Дисплазия low grade желудка что это такое
Дисплазия low grade желудка что это такое
Проблема диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) и раннего рака желудка (РЖ) является весьма актуальной в связи с высокой распространенностью заболевания и неблагоприятным прогнозом. Оценке значения дисплазии как ступени в сложном процессе морфогенеза РЖ было посвящено большое число работ [1, 7, 13]. Дисплазия низкой и высокой степени при различных предраковых заболеваниях желудка встречается в следующих соотношениях: при аденоме в 40,2 и 13,2 % соответственно; при хроническом гастрите – в 14 и 2,7 %, при хронической язве – в 26,2 и 5,8 % [3]. У больных РЖ I–II стадий в окружающей опухоль слизистой оболочке дисплазия низкой степени регистрировалась в 41,6 % случаев и у 70,5 % больных выявлялась дисплазия высокой степени. Подтверждением причинно-следственной связи между дисплазией и РЖ служат результаты, полученные Н.К. Koch et al. [10, 12]. В течение 12–24 месяцев прогрессирование дисплазии низкой степени зарегистрировано у 4–8 % больных, а дисплазии высокой степени – у 18–20 % больных. При наблюдении за больными с тяжелой дисплазией у 26 из 279 человек был диагностирован РЖ [3].
При выявлении дисплазии высокой степени, как правило, рекомендуют эндоскопическое удаление зоны дисплазии [4, 11]. Однако до настоящего времени тактика ведения пациентов с дисплазией низкой степени остается недостаточно разработанной.
Цель – оптимизировать тактику ведения пациентов с диспластическими изменениями желудка низкой степени, включающую хромоскопию, магнификационное эндоскопическое исследование, применение эндоскопических методов лечения.
Материал и методы исследования
Скрининговому эндоскопическому исследованию были подвергнуты 13255 больных с хроническим гастритом, наблюдавшихся с 2005 по 2008 годы в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, а с 2008 по 2011 годы – в краевых клинических больницах № 1 и 2. За время проведения скрининга было выявлено 224 случая диспластических изменений СОЖ.
Пациенты с диспластическими изменениями СОЖ находились под динамическим диспансерным наблюдением, в ходе которого были выделены 2 группы. В 1-ю группу (190 человек) вошли пациенты с диспластическими изменениями СОЖ низкой степени, 2-я группа (34 человек) представлена больными с диспластическими изменениями высокой степени.
Всем больным выполняли магнификационную гастродуоденоскопию с функцией 115-кратного оптического увеличения, хромоскопию 0,5 % раствором метиленового синего и забором гастробиоптатов СОЖ по схеме: антральный отдел (3 биоптата: 1, 2 – большая и малая кривизна, 3 – угол желудка), тело желудка (1, 2 – большая и малая кривизна или передняя и задняя стенки тела желудка), а также из всех очаговых изменений СОЖ. Пациентам с дисплазией высокой степени проводили эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) с целью определения распространенности процесса. Стадию и степень хронического атрофического гастрита (ХАГ) определяли гистологически и гистохимически, учитывая выраженность атрофии, воспаления и дисрегенераторных изменений (метаплазия, дисплазия) в гастробиоптатах, с последующей оценкой интегральных показателей по визуально-аналоговой шкале, утверждённой решением III съезда Российского общества патологоанатомов [2].
В ходе диспансерного наблюдения все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в течение 8 недель: полная суточная доза ингибиторов протонной помпы, эрадикационная терапия 1 или 2 линии при подтверждении контаминации Нelicobacter рylori [5, 6]. В комплексное лечение при необходимости включали цитопротективную терапию (висмут трикалия дицитрат), антациды.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Анализ различий качественных признаков проводился с использованием точного критерия Фишера. Полученные различия считались статистически значимыми при значениях р 0,05). Рецидивы диспластических изменений СОЖ (9,4 %) выявлялись при контрольном эндоскопическом осмотре и удалялись с помощью аргоно-плазменной коагуляции.
Скрининговое исследование по выявлению раннего рака желудка и предраковых изменений СОЖ включает комплексное эндоскопическое исследование (ЭУЗИ, магнификационная эндоскопия, хромоэндоскопия, забор материала для патогистологического исследования) верхнего отдела пищеварительной трубки у лиц с хроническим атрофическим гастритом. Для пациентов с дисплазией СОЖ низкой степени, с магнификационной картиной CD и D типов по классификации Sakaki, оптимальной тактикой лечения является колпачковая или петлевая резекция участка диспластически измененной слизистой для верификации диагноза и динамическое наблюдение в виде эндоскопических осмотров каждые 6 месяцев на протяжении 2 лет с повторными биопсиями. Наблюдение прекращается при отсутствии рецидива заболевания в течение 2 лет.
Применение колпачковой резекции слизистой оболочки желудка с последующим патогистологическим исследованием позволило верифицировать диагноз дисплазии. Эпителизация дефекта слизистой при этом наступала в течение 7–10 дней, осложнения отсутствовали. Применение петлевой электроэксцизии с инъекцией в подслизистый слой физиологического раствора позволило произвести забор гистологического препарата единым блоком. После этой манипуляции полная эпителизация происходила к концу 3–4 недели. Кровотечения, возникшие у 16,8 % пациентов (32 больных), купировались консервативно с применением эндоскопических методик гемостаза. В сроки от 6 до 24 месяцев пренеопластические образования не рецидивировали.
Рецензенты:
Дурлештер В.М., д.м.н., профессор кафедры хирургии № 1 ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, г. Краснодар;
Демин Д.И., д.м.н., профессор, заместитель главного врача ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.
Риск прогрессирования при дисплазии низкой степени
У пациентов с пищеводом Барретта дисплазия низкой степени (LGD) несет существенный риск прогрессирования до аденокарциномы пищевода, сообщают исследователи.
Риск прогрессирования у пациентов с дисплазией низкой степени злокачественности в восемь раз выше, чем у пациентов, у которых дисплазии нет.
Пациенты с пищеводом Барретта с наличием дисплазии низкой степени, подтвержденной экспертами-патологами в гастроинтестинальной патологии, могут быть кандидатами на эндоскопическую терапию.
Рекомендации
American College of Gastroenterology и другие сообщества специалистов в этой области рекомендуют эндоскопическую абляцию при определении стратегии ведения таких пациентов.
Команда специалистов оценивала, связано ли независимое подтверждение диагноза дисплазии низкой степени с риском прогрессирования. Для этого они ретроспективно изучили данные проспективного регистра 1998 г. пациентов с длинносегментным пищеводом Барретта и 952 пациентов с аденокарциномой пищевода.
Прогрессирование до тяжелой дисплазии (HGD)
За период наблюдения в среднем 7,8 года у 15 пациентов было прогрессирование до дисплазии высокой степени или аденокарциномы, годовая частота прогрессирования составила 0,8%.
Риск прогрессирования был выше в группах с подтвержденной дисплазией низкой и неопределенной степени, чем в группе без дисплазии, после поправки на возраст, пол, статус курения, длину сегмента Барретта и другие особенности заболевания (ОР 8,4; 95% Ди 1,6 – 153,0).
Исследование было ограниченным из-за его структуры наблюдений и широких доверительных интервалов.
Оппонентами было отмечено, однако, что существует значительная вариабельность в сообщаемых темпах прогрессирования от низкодифференцированной дисплазии до аденокарциномы пищевода. В голландском изучении, например, показатели были высоки 13.4% (Am J Gastroenterol. 2010; 105:1523-1530).
American College of Gastroenterology (ACG) 2015 Annual Meeting: Abstract 6. Presented October 19, 2015. Krishnamoorthi, MD, from the Mayo Clinic in Rochester, Minnesota
Лапина Т.Л., Тертычный А.С., Пирогов С.С. и др. Дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка у больных хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом: все ли так однозначно? // РЖГГК. 2015. № 3. С. 90–101.
Дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка у больных хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом: все ли так однозначно?
Dysplasia of stomach epithelium at chronic H. pylori-associated gastritis: is everything quite so simple?
Лапина Татьяна Львовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: lapinata@mail.ru; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1. Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Lapina Tatyana L — MD, senior lecturer, Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university». Contact information: lapinata@mail.ru; 119991, Moscow, Pogodinskaya street, 1, bld 1. Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university»
Пирогов Сергей Сергеевич — ведущий научный сотрудник МНИОИ им. П.А. Герцена, филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России
Pirogov Sergey S — leading research associate, Gertsen Moscow oncological research institute, branch Federal government-financed institution «National Medical Research Radiological Centre», Ministry of healthcare of the Russian Federation
Картавенко Илона Михайловна — научный сотрудник НИО Инновационной терапии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Kartavenko Ilona M — research associate, Scientific and educational clinical center of innovative therapy, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university»
Насретдинова Эльмира Равильевна — соискатель кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Nasretdinova Elmira R — doctoral candidate, Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university»
Цель публикации. Разбор клинических наблюдений, которые демонстрируют дифференцированную тактику ведения больных хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом с гистологическим заключением о дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка.
Основные положения. Выявление дисплазии высокой степени (тяжелой дисплазии) опасно риском наличия раннего, инвазивного рака желудка или быстрым его развитием. В представленном клиническом наблюдении у мужчины 60 лет одновременно с дисплазией высокой степени эпителия слизистой оболочки желудка была обнаружена аденокарцинома с глубокой инвазией в подслизистый слой его стенки. Комплексное эндоскопическое исследование исключило возможность эндоскопического лечения и больному была проведена дистальная субтотальная резекция желудка с анастомозом по Ру и регионарной лимфодиссекцией D2.
При дисплазии низкой степени (слабой) рекомендуется проведение комплексного эндоскопического исследования с целью поиска локальных предраковых изменений слизистой оболочки желудка, а при исключении их наличия — назначения адекватной терапии. Так, в представленном клиническом наблюдении эрадикационная терапия H. pylori у больной 45 лет привела к исчезновению изменений, подозрительных в отношении дисплазии эпителия.
Термин «неопределенная дисплазия» применяется для характеристики атипичных изменений, которые могут быть охарактеризованы как предраковые или носить реактивный характер. Это предварительный диагноз, который требует проведения уточняющего эндоскопического исследования с прицельной биопсией и повторным гистологическим заключением.
Заключение. Прогноз и тактика ведения пациента с гистологическим заключением о дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка должны определяться на основании результатов комплексного мультимодального эндоскопического исследования с прицельной биопсией.
Ключевые слова: дисплазия, конфокальная эндомикроскопия, атрофический гастрит, H. pylori.
The aim of publication. Analysis of clinical cases demonstrating differentiated management approach at chronic H. pylori-associated gastritis with stomach epithelium dysplasia.
Key points. Detection of high grade (severe) dysplasia is associated to high risk of early, invasive stomach cancer or its rapid development. In presented clinical case adenocarcinoma has been found in 60 year-old male patient with deep submucosa invasion simultaneously with high grade dysplasia. According to comprehensive endoscopic investigation endoscopic treatment option was considered impossible and patient underwent distal subtotal stomach resection with Roux-en-Y anastomosis and D2 regional lymph node dissection.
At low grade (mild) dysplasia complex endoscopic investigation is recommended to identify local premalignant lesions of the stomach mucosa, and at ruling them out — to determine adequate therapy. So, in presented clinical case H. pylori eradication therapy in 45-year old patient has led to disappearance of changes suspicious to epithelial dysplasia.
The term «indefinite for dysplasia» is applied to atypical changes which can be characterized as of premalignant or reactive nature. It is provisional conclusion which requires specifying endoscopy with guided biopsy and repeated histological conclusion.
Conclusion. Prognosis and management approach in the cases with histological conclusion of stomach epithelium dysplasia should be determined according to comprehensive multimodal endoscopic investigation with guided biopsy.
Key words: dysplasia, confocal endomicroscopy, atrophic gastritis, H. pylori.
Практической основой профилактики рака желудка служит адекватная тактика ведения пациентов с чрезвычайно широко распространенным заболеванием — хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом. Такой подход включает своевременную терапию по устранению H. pylori, с одной стороны, и своевременную диагностику предраковых изменений слизистой оболочки (СО) желудка, с другой [1]. Идеологической основой канцерпревенции служит концепция каскада патологических изменений слизистой желудка, принадлежащая P. Correa (1988): это серия последовательных патологических состояний, которые приводят к развитию аденокарциномы кишечного типа. Начало этой «цепочке» дает воспаление слизистой оболочки желудка, запускаемое H. pylori, т. е. хронический гастрит; в дальнейшем атрофический гастрит и кишечная метаплазия эпителия создают условия для формирования диспластических изменений — практически облигатного предракового состояния [2, 3].
Дисплазия (или интраэпителиальная неоплазия) — термин, который определяет структурные и клеточные изменения эпителия, служащие промежуточной ступенью между отсутствием неоплазии и инвазивной аденокарциномой [3]. Так, в когортном исследовании, которое включало 92 250 человек с предраковыми изменениями СО желудка при включении в группу наблюдения, рак желудка был диагностирован соответственно через 1 год, 5 и 10 лет у 0,3, 0,6 и 0,8% пациентов с атрофическим гастритом, у 0,7, 1,2 и 1,8% — с кишечной метаплазией эпителия, у 2,1, 3,1 и 3,9% — со слабой дисплазией эпителия и у 24,9, 29,5 и 32,7% больных с тяжелой (высокой степени) дисплазией [4].
Согласно наиболее современной классификации ВОЗ, используются следующие диагностические категории: 1) отсутствие интраэпителиальной неоплазии/дисплазии, 2) неопределенная интра-эпителиальная неоплазия/дисплазия, 3) интра-эпителиальная неоплазия/дисплазия низкой степени, 4) интраэпителиальная неоплазия/дисплазия высокой степени, 5) внутрислизистая инвазивная неоплазия/внутрислизистая карцинома [5].
Таким образом, дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка — серьезное гистологическое заключение, которое требует немедленных действий со стороны врача любого профиля — терапевта, гастроэнтеролога, хирурга. К сожалению, надо признать, что в практике алгоритм действий при дисплазии эпителия СО желудка врачу зачастую не до конца ясен. Это связано со сложностью самого понятия дисплазии, непростой ее диагностикой и с отсутствием организационной цепочки, которая связывала бы терапевта со специализированным эндоскопическим кабинетом или отделением.
Целью настоящей публикации служит разбор клинических наблюдений, которые демонстрируют дифференцированную тактику ведения больных хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом с гистологическим заключением о дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка.
Клиническое наблюдение № 1. Пациент Х. 60 лет поступил в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» с жалобами на ноющие боли и чувство тяжести в эпигастрии, иногда усиливающиеся после приема пищи. Боль и чувство тяжести в области эпигастрия после еды впервые отметил в ноябре 2012 г. Обратился в поликлинику по месту жительства, где была выполнена стандартная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой в препилорическом отделе желудка выявлены язва размером 1,2×0,6 см, множественные геморрагии. При гистологическом исследовании биоптата из краев язвенного дефекта отмечены «гиперплазия и формирующаяся тубулярная аденома». Быстрый уреазный тест для диагностики H. pylori — положительный.
Пациент был госпитализирован в городскую клиническую больницу, где проведена стандартная тройная эрадикационная терапия, а затем выполнено долечивание ингибитором протонной помпы (ИПП). В декабре 2012 г. проведена контрольная стандартная ЭГДС — на месте язвенного дефекта обнаружен постъязвенный рубец. Повторная биопсия не выполнялась.
В дальнейшем несколько месяцев пациент чувствовал себя хорошо, однако в мае 2013 г. боль, чувство тяжести в эпигастрии возобновились, в связи с чем была проведена очередная стандартная ЭГДС, при которой в препилорическом отделе вновь выявлен язвенный дефект размером 0,2×0,3 см. По данным гистологического заключения, в биоптате из краев язвы — «картина атрофического гастрита с неполной кишечной метаплазией, фокусами умеренной и тяжелой дисплазии». Пациент обратился в поликлиническое отделение Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, где ему в связи с найденными изменениями была рекомендована консультация онколога. Так как из районного онкологического диспансера была предоставлена справка с рекомендацией наблюдения в терапевтическом стационаре, больной был госпитализирован в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко для определения тактики дальнейшего ведения.
Из вредных привычек следует отметить курение с 24 до 44 лет по две пачки сигарет каждый день; в течение последних 16 лет не курит. Употребление алкоголя отрицает. Семейный анамнез без особенностей.
Предварительный диагноз сформулирован как «язвенная болезнь желудка в стадии обострения». Основной задачей при госпитализации данного пациента были эндоскопическое исследование с гистологической оценкой состояния «язвенного дефекта» и дифференциальный диагноз с новообразованием желудка.
В общем анализе крови (04.06.2013): Hb 158 г/л, эритроциты 5,26×10 12 /л, гематокрит 46,4%, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 6,22×10 9 /л, нейтрофилы 66,8%, лимфоциты 23,5%, моноциты 5,3%, эозинофилы 0,9%, базофилы 0,4%, тромбоциты 202×10 9 /л. В биохимическом анализе крови (04.06.2013): железо 16,3 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 68 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 46 ЕД/л, аланинаминотрансфераза (АлАТ) 72 ЕД/л, общий белок 72 г/л, альбумин 40 г/л, креатинин 1,2 мг/дл, глюкоза 5,49 ммоль/л, общий билирубин 13,7 мкмоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, амилаза 66,6 ЕД/л. В общем анализе мочи без отклонений от нормы. В анализе крови бензидиновая проба отрицательная.
Таким образом, к нам поступила женщина средних лет с язвами тела желудка в анамнезе, спровоцированными, вероятно, обширным оперативным вмешательством на органах малого таза и последующим приемом НПВС и препаратов железа. С 2008 г. при неоднократном проведении ЭГДС эндоскопическая картина (впервые выявленные язвы тела желудка, эрозивный гастрит, гиперплазия слизистой оболочки, «приподнятый участок слизистой» антрального отдела) вызывала опасения и требовала проведения морфологического исследования биоптатов. В связи с применением ИПП контрольное обследование на H. pylori после эрадикационной терапии было малоинформативным или невозможным в 2008 и 2011 гг. В результате основными задачами при госпитализации были эндоскопическое исследование и гистологическая оценка слизистой оболочки желудка и установление эффективности эрадикации H. pylori, проведенной в 2008 г.
В ходе обследования получены следующие данные. В общем анализе крови: Hb 131 г/л, эритроциты 4,5×10 12 /л, цветовой показатель 0,87, лейкоциты 4,0×10 9 /л, нейтрофилы 47,2%, лимфоциты 38,5%, моноциты 9,1%, эозинофилы 2,5%, базофилы 0,7%, тромбоциты 247×10 9 /л, СОЭ 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови: АсАТ 23 ЕД/л, АлАТ 16 ЕД/л, щелочная фосфатаза 101 ЕД/л, гамма-глутамилтранспептидаза 9,0 ЕД/л, амилаза 39,0 ед/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, общий белок 73,0 г/л, альбумин 43,0 г/л, креатинин 0,8 мг/дл, общий билирубин 14,2 мг/дл, прямой билирубин 3,8 мг/дл, натрий 147 мэкв/л, калий 4,8 мэкв/л, железо 19,9 ммоль/л. В общем анализе мочи без отклонений от нормы. В анализе кала бензидиновая проба отрицательная.
При УЗИ органов брюшной полости: левая доля печени 55/103 мм, правая доля 108/140 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, портальные тракты подчеркнуты, воротная вена 8,7 мм. Желчный пузырь 91×30 мм, с перегибами и перетяжками в верхней трети, стенки уплотнены, не утолщены, желчь с небольшим количеством осадка и взвеси, холедох не расширен. В желудке и двенадцатиперстной кишке натощак наличие содержимого, отмечается дуоденогастральный рефлюкс. Поджелудочная железа 27×14×27 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, достаточно однородная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка 95×32 мм, контуры ровные, паренхима однородная, у нижнего полюса добавочная долька 13 мм, селезеночная вена 4,2 мм.
Результаты стандартной ЭГДС (12.05.2014): пищевод проходим, просвет не изменен, слизистая гиперемирована, незначительно отечна в дистальном отделе. Кардия плотно не смыкается, видна небольшая грыжевая полость. Желудок содержит умеренное количество секрета с примесью желчи. Складки слизистой рельефные, невысокие, расположены продольно. В антральном отделе слизистая неравномерно гиперемирована, рыхлая. Угол желудка не изменен. Ближе к привратнику, по малой кривизне приподнятый участок слизистой оболочки неправильной формы 0,7×1,2 см, плотный, не смещаемый, слизистая визуально идентична окружающей. Привратник свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая оболочка диффузно умеренно гиперемирована, рыхлая, складки формируют типичный просвет. Выполнена биопсия. Быстрый уреазный тест с биоптатом антрального отдела положительный.
При гистологическом исследовании биоптатов из подозрительного участка антрального отдела выявлены признаки эрозивного хронического гастрита высокой степени активности с фовеолярной гиперплазией, очаговой дисплазией покровно-ямочного эпителия низкой степени, очаговой кишечной метаплазией (рис. 5 а, б).
