Дистальная гемипанкреатэктомия что это
Дистальная гемипанкреатэктомия что это
Используют верхнюю срединную лапаротомию. После лапаротомии проводят поиск признаков диссеминации опухоли. Если нет метастазов в печень или диссеминации по брюшине, опухоль обнажают, отсекая сальник от поперечной ободочной кишки. Когда опухоль будет открыта в полости малого сальника, её можно будет захватить рукой и проверить её подвижность.
Нередко такие опухоли растут по направлению к шейке поджелудочной железы. Поэтому необходимо обнажить верхнюю брыжеечную и воротную вены, чтобы убедиться в том, что опухоль не врастает в эти структуры.
Мобилизуют нижний край шейки поджелудочной железы, находят верхнюю брыжеечную вену. Последнюю осторожно отделяют тупым путём от задней поверхности шейки поджелудочной железы. Воротную вену находят путём препарирования циркулярной площадки вокруг верхней границы шейки поджелудочной железы. После её идентификации области диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены соединяют и проводят за шейкой железы малый дренаж Пенроуза.
Отсечение сальника от поперечной ободочной кишки продолжают по направлению к селезёночному углу толстой кишки вплоть до полной его мобилизации. Селезёночный левый угол толстой кишки оттягивают книзу. В этот момент сальник рассекают спереди от ворот селезёнки между зажимами Келли и перевязывают шёлком № 2/0.
Затем селезёнку мобилизуют из забрюшинного пространства путём рассечения брюшинных связок с латеральной и задней поверхностями селезёнки. Обычно это можно сделать без большой кровопотери. Во время диссекции и мобилизации хвоста железы хирург должен убедиться в том, что левый надпочечник, прилегающий к хвосту поджелудочной железы, не повреждён. Кровотечение из левого надпочечника иногда трудно остановить.
При врастании опухоли в селезёночную вену, приводящем к её тромбозу и спленомегалии, либо при больших размерах опухоли хирургу может понадобиться найти селезёночную артерию около её отхождения от чревного ствола и перевязать её до начала мобилизации селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Хирург должен быть абсолютно уверен в том, что он перевязывает именно селезёночную, а не печёночную артерию. Идентификация селезёночной артерии может быть трудна, поскольку очень часто она уходит за поджелудочную железу сразу же после отхождения от чревного ствола, и единственная крупная артерия над верхним краем поджелудочной железы — печёночная артерия.
Селезёнку, хвост и тело поджелудочной железы продолжают мобилизовать. Если обнаруживают, что нижняя брыжеечная вена проходит через опухоль по направлению к селезёночной вене, её можно пересечь между зажимами и перевязать шёлком № 2/0. Если же нижнюю брыжеечную вену можно сохранить без особых трудностей, это следует сделать, хотя при необходимости её можно перевязать без последствий. Когда хвост и тело поджелудочной железы будут мобилизованы до шейки, следует перевязать и пересечь селезёночную артерию — если это не было сделано ранее.
Напомним вновь о необходимости нахождения печёночной артерии в том месте, где она отходит от чревного ствола, до начала тройного лигирования и пересечения селезёночной артерии.
Когда селезёночная артерия будет пересечена, можно будет найти селезёночную вену там, где она лежит под шейкой поджелудочной железы. Её пережимают, пересекают и лигируют трижды. Затем пересекают шейку железы электроножом. Всю линию среза шейки поджелудочной железы нужно отправить для экстренного гистологического исследования с целью исключения наличия опухолевой ткани по границе пересечения органа.
В проксимальной культе железы следует найти панкреатический проток. После дистальной панкреатэктомии кожные панкреатические свищи возникают гораздо чаще, чем после операции Уиппла. Вероятность образования свища может быть минимальной, если панкреатический проток будет найден и перевязан нитью.
Культю поджелудочной железы закрывают двумя рядами одиночных узловых швов из синтетических рассасывающихся нитей № 3/0. Первый ряд — перекрывающие горизонтальные матрацные швы, а второй ряд — восьмиобразные швы. К культе поджелудочной железы подводят две дренажные трубки из силиконового пластика, подключённые к закрытой аспирационной системе. Специфическую лимфаденэктомию во время дистальной панкреатэктомии, как правило, не выполняют. Однако вместе с опухолью удаляют большой объём прилежащих тканей, особенно из забрюшинного пространства, чтобы быть уверенным в отсутствии раковой ткани по тыльной границе резекции.
Видео техники лапароскопической дистальной панкреатэктомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дистальная гемипанкреатэктомия что это
Операцию можно выполнить либо через срединную, либо двустороннюю подрёберную лапаротомию. После проникновения в брюшную полость хирург входит в сальниковую сумку, отделяя сальник от поперечной ободочной кишки.
Весь хвост, тело и шейку железы можно обнажить и пальпировать через малый сальник, определяя при этом распространённость заболевания. После этого мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и тщательно пальпируют головку и крючковидный отросток поджелудочной железы.
Если хирург чувствует, что головка и крючковидный отросток поджелудочной железы относительно нормальны, а основные поражения располагаются в теле и хвосте железы, тогда он может приступить к выполнению дистальной панкреатэктомии в объёме 85% органа. Обычно операцию начинают с отделения шейки поджелудочной железы от верхней брыжеечной и воротной вен и обведения этих сосудов малым дренажем Пенроуза.
Ранняя идентификация этих важных сосудистых структур помогает предупредить их ранения при дальнейшей мобилизации головки и хвоста поджелудочной железы. После этого мобилизуют нижний край поджелудочной железы от её шейки до хвоста.
Следующий этап операции — мобилизация селезёнки из забрюшинного пространства. Связки между нижним полюсом селезёнки и сальником, а также селезёночным углом толстой кишки пересекают между двумя зажимами и перевязывают шёлком № 2/0. В дальнейшем сальник спереди от ворот селезёнки пересекают между зажимами Келли и лигируют шёлком № 2/0. Между зажимами Рейнхоффа пересекают короткие сосуды желудка и перевязывают их шёлком № 3/0.
Селезёнку, хвост и тело поджелудочной железы мобилизуют из забрюшинного пространства. Следует быть осторожным, чтобы не повредить нижнюю брыжеечную вену и место её слияния с селезёночной веной. Нижняя брыжеечная вена часто впадает непосредственно в верхнюю брыжеечную, а не в селезёночную вену. Если она соединяется с селезёночной веной, следует попытаться сохранить её. Если при этом возникают трудности, нижнюю брыжеечную вену можно беспрепятственно пережать, пересечь и перевязать.
Когда хвост и тело поджелудочной железы будут мобилизованы из забрюшинного пространства, идентифицируют селезёночную артерию в том месте, где она отходит от чревного ствола. Хирург должен быть уверен в том, что он обнаружил именно селезёночную артерию. Ответвление печёночной артерии от чревного ствола нередко более выступающее, его лучше видно и легче пропальпировать, чем селезёночную артерию.
Хирург должен быть абсолютно уверен в том, что он нашёл именно селезёночную, а не печёночную артерию. На селезёночную артерию накладывают зажимы, а затем пересекают и перевязывают с прошиванием. Если селезёночная вена затромбировалась вследствие хронического панкреатита, некоторые хирурги предпочитают находить селезёночную артерию в самом начале операции, до мобилизации селезёнки из забрюшинного пространства. Если хирург сначала выделит селезёночную артерию у верхнего края тела поджелудочной железы и обведёт её сосудистой тесёмкой, то при осложнении кровотечением последующей мобилизации селезёнки и хвоста поджелудочной железы селезёночную артерию можно будет перевязать.
Заднюю поверхность тела железы продолжают мобилизовать из забрюшинного пространства до тех пор, пока не будет хорошо видно место слияния нижней брыжеечной и селезёночной вен. В этой точке селезёночную вену отделяют от задней поверхности поджелудочной железы, в дистальном направлении до места её слияния с нижней брыжеечной веной и затем трижды пережимают, пересекают и трижды лигируют. Дистальную часть селезёночной вены следует сохранить и осторожно отделить от задней поверхности поджелудочной железы Большую часть этой препаровки можно сделать тупым способом.
Однако существуют небольшие вены, идущие от поджелудочной железы к селезёночной вене, их следует идентифицировать, перевязать и пересечь. Вновь подчеркнём, что при трудности этой диссекции допустимо пережать, пересечь и перевязать нижнюю брыжеечную вену и оставить селезёночную вену на тыле поджелудочной железы до места её слияния с верхней брыжеечной веной.
Когда тело и шейка поджелудочной железы будут полностью мобилизованы, чётко идентифицируют место соединения селезёночной и верхней брыжеечной вен. Если селезёночная вена не была перевязана ранее, её лигируют на этом этапе. До пересечения шейки поджелудочной железы накладывают ряд горизонтальных матрацных швов синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, проходящий через проксимальную часть шейки железы.
Хирург должен стараться завязывать эти швы достаточно туго, чтобы обеспечить гемостаз, но не чрезмерно сильно, чтобы они не прорезали паренхиму железы. Если орган в этой области заметно фиброзирован, эти швы затянуть не сложно. Однако при относительно нормальной ткани железы завязывать лигатуры нужно очень осторожно.
