обычно психоэмоциональными и стрессорными факторами и обусловлены вегетативными нарушениями или органическим поражением ЦНС с последующим развитием вегетативной дисфункции. У детей первого года жизни функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта чаще всего являются проявлением перинатальных поражений ЦНС в структуре вегето-висцерального синдрома или натальной травмы спинальных отделов нервной системы. В более старшем возрасте возрастает роль рефлекторных и нейрогуморальных нарушений при развитии хронических заболеваний желудочного кишечного тракта. К развитию моторно-тонических нарушений билиарного тракта приводят вегетативные расстройства, неврозы, психоэмоциональные нарушения, пищевая аллергия, паразитозы и хронические заболевания пищеварительной системы, нарушения режима питания, гиподинамия, курение, алкоголь и многое другое.

Терминология и классификация. В российской медицинской литературе широко употребляется и привычен термин «дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП). В зарубежной медицинской практике ему соответствует понятие «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Существует много определений ДЖВП. Самым полным определением дискинетических расстройств билиарного тракта можно считать определение, предложенное отечественными гастроэнтерологами академиком А. Л. Гребеневым и профессором А. А. Шептулиным в 1997 г.: «ДЖВП — расстройство моторно-тонической функции желчевыводящей системы, в основе которого лежит несогласованное (чрезмерное или недостаточное) сокращение ЖП, сфинктеров Одди, Люткенса, Мирици, вследствие нарушения взаимодействия иннервационной и паракринной систем, координирующих последовательность их сокращения и расслабления». МКБ 10 выделяет две формы — дискинезия ЖП и пузырного протока (К 82,8) и спазм сфинктера Одди (К 83,4). Согласно Римскому консенсусу III (Лос-Анжелес, 2006) выделяют следующие формы дискинетических расстройств: Е₁ — функциональные нарушения ЖП, Е₂ — функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди, Е₃ — функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди. Нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики.

Клинические проявления. Для больных с ДЖВП типичны жалобы на колющие боли в правом боку или подреберье после жирной, жареной пищи или при физической или эмоциональной нагрузке. Подобная симптоматика обусловлена спастическим состоянием сфинктера Одди или чрезмерными сокращениями мышечного слоя ЖП. При перерастяжении ЖП (при гипотонии или нарушенном желчеоттоке вследствие выраженного спазма сфинктеров) появляются жалобы на чувство тяжести и/или распирания в правом боку или подреберье. При употреблении жирной или жареной пищи возможно появление тошноты или рвоты.

При объективном осмотре можно отметить болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные симптомы, в том числе и положительный frenicus-симптом справа.

Диагностика. Из исследований клинического минимума только в копрограмме можно отметить признаки нарушения желчеотделения — нейтральный жир, жирные кислоты, мыла. В биохимическом спектре крови можно отметить повышение уровня щелочной фосфатазы. По критериям Римского консенсуса при панкреатической дисфункции сфинктера Одди отмечается повышение уровня липазы и амилазы в крови. Дуоденальное зондирование сегодня редко применяется в клинической практике. Самым частым и доступным методом исследования состояния желчевыводящих путей является ультразвуковая диагностика. УЗ-исследование ЖП проводится натощак. В норме ЖП имеет округлую, овальную или грушевидную форму. Толщина стенки ЖП может колебаться в норме от 0 до 4 мм, при описании стенки важна однородность ее структуры. Просвет пузыря эхонегативен. Размеры ЖП вариабельны и мало зависят от возраста. В наших наблюдениях встречался длинник желчного пузыря, равный 7 см у новорожденного и 4 см у подростка. Средняя длина ЖП при УЗ-исследовании составляет 5–7 см, ширина 1,2–2,5 см. Необходимо помнить, что УЗ-размеры пузыря не соответствуют его истинным анатомическим размерам и категорически неправильно на основании только увеличения УЗ-размеров без проведения функционального исследования устанавливать диагноз гипомоторной дисфункции ЖП!

Частой находкой при ДЖВП на УЗИ является локация густой неоднородной желчи в просвете ЖП, что свидетельствует о ее застойных изменениях.

С момента внедрения УЗ-исследования в клиническую практику резко возросло выявление аномалий формы ЖП (перегибов).

Необходимо помнить, что большая часть выявленных перегибов являются функциональными (при исследовании в положении стоя они расправляются) и связаны с интенсивным ростом ЖП и малой емкостью его ложа. В процессе роста ребенка такие перегибы неоднократно могут появляться и исчезать и принимать порой самые причудливые формы. Ошибкой является постановка диагноза ДЖВП только на основе выявления функциональных перегибов, поскольку они редко затрудняют желчеотток, хотя их можно отнести к предрасполагающим факторам.

Функциональное исследование сократительной способности ЖП (эхохолецистографию) лучше всего проводить по методике, предложенной в НИИ педиатрии в 1987 году. Согласно этой методике размеры ЖП снимаются натощак и через каждые 15 минут после приема желчегонного завтрака в течение 90 минут. Оптимальным завтраком являются сырые желтки или ксилит (5 г/20 кг веса). Использование других завтраков (хлеб с маслом, йогурт, сметана, сыр, шоколад) вызывает или слабое, или отсроченное сокращение ЖП, что приводит к ошибочному диагнозу гипомоторной дискинезии. При нормальном сокращении ЖП его объем сокращается примерно на 50% через 30–60 минут после приема желчегонного завтрака, затем отмечается его восстановление. Контрольное определение размеров ЖП только через час после начала исследования (без промежуточных измерений) приводит опять-таки к ошибочному диагнозу гипомоторной дисфункции в силу того, что через 1 час у многих детей происходит восстановление объема (рис.), а исследователи делают вывод о снижении моторной функции ЖП.

У детей с явлениями ДЖВП на фоне хронического заболевания желудочно-кишечного тракта чаще отмечается нормокинетический или гиперкинетический вариант сокращения ЖП (рис.).

Нами было проведено изучение сократительнеой функции ЖП у детей с неврологическими отклонениями (последствиями перинатальных поражений ЦНС). Итоги исследования сократительной функции ЖП у детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС выявили настолько индивидуальный и хаотичный кинетический профиль сокращения, что у этих пациентов невозможно было говорить о нормо- или гиперкинезе ЖП, в связи с чем не представлялось возможным сделать заключение о варианте дисфункции. Вот почему более правильно в данных случаях говорить о некоординированном сокращении ЖП, которое в свою очередь обусловлено дисфункцией вегетативной нервной системы на фоне последствий перинатальных поражений ЦНС. Сразу необходимо отметить, что суммарное сокращение объема ЖП составляло 50–95%, что исключает гипотонический вариант дисфункции.

Другие методы исследования, такие как ретроградная холангиопанкреатография, сцинтиграфия билиарного тракта, редко применяются в отечественной медицинской практике.

Лечение функциональных нарушений желчевыводящей системы. В первую очередь при лечении любого заболевания необходимо обратить внимание на оптимизацию образа жизни и нивелировать воздействие предрасполагающих и повреждающих факторов. Так, рекомендуется нормализовать длительность ночного сна, поскольку именно во сне происходит восстановление регуляторных процессов со стороны ЦНС. Физиологическая длительность ночного сна в подростковом возрасте составляет 8 часов в сутки, у младших школьников 9–10 часов. При выраженном астеническом синдроме рекомендуется дополнительный дневной сон. Достаточная ежедневная физическая активность и прогулки являются профилактическим и лечебным компонентом при ведении больных с ДЖВП. Существенное повреждающее действие на центральную нервную и вегетативную систему оказывает электромагнитное излучение, в связи с чем необходимо ограничивать время просмотра телепередач и работы за компьютером до 2–3 часов в день. Что касается фактора питания, то при патологии желчевыводящей системы рекомендуется диета № 5. Поскольку сам факт приема пищи является хорошим стимулятором поступления желчи в 12-перстную кишку, питание должно быть регулярным, необильным, 4–5 раз в день. Рекомендуется механическое и химическое щажение, пища готовится на пару либо в отварном виде. Рекомендуются: овощные и фруктовые салаты, винегреты, яйца всмятку, сыр, творог, мясо и рыба в отварном или запеченном виде, вегетарианские супы, молочные и кисломолочные продукты, соки. Разрешается добавлять растительные масла в салаты в каждый прием пищи в небольшом количестве. Исключаются блюда с высоким содержанием экстрактивных веществ (крепкие мясные, рыбные, грибные бульоны, пряности, маринады, копчености), ограничиваются тугоплавкие жиры — сало, свинина. Исключаются газированные напитки и холодные напитки и блюда (способствуют спазму желчных путей).

Медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение при дисфункциональных заболеваниях билиарного тракта зависит от формы дисфункции и характера основного заболевания и должно быть комплексным. Учитывая большую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем в реализации билиарных расстройств, необходимо использовать средства, направленные на восстановление нарушенной регуляции, проводится лечение заболеваний, на фоне которых развился дискинетический процесс.

При гипертонической форме дисфункции для купирования болевого синдрома назначаются спазмолитики: Но-шпа, Папаверин гидрохлорида, Дибазол и др. Назначаются препараты в возрастных дозах, коротким курсом 3–5 дней, поскольку все они обладают системным спазмолитическим действием. В клинической практике сегодня широко используется периферический спазмолитик мебеверин (Дюспаталин). Дюспаталин назначается за 20 минут до приема пищи по 1 капсуле 2 раза в день, может применяться длительно (разрешен к применению у детей старше 12 лет). После купирования болевого синдрома проводится подбор дальнейшей терапии. Как правило, современные препараты, применяемые для коррекции дисфункции билиарного тракта, обладают сочетанным действием: мягким спазмолитическим, холеретическим и холекинетическим, гепатопротекторным, что позволяет индивидуализировать проводимую терапию. Ниже приводится характеристика некоторых рекомендуемых препаратов.

Олиметин. Растительный препарат (масло аира, мяты, оливковое, терпентинное, сера), форма выпуска — капсулы. Обладает спазмолитическим, холеретическим, противовоспалительным, мочегонным действием. Принимается по 1–2 капсулы в день до еды.