Рис. 5. Клиническое наблюдение № 2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка: а — хронический гастрит с умеренной активностью и фокусом кишечной метаплазии, окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — лимфоидный фолликул как признак геликобактерного гастрита, гиперхромия ядер клеток, феномен псевдомногорядности, близкое расположение желез по типу «спина к спине» как признаки дисплазии эпителия, окраска гематоксилином и эозином, ×100
Так как при гистологическом исследовании выявлена дисплазия эпителия СО антрального отдела желудка, больная была направлена на комплексное эндоскопическое исследование в МНИОИ им. П.А. Герцена. Согласно полученным данным, в теле желудка видны утолщенные складки, при исследовании в белом свете и в режиме узкоспектральной эндоскопии с оптическим увеличением в 150 раз (NBI-ZOOM) имеет место выраженная гиперплазия слизистой, которая носит мозаичный характер, c типами архитектоники ямок I и II по классификации Kimura–Takemoto, на фоне воспаления слизистой определяется очаговая кишечная метаплазия в теле и антральном отделе желудка (рис. 6 а, б, в). Сделано заключение о том, что эндоскопическая картина в желудке соответствует хроническому активному гастриту с выраженной реактивной гиперплазией слизистой оболочки, очаговой атрофией в антральном отделе — вероятнее всего геликобактерной природы.
Рис. 6. Клиническое наблюдение № 2. Узкоспектральная (NBI) эндоскопия с оптическим увеличением в 150 раз: а — выраженная гиперплазия слизистой оболочки мозаичного характера в нижней трети тела желудка, II тип архитектоники ямок по классификации Kimura–Takemoto — признак контаминации H. pylori; б — I тип архитектоники ямок по классификации Kimura–Takemoto — признак контаминации H. pylori, по краям виллезный тип архитектоники ямок — очаговая кишечная метаплазия в нижней трети тела желудка; в — атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка — зоны с отсутствием капиллярного и ямочного рисунка
При конфокальной лазерной эндомикроскопии выявлены наличие утолщенных плотно лежащих валиков слизистой оболочки, выраженная лимфоплазмоцитарная, в частности макрофагальная, инфильтрация, на отдельных участках между эпителиоцитами выстилки визуализируются темные бокаловидные клетки (рис. 7 а, б).
Рис. 7. Клиническое наблюдение № 2. Конфокальная лазерная эндомикроскопия, ×1000: а — реактивная гиперплазия, воспаление слизистой оболочки в нижней трети тела желудка (утолщенные плотно лежащие валики слизистой оболочки, выраженная лимфоплазмоцитарная, в частности макрофагальная, инфильтрация); б — фокусы кишечной метаплазии эпителия (темные бокаловидные клетки между удлиненными эпителиоцитами кишечного типа)
В итоге, по данным комплексного эндоскопического исследования, сделано заключение о хроническом гастрите в фазе стихающего обострения — с реактивной гиперплазией, очаговой атрофией слизистой оболочки, единичными очагами кишечной метаплазии эпителия и зонами контаминации H. pylori.
Гистологическим исследованием биоптата СО нижней трети тела желудка подтверждены очаговая гиперплазия покровного эпителия и желез, кишечная метаплазия, воспалительная инфильтрация. При цитологическом исследовании био-птата из этой области выявлена пролиферация покровно-ямочного эпителия, лимфоидная инфильтрация, признаков клеточной атипии не найдено.
H. pylori с помощью цитологического метода не был обнаружен, что однако не давало оснований для сомнения в его наличии у данной пациентки. Нам удалось доказать, что попытка эрадикационной терапии в 2008 г., к сожалению, не привела к уничтожению инфекции. Об этом свидетельствуют положительный быстрый уреазный тест (май 2014 г.), а также сам факт выявления активного воспалительного процесса в СО желудка при гистологическом исследовании и признаки воспаления при узкоспектральной эндоскопии с оптическим увеличением и конфокальной лазерной эндомикроскопии. Именно персистенция H. pylori поддерживала воспаление в слизистой желудка. Реакцией на это хроническое воспаление стала гиперплазия эпителия, которая в течение ряда лет обнаруживалась при проведении ЭГДС.
В представленном клиническом наблюдении выявленная дисплазия имела неопределенный характер. Термин «неопределенная дисплазия» применяется для обозначения атипичных изменений, которые сразу однозначно сложно дифференцировать — они могут носить реактивный характер или быть вызваны «истинной» дисплазией. В настоящем клиническом наблюдении «неопределенная дисплазия» в реальности была низкой степени (слабой) и носила реактивный характер.
