Дислокация катетера это что такое в медицине
Катетеризация центральной вены
Клиника онкологии, стационар паллиативной медицины «Ангел Хранитель» проводит постановку подкожных ПОРТ систем и ПИК катетеров для длительной внутривенной инфузии, забора крови, переливания.
Что такое центральный венозный катетер?
Центральный венозный катетер (ЦВК) устанавливается на магистральных, крупных венах, используется для присоединения к системе для инфузий, шприцу.
В отличие от периферических катетеров, которые устанавливаются на подкожные вены, манипуляция установки катетера проводится в проекции глубоко расположенных крупных вен, таких как подключичная (под ключицей), внутренняя яремная (на боковой поверхности шеи), бедренная (в паху).
Установка венозного катетера
Основное показание установки центрального венозного катетера – неотложные состояния при проведении реанимации и интенсивной терапии, недоступность периферических вен, для введения внутривенного питания, при длительной усиленной инфузионной терапии.
Противопоказания
Существует несколько противопоказаний катетеризации центральных вен.
Осложнения
Во время установки венозного катетера ЦВК и после возможны следующие осложнения:
Виды катетеров
На выбор оптимального варианта венозного доступа влияют длительность проведения терапии, ее кратность и регулярность, требования к уходу за системой, комфорт для пациента и удобство для медицинского персонала, объем вводимых препаратов, их физические свойства, а так же возможность проведения инфузионной терапии в стационаре или на дому.
Подключичный катетер. Установка катетера в подключичную вену
Установка подключичного катетера проводится только в условиях стационара, в центральную вену, используется в условиях реанимации и интенсивной терапии, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более 5 суток. Максимальный срок работы катетера при правильной эксплуатации до 3 недель.
Если нет иных противопоказаний, катетер устанавливается в подключичную вену. Выбор вены обосновывается физиологическими особенностями и состоянием пациента.
Имплантируемые подкожные ПОРТ системы
Порт система, имплантируемый подкожный катетер, устанавливается в центральную вену, может использоваться до 5 лет. Катетер может быть 1 или 2-х камерным, что позволяет вводить одновременно (попеременно) 1-2 препарата в основном для проведения химиотерапии или небольших обьемов лекарственных препаратов.
Основные преимущества порт-системы
Порт катетер – титановый резервуар, диаметром около 4 см, толщиной 1 см. На верхней части порта установлена силиконовая мембрана, через которую проводится инфузия лекарственных препаратов специальной иглой Губера. Порт устанавливается под кожей, как правило, в верхней трети грудной клетки.
Порт система требует профилактическое промывание каждые 4-6 недель через иглу Губера.
Клиника онкологии использует более современные и простые в уходе аналоги порт системы, такие как Picc Line катетеры с которыми пациента можно выписать домой и проводить инфузионную терапию на дому, а так же для родственников уход за таким видом катетера как Picc Line очень простой и не требует особых знаний.
Ангел Хранитель использует системы для катетеризации основных мировых производителей, модели отличаются по типу, размеру, длине катетера, материалов изготовления.
Цена установки Picc Line системы однопросветный 35.000рублей
Цена установки Picc Line системы двухпросветный 45.000рублей
Имплантируемые ПИК системы (PICC)
Венозный катетер ПИК – имплантируемый катетер, устанавливается в периферическую вену, что сводит возможные осложнения к минимуму, в частности, исключает риск развития тромбоза. Может использоваться до 6 месяцев. Катетер может быть 1, 2, 3-х камерными.
ПИК катетер, силиконовая или полиуретановая трубка длиной 45-65 см, может содержать 1-3 изолированных просвета. Дистальный конец катетера может быть открытым или иметь антирефлюксный клапан.
Полиуретановые катетеры обладают преимуществом при использовании у пациентов, которым показано введение высоковязких растворов или большие объемы жидкости.
Силиконовые катетеры обладают более высокой биосовместимостью и долговечностью, мягче полиуретановых, лучше повторяют контуры сосудистого русла.
ПИК катетеры позволяют подключить к системе несколько камер, что важно для пациентов, получающих одновременно несколько различных, несовместимых друг с другом препаратов.
ПИК системы устанавливаются пункционным методом через медиальную подкожную вену руки. Процедура установки занимает 10-30 минут, она проще и безопаснее, по сравнению с иными типами устройств.
PICC целесообразно имплантировать пациентам
Имплантация ПИК катетера через периферическую вену исключает возможность развития пневмоторакса и гемоторакса, ранения яремной или подключичной артерии.
Основные преимущества Picc Line катетера-системы
Медсестра реанимации: катетеризация вен
Поделиться:
Одна из основных обязанностей медсестры реанимации — это организация венозного доступа у пациента или, проще говоря, катетеризация вены. Катетер ставят в разных случаях: чтобы брать кровь на анализ (иногда анализы берут несколько раз в сутки, и колоть каждый раз заново — болезненно и травматично для пациента) или чтобы вводить больному препараты и питательные растворы. От обычного укола постановка катетера почти не отличается — нужно только, чтобы вена была прямая на определенном участке.
Куда можно колоть, а куда нельзя
Для выбора вены нужно примерно оценить, для чего вообще ставится катетер. Экстренным пациентам с тяжелыми травмами, кровотечениями или тем, кого готовят к полостной операции, ставят катетер большого диаметра, соответственно выбирают крупную вену. Бабушке сильно элегантного возраста, диагноз которой не так уж и серьезен, подбирают катетер поменьше — вены в этом возрасте чаще всего уже не те.
Как выбирают место для укола? Медсестры начинают с дистальных вен, т. е. тех, что находятся «на периферии»: вены кисти, предплечья. Также работает принцип восхождения от кисти выше (плохие вены на кисти — переходим на предплечье).
Хорошо видны вены на локтевом сгибе, но это место для катетеризации не очень подходит. Человек сгибает и разгибает руку, иногда ненамеренно, и катетер может перегнуться или надломиться. Хотя если катетер ставить не надо, а ожидается всего один-два укола — локтевой сгиб это то, что нужно. Вена на нем достаточно толстая и всё это выдержит.
В другом месте вена может быть и не видна, но при наложенном жгуте хорошо ощущаться пальцами (пальпироваться). В этом случае опытная медсестра сможет сделать укол, даже не видя вены. У некоторых больных не видно срединной локтевой вены, но можно нащупать другую, которая чуть ближе к наружной стороне руки, — подкожную латеральную (глазами ее тоже не видно). У меня были случаи, когда я попадала в такие вены практически вслепую — такая особенность есть и у моих вен, поэтому я о ней хорошо знаю.
Читайте также:
Профессия: врач-лаборант
Читайте также: Не стоит использовать для катетеризации мелкие вены — в них сложнее попасть и проблем с ними потом может быть больше (например, может начаться воспаление). Также не колют в вены ног (за исключением центральных бедренных) из-за высокого риска осложнений в виде флебитов (воспаления стенок сосудов). Подколенная вена неудобна из-за ее расположения, а остальные вены ног слишком тонкие.
Как понять, все ли правильно идет
Если что-то идет не так — обычно это видно сразу. Если под кожей вырастает припухлость или наливается синяк — иглу убираем, заменяем ее сухой стерильной повязкой (тугой), переходим к другой вене. Жечь и щипать в месте укола не должно, если вы чувствуете жжение и, опять же, видите припухлость, значит, игла все-таки прошла мимо. Снова повязка, можно еще наложить компресс из водки или разбавленного водой спирта.
Перед тем как вводить вам какие-либо препараты, врач должен расспросить вас об аллергии и медикаментах, которые вы принимаете. Позже медсестра может задать такие же вопросы — не потому, что ей нечего делать, это подстраховка ради вашего же здоровья. Например, если вы принимаете антикоагулянты — вещества, разжижающие кровь, — простой ваткой на место укола дело не обойдется, нужна будет повязка, холод на место укола, а руку (если кололи в руку) нужно будет подержать повыше.
Что такое «вен нет»
Иногда с уколом могут возникать проблемы из-за состояния вен пациента. Вена может лопнуть — это чаще происходит у пожилых людей с нарушениями обмена веществ. Колоть в такую вену уже нельзя — нужно наложить сухую стерильную повязку, а при гематоме — сделать компресс. После этого можно перейти к катетеризации вен на другой руке.
У онкологических пациентов, у тех, кто проходил длительные курсы лечения с внутривенными вливаниями, или у внутривенных наркоманов бывает так, что «вен нет». Руки покрыты так называемыми «дорожками», похожими на ожоги, и катетеризировать «сожженную» вену очень тяжело. Часто такие пациенты предлагают поставить катетер самостоятельно в подколенную вену, например, но это не вариант. Врач ставит им катетер в одну из центральных вен.
Как ставят катетер в центральную вену
Центральные вены — это «вены последней надежды». Постановка такого катетера — практически малая операция. Риск осложнений при катетеризации центральных вен довольно высок (сепсис, флебиты, кровь или воздух там, где их быть не должно), но сейчас катетер ставят в яремную вену под УЗИ-контролем — это безопаснее. Все это, конечно, делает только и исключительно врач, самим колоть в центральные вены категорически нельзя — это опасно для жизни.
Дислокация катетера это что такое в медицине
Отделение перитонеального диализа отдела трансплантологии Московского областного научно-клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», отдел трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», отдел трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, Москва, Россия
Научно-исследовательский институт медицинской генетики Томского национального исследовательского медицинского центра, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Томский государственный университет», Томск, Россия
Трудности диагностики дислоцированного перманентного диализного катетера, приведшей к массивному гемотораксу при перфорации правой внутренней яремной вены
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(7): 73-79
Янковой А. Г., Зулькарнаев А. Б., Фоминых Н. М., Степанов В. А. Трудности диагностики дислоцированного перманентного диализного катетера, приведшей к массивному гемотораксу при перфорации правой внутренней яремной вены. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(7):73-79.
Yankovoy A G, Zulkarnaev A B, Fominykh N M, Stepanov V A. Difficulties in diagnosis of dislocated permanent dialysis catheter followed by perforation of right internal jugular and massive hemothorax (in Russian only). Khirurgiya. 2019;(7):73-79.
https://doi.org/10.17116/hirurgia201907173
Отделение перитонеального диализа отдела трансплантологии Московского областного научно-клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
Приведен клинический пример развития массивного гемоторакса, возникшего в результате перфорации центральной вены после имплантации диализного перманентного катетера. Диагностические сложности вызваны тем, что на фронтальном рентгеновском снимке тень катетера располагалась в проекции правого предсердия. В связи с продолжающимся кровотечением выполнена экстренная операция, в ходе которой выявлено и ликвидировано повреждение начальных отделов верхней полой вены.
Отделение перитонеального диализа отдела трансплантологии Московского областного научно-клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», отдел трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, Москва, Россия
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», отдел трансплантологии, нефрологии и искусственных органов, Москва, Россия
Научно-исследовательский институт медицинской генетики Томского национального исследовательского медицинского центра, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Томский государственный университет», Томск, Россия
Центральные венозные катетеры часто используются как в анестезиологических, реанимационных отделениях, так и для проведения систематической заместительной почечной терапии. Катетеризация центральных вен диализными перманентными двухпросветными катетерами большого диаметра — инвазивная процедура и может приводить к опасным для жизни осложнениям, таким как травма центральных сосудов, сердечная тампонада, гемомедиастенум, травма грудного протока, пневмоторакс, гемоторакс, аритмии, воздушная эмболия, неправильное положение катетера, катетерная инфекция [1]. Частота осложнений, по данным литературы [2—4], может колебаться от 0,4 до 26%. Перфорация артериального сосуда при имплантации центрального венозного катетера составляет менее 1%. Общая частота угрожающих жизни осложнений, возникающих при имплантации диализных катетеров в центральные вены оценивается в 0,02—1,5% [4].
Травма таких сосудов, как подключичная, брахицефальная, верхняя полая вены при имплантации перманентных диализных катетеров может вызвать массивное кровотечение в плевральную полость, гиповолемический шок, гипотонию. Для ликвидации этих осложнений требуются своевременная диагностика и необходимое инвазивное вмешательство [5]. Имплантация двухпросветного перманентного диализного катетера опытным клиницистом и использование УЗИ снижают частоту осложнений.
Представляем клиническое наблюдение, описывающее трудности диагностики дислоцированного перманентного двухпросветного диализного катетера с перфорацией верхней полой вены при попытке имплантации в правую внутреннюю яремную вену у больной, находящейся на лечении гемодиализом.
Больная А., 27 лет, в декабре 2017 г. самостоятельно обратилась в хирургическое отделение трансплантологии и диализа МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на отеки нижних конечностей, выраженную слабость, значительную одышку при ходьбе, снижение диуреза, периодически тошноту, стабильное высокое артериальное давление.
Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение года, когда начала отмечать отеки и повышение артериального давления (до 200—220/110—100 мм рт.ст.) В связи с появлением жалоб обратилась в стационар по месту жительства, где установили тяжелую уремию (креатинин крови 1100 мкмоль/л, мочевина 35 ммоль/л), гиперкалиемию (K 7 ммоль/л). Больную направили в МОНИКИ с целью имплантации перманентного диализного центрального венозного катетера в качестве сосудистого доступа для проведения экстренного гемодиализа и заместительной почечной терапии.
Диагноз при поступлении: хронический диффузный гломерулонефрит, хроническая болезнь почек V стадии, уремия: креатинин крови при поступлении 1006 мкмоль/л, мочевина крови 53,6 ммоль/л. Артериальная гипертензия. Двусторонний гидроторакс. Анемия: Hb 56 г/л, Ht 17,6%.
В связи с уремией, неконтролируемой гипергидратацией, декомпенсированным метаболическим ацидозом показано начало заместительной почечной терапии. Признаков нарушения свертывания крови не выявлено: МНО 1,11; активированное частичное тромбопластиновое время 26,7 с, уровень фибриногена 4,08 г/л.
В экстренном порядке в этот же день предпринята попытка катетеризации правой яремной вены. В асептических условиях под местной анестезией из нижнего доступа с первой попытки без технических сложностей произведена пункция правой внутренней яремной вены. По методу Сельдингера в вену установлен двухпросветный перманентный диализный катетер. При аспирационной пробе кровоток в двух коленах катетера прерывистый. Найдено оптимальное положение катетера с убедительным дебитом крови. Катетер проведен в подкожном канале, выведен через контрапертуру и фиксирован к коже.
После окончания манипуляций больная пожаловалась на сильную боль по заднеподмышечной линии справа в проекции VIII—X ребра. При аускультации легких непосредственно после имплантации дыхание проводится с обеих сторон, в нижних отделах ослаблено равномерно с обеих сторон. Жалоб на нехватку воздуха не отмечено. При контроле уровень насыщения крови кислородом составил 93—94%. Подкожная эмфизема отсутствует. С учетом тяжести состояния для проведения гемодиализа и наблюдения больную перевели в отделение реанимации.
В реанимации начата инсуффляция кислорода через лицевую маску, выполнена рентгенография органов грудной клетки. Заключение рентгенолога: диафрагма обычно расположена, синусы раскрыты, рисунок корней смазан, прозрачность легочных полей (больше справа) снижена. Внутренний сегмент нижней доли справа более плотный со слегка втянутой наружной границей. Рентгенологическая картина отека легких, не исключается ателектаз внутреннего сегмента нижней доли справа.
По данным УЗИ плевральных полостей, гидроторакс справа. Намечена точка для пункции плевральной полости. В левой плевральной полости свободная жидкость не определяется.
Выполнена пункция правой плевральной полости по среднеаксиллярной линии, получена геморрагическая жидкость. Установлен дренаж, выделено до 800 мл геморрагической жидкости в течение 10 мин. В дренажном пакете сгустка нет (отрицательная проба Рувилуа—Грегуара), концентрация гемоглобина в пакете 49 г/л. При попытке аспирации из венозного колена катетера кровь поступает прерывисто, из артериального колена — удовлетворительный дебит. Исходя из рентгенологической картины, для создания оптимального положения катетер подтянут на 3—4 см, получен удовлетворительный дебит крови из обоих колен катетера.
Повторная рентгенография: правый купол диафрагмы расположен обычно, синус свободен, правое легочное поле прозрачно. Левый купол диафрагмы и синус завуалированы, легочный рисунок слева в среднем и нижнем легочных полях умеренно усилен из-за сосудистого компонента. Сердце несколько увеличено в поперечном направлении, средостение не расширено. Значимого количества жидкости в плевральных полостях нет. Конец диализного катетера проецируется на область правого предсердия (рис. 1). 
Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки: стрелкой указан конец диализного перманентного катетера, который проецируется на область правого предсердия.
По дренажу из плевральной полости поступает геморрагическое отделяемое. Начаты гемостатическая терапия, трансфузия свежезамороженной донорской плазмы и эритроцитной массы. В связи с высоким риском обильного кровотечения (на фоне введения гепарина) гемодиализ решено отложить до установления источника кровотечения.
Заподозрено повреждение брахицефальной вены справа. С целью уточнения локализации сосудистого дефекта выполнена компьютерная томография с контрастным усилением. В правой плевральной полости определяется незначительное количество свободного воздуха с максимальной толщиной слоя до 6 мм. Незначительное количество жидкости в обеих плевральных полостях, максимальная толщина слоя справа до 8 мм, слева до 12 мм, в правой плевральной полости дренажная трубка на уровне восьмого межреберья справа. Легочная ткань неравномерной воздушности, преимущественно на уровне обеих верхних долей из-за чередования участков повышенной и пониженной воздушности. На этом фоне в легочной ткани обоих легких вдоль задней поверхности верхней и нижней долей участки уплотнения, более выраженные на уровне нижних долей. В правой надключичной области обнаружен диализный катетер: катетер входит в просвет наружной яремной вены (или проходит рядом с веной?) в области слияния с правой брахицефальной веной (рис. 2), 
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки: перманентный катетер (указан стрелкой) входит в просвет наружной яремной вены (или проходит рядом с веной?) в области слияния с правой брахицефальной веной и входит в верхнюю полую вену. проходит вдоль медиального контура (в просвете? рядом?) брахицефальной вены, далее кзади в клетчатку верхнего средостения справа и идет книзу вдоль заднего контура непарной вены и главного правого бронха в правую плевральную полость паравертебрально (проекционно до уровня тела ThVII позвонка) (рис. 3 и 4). 
Рис. 4. Компьютерная томограмма органов грудной клетки в боковой проекции: перманентный катетер (указан стрелкой) визуализируется в клетчатке верхнего средостения справа и идет книзу вдоль заднего контура непарной вены и главного правого бронха в правую плевральную полость паравертебрально (проекционно до уровня тела ThVII позвонка). 
Рис. 3. 3D-компьютерная томограмма органов грудной клетки (фронтальная проекция): перманентный катетер проходит кзади в клетчатку верхнего средостения справа и идет книзу вдоль заднего контура непарной вены и главного правого бронха в правую плевральную полость паравертебрально (проекционно до уровня тела ThVII позвонка)
В ходе этого исследования не получено достоверных данных о выходе крови в правую плевральную полость. Средостение не смещено, расширено, клетчатка средостения на всем протяжении неравномерно уплотнена с наличием участков более высокой плотности — до 61 едн. (кровь). После внутривенного контрастного усиления отмечено накопление контрастного вещества отмеченными участками в артериальную и венозную фазы до 71—79 едн. Перикард не утолщен, значимого количества жидкости в полости перикарда нет. Заключение: состояние после установки подключичного катетера справа. Дистальные отделы центрального катетера справа визуализируются в правой плевральной полости, паравертебрально, проекционно на уровне тела ThVII позвонка. Гематома средостения, больше на уровне передневерхнего и среднего средостения справа. Принимая во внимание наличие участков высокой плотности в легочной ткани базальных отделов обеих нижних долей, больше справа, и свободного воздуха в правой плевральной полости, нельзя исключить повреждение правого легкого. Данных за продолжающееся кровотечение не получено.
После выполнения томографии выявлена гематома средостения, установлено, что дистальный конец катетера находится в правой плевральной полости (рис. 5). 
Рис. 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки в боковой проекции: перманентный катетер находится в правой плевральной полости на уровне ThVII (дистальный конец указан стрелкой).
Однако однозначно локализовать повреждение центральных вен не удалось: нельзя исключить повреждение правой внутренней яремной вены, правой брахицефальной вены или конфлюэнса. В связи с высоким риском кровотечения выполнено экстренное оперативное вмешательство. Из надключичного доступа справа выделены внутренняя яремная вена, ее переход в брахицефальную вену. При ревизии в области конфлюенса визуализирован двухпросветный катетер. Попытка установить место выхода катетера из просвета вены по задней стенке не удалась в силу анатомических ограничений (большой глубины раны). Принято решение о выполнении торакотомии. Вокруг места впадения катетера в вену наложен кисетный шов. Катетер удален, кисет затянут. Пациентка повернута на левый бок. Выполнена торакотомия по четвертому межреберью. В правой плевральной полости выраженный спаечный процесс, спайки частично разделены. При ревизии в плевральной полости отмечается около 1000 мл свежей крови и сгустков. В заднем средостении определяется обширная гематома. Широко вскрыта медиастинальная плевра. Выявлен дефект верхней полой вены в начальном отделе (в области впадения непарной вены). Дефект ушит. Кровопотеря составила 2 л. Схема проведения диализного катетера и возможных мест перфорации центральной вены представлена на рис. 6. 
Рис. 6. Схема проведения диализного перманентного катетера через внутреннюю яремную вену. Стрелками указаны места перфораций. Течение послеоперационного периода осложнилось пневмонией, дыхательной недостаточностью, что потребовало искусственной вентиляции легких на протяжении 11 дней, общая продолжительность нахождения в реанимационном отделении составила 18 дней.
Через 1 мес после осложнения больной сформирована артериовенозная фистула в нижней трети левого предплечья, которая в настоящее время используется для гемодиализа. На фоне терапии и гемодиализа уменьшилась выраженность артериальной гипертензии (артериальное давление в среднем 130/80 мм рт.ст.), общий объем дегидратации (до достижения «сухого» веса по данным биоимпедансометрии) составил 11 л. Анализ крови: Нb 86,3 г/л, Ht 18%. Общая продолжительность госпитализации составила 56 дней. Больная получает гемодиализ в амбулаторном режиме.
У больной произошла перфорация верхней полой вены в самом ее начале, и диализный катетер далее прошел сзади вдоль ствола вены. Поэтому при рентгенологическом исследовании создалось ложное впечатление, что катетер имплантирован правильно, проходит в просвете верхней полой вены и находится в правом предсердии. Реаниматолог, который выполнял имплантацию катетера, получил прерывистый кровоток по артериальному концу катетера. Специалист закономерно решил, что катетер располагается некорректно в вене и подтянул его, после чего получил приемлемый дебит по катетеру. Сложность диагностики в данном случае, вероятно, связана с тем, что конец катетера частично дренировал имеющийся у больной гидроторакс, который к тому моменту уже был окрашен кровью в результате травмы сосуда. И только после дренирования плевральной полости, когда получили до 1000 мл жидкой крови, заподозрили травматическое повреждение вены. Однако даже КТ не выявила выход контраста из вены и поступление его в плевральную полость. До манипуляции состояние больной было тяжелым, что также привело к «смазанной» клинической картине. И только постоянное поступление крови по плевральному дренажу — за 30 мин до 1000 мл — усилило подозрение на наличие повреждения правой внутренней яремной вены, правой брахицефальной вены или конфлюэнса. В связи с продолжающимся кровотечением выполнено экстренное оперативное вмешательство, в ходе которого выявлен дефект верхней полой вены, что спасло жизнь больной.
Кровотечение из поврежденного артериального или венозного сосуда при имплантации диализного катетера является редким и смертельно опасным осложнением. Факторами риска ятрогении при имплантации центрального катетера являются индекс массы тела 30 кг/м 2 и более или 20 кг/м 2 и менее, предшествующие попытки (успешные или безуспешные), установка двухпросветного диализного катетера, местное хирургическое вмешательство или лучевая терапия в прошлом, введение катетера неопытным клиницистом и повторные вмешательства. Все это может привести к возникновению стенозов и окклюзий, что увеличивает частоту сосудистых осложнений. Кроме того, имеют значение перманентные крупногабаритные, некачественные и жесткие катетеры, которые являются факторами риска для венозной перфорации [3, 4]. Как ни странно, эти факторы риска часто отмечают у больных, находящихся на систематическом гемодиализе.
Внезапное ухудшение состояния больного после канюлирования центральной вены диализным катетером может свидетельствовать о наличии осложнений. Оперативная диагностика, включая УЗИ, рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную ангиографию, может спасти жизнь больному [9]. Следует отметить, что при повреждении стенки сосуда катетер в какой-то мере обтурирует дефект и в некоторой степени уменьшает кровотечение. Попытка удалить катетер может усилить кровотечение и даже привести к смерти больного [10—12].
Проведение экстренной хирургической помощи значительно снижает риск смертельных осложнений. Чтобы избежать такого рода осложнений необходимо использовать УЗИ во время пункции центрального сосуда. Использование УЗИ при имплантации диализного катетера снижает частоту осложнений [10, 13]. УЗИ выявляет сосуд, его просвет, правильность пункции и проведения катетера по сосуду. При подозрении на перфорацию вены необходимо, если позволяет состояние больного, выполнить венограмму, которая сразу укажет на место повреждения сосуда. Кроме того, обычное физикальное обследование, рентгенограмма органов грудной клетки помогут выявить дислокацию диализного катетера. После установки катетер проверяют на возврат крови. Однако в случае отграничения полости гематомы, скопившейся между медиастинальной и париетальной плеврой, можно получить адекватный возврат крови, что приведет к неверному выводу о правильной установке диализного катетера [6, 14, 15]. Для ликвидации этих осложнений необходимы быстрая диагностика и правильное решение.
Катетеризация центральной вены при имплантации диализного катетера — неотъемлемый компонент гемодиализа у больных с уремической интоксикацией. До наличия ультразвукового контроля в режиме реального времени катетер имплантировали в соответствии с чрескожной техникой по Сельдингеру, на основе анатомических ориентиров [13]. Отмечены следующие сложнения, возникающие в результате непреднамеренной травмы центральной вены: повреждение артерии (10,7%), гемоторакс (0,5—1%), пневмоторакс (1%), гемомедиастинум (0,6%), аритмия (0,2%) и тампонада перикарда (0,8%) [16]. Если у больного внезапно развилась гипотензия после имплантации катетера, а также снизился уровень гемоглобина, повысилось давление в дыхательных путях и ослабилось дыхание при аускультации, необходимо думать о развитии гемоторакса, напряженного пневмоторакса или тампонады перикарда, отдельно или в сочетании. И хотя рентгенография грудной клетки может считаться «золотым стандартом» для обнаружения пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца — это порой трудоемкий метод, особенно когда пациенты находятся в тяжелом состоянии и в положении лежа [17]. H. Peng и соавт. [1, 9, 18] рекомендуют выполнять у таких больных трансэзофагеальную эхокардиографию для диагностики острого гемоторакса. Поэтому процедуру имплантации диализного катетера настоятельно рекомендуют проводить в отделении интенсивной терапии или операционной, когда можно сразу выполнить исследование и назначить необходимую терапию и, возможно, оперативное вмешательство, что спасет жизнь больного.
Таким образом, процедуру имплантации диализного катетера следует выполнять под УЗ-контролем. Наиболее безопасный доступ при использовании внутренней яремной вены — справа. Имплантацию диализного катетера необходимо производить в отделении интенсивной терапии, где можно осуществить рентгеновское исследование для экстренной диагностики неправильной установки катетера. Бужировать центральные сосуды, особенно подключичные, и левую внутреннюю яремную вену следует без усилия. В случае невозможности выполнить имплантацию диализного катетера в отделении, процедуру необходимо проводить в рентгеноперационной.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Автор, ответственный за переписку: Зулькарнаев А.Б. — e-mail: 7059899@gmail.com
Янковой А.Г., Зулькарнаев А.Б., Фоминых Н.М., Степанов В.А. Трудности диагностики дислоцированного перманентного диализного катетера, приведшей к массивному гемотораксу при перфорации правой внутренней яремной вены. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:73-79 doi: 10.17116/hirurgia2019071
авление в дыхательных путях и ослабилось дыхание при аускультации, необходимо думать о развитии гемоторакса, напряженного пневмоторакса или тампонады перикарда, отдельно или в сочетании. И хотя рентгенография грудной клетки может считаться «золотым стандартом» для обнаружения пневмоторакса, гемоторакса, тампонады сердца — это порой трудоемкий метод, особенно когда пациенты находятся в тяжелом состоянии и в положении лежа [17]. H. Peng и соавт. [1, 9, 18] рекомендуют выполнять у таких больных трансэзофагеальную эхокардиографию для диагностики острого гемоторакса. Поэтому процедуру имплантации диализного катетера настоятельно рекомендуют проводить в отделении интенсивной терапии или операционной, когда можно сразу выполнить исследование и назначить необходимую терапию и, возможно, оперативное вмешательство, что спасет жизнь больного.
Таким образом, процедуру имплантации диализного катетера следует выполнять под УЗ-контролем. Наиболее безопасный доступ при использовании внутренней яремной вены — справа. Имплантацию диализного катетера необходимо производить в отделении интенсивной терапии, где можно осуществить рентгеновское исследование для экстренной диагностики неправильной установки катетера. Бужировать центральные сосуды, особенно подключичные, и левую внутреннюю яремную вену следует без усилия. В случае невозможности выполнить имплантацию диализного катетера в отделении, процедуру необходимо проводить в рентгеноперационной.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Автор, ответственный за переписку: Зулькарнаев А.Б. — e-mail: 7059899@gmail.com
Янковой А.Г., Зулькарнаев А.Б., Фоминых Н.М., Степанов В.А. Трудности диагностики дислоцированного перманентного диализного катетера, приведшей к массивному гемотораксу при перфорации правой внутренней яремной вены. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:73-79 doi: 10.17116/hirurgia2019071