Дисплазия шейки матки легкой степени что это
Дисплазия шейки матки
Вашкевич Ирина Владимировна
Изменения состояния эпителия шейки матки могут стать тревожными сигналами, на которые в первую очередь обращает внимание гинеколог при осмотре пациенток разных возрастов. У таких изменений бывают разные причины, одна из которых – дисплазия, возникающая преимущественно на фоне инфекции вируса папилломы. Опасность этого заболевания кроется в склонности пораженных клеток к раковому перерождению.
Главной причиной возникновения дисплазии шейки матки официальная медицина считает папилломавирус человека (HPV). Среди всех разновидностей этого вируса наиболее опасные для женщины типы 16 и 18. Они чаще всего становятся причиной онкологических поражений шейки матки, которым предшествовали стадии дисплазии. Сложность диагностики и бессимптомное протекание стадий дисплазии подчеркивают опасность заболевания. Онкология шейки матки после дисплазии находится на втором месте летальных исходов среди женщин, после рака молочной железы. Такая статистика требует самого пристального внимания к признакам заболевания, обнаруженным при гинекологических осмотрах. Регулярное посещение гинеколога позволит выявить заболевание на ранних стадиях, и не допустить онкологического заболевания.
Механизм развития заболевания
Связь между присутствием вирусом папилломы человека (ВПЧ) и дисплазией шейки матки была установлена рядом медицинских исследований, проводимых еще в довоенные годы. Подавляющее большинство людей, ведущих половую жизнь, сталкиваются с ВПЧ-инфекцией. Чаще всего с ней справляется организм без медицинской помощи. Даже предраковые стадии у женщин с диагностированной дисплазией могут излечиться силами иммунитета. Но возможности организма не гарантируют такого исхода, поэтому, учитывая огромный риск угрозы здоровью и жизни, необходимо проходить адекватное, имеющейся стадии, лечение.
Вирус папилломы передается половым путем. Для приобретения инфекции не обязательно проникновение – достаточно наружного контакта половых органов. Большинство типов ВПЧ не приводят к плохим последствиям для здоровья и проходят сами собой. Если не случается повторного инфицирования тем же типом вируса, то через два года инфекция уже не фиксируется и никак не проявляется в организме. Но в отдельных случаях ВПЧ-инфекция становится хронической, вызывая дисплазию шейки матки с риском образования раковых клеток. С момента приобретения инфекции до раковой стадии при нормальном иммунитете может пройти 15-20 лет. У ВИЧ-положительных пациенток, не проходящих терапию, этот срок сокращается в 2-3 раза.
Виды заболевания
В международном перечне заболеваний дисплазия шейки матки значится под аббревиатурой CIN, расшифровка которой переводится на русский как цервикальная интерэпителиальная неоплазия. В зависимости от стадии изменения клеток эпителия шейки матки различают три степени дисплазии:
Риск перехода первой степени во вторую и третью оценивается статистикой как очень низкий (на уровне 1%). Не меньше 75% пациенток с умеренно развившейся дисплазией после лечения полностью восстанавливаются в течение 5 лет. Статистика перехода третьей степени дисплазии в раковое состояние оценивается на основании разных источников на уровне от 12% до 32%.
Степени болезни характеризуются не только глубиной поражения эпителиального слоя. Наряду с углублением в структуру слизистой оболочки меняется и морфология клеток, в частности увеличивается их ядро. При тяжелой стадии ядра становятся гиперхромными, по своему объему близкими к объему самой клетки. Но клеточные изменения не выходят за пределы базальной мембраны. Они затрагивают только слизистую оболочку, но покрывают почти всю площадь наружной части шейки матки. Поражение базальной мембраны при дисплазии эпителия трактуется как нулевая стадия рака. Клетки эпителия уже приобретают канцерогенные морфологические признаки, а исчезновение мембраны открывает им путь для дальнейшей инвазии в ткани органа.
Причины возникновения
Главной причиной этого заболевания следует считать не наиболее агрессивные виды вируса папилломы человека, а недостаточный иммунный ответ клеток слизистой оболочки шейки матки. В противном случае дисплазии, приведшие к раку, имели бы гораздо более высокую статистику. Но поскольку эффективно управлять общим и местным иммунитетом медицина, к сожалению, пока еще не научилась, так как это умеет делать здоровый организм, лечение этого заболевания направлено в большей степени на борьбу с провоцирующим его вирусом.
Косвенные причины, приводящие к ослаблению иммунитета органов половой системы, значимы для разработки методов профилактики, но их отсутствие не на 100% может уберечь от возникновения дисплазии с ее негативными последствиями. К факторам риска относится:
В группу риска попадают женщины с заболеваниями, вызывающими угнетение иммунитета (ВИЧ, диабет). В зарубежной литературе одним из факторов, способствующих иммунному снижению, называется разбалансированный рацион питания с высокой долей рафинированных продуктов, в частности простых углеводов. Недостаток витаминов и минералов приводит к голоданию клетки, вследствие которого нарушаются ее функции (синтез ферментов, межклеточный обмен, избавление от токсинов).
Симптомы
Дисплазия легкой и средней степени протекает без явных симптомов, которые бы явно указывали на наличие этого заболевания. По этой причине уже развившаяся патология обнаруживается на более поздних стадиях в ходе гинекологического осмотра. Болевых ощущений у женщины может не быть. В некоторых случаях пациентки высказывают следующие жалобы:
Отсутствие названных симптомов никаким образом не может гарантировать отсутствие заболевания. Поэтому женщинам необходимо хотя бы раз в полугодие-год посещать кабинет гинеколога. Ранняя диагностика дисплазии во много раз снижает риск развития рака шейки матки.
Тяжелая степень, так же как слабая и умеренная, почти всегда протекают бессимптомно. Но в отличие от начальных, она уже несет в себе значительную угрозу здоровью женщины. Любые симптомы, указывающие на проблемы половой сферы, должны стать для женщины поводом для внепланового осмотра в кабинете гинеколога.
Видео по теме
Диагностика
Наиболее доступный и точный метод диагностики дисплазии и ранних стадий рака шейки матки – цитологическое исследование клеточного препарата (соскоба эпителиальных клеток шейки матки). Этот метод также известен как ПАП-мазок, названый в честь греческого врача Папаниколау. Процедура взятия мазка безболезненна. Гинеколог стерильным инструментом выполняет соскоб клеток со слизистой наружной части шейки матки. Взятый материал отправляется в лабораторию, где исследуется под микроскопом. В ходе микроскопического исследования специалисты по морфологическим признакам определяют состояние клеток. Здоровые клетки образуют равномерную структуру эпителия, а их ядра имеют маленькие размеры. Увеличение ядер и разрозненная структура указывают на наличие заболевания. Степень дисплазии определяется морфологией клеток и глубиной поражения эпителия.
Начальная стадия дисплазии незаметна при осмотре наружной части шейки. Эрозийные проявления наблюдаются, когда поврежденные клетки эпителия образуют очаги поражения. Они могут выглядеть как покраснения с белесым налетом. Но окончательный диагноз ставится только после биопсии.
ПАП-мазок позволяет выявить наличие атипичных клеток в соскобе. Если такие клетки идентифицируются, то для уточнения диагноза и определения степени дисплазии назначают процедуру биопсии. Кольпоскоп вводят во влагалище. Оптическая система помогает рассматривать участки при большом увеличении. Пробу ткани берут с наиболее измененных участков, как правило из трех точек.
Из двухсот подтипов ВПЧ только несколько относятся к канцерогенным. Для определения штамма назначают взятие мазка из влагалища. Лабораторное исследование методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) позволяет выявить и идентифицировать ДНК вирусов папилломы человека. Это наиболее информативный метод определения возбудителя дисплазии.
Лечение дисплазии 3 степени
Вторая (умеренная или средняя) и третья (тяжелая) степени дисплазии одинаково имеют показания к лечению. Во избежание дальнейшего развития заболевания, которое может привести к онкологии, пораженные участки шейки матки необходимо удалить хирургическим путем и параллельно провести противовирусную и иммунную терапию.
Хирургия располагает 4 методами удаления или локализации пораженного участка:
Лучшие результаты дает применение хирургического лечения и лекарственной терапии. При инфицировании канцерогенных типов ВПЧ пациенткам прописывают иммуномодулирующие, противовирусные либо универсальные препараты типа Галавит, обладающие комплексным эффектом.
В сложных случаях, например, когда менее инвазивные способы лечения не дают положительного эффекта, пациентке с тяжелой формой дисплазии могут назначить ампутацию шейки матки.
Беременность при дисплазии 3 степени
Среди наиболее частых осложнений при беременности на фоне дисплазии шейки матки 2 и 3 степени выделяются угрозы прерывания беременности и преждевременных родов. После проведения хирургического лечения дисплазии беременность можно планировать не ранее, чем через шесть месяцев. Все это время женщина должна наблюдаться у онкогинеколога.
Пациентки, перенесшие операции по удалению пораженных дисплазией участков шейки матки, находятся в группе высокого риска осложнений при беременности. Репродуктивная функция возможна, но женщины с операциями на шейке матки с установленным вирусным происхождением заболевания должны находиться под систематическим контролем врачей. Внимание уделяется в первую очередь исследованию эпителиальных покровов на наличие новых вирусных поражений и новообразований, а также динамике процесса регенерации травмированных участков. Для снижения рисков осложнений, угрожающих плоду и здоровью матери, параллельно проводится профилактика невынашивания, исключение урогенитальных инфекционных заболеваний.
Наиболее щадящим методом воздействия на пораженные дисплазией участки шеечного эпителия считается радиоволновой метод. Он лучше всего подходит для пациенток, планирующих в будущем беременность. Этот метод дает наименьшую статистику осложнений.
Прогноз и профилактика
Наиболее действенной профилактикой онкологии шейки матки современная медицина считает регулярный скрининг с частотой не менее 1 раза в год, начиная с 21 года. Но поскольку средний возраст страдающих этой патологии с каждым годом уменьшается, лучше начинать сдавать цитологический анализ и ПАП-мазок с момента начала половой жизни, который часто наступает до этого возраста. С 30 лет гинекологи назначают регулярную сдачу проб на онкогенные типы ВПЧ. Программа скрининга при охвате 80% женского населения репродуктивного возраста позволяет снизить статистику смертности от рака шейки матки вдвое.
Поскольку провоцирующим дисплазию фактором признан вирус папилломы человека, профилактический эффект дает вакцинация. Однако она не отменяет профилактические осмотры гинеколога и сдачу анализов скрининга.
Для снижения рисков заболевания дисплазией и ее перехода в хронические стадии необходимо вести здоровый образ жизни, контролировать смену половых партнеров, с осторожностью относится к гормональным препаратам, поддерживать уровень иммунитета. Отказ от алкоголя и курения, занятия физкультурой, сбалансированное питание, избегание эмоциональных потрясений также способствуют высвобождение самоисцеляющих ресурсов организма.
Степени дисплазии шейки матки
Дисплазия шейки матки – очень распространенное женское заболевание. Согласно статистическим данным, около сорока миллионов женщин страдают от этого недуга.
Различают несколько видов дисплазии шейки матки: легкая, средняя и тяжелая форма. Классификация зависит от расположения и масштабов пораженного участка. Об особенностях каждой формы расскажем в данной статье.
Дисплазия шейки матки 1 степени
Дисплазия первой степени – это легкая форма заболевания, при которой поражается меньше, чем 1/3 эпителия. Обнаруживают заболевание чаще всего случайно (во время диагностики на цитологию и т.д.)
Внешних ярко выраженных симптомов у данной формы нет, поэтому обнаружить дисплазию первой степени во время обычного влагалищного осмотра практически невозможно.
Лечение дисплазии шейки матки 1 степени проводят в амбулаторных условиях. Для этого используют различные способы:
В некоторых ситуациях заболевание проходит после лечения вируса папилломы человека и без использования дополнительных лечебных процедур. Папилломавирус является возбудителем данного заболевания. У большинства пациенток иммунная система самостоятельно его убивает, но есть и случаи, когда организм не справляется с заболеванием и дисплазия 1 степени переходит во вторую стадию.
Дисплазия шейки матки 1 степени – какой прогноз?
Согласно статистическим данным, у 30 процентов женщин, которые не лечили дисплазию, заболевание перешло в рак. У 20 процентов пациенток случался рецидив болезни в связи с неполным излечением от папилломавируса.
При первой степени дисплазии (легкая степень) шансы на выздоровление достаточно высокие. Своевременное обследование и комплексный подход в лечении позволяют полностью избавиться от недуга.
Дисплазия шейки матки 2 степени
Вторая степень дисплазии – это нарушения в строении клеток на средней глубине. Это умеренная фаза заболевания, во время которой поражается около 70 процентов эпителия.
Лечение дисплазии шейки матки 2 степени зависит от результатов обследования. Чаще всего применяются такие терапевтические методы:
При дисплазии шейки матки 1 или 2 степени женщина еще имеет шансы забеременеть, выносить и родить здорового ребенка. Значительным преимуществом является молодой возраст пациентки. Тогда есть вероятность, что пораженная ткань восстановится самостоятельно.
Дисплазия шейки матки 3 степени
Третья стадия данного заболевания – тяжелая и очень опасная. Эпителий полностью подвержен патологическим изменениям, атипичные клетки распространены по всей шейке матки. В некоторых случаях повреждаются смежные ткани, нервные окончания, мышцы.
Дисплазия шейки матки 3 степени – это предраковая форма, которая при отсутствии соответствующих терапевтических процедур переходит в онкологическое заболевание. На пораженном участке развивается злокачественная опухоль.
Для того, чтобы назначить лечение дисплазии шейки матки 3 степени, необходимо сделать тщательное исследование поврежденной ткани. Забор маленькой части эпителия позволяет определить область и степень поражения.
Лечение дисплазии шейки матки 3 степени необходимо проводить как можно скорее, ведь данное состояние представляет высокую опасность для здоровья и жизни женщины.
Пациентке необходимо проконсультироваться с онкологом, который сможет выбрать наиболее эффективный метод лечения. Кроме основных терапевтических процедур назначается прием иммуностимулирующих препаратов, а также противовирусных лекарств.
Хирургическое лечение дисплазии шейки матки 3 степени проводится разными способами:
Подробнее об исследованиях шейки матки в наших клиниках
Только правильная диагностика дисплазии шейки матки позволит вам избежать рака
Диагностика дисплазии шейки матки: как все сделать правильно, чтобы избежать рака
Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии, предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.
Основная задача в диагностике дисплазии – исключить ее вирусную природу и установить степень тяжести.
«Безопасная» дисплазия может совсем не требовать лечения. Вирусная же дисплазия считается предраковой формой и требует безотлагательного лечения методом фотодинамической терапии (ФДТ).
Как определить дисплазию шейки матки
Дисплазия в гинекологии – это появление в эпителии шейки матки измененных клеток, которые на медицинском языке называются атипическими. Такие клетки отличаются от здоровых клеток и перестают выполнять отведенную им природой функцию.
Здоровые клетки эпителия и атипические клетки с увеличенными и множественными ядрами.
Чтобы начать разговор о том, как диагностировать дисплазию шейки матки, нам нужно понять одну очень важную вещь. Дисплазия – это диагноз, имеющий «два лица».
С одной стороны, клетки изменяются и приобретают вид атипических под воздействием воспаления. Этот процесс обратим и самостоятельно проходит после устранения причины.
С другой стороны, клетки меняют свои свойства после заражения ВПЧ – вирусом папилломы человека. Такое состояние считается предраковым и может трансформироваться в истинный рак шейки матки.