Холасас. Сгущенный водный экстракт плодов шиповника. Форма выпуска — сироп. Обладает желчегонным действием. Назначается по 1/2–1 чайной ложке до еды.

Холагол. Комбинированный препарат (куркума, крушина, оливковое масло, магния салицилат), обладает противовоспалительным и желчегонным действием. Форма выпуска — капли. Применяется по 1–5 капель на кусочек сахара или хлеба за 30 минут до еды.

Гепабене. Комбинированный препарат (дымянка аптечная, расторопша), обладает холеретическим, холекинетическим и гепатопротекторным действием. Форма выпуска — капсулы (разрешен к применению у детей старше 6 лет). Назначается по 1–2 капсулы во время еды.

Одестон. Действующее вещество — гимекромон. Обладает периферическим селективным спазмолитическим и желчегонным действием. Форма выпуска — таблетки. Принимается за 30 минут до еды.

ЛИВ-52. Комплексный препарат растительного происхождения (каперсы колючие, цикорий, паслен черный, сенна, терминалия, тысячелистник, тамарикс гальский), обладает широким спектром активности, оказывая противовоспалительное, желчегонное, гепатопротекторное и спазмолитическое действие. Форма выпуска — капли и таблетки. Разрешен к применению у детей с 2-х лет. Назначается за 10–15 минут до еды.

Хофитол. Препарат на основе артишока полевого. Обладает системным комплексным действием; гепатопротектор растительного происхождения, увеличивает отток желчи, уменьшает внутрипеченочный холестаз, обладает мягким диуретическим эффектом, снижает содержание азотистых веществ в крови, проявляет антиоксидантную активность, улучшает антитоксическую функцию печени, кроме того, уменьшает синтез холестерина гепатоцитами, нормализует внутриклеточный обмен фосфолипидов, снижает атерогенные фракции холестерина, нормализует показатели липидограммы. Разрешен к применению у детей с первых дней жизни. Имеет следующие формы выпуска: раствор (с низким объемным содержанием спирта), таблетки и раствор для инъекций в ампулах. Принимается до еды.

Галстена. Комплексный гомеопатический препарат (расторопша, одуванчик, чистотел, сульфат Na, фосфор). Обладает противовоспалительным желчегонным и гепатопротекторным действием. Форма выпуска — капли. Разрешен к применению у детей младшего возраста. Назначается за 30 минут до еды.

Хепель. Комплексный гомеопатический препарат. Обладает противовоспалительным, желчегонным и гепатопротекторным действием, нормализует процессы вегетативной регуляции желчевыводящей системы. Форма выпуска — таблетки. Назначается сублингвально за 30 минут до еды.

Нужно отметить, что рынок лекарственных препаратов, в том числе и желчегонных, пополняется ежегодно. Как уже говорилось ранее, для оптимизации лечения необходимо учитывать спектр действия препарата и особенности течения заболевания у больного. При выявлении синдрома сгущения желчи, обменных нарушений или обнаружении кристаллических изменений структуры желчи (по данным УЗИ) необходимо выбирать препарат, обладающий гепатопротекторным действием, или назначать отдельные курсы гепатопротекторной терапии. Средний курс медикаментозного лечения при билиарной дисфункции составляет 2–3 недели. Затем для закрепления эффекта можно рекомендовать фитотерапию. Выбор трав, обладающих желчегонным действием, достаточно широк: аир болотный, артишок посевной, барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, одуванчик лекарственный, мята перечная, сушеница топяная, кукурузные рыльца, шалфей лекарственный и др. Курс фитотерапии в среднем составляет 1 месяц, можно использовать лечебный фиточай. Хорошим дренажным действием обладают тюбажи, необходимо отметить, что тюбажи назначаются только после купирования спастического состояния сфинктеров, соответственно на втором или третьем этапе лечения. Техника проведения тюбажей (по Демьянову): утром натощак пациенту дают выпить «желчегонный завтрак», которым может быть 15–20 мл 33% теплого раствора сернокислой магнезии, или 2 яичных желтка, или теплое оливковое (кукурузное масло), или 100–200 мл 10% раствора сорбита, ксилита, теплая минеральная вода (3 мл/кг веса); затем надо уложить его на правый бок на теплую грелку на 1,5–2 часа, во время процедуры для открытия сфинктера Одди делать по 2–3 глубоких вдоха каждые 5 минут. Рекомендуется проведение 1–2 процедур в неделю, курс 8–10 процедур.

Физиотерапия. Применяются методики, направленные на нормализацию деятельности ЦНС и ВНС; фотохромотерапия или электрофорез с Са и Br по Щербаку на воротниковую зону, трансаир, КВЧ-пунктура на область проекции 7-го шейного позвонка. Местно — электрофорез с 5% раствором сернокислой магнезии, парафиновые или озокеритовые аппликации, индуктотермия на область правого подреберья, курс 8–10 процедур.

Диспансеризация. Характер и объем проводимых диспансерных мероприятий определяются структурой имеющейся патологии.

В. А. Александрова, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Рычкова, кандидат медицинских наук, доцент
СПб МАПО, Санкт-Петербург

Источник