Дистресс плода что это такое при беременности

Дистресс плода что это такое при беременности

Е.М.Шифман, А.В. Куликов

Следующие клинические рекомендации могут быть полезны в организации конструктивных рабочих отношений.

Знайте о том, что происходит в родильном и акушерских отделениях.

Если Вы не уверены в выбранном методе анестезии или интенсивной терапии обратитесь к руководителю отделения или в его отсутствие к старшему анестезиологу-реаниматологу.

Асфиксия плода

Асфиксия возникает при неспособности легких поддерживать газообмен. При нормальных родах, во время каждой схватки возникает транзиторная гипоксемия. Здоровый плод переносит это хорошо. Существует 4 основные причины асфиксии в интранатальном периоде:

Диагностика асфиксии в родах

Диагноз асфиксии в родах ставится на основе изменений ЧСС плода или оценка газового состава крови, которая берется с головки плода.

Изменения ЧСС плода (ЧССП) и примеры

Кислотно-основной статус

БМК плода обладает недостаточной специфичностью. Патологическая ЧСС является недостаточным фактором для оценки исхода родов. 35-50% случаев оказываются ложноположительными при подозрении на страдания плода. Таким образом, при подозрении на страдания плода необходимо взять кровь с головки плода для диагностики наличия или отсутствия ацидоза у плода. pH менее 7,2 считается патологическим. В данной ситуации необходимо ускорить процесс родов. Относительными противопоказаниями к забору крови являются целый плодный пузырь, инфекции (ВИЧ или герпес) и коагулопатия плода.

Пассаж мекония

– спорный признак оценки статуса плода. Пассаж мекония в амниотическую жидкость принятый показатель дистресса плода. Недавние исследования показали, что наличие мекония без других патологических признаков не обязательно является признаком страдания плода. В 3 триместре обмен амниотической жидкости у плода осуществляется путем мочевыделения, глотания и легочной секреции каждые 24-48 часов. Глотание стабилизирует объем амниотической жидкости (АЖ) и играет ведущую роль в механизме очищения. Доказано, что функция глотания нарушается при дистрессе плода. Таким образом, меконий в АЖ это не показатель дистресса плода, а скорее снижение очистительной функции.

Меконий в АЖ ведет к разрушению амниотического эпителия и повреждению сосудов, что еще больше угнетает механизм очистки ОВ. Это также приводит к сокращению вены пуповины, гипоперфузии плода и дистрессу. Все эти факторы усиливают повреждение очистительной функции, и создает замкнутый круг во внутриутробной жизни.

Как быстро необходимо родить при страдании плода?

Планирование анестезии

Аноксия плода (выпадение пуповины с брадикардией) может привести к летальному исходу меньше, чем за 10 минут. Однако скорость и действие асфиксии плода бывают весьма разными. Некоторые эпизоды умеренной асфиксии могут спонтанно полностью проходить. Таким образом, необходимо проводить БМК в операционной, перед тем как выполнить КС. При планировании анестезии анестезиолог-реаниматолог должен уточнить с акушером причину асфиксии для определения степени срочности КС.

Дыхательные пути и их изменения во время беременности

Самыми серьезными осложнениями со стороны матери во время общей анестезии являются: неудачная интубация, неполноценная вентиляция, легочная аспирация желудочным содержимым. Исследования демонстрируют, что риск регионарной анестезии в акушерстве меньше в 16,7 раза по сравнению с общим обезболиванием. Таким образом, общее обезболивание должно применяться только тогда, когда это действительно необходимо.

Ранний контакт с пациенткой, которая входит в группу высокого риска по оперативному родоразрешению, очень важен. Это позволит оценить дыхательные пути и осуществить подготовку к операции заранее. В некоторых клиниках поощряется эпидуральная анестезия пациенткам группы высокого риска по КС: многородящие, преэклампсия, СД, ЗВУР, крупный плод, ожирение (риск КС более 50%).

Однако польза от оценки дыхательных путей в начале родов может быть небольшой во время активных родов вследствие продолжительных потуг. Вследствие отека, который возникает из-за повышения венозного давления в верхней части тела, снижается оценка по шкале Malampati. Таким образом, оценка дыхательных путей должна проводиться перед каждой манипуляцией. Более подробно это описывают клинические рекомендации по трудным дыхательным путям.

Внутриматочные методы лечения патологических показателей ЧСС плода

При подозрении на страдания плода необходимо оценить сопутствующие факторы со стороны матери и плода. Существуют терапевтические мероприятия, направленные на временное улучшение, что позволит выполнить регионарную анестезию или провести вагинальные роды. Основным является поддержание маточного кровотока.

Коррекция материнских факторов для улучшения маточного кровотока

Обеспечение кислородом

Хотя существует немного доказательств, что оксигенотерапия улучшает неонатальный исход при дистрессе плода во время родов, большинство акушеров советуют применять кислород 4-6 л в минуту через маску.

Коррекция факторов плода для улучшения маточного кровотока

Кесарево сечение делится на 3 степени срочности:

Нейроаксиальная анестезия при экстренном оперативном родоразрешении

Время от постановки показаний до начала операции не должно превышать 30 минут.

При длительной брадикардии плода, поздних децелерациях с отсутствием вариабельности ЧСС, выпадении пуповины, разрыве матки или материнском кровотечении может потребоваться более быстрое родоразрешение.

При наличии эпидурального катетера, который был введен ранее, и стабильной гемодинамике наиболее подходящим методом обезболивания является блокада 0,2% ропивакаином. После введения 2-3 мл 2% раствора лидокаина (тест-доза для исключения интратекальной миграции катетера) вводится 5 мл препарата через 2-3 минуты (суммарная доза до 15-20 мл) до получения адекватного уровня обезболивания.

В большинстве неотложных случаях, при наличии эпидурального катетера, спинальную анестезию можно провести без каких-либо осложнений. При наличии страданий плода анестезиолог должен исключить отслойку плаценты, наличие кровотечения и скрытой гиповолемии.

До операции необходимо начать инфузионную терапию раствором Рингера через периферический катетер 16G-18G. С целью профилактики постпункционного синдрома лучше использовать спинальную иглу 25G pencil point. Для быстрой анестезии вводится 10-12 мг гипербарического бупивакаина (0,5% 2-2,4 мл). Если анестезиолог недостаточно опытен, чтобы выполнить спинальную анестезию или наблюдается медленный блок, необходимо изменить план анестезии в сторону общего обезболивания. Более подробно с этим можно ознакомиться в клинических рекомендациях по регионарным методам анