Дистальная резекция поджелудочной железы что
Дистальная резекция поджелудочной железы что
Операцию можно выполнить либо через срединную, либо двустороннюю подрёберную лапаротомию. После проникновения в брюшную полость хирург входит в сальниковую сумку, отделяя сальник от поперечной ободочной кишки.
Весь хвост, тело и шейку железы можно обнажить и пальпировать через малый сальник, определяя при этом распространённость заболевания. После этого мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и тщательно пальпируют головку и крючковидный отросток поджелудочной железы.
Если хирург чувствует, что головка и крючковидный отросток поджелудочной железы относительно нормальны, а основные поражения располагаются в теле и хвосте железы, тогда он может приступить к выполнению дистальной панкреатэктомии в объёме 85% органа. Обычно операцию начинают с отделения шейки поджелудочной железы от верхней брыжеечной и воротной вен и обведения этих сосудов малым дренажем Пенроуза.
Ранняя идентификация этих важных сосудистых структур помогает предупредить их ранения при дальнейшей мобилизации головки и хвоста поджелудочной железы. После этого мобилизуют нижний край поджелудочной железы от её шейки до хвоста.
Следующий этап операции — мобилизация селезёнки из забрюшинного пространства. Связки между нижним полюсом селезёнки и сальником, а также селезёночным углом толстой кишки пересекают между двумя зажимами и перевязывают шёлком № 2/0. В дальнейшем сальник спереди от ворот селезёнки пересекают между зажимами Келли и лигируют шёлком № 2/0. Между зажимами Рейнхоффа пересекают короткие сосуды желудка и перевязывают их шёлком № 3/0.
Селезёнку, хвост и тело поджелудочной железы мобилизуют из забрюшинного пространства. Следует быть осторожным, чтобы не повредить нижнюю брыжеечную вену и место её слияния с селезёночной веной. Нижняя брыжеечная вена часто впадает непосредственно в верхнюю брыжеечную, а не в селезёночную вену. Если она соединяется с селезёночной веной, следует попытаться сохранить её. Если при этом возникают трудности, нижнюю брыжеечную вену можно беспрепятственно пережать, пересечь и перевязать.
Когда хвост и тело поджелудочной железы будут мобилизованы из забрюшинного пространства, идентифицируют селезёночную артерию в том месте, где она отходит от чревного ствола. Хирург должен быть уверен в том, что он обнаружил именно селезёночную артерию. Ответвление печёночной артерии от чревного ствола нередко более выступающее, его лучше видно и легче пропальпировать, чем селезёночную артерию.
Хирург должен быть абсолютно уверен в том, что он нашёл именно селезёночную, а не печёночную артерию. На селезёночную артерию накладывают зажимы, а затем пересекают и перевязывают с прошиванием. Если селезёночная вена затромбировалась вследствие хронического панкреатита, некоторые хирурги предпочитают находить селезёночную артерию в самом начале операции, до мобилизации селезёнки из забрюшинного пространства. Если хирург сначала выделит селезёночную артерию у верхнего края тела поджелудочной железы и обведёт её сосудистой тесёмкой, то при осложнении кровотечением последующей мобилизации селезёнки и хвоста поджелудочной железы селезёночную артерию можно будет перевязать.
Заднюю поверхность тела железы продолжают мобилизовать из забрюшинного пространства до тех пор, пока не будет хорошо видно место слияния нижней брыжеечной и селезёночной вен. В этой точке селезёночную вену отделяют от задней поверхности поджелудочной железы, в дистальном направлении до места её слияния с нижней брыжеечной веной и затем трижды пережимают, пересекают и трижды лигируют. Дистальную часть селезёночной вены следует сохранить и осторожно отделить от задней поверхности поджелудочной железы Большую часть этой препаровки можно сделать тупым способом.
Однако существуют небольшие вены, идущие от поджелудочной железы к селезёночной вене, их следует идентифицировать, перевязать и пересечь. Вновь подчеркнём, что при трудности этой диссекции допустимо пережать, пересечь и перевязать нижнюю брыжеечную вену и оставить селезёночную вену на тыле поджелудочной железы до места её слияния с верхней брыжеечной веной.
Когда тело и шейка поджелудочной железы будут полностью мобилизованы, чётко идентифицируют место соединения селезёночной и верхней брыжеечной вен. Если селезёночная вена не была перевязана ранее, её лигируют на этом этапе. До пересечения шейки поджелудочной железы накладывают ряд горизонтальных матрацных швов синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, проходящий через проксимальную часть шейки железы.
Хирург должен стараться завязывать эти швы достаточно туго, чтобы обеспечить гемостаз, но не чрезмерно сильно, чтобы они не прорезали паренхиму железы. Если орган в этой области заметно фиброзирован, эти швы затянуть не сложно. Однако при относительно нормальной ткани железы завязывать лигатуры нужно очень осторожно.
Когда будет завязан весь ряд швов, пересекают электроножом шейку железы. Если в остающейся части железы можно найти панкреатический проток, его нужно перевязать нитью. Особые усилия следует приложить к тому, чтобы лигировать проток отдельно от ткани железы. Это один из факторов, значительно уменьшающих вероятность образования панкреатических свищей после операции. Второй ряд синтетических рассасывающихся швов нитями № 3/0 накладывают в форме восьмёрок на конец поджелудочной железы. К резекционной поверхности культи поджелудочной железы подводят два дренажа из силиконового пластика, присоединённых к закрытой аспирационной системе.
Видео техники лапароскопической дистальной панкреатэктомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дистальная резекция поджелудочной железы что
Первоначально операции на ПЖ выполняли на хвосте этого органа и только затем хирурги перешли к более сложным операциям типа панкреатодуоденальной резекции. Одна из первых левосторонних резекций ПЖ была описана Trendelenburg в 1882 г. У больного с помощью дистальной панкреатэктомии и спленэктомии была удалена саркома ПЖ. К сожалению, оперированный больной не выжил [6]. В 1889 г. X. Ruggi [28] успешно резецировал аденокарциному хвоста ПЖ, а годом позднее E. Briggs [5] удалил опухоль с благоприятным исходом. Другие ранние дистальные панкреатэктомии выполняли Malthe в 1894 г., E. Tricomi в 1897 г. и H. Franke в 1901 г. [6, 9, 33].
В настоящее время основным хирургическим заболеванием ПЖ является рак. Прогноз при этом заболевании остается неизменным в течение последних двух десятилетий [23]. Хирургические вмешательства при раке ПЖ, включающие панкреато-дуоденальную резекцию, дистальную панкреатэктомию и/или тотальную панкреатэктомию, остаются операциями выбора. Полное (радикальное) удаление первичного опухолевого узла позволяет надеяться на благоприятные результаты при условии выполнения операции на ранней стадии опухолевого процесса [27]. Однако не все больные имеют раннюю стадию заболевания [21], тем самым в большинстве наблюдений снижается вероятность излечения путем выполнения стандартных резекций ПЖ.
S. Hishinuma выполнил две дистальные панкреатэктомии с резекцией чревного ствола и сохранением желудка, получившие название «модифицированная операция Appleby» [10, 13].
В данной статье мы описали клиническое наблюдение модифицированной операции Appleby при распространенном дистальном раке ПЖ с вовлечением в опухолевый процесс кровеносных сосудов. До сих пор, по данным центральной печати, этот тип операции никогда не описывался в российской литературе, а такое описание важно для хирургов, встречающихся с распространенным раком ПЖ.
Материал и методы
За последние 10 лет мы имеем персональный опыт выполнения 15-20 дистальных резекций в год. К сожалению, в 2011 и 2012 гг. модифицированная операция Appleby была выполнена 2 нашим больным (обе были успешными). Приводим клиническое наблюдение.
Больной 45 лет с диагнозом рака тела ПЖ после неоадъювантной химиотерапии гемцитабином был направлен на хирургическое лечение. Была выполнена КТ брюшной полости и выявлена распространенная опухоль ПЖ, высказано также подозрение на метастазы в печень (1-2 узла). Полный онкоскрининг не выявил наличия распространенного процесса (прорастание в соседние органы) и отдаленных метастазов в легких, костях. Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением повышенных уровней СА 19-9 и СА 125. Подробная оценка последовательных срезов брюшной полости при КТ, выполненной перед операцией в динамике, показала уменьшение в размере опухоли после проведенной химиотерапии, однако вовлечение чревного ствола в опухолевый процесс сохранялось.
Операция выполнена в плановом порядке 28.07.11. После лапаротомии выявлено, что опухоль ограничена пределами ПЖ и соседними близлежащими структурами, без признаков отдаленного метастазирования.
Первым этапом операции было выделение общей печеночной артерии и гастродуоденальной артерии до макроскопического уровня распространения опухоли. Согласно методикам, описанным в литературных источниках, в ходе мобилизации чревного ствола неоднократно проверяли пульсацию собственной печеночной артерии для достоверного подтверждения адекватности коллатерального кровотока через ветви верхней брыжеечной артерии [11, 20, 30, 34]. Однако при временном пережатии общей печеночной артерии пульсация собственной печеночной артерии становилась заметно слабее, указывая, что коллатеральный кровоток через ветви a. pancreaticoduodenalis присутствует, но ослаблен. Наблюдение за больным с пережатой общей печеночной артерией (без ее пересечения) в течение 15 мин, затем 30 и 60 мин показали, что постепенно наполнение кровью собственной печеночной артерии восстановилось. Далее было выполнено туннелирование воротной вены и подтверждено отсутствие вовлечения вены в опухолевый процесс.
Следующим этапом было выполнение мобилизации en bloc дистальных отделов ПЖ и селезенки, окруженных «сосудистой петлей» (без пересечения каких-либо сосудистых структур). Данная методика позволяет осуществить полный доступ к чревному стволу и корню верхней брыжеечной артерии. После полного контроля над всем сосудистым руслом ПЖ была пересечена справа от воротной вены. Селезеночная вена и левая желудочная артерия были пересечены. Удаляемый хирургический комплекс на этом этапе оставался фиксированным к чревному стволу и общей печеночной артерии, их пересечение позволяет сразу удалить препарат. Эта методика позволяет максимально долго поддерживать печеночный артериальный кровоток.
Результаты и обсуждение
Методика дистальной резекции ПЖ была разработана W. Mayo [22] в 1913 г. Крайне интимное вхождение селезеночных артерии и вены в ткань тела ПЖ делает мобилизацию блоком селезенки и хвоста ПЖ довольно безопасной опцией, при этом перевязка селезеночной артерии и вены осуществляется около их отхождения и впадения соответственно. Несмотря на то что селезенка часто при выполнении дистальной резекции железы по поводу доброкачественного заболевания может быть сохранена, с точки зрения онкологической радикальности, сохранение селезеночной артерии опасно в случае резекции ПЖ по поводу рака, поэтому спленэктомия является рутинной операцией при дистальной панкреатэктомии (как было описано в методике по Mayo и во всех последующих вариантах данной операции), при которой селезеночную артерию пересекают и перевязывают на раннем этапе операции. Используя эту простую и безопасную методику, можно успешно оперировать любого больного.
После этого отводят вверх отсеченную культю тела или хвоста ПЖ с использованием зажимов или наложенных швов. Железу приблизительно с 1 см ретроперитонеальной клетчатки (толщина удаляемой ткани) одномоментно удаляют вместе с селезеночной артерией и селезеночной веной из панкреатического ложа. Все мелкие сосуды по ходу удаления блока тканей перевязывают. Если дальнейшая латеральная диссекция сложна технически, селезенку вывихивают в операционную рану и дистальную часть хвоста ПЖ максимально иссекают из панкреатического ложа. В случае, если не выполнялась предоперационная ЭРХПГ, «нежную» проверку проксимального отдела протока ПЖ (в культе железы) осуществляют с помощью пуговчатого зонда для подтверждения его проходимости.
По нашему мнению, обработка культи ПЖ по-прежнему остается неразрешенной полностью проблемой. Рутинное дренирование по Ру петлей тощей кишки одни хирурги рекомендуют [7, 18], другие нет [1, 32]. Укрытие панкреатической культи механическим швом приемлемо [1, 2, 7, 8, 17, 25, 31, 32] (но, по нашему опыту, нежелательно, поскольку вызывает раздавливание значительной части ткани ПЖ по ходу наложения механического шва), как, впрочем, и стандартное ушивание [29], но превосходства ни той, ни другой методики не доказано. Так как панкреатикоеюностомия по Ру увеличивает продолжительность операции, но при этом реально не решает проблему несостоятельности культи (подтекания панкреатического сока) [25], она должна считаться операцией резерва для больных с расширенным протоком или стриктурой в головке ПЖ. Закрытое дренирование рутинно осуществляют около укрытого конца ПЖ (раневой поверхности ПЖ), а дренаж не удаляют до тех пор, пока больной не сможет по крайней мере пить достаточно для того, чтобы стимулировать экзокринную секрецию.
Убедительные данные, подтверждающие необходимость выполнения обширной лимфаденэктомии из забрюшинной клетчатки в случае аденокарциномы тела или хвоста ПЖ, отсутствуют, поэтому данный вопрос остается нерешенным. Однако значительное число регионарных лимфоузлов будет всегда включаться в макропрепарат в ходе диссекции чревного ствола и спленэктомии.
К настоящему времени уже имеются сообщения об отдаленных результатах модифицированной операции Appleby, выполненной по поводу распространенного дистального рака ПЖ с вовлечением чревного ствола [12, 24, 35]. По отдаленным результатам было установлено, что эта операция эффективна при болях в брюшной полости и пояснице при прорастании чревных нервных ганглиев опухолями ПЖ [34]. Кроме того, в ряде исследований было отмечено, что при резекциях в объеме R0 существенно более высокая выживаемость больных, чем отмечено, после паллиативной химиотерапии. Показатели выживаемости и послеоперационных осложнений практически полностью соответствовали таковым при стандартных дистальных резекциях ПЖ [12, 14].
В данном наблюдении коллатеральный кровоток через ветви а. pancreaticoduodenalis гарантировал достаточное артериальное кровоснабжение печени.
Таким образом, к настоящему времени дано достоверное обоснование выполнения расширенной резекции ПЖ при ее дистальном раке с вовлечением крупных сосудистых структур. Модифицированная операция Appleby может быть успешно выполнена, при онкологических заболеваниях она обладает явными преимуществами по сравнению со стандартными паллиативными операциями и обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома. Обязательным условием является ее выполнение только хорошо подобранным больным в специализированных центрах и хирургами, имеющими значительный опыт операции на поджелудочной железе. Крайне важно сохранение печеночного артериального кровотока во избежание печеночных осложнений, таких как некроз печени, абсцедирование печени, некроз желчного пузыря, острый холецистит и др. [15, 16].
Операции по удалению рака поджелудочной железы
При раке поджелудочной железы выполняют радикальные (направленные на удаление опухоли) и паллиативные (для уменьшения симптомов и увеличения продолжительности жизни) операции. В зависимости от размеров, расположения и других характеристик злокачественной опухоли, может быть выполнен один из следующих видов хирургических вмешательств:
Обычно в операционную бригаду входит 4–5 хирургов, вмешательство продолжается 4–5 часов. Прогноз сильно зависит от того, насколько правильно выполнена операция. Важно тщательно придерживаться современных стандартов. Операции при раке поджелудочной железы – не тот случай, когда уместна импровизация и авторские методики.
Всегда ли можно выполнить операцию? Хирургия – единственный метод, который потенциально может избавить от экзокринного рака поджелудочной железы. К сожалению, только у одного из пяти пациентов в принципе возможно хирургическое лечение – у остальных четырех на момент установления диагноза опухоль уже успевает сильно прорасти в окружающие ткани и дать метастазы. Но и у этого одного из пяти рак удается удалить не всегда. Иногда, уже начав операцию, хирург обнаруживает, что резекция невозможна.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Поджелудочная железа состоит из трех частей: головки, хвоста и тела. Во время дистальной резекции удаляют часть тела и хвост. Зачастую одновременно удаляют селезенку. Такие операции проводят, как правило, при нейроэндокринных опухолях, которые происходят из клеток, вырабатывающих инсулин и другие гормоны. Экзокринный рак к моменту обнаружения чаще всего прорастает в соседние ткани, дает метастазы, и хирургическое лечение становится невозможным.После удаления селезенки снижаются защитные силы организма, и пациент становится более уязвимым к инфекциям.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)
Эту операцию традиционно выполняют у большинства пациентов с экзокринным раком поджелудочной железы. Во время вмешательства удаляют головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), желчный пузырь, часть желчного протока и кишки (иногда вместе с частью желудка), близлежащие лимфатические узлы. Затем оставшиеся концы кишки соединяют между собой или с желудком, к кишке подшивают конец желчного протока, поджелудочную железу. Это очень сложная операция. Для того чтобы ее успешно выполнять, хирург должен ежегодно оперировать 15–20 таких пациентов. Но даже в этом случае из-за осложнений операции погибает 5% пациентов. Если хирург не имеет достаточного опыта, смертность составляет 15%.
Операцию Уиппла можно выполнять разными способами:
Основные осложнения после панкреатодуоденальной резекции:
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция
В последнее время отношение врачей к операции Уиппла изменилось не в лучшую сторону. Она недостаточно эффективна, потому что часто остаются микрометастазы в лимфоузлах, которые хирург не удаляет во время вмешательства. В США, Японии и Европе сейчас чаще выполняют другую операцию: расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время нее удаляют:
Северцев Алексей Николаевич
д.м.н., профессор, врач хирург-онколог
«Оперировать нужно сразу, как только установлен диагноз. Рак поджелудочной железы очень агрессивен, он быстро переходит в неоперабельную стадию, и прогноз резко ухудшается. К сожалению, в России не так много клиник, в которых выполняют радикальные операции при раке поджелудочной железы, и далеко не везде показатели частоты осложнений и выживаемости соответствуют американским и европейским».
Радикальная панкреатэктомия
Во время такого вмешательства полностью удаляют поджелудочную железу, а также желчный пузырь, часть кишки, желудка, селезенку. К радикальной панкреатэктомии в настоящее время прибегают редко. Иногда ее можно выполнить, если опухоль распространилась по всей поджелудочной железе.
Паллиативные операции
Если рак поджелудочной железы нельзя удалить, возможны некоторые хирургические вмешательства, которые помогают улучшить состояние пациента:
Каков прогноз после радикальных операций при раке поджелудочной железы?
Основные цифры при гастропанкреатодуоденальной резекции выглядят следующим образом:
Выполняют ли такие операции в России?
В России проводят радикальные вмешательства при раке поджелудочной железы, но выбор клиник, где есть врачи с соответствующим опытом, весьма невелик. Мы поможем подобрать клинику, в которой вас прооперируют на уровне западных онкологических центров.
Дистальная резекция поджелудочной железы что
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Проксимальная и дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением тела
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(2): 70-73
Патютко Ю. И., Кудашкин Н. Е., Поляков А. Н., Абиров К. А., Подлужный Д. В. Проксимальная и дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением тела. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(2):70-73.
Patiutko Iu I, Kudashkin N E, Poliakov A N, Abirov K A, Podluzhnyĭ D V. The proximal and distal body-preserving resection of the pancreas. Khirurgiya. 2012;(2):70-73.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Введение
Больной М., 64 лет, поступил в хирургическое отделение опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина 06.04.11 с жалобами на болезненность в эпигастральной области, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, кожный зуд, общую слабость, похудание на 3 кг за 1 мес, плохой аппетит. Больным себя считает с 20.02, когда впервые появились указанные выше жалобы. При обследовании по месту жительства диагностировано опухолевое поражение головки и хвоста поджелудочной железы. Механическая желтуха (общий билирубин 232 ммоль/л). 09.03 выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ.
При поступлении общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые с желтушным оттенком. По установленной холангиостоме отделяется до 700 мл светлой желчи.
1. Фрагмент стенки желудка размером 10,5×5,5 см со свищевым ходом диаметром 0,5 см, соединяющим ее с фрагментом ткани поджелудочной железы размером 6,5×2,5×1,5 см. На разрезе в поджелудочной железе располагается кистозная полость диаметром 3,5 см, заполненная слизевидными и темно-красными массами.
2. ГПДР-комплекс (дистальная часть желудка, ДПК, отрезок тощей кишки, желчный пузырь и общий желчный проток единым блоком). На слизистой ДПК экзофитное бугристое новообразование размером 3,5×3×2 см, представленное эластичной красно-серой тканью. Фатеров сосок не определяется. Слизистая желудка складчатая, без дефектов и узлов.
Патоморфологическое исследование: в области хвоста поджелудочной железы разрастания муцинозной аденокарциномы. В проекции БСДК опухоль, представленная высокодифференцированной аденокарциномой с поражением стенки ДПК, прорастающей до мышечного слоя без поражения подлежащей ткани поджелудочной железы. В стенке желудка и свищевом ходе без элементов опухоли. Селезенка обычного строения. В желчном пузыре картина хронического холецистита. Удаленные лимфатические узлы без элементов опухолевого роста.
В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Заместительная инсулино- и ферментотерапия не требовалась. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией проведения 6 циклов адъювантной полихимиотерапии по схеме XELOX.
Обсуждение
В 1942 г. E. Rockey выполнена первая панкреатэктомия (ПЭ) больному раком поджелудочной железы [13]. Ее преимущества объяснялись: 1) увеличением онкологического радикализма (удаление всей паренхимы железы при мультицентрическом росте опухоли, возможность выполнения более полной лимфодиссекции); 2) уменьшением количества осложнений в раннем послеоперационном периоде, так как отсутствовала необходимость формирования панкреатикодегистивного анастомоза [12, 14]. Тяжелые метаболические последствия, возникающие после операции (эндокринная недостаточность с необходимостью проведения инсулинотерапии; экзокринная недостаточность, проявляющаяся стеатореей и требующая заместительной терапии; развитие стеатогепатита с прогрессирующей печеночной недостаточностью; пониженная секреция бикарбонатов и, как следствие, повышенный риск развития пептических язв [2, 6]), отсутствие достоверного уменьшения уровня послеоперационных осложнений и увеличения выживаемости в отдаленные сроки привели к пересмотру роли органосохраняющих операций. Показания к применению этих вмешательств, хотя и не перекрывают в полной мере потребность в выполнении ПЭ, в некоторых ситуациях позволяют избежать ее с приемлемыми показателями метаболического обмена и онкологического радикализма.
Детальное предоперационное обследование (КТ, МРТ, УЗИ, ангиография) помогает не только принять решение о сохранении тела поджелудочной железы, но и избежать фатальных осложнений в послеоперационном периоде. Среди наиболее тяжелых из них можно отметить некроз тела железы и формирование панкреатического свища. В ходе ТСРПЖ осуществляется редукция артериального кровоснабжения. Основным источником, питающим остающуюся часть железы, является дорсальная панкреатическая артерия, которая отходит либо от начального отдела селезеночной артерии, либо от общей печеночной артерии, либо непосредственно от чревного ствола [19]. С целью профилактики ишемических нарушений следует сохранять проксимальный отдел селезеночной артерии и трубчатые структуры в области чревного ствола в ходе лимфодиссекции, выполнение которой крайне важно при подозрении на злокачественный характер поражения. Для оценки адекватности кровотока в оставляемом теле железы H. Ohzato и соавт. [10] предложили использовать допплеровскую ультрасонографию. Диагностированное вовлечение в опухолевый процесс проксимальной части селезеночной артерии или макроскопически определяемое опухолевое поражение лимфатических узлов околочревной группы является противопоказанием к выполнению ТСРПЖ. В литературе не описано ни одного наблюдения некроза остатка поджелудочной железы, что, вероятно, связано с детальным подбором пациентов на операцию.
Частота развития сахарного диабета после ПДР по поводу злокачественных заболеваний составляет 10-15%, она несколько выше при дистальной резекции поджелудочной железы [5,17]. В работе L. Slezak и соавт. [17] показано, что удаление даже 80% ткани поджелудочной железы заметно не влияет на уровень глюкозы в сыворотке крови. I. Ihse и соавт. [4] выявили, что сохранение остатка хвоста поджелудочной железы протяженностью 5 см (15% ткани железы) в ходе расширенной ПДР является профилактической мерой развития послеоперационной гипергликемии у большинства больных. Для поддержания экзокринной функции необходимо только 10% ткани железы [1]. В свою очередь использование КТ-волюметрии позволило определить, что средний объем ткани тела поджелудочной железы составляет 25% [20]. Данные факты теоретически подтверждают безопасность органосохраняющих операций. В практическом отношении у 7 из 13 больных, перенесших ТСРПЖ, не отмечено эндокринных нарушений, у большинства также не выявлено изменений пищеварительного статуса вследствие экзокринной недостаточности. Сахарный диабет, возникающий в послеоперационном периоде, имеет более легкое течение, невысокие показатели гипергликемии, что требует минимальных доз инсулина, без тяжелых гипогликемических эпизодов. Это обусловлено как сохранением части инсулинпродуцирующей паренхимы, так и присутствием в ней глюкагонсекретирующих α-клеток [17].
Сроки наблюдения больных после выполнения ТСРПЖ составили от 3 до 118 мес, признаков прогрессирования заболевания не описано.
Таким образом, в связи с небольшим числом больных в рассматриваемых источниках, разными по морфологической структуре и прогностической значимости заболеваниями довольно сложно сделать вывод, касающийся отдаленных результатов. Важно отметить, что телосохраняющая резекция поджелудочной железы может быть рекомендована как более выгодная и безопасная альтернатива панкреатэктомии в случае технической возможности ее выполнения при различных опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны с невысоким злокачественным потенциалом. В нашем наблюдении сочетание рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки без инвазии в головку поджелудочной железы и муцинозной аденокарциномы хвоста поджелудочной железы, имеющее относительно благоприятный прогноз, позволило применить данный вид вмешательства. Окончательно решить вопрос онкологической адекватности вмешательства можно при формировании группы с достаточным количеством наблюдений.