Дисплазия коварное заболевание. Она не имеет симптомов. Вначале дисплазия почти никак не проявляет себя, и при гинекологическом осмотре ее зачастую пропускают. А любые незнакомые изменения неправильно трактуются несуществующим диагнозом «эрозия шейки матки».
Поэтому для профилактики рака существует определенная схема, обязательная к выполнению как врачом, так и пациентом:
1. Осмотр в зеркалах – минимум 1 раз в год.
2. Жидкостная цитология – 1 раз в год с момента начала половой жизни или с 21 года.
3. Расширенная кольпоскопия – 1 раз в год.
4. Определение вирусной нагрузки. До 30 лет выполняется после выявления атипических клеток в мазке на цитологию. После 30 лет – один раз в год вне зависимости от результата цитологического исследования.
5. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16. Выполняется при наличии атипических клеток в анализах.
6. Биопсия. Выполняется только по назначению врача. Исследование назначается даже на фоне нормального результата цитологического анализа, если врач на кольпоскопии видит подозрительный участок шейки матки.
7. МРТ. Назначается врачом при наличии показаний.
В этой статье я представляю свою рекомендацию по профилактике дисплазии и рака шейки матки. Она выработана годами практики и десятками спасенных жизней.
Эта схема не очень сильно отличается от рекомендованной Минздравом. Просто одни исследования я настоятельно рекомендую делать чаще, а другие заменить более современными – информативными и достоверными.
1. Можно ли увидеть дисплазию шейки матки при осмотре?
Даже самый хороший и подготовленный гинеколог в 90% случаев «на глаз» не может отличить начальную стадию дисплазии от безобидных заболеваний шейки матки.
Дисплазия видна на осмотре невооруженным глазом только в том случае, если она воспалительной природы. Правда, видна не дисплазия, а воспаление, которое и позволяет предположить более серьезный диагноз.
Еще хорошо видна дисплазия на фоне высокой активности вируса папилломы человека – ВПЧ. Высокую вероятность дисплазии в этом случае можно определить по наличию большой кондиломы на шейке матки или россыпи кондилом во влагалище – их присутствие говорит об активности ВПЧ.
Гинекологи знают, что предраковые процессы начинаются незаметно. Поэтому всегда используют дополнительные обследования. Они обязательно берут образец эпителия шейки матки для цитологического исследования и осматривают шейку матки под микроскопом (гинекологический микроскоп называется кольпоскопом, а сама процедура – кольпоскопией).
2. Цитограмма при дисплазии
Цитологическое исследование мазков – самый важный этап диагностики дисплазии! Сдавайте этот анализ строго 1 раз в год и не пропускайте очередной свой визит к гинекологу.
Щеточка для забора цитологического анализа
Чтобы получить достоверный результат, мазок берут в начале осмотра, до выполнения кольпоскопии и других гинекологических процедур.
Если в женской консультации вам отказываются брать мазок на цитологию (приказы Минздрава разрешают гинекологу увеличивать интервал между мазками до 3 лет), сдайте его самостоятельно за счет собственных средств.
Моя практика показывает, что в ряде случаев начальная форма дисплазии прогрессирует до «нулевого» рака ин ситу менее чем за 12 месяцев. Поэтому не стоит испытывать судьбу – сдавайте анализ на цитологию ежегодно.
Самый распространенный вид цитологического исследования называется ПАП-тест (PAP тест). Специальной щеткой с поверхности шейки матки и из цервикального канала берется образец эпителия, наносится на стекло и отправляется в лабораторию. Там врач-цитолог окрашивает мазок, рассматривает его под микроскопом и определит наличие или отсутствие атипичных клеток.
Дело в том, что Георгиос Николау Папаниколау, чье имя носит этот анализ, предложил такой способ окрашивания в сороковых годах прошлого века. С тех пор анализ не сильно изменился. Но медицина не стоит на месте.
Жидкостная цитология с использованием автоматизированной системы CytoScreen – улучшенная альтернатива традиционного мазка. Полученный на щетку материал не наносится на стекло. Наконечник щетки (или двух щеток) снимается, целиком погружается в герметичный контейнер с транспортной жидкостью и отправляется в лабораторию.
Да, этот анализ дороже. Но такая проверка на дисплазию имеет массу преимуществ.
Во-первых, она позволяет получать образцы высочайшего качества. Жидкостная цитология имеет крайне высокую чувствительность и специфичность.
Во-вторых, жидкостная цитология в 10 раз уменьшает число непригодных для интерпретации стекол. Это значит, что диагноз будет установлен точно и вовремя, и мы не упустим драгоценное время.
В-третьих, раствор с клетками используется не только для цитологического исследования, но и для ВПЧ-тестирования, и для определения вирусной нагрузки.
Именно поэтому будет лучше, если вы отдадите предпочтение методу жидкостной цитологии. Он считается самым достоверным.
Чувствительность мазков на цитологию составляет по разным данным от 55 до 74% при специфичности 63-99%.
Это важно! Получается, что нельзя исключить дисплазию даже при отсутствии в анализе атипических клеток. Запомните! Если по результатам цитологии дисплазия не обнаружена, это совсем не значит, что дисплазии нет.
Именно поэтому я не позволяю себе ограничиваться результатами только цитологического обследования и обязательно принимаю в расчет показатели сразу трех исследований:
1. расширенной кольпоскопии,
2. анализа на вирусную нагрузку,
3. жидкостного ПАП теста. При наличии атипии – назначаю дополнительный анализ на определение экспрессии белка p16.
При необходимости, выполняю раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала шейки и тела матки.
Только имея на руках общую картину, делаю обоснованное заключение и принимаю решение о необходимости лечения.
Проблемы диагностики дисплазии: обязательно прочитайте этот раздел от начала и до конца!
Перед тем, как идти дальше, я бы хотел добиться понимания того, что дисплазия достаточно сложно диагностируется.
Я глубоко изучаю проблему дисплазии шейки матки. Подавляющее большинство случаев рака шейки матки – это результат пропущенной на ранней стадии дисплазии. Его можно было бы избежать.
Далеко не все врачи «на местах» хорошо знакомы с природой дисплазии, понимают особенности ее развития и характер поведения вируса. Раннюю стадию дисплазии легко принять за другой, безобидный процесс и поставить ошибочный диагноз.
Шейка матки состоит из двух разных зон
Чтобы мы и дальше могли понимать друг друга, давайте немного изучим анатомию. Шейку матки условно можно разделить на две зоны. Первая погружена во влагалище и покрыта так называемым многослойным плоским эпителием, эктоцервиксом. Вторая – это цервикальный канал шейки матки – своеобразный «тоннель» из влагалища в матку. Он выстлан железистым цилиндрическим эпителием – эндоцервиксом.
Цервикальный канал складчатый. Складки называются криптами и достигают глубины 4 мм. Область, где заканчивается эктоцервикс и начинается эндоцервикс, называется зоной трансформации.
А теперь перейдем к причинам ошибочной диагностики дисплазии.
Зачастую зона стыка эктоцервикса и эндоцервикса (так называемя зона трансформации) скрыта от глаз врача (правая иллюстрация).
1. У девочек и молодых женщин зона стыка эпителиев располагается в зоне видимости – во влагалище. В результате хирургических вмешательств и с возрастом она смещается за пределы зоны видимости – в цервикальный канал (да, гинеколог на осмотре видит лишь малую часть цервикального канала).
Диспластический процесс начинается в зоне трансформации. Получается, что в некоторых случаях он находится вне поля зрения врача и может не быть заметен даже на кольпоскопии.
2. В дисплазию могут вовлекаться крипты цервикального канала. Это тоже усложняет диагностику – развитие диспластического процесса «на дне» крипты не позволяет получить атипические клетки для достоверного результата цитологического исследования.
Так как атипические клетки могут находиться за пределами эктоцервикса, образец эпителия необходимо получать из цервикального канала и его крипт.
С этой целью я усовершенствовал технологию забора и дополнительно забираю материал классической цитологической щеткой, погружая ее в полость цервикального канала на всю длину. В лабораторию в этом случае отправляю наконечники двух щеток.
Вовлечение крипт в диспластический процесс создает серьезные проблемы и в процессе лечения. Не имея никакой информации о расположении очагов дисплазии, хирург не может точно определить адекватный объем лечения и действует буквально «на ощупь».
Так, вовлечение крипт требует удаления значительного объема тканей при конизации. Но для нерожавших операцию выполняют максимально деликатно, и такой щадящий подход, к сожалению, зачастую приводит к рецидивам дисплазии. Ко мне обращаются пациентки с двумя и даже с тремя конизациями, которые не смогли вылечить дисплазию этим методом, и перед которыми врачи серьезно ставят вопрос уже об удалении матки.
Метод фотодинамической терапии (ФДТ) лишен недостатков классической конизации. Я всегда обрабатываю цервикальный канал на всю его глубину, и рассчитываю интенсивность лазерного света с таким запасом, чтобы запустить фотодинамические реакции на всю глубину крипт. Таким образом, только ФДТ позволят выполнить полноценное лечение – устранить атипию и вирус папилломы человека – и надежно защищает от рецидивов в дальнейшем.
3. Нарушение техники забора материала и приготовления препарата приводит к тому, что минимум 10% цитологических мазков не дают никакой диагностической информации. На самом деле, неинформативных и малоинформативных мазков больше.
Именно поэтому любой протокол-описание цитологического заключения включает характеристику о качестве материала: адекватный / не адекватный. Адекватным считается материал в котором присутствует достаточное количество клеток многослойного плоского и цилиндрического эпителия. И если цитолог счел материал неадекватным, анализ имеет смысл пересдать.
Правильная щетка для взятия материала на цитологию выглядит так
Не устану повторять, что правильная диагностика дисплазии начинается в кабинете гинеколога! Чтобы получить адекватный материал, необходимо использовать специальные щетки – такие, как на иллюстрации. Это очень важно! Только они позволяют взять клетки для анализа и с эктоцервикса, и с эндоцервикса, и с зоны трансформации. Это существенно снижает вероятность, что какой-либо измененный участок будет пропущен.
3. Кольпоскопия при дисплазии шейки матки
Мне часто задают вопрос, показывает ли кольпоскопия дисплазию.
Наверное, правильно будет ответить, что в 90% случаев увидеть начальную дисплазию невозможно даже с использованием кольпоскопа. Но расширенная кольпоскопия позволяет увидеть признаки высокой вирусной активности, которые говорят о начале вирусной трансформации клеток.
Подозрение на дисплазию шейки матки, например, вызывает присутствие во влагалище кондилом и определенная реакция эпителия на окрашивание. Подробнее о том, как выглядит высокая вероятность наличия дисплазии на кольпоскопии, я рассказываю в статье «Симптомы дисплазии шейки матки».
Кольпоскопия относится к так называемым «субъективным» методам исследования. Она требует от врача высочайшего мастерства и опыта, умения правильно трактовать увиденное. Она незаменима и для уточнения результата цитологического мазка.
Только на основании кольпоскопии лечения не назначают. Диагноз «дисплазия» должен быть подтвержден в лаборатории морфологическими исследованиями: цитологическим или гистологическим.
Минздрав рекомендует выполнять расширенную кольпоскопию только после выявления атипии в ПАП-тесте или после обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска.
Чтобы распознать дисплазию на самой ранней стадии, я настоятельно рекомендую делать расширенную кольпоскопию ежегодно. Так как от 10 до 40% мазков не дают никакой информации о наличии или отсутствии атипии, только кольпоскопия позволяет заподозрить предрак.
4. Digene-тест (Дайджин-тест): определение вирусной нагрузки
Комбинация Digene теста и жидкостной цитологии сегодня – это «золотой стандарт» диагностики предраковых заболеваний шейки матки.
Если в цитологическом мазке присутствуют атипические клетки или результат цитологии невозможно интерпретировать однозначно, необходимо продолжить обследование и подтвердить вирусную причину изменений – сдать жидкостной Digene-тест на количественное определение частиц ВПЧ-инфекции.
Если вам исполнилось 30, этот анализ нужно сдавать один раз в год вне зависимости от результата цитологического исследования.
ВПЧ Digene-Тест – зарегистрирован Министерством здравоохранения РФ и единственный̆ в мире тест на ВПЧ, одобренный и строгой американской FDA, и российской ФСНСЗСР (Росздравнадзор).
Результат анализа представляет собой совокупную концентрацию ВПЧ высокого канцерогенного риска 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 типов:
Отрицательный результат теста практически исключает вирусную причину дисплазии и не требует противоопухолевого лечения.
5. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16
Иммуногистохимический анализ (ИГХ), или иммуногистохимия, – анализ, который позволяет достоверно выявить участие вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в качестве причины дисплазии.
Дело в том, что наша иммунная система препятствует делению атипических клеток, и в зависимости от состояния клетки вызывает к ней «скорую помощь» или уничтожает.
Чтобы подать сигнал о поломке, клетки вырабатывают особый белок. Но ВПЧ высокого канцерогенного риска научились обходить бдительность иммунной системы, и стимулируют выработку (экспрессию) белка p16. Этот белок действует также, как плащ-невидимка – надежно прячет атипическую клетку от уничтожения.
Этот анализ назначается только при получении сомнительной цитограммы (ASCUS, ASC-H), легкой степени дисплазии (LSIL), умеренной и тяжёлой степени дисплазии (HSIL). Так как Минздрав не рекомендует лечить LSIL, в последнем случае мне важно исключить риск ее прогрессирования до тяжелой дисплазии.
Грубой ошибкой считается проведение ИГХ исследования на экспрессию белка p16 при получении нормального анализа цитограммы NILM.
Присутствие 16 говорит о высокой вероятности озлокачествления процесса – о том, что ВПЧ взял под контроль иммунную систему, что вирус активно делится, что диспластический процесс прогрессирует и лечение необходимо даже для легкой формы дисплазии.
6. Выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и биопсия шейки матки при дисплазии – гистологическое исследование
Диспластический процесс начинается в глубине тканей, и поверхность шейки матки даже при кольпоскопии может выглядеть практически здоровой.
Гистологическое исследование позволяет оценить процесс на всю глубину, так как в лабораторию направляются не клетки, а кусочек измененной ткани шейки матки – биопат и соскоб цервикального канала.
Поэтому даже если по цитологии дисплазия не подтвердилась или результат имеет неопределенный характер, гистология помогает выявить дисплазию и вполне может показать даже предраковый HSIL.
По причине того, что любая хирургическая травма шейки матки, а к ней относится и биопсия, провоцирует и обостряет ВПЧ инфекцию, я провожу биопсию с выскабливанием цервикального канала одновременно с сеансом ФДТ шейки матки. Это позволяет добиться адекватных лечебных фотохимических реакций и провести полноценную диагностику – гистологическое исследование.
7. МРТ в диагностике дисплазии
МРТ – магнитно-резонансная томография области малого таза с контрастированием назначается совсем не с целью диагностики дисплазии. Дисплазия шейки матки на МРТ не определяется.
Это исследование необходимо для так называемой «дифференциальной диагностики» – чтобы исключить рак.
Я направляю на МРТ тех пациенток, у которых имею основание подозревать:
Если я назначаю это исследование, не считайте это лишней тратой денег.
Видна ли дисплазия шейки матки на УЗИ?
Нет, не видна. УЗИ показывает участки кистозной трансформации шейки матки, которая является вариантом физиологической нормы.
В своей работе я использую новую УЗИ технологию – эластографию. С ее помощью я провожу контроль эластичности и жесткости стромы шейки матки – определяю степень фиброза в строме.
Зависимость этих показателей от степени дисплазии шейки матки пока не наблюдается. Коэффициент жесткости шейки матки увеличивается после сеанса ФДТ, но через 5-6 месяцев возвращается к нормальным показателям.
Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению дисплазии шейки матки.
После лечения я поддерживаю обратную связь со всоеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.