Когда будет завязан весь ряд швов, пересекают электроножом шейку железы. Если в остающейся части железы можно найти панкреатический проток, его нужно перевязать нитью. Особые усилия следует приложить к тому, чтобы лигировать проток отдельно от ткани железы. Это один из факторов, значительно уменьшающих вероятность образования панкреатических свищей после операции. Второй ряд синтетических рассасывающихся швов нитями № 3/0 накладывают в форме восьмёрок на конец поджелудочной железы. К резекционной поверхности культи поджелудочной железы подводят два дренажа из силиконового пластика, присоединённых к закрытой аспирационной системе.
Видео техники лапароскопической дистальной панкреатэктомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Операция при раке поджелудочной железы
Хирургическое вмешательство – самый эффективный метод лечения рака поджелудочной железы. В клинике НАКФФ операции проводятся безопасно, с низким риском осложнений, низкой летальностью пациентов. Используются не только открытые, но и лапароскопические вмешательства. Наши хирурги проводят как радикальные, так и паллиативные операции.
Какие операции проводятся при раке поджелудочной железы
Операции при раке поджелудочной железы можно разделить на две группы:
В ходе радикальной операции врач удаляет опухоль, окружающие её ткани и лимфоузлы.
Паллиативные вмешательства обычно более щадящие. Полное удаление опухоли не требуется, лимфодиссекция не проводится. Целью операции является улучшение качества жизни пациента. Обычно хирургическое вмешательство направлено на устранение желтухи, боли в животе или кишечной непроходимости.
Варианты радикальных вмешательств:
Операция Уиппла
Чаще всего для лечения рака проводится панкреатодуоденальная резекция. В ходе операции врач удаляет головку поджелудочной железы, 12-перстную кишку, большой сальник, желчный пузырь, часть холедоха и часть желудка. Удаляются также лимфатические узлы.
После резекции органов, пораженных опухолью, проводится реконструктивный этап операции. Врач восстанавливает целостность желудочно-кишечного тракта, а также формирует анастомозы для нормального оттока желчи и панкреатического сока в тонкий кишечник.
Кандидат медицинских наук
Опыт работы: Более 19 лет
Операция Уиппла – технически сложная, а результаты во многом зависят от опыта и квалификации хирурга. Риск серьезных осложнений после хирургического вмешательства достигает 15%. На восстановление требуется несколько месяцев.
В последние годы удаление злокачественной опухоли поджелудочной железы всё чаще выполняется лапароскопическим методом. Исследования показали, что если операция проводится опытным хирургом, то она позволяет получить аналогичные показатели выживаемости пациентов по сравнению с открытым вмешательством. При этом лапароскопия менее травматичная. Пациенты после неё восстанавливаются быстрее.
Другие радикальные операции
Другие типы хирургических вмешательств применяются реже.
Дистальная панкреатоспленэктомия проводится, если опухоль появляется в хвосте поджелудочной железы. Врач удаляет эту часть органа, а также селезенку. Эти операции применяются редко. Во-первых, в хвосте поджелудочной железы рак развивается реже. Во-вторых, он обнаруживается позже, так как не вызывает желтухи. В итоге новообразования выявляются на поздней стадии, когда радикальное хирургическое вмешательство невозможно.
Тотальная панкреатэктомия предполагает удаление всей поджелудочной железы. После такой операции пациент вынужден пожизненно получать заместительную терапию инсулином и ферментами поджелудочной железы. Хирургическое вмешательство используется, только если опухоль не выходит за пределы поджелудочной железы, при этом поражает разные отделы органа и не прорастает в крупные сосуды.
Операции по удалению рака поджелудочной железы
При раке поджелудочной железы выполняют радикальные (направленные на удаление опухоли) и паллиативные (для уменьшения симптомов и увеличения продолжительности жизни) операции. В зависимости от размеров, расположения и других характеристик злокачественной опухоли, может быть выполнен один из следующих видов хирургических вмешательств:
Обычно в операционную бригаду входит 4–5 хирургов, вмешательство продолжается 4–5 часов. Прогноз сильно зависит от того, насколько правильно выполнена операция. Важно тщательно придерживаться современных стандартов. Операции при раке поджелудочной железы – не тот случай, когда уместна импровизация и авторские методики.
Всегда ли можно выполнить операцию? Хирургия – единственный метод, который потенциально может избавить от экзокринного рака поджелудочной железы. К сожалению, только у одного из пяти пациентов в принципе возможно хирургическое лечение – у остальных четырех на момент установления диагноза опухоль уже успевает сильно прорасти в окружающие ткани и дать метастазы. Но и у этого одного из пяти рак удается удалить не всегда. Иногда, уже начав операцию, хирург обнаруживает, что резекция невозможна.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Поджелудочная железа состоит из трех частей: головки, хвоста и тела. Во время дистальной резекции удаляют часть тела и хвост. Зачастую одновременно удаляют селезенку. Такие операции проводят, как правило, при нейроэндокринных опухолях, которые происходят из клеток, вырабатывающих инсулин и другие гормоны. Экзокринный рак к моменту обнаружения чаще всего прорастает в соседние ткани, дает метастазы, и хирургическое лечение становится невозможным.После удаления селезенки снижаются защитные силы организма, и пациент становится более уязвимым к инфекциям.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)
Эту операцию традиционно выполняют у большинства пациентов с экзокринным раком поджелудочной железы. Во время вмешательства удаляют головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), желчный пузырь, часть желчного протока и кишки (иногда вместе с частью желудка), близлежащие лимфатические узлы. Затем оставшиеся концы кишки соединяют между собой или с желудком, к кишке подшивают конец желчного протока, поджелудочную железу. Это очень сложная операция. Для того чтобы ее успешно выполнять, хирург должен ежегодно оперировать 15–20 таких пациентов. Но даже в этом случае из-за осложнений операции погибает 5% пациентов. Если хирург не имеет достаточного опыта, смертность составляет 15%.
Операцию Уиппла можно выполнять разными способами:
Основные осложнения после панкреатодуоденальной резекции:
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция
В последнее время отношение врачей к операции Уиппла изменилось не в лучшую сторону. Она недостаточно эффективна, потому что часто остаются микрометастазы в лимфоузлах, которые хирург не удаляет во время вмешательства. В США, Японии и Европе сейчас чаще выполняют другую операцию: расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время нее удаляют:
Северцев Алексей Николаевич
д.м.н., профессор, врач хирург-онколог
«Оперировать нужно сразу, как только установлен диагноз. Рак поджелудочной железы очень агрессивен, он быстро переходит в неоперабельную стадию, и прогноз резко ухудшается. К сожалению, в России не так много клиник, в которых выполняют радикальные операции при раке поджелудочной железы, и далеко не везде показатели частоты осложнений и выживаемости соответствуют американским и европейским».
Радикальная панкреатэктомия
Во время такого вмешательства полностью удаляют поджелудочную железу, а также желчный пузырь, часть кишки, желудка, селезенку. К радикальной панкреатэктомии в настоящее время прибегают редко. Иногда ее можно выполнить, если опухоль распространилась по всей поджелудочной железе.
Паллиативные операции
Если рак поджелудочной железы нельзя удалить, возможны некоторые хирургические вмешательства, которые помогают улучшить состояние пациента:
Каков прогноз после радикальных операций при раке поджелудочной железы?
Основные цифры при гастропанкреатодуоденальной резекции выглядят следующим образом:
Выполняют ли такие операции в России?
В России проводят радикальные вмешательства при раке поджелудочной железы, но выбор клиник, где есть врачи с соответствующим опытом, весьма невелик. Мы поможем подобрать клинику, в которой вас прооперируют на уровне западных онкологических центров.
Отделение абдоминальной хирургии
Операции при заболеваниях органов пищеварительного тракта и передней брюшной стенки. Эстетическая герниология. Плановая и экстренная хирургическая помощь.
Отделение абдоминальной хирургии специализируется на оказании лечебной помощи пациентам с заболеваниями органов пищеварительного тракта и передней брюшной стенки, требующими проведения как экстренных, так и плановых оперативных вмешательств.
В Отделении абдоминальной хирургии в полном объеме, предусмотренном российскими и зарубежными лечебно-диагностическими протоколами, оказывается высокотехнологичная помощь пациентам с хирургической патологией пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой, толстой и прямой кишки, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, пациентам с грыжами передней брюшной стенки.
Оперативные вмешательства выполняются как в традиционном, так и в эндоскопическом, а также в минимально инвазивном пункционном вариантах на высококачественном оборудовании компаний Karl Storz, KLS Martin, Medtronic, Aesculap с применением оборудования и материалов компаний Ethicon, BBraun, Hartmann. Лечение наших пациентов проводится с только сертифицированными по стандарту GMP лекарственными препаратами.
Отделение абдоминальной хирургии оказывает высокоспециализированную медицинскую помощь по следующим направлениям:
НЕОТЛОЖНАЯ хирургия при острых хирургических заболеваниях и травмах органов живота и грудной клетки в полном объеме, в том числе с широким использованием лапароскопической, торакоскопической техники и внутрипросветной эндоскопии, пункционных и дренирующих вмешательств.
ПЛАНОВАЯ хирургия при доброкачественных и злокачественных заболеваниях органов живота:
— абдоминальная хирургическая онкология, в том числе операции при злокачественных и доброкачественных опухолях пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, желчевыводящих протоков и кишечника;
— функциональная хирургическая гастроэнтерология (лапароскопические, пластические и реконструктивно-восстановительные операции, в том числе с формированием функционально активных анастомозов при осложненном течении язвенной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии пищевода, пищеводе Барретта, «болезнях оперированного желудка», патологии желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, хроническом панкреатите, панкреатических свищах и кистах поджелудочной железы);
— колопроктология, в том числе оперативное лечение пациентов с опухолями толстой кишки, прямой кишки, геморроидэктомия, операции при анальной трещине, свищах и опухолях прямой кишки, в том числе и эндоскопическим способом;
— герниология (герниопластика при паховых, пупочных, вентральных послеоперационных грыжах с использованием современных имплантов, в том числе лапароскопическим доступом);
— внутрипросветная оперативная эндоскопия (папиллосфинктеротомия, литотрипсия литоэкстракция, дренирование холедоха при желчнокаменной болезни холедохолитиазе, стриктурах терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка, операции при неэпителиальных доброкачественных опухолях и полипах желудочно-кишечного тракта).
Основной тренд работы Отделения — обеспечение максимальной безопасности пациента и минимизация рисков развития осложнений. В настоящее время активно внедряются методики оптимизации послеоперационной реабилитации пациентов в рамках международного протокола Enhanced Recovery After Surgery.
Представляя возможности Отделения абдоминальной хирургии в проведении оперативных вмешательств, уже при первом знакомстве с пациентом мы считаем принципиально важным подчеркнуть то, что сама по себе операция является лишь компонентом комплексного лечебного процесса и должна восприниматься не как некая самоцель, но как один из многочисленных методов лечебного воздействия.
В основе наших действий лежит твердая убежденность в том, что хирургия даже в век высоких технологий является частью искусства медицины и заболевания, потенциально требующие операции, представляют собой лишь частный компонент нарушения деятельности всего организма. Операция, проводимая вне контекста системного воздействия на организм, чревата непредсказуемыми по степени своего негатива последствиями. Поэтому именно для хирургии наиболее актуален принцип лечения не болезни, а больного.
Мы используем стандартные и одобренные в мировой клинической практике методики хирургических операций и это ни в коем случае не входит в диссонанс с индивидуальным подходом к лечению пациентов.
Основными вопросами, требующими решения у каждого конкретного больного, мы считаем выбор оптимальных в данном случае варианта вмешательства, времени его проведения и создание условий для наиболее благоприятного течения послеоперационного периода. При этом все поставленные вопросы решаются отнюдь не только хирургами, в их решении принимает участие весь врачебный персонал нашей Клиники – анестезиологи-реаниматологи, терапевты, кардиологи, эндокринологи, неврологи, онкологи, врачи функциональной диагностики.
Слаженная работа всего коллектива Клиники в рамках лечебно-диагностических протоколов, созданных на основании отечественных и общемировых стандартов и рекомендаций, позволяет нам оказывать высокотехнологичную хирургическую помощь при аргументированной минимизации рисков для пациента.
Коллектив Отделения абдоминальной хирургии включает в себя 2 докторов медицинских наук, 5 кандидатов медицинских наук, 6 врачей высшей квалификационной категории. Помимо обязательного участия в программе непрерывного профессионального образования, сотрудники отделения регулярно проходят стажировки в клиниках Швейцарии, Германии, США, что находит свое отражение в объеме, технологиях и качестве оказания хирургической помощи нашим пациентам.
Позитивный микроклимат и комфорт во время пребывания пациентов в Отделении абдоминальной хирургии обеспечивается умелой заботой компетентного среднего и младшего медицинского персонала.
Отделение абдоминальной хирургии оказывает Высокотехнологичную Медицинскую Помощь, квотируемую по федеральному бюджету:
Доброкачественные и злокачественные новообразования поджелудочной железы
Доброкачественные и злокачественные новообразования печени (в т.ч. вторичные)
Стриктуры внепеченочных желчных протоков различного генеза
Злокачественные новообразования желудка и его стенозы
Заболевания тонкой кишки
Злокачественные и доброкачественные новообразования толстой кишки
Новообразования забрюшинного пространства
Реконструктивные операции после вмешательств на органах брюшной полости