Таким образом, принципиальное значение для тактики ведения пациентки стало назначение эрадикационного курса против инфекции H. pylori. В качестве второй линии была выбрана последовательная терапия, усиленная висмутом трикалия дицитратом. На протяжении 5 дней проведено лечение эзомепразолом (Эманера®) 20 мг в сочетании с амоксициллином 1000 мг 2 раза в сутки, далее в течение 5 дней эзомепразолом 20 мг в сочетании с кларитромицином (Фромилид®) 500 мг и метронидазолом 500 мг 2 раза в сутки. В течение 10-дневного курса эрадикации висмут трикалия дицитрат назначали в дозе 240 мг 2 раза в сутки, лечение им было продолжено и по окончании последовательной терапии еще три недели.
Подбор лекарственных препаратов для многокомпонентной схемы эрадикационной терапии имеет принципиальное значение для ее эффективности и безопасности. Например, такой ИПП, как эзомепразол, представленный на отечественном фармацевтическом рынке препаратом Эманера®, отличается высокой активностью в составе эрадикационных схем. По итогам мета-анализа 35 исследований, включавших 5998 больных, с помощью схем на основе эзомепразола удалось добиться эрадикации H. pylori в 82,3% случаев по сравнению со схемами на основе более ранних ИПП, например омепразола (77,6%). Отношение шансов для режимов антигеликобактерной терапии на основе эзомепразола составило 1,32 (доверительный интервал 1,01–1,73), а число больных, которых необходимо лечить (NNT) — 21 [9].
Эзомепразол, созданный благодаря технологии стереоселективного синтеза как моноизомер (левый оптический изомер), обладает большей биодоступностью по сравнению с омепразолом. Это реализуется как надежный антисекреторный эффект, который не зависит от генетических особенностей пациента, что обеспечивает высокий процент эрадикации инфекции H. pylori.
Курс висмута трикалия дицитрата после окончания эрадикационной терапии продлен согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых [1, 10] для реализации цитопротективного эффекта солей висмута, в том числе для защиты клеток в генеративной зоне слизистой оболочки желудка [11].
Пациентка была приглашена в Клинику в сентябре 2014 г. Для определения прогноза, а также риска развития у этой больной хронического гастрита как предракового заболевания следовало, в первую очередь, выполнить контрольное обследование для оценки успешности эрадикационной терапии, проведенной в июне 2014 г. Кроме того, была необходима ЭГДС со взятием биоптатов минимум из пяти точек с последующей оценкой прогноза по системе OLGA [12]. Результат 13 С-уреазного дыхательного теста составил 1,3‰, что сидетельствовало об эффективности проведенного антигеликобактерного курса.
Сывороточные показатели полностью совпадали с данными углубленного эндоскопического и гистологического исследования, позволяя при этом оценить функциональное состояние слизистой оболочки желудка. Пепсиноген I составил 92 мкг/л (N 30–160), пепсиноген II — 4 мкг/л (N 3–15), соотношение пепсиногена I к пепсиногену II — 23 (N 3–20); гастрин-17 (базальный) — 4 пмоль/л (N 30 — положительный). Таким образом, у больной отмечены достаточно высокие показатели уровня пепсиногена I и соотношения пепсиногена I к пепсиногену II, что свидетельствует об отсутствии атрофии тела желудка (конкретно имелась минимально выраженная кишечная метаплазия, что может служить лишь признаком его минимальной атрофии) и указывает на сохранение пепсиногенпродуцирующей функции. Низкий показатель базального гастрина-17 — это признак атрофии антрального отдела желудка, которая сформировалась в результате длительного течения хронического геликобактерного гастрита. Однако стимулированный гастрин-17 находился в пределах нормальных значений, что следует трактовать как сохранение функции гастринпродуцирующих клеток этого отдела несмотря на атрофию. Все вместе эти данные скорее указывают на сохраненную или даже повышенную кислотопродуцирующую функцию желудка.
Для объективной оценки кислотопродуцирующей функции проведено 24-часовое мониторирование рН в пищеводе и желудке (рис. 8) — зарегистрированы немногочисленные физиологические кратковременные кислые гастроэзофагеальные рефлюксы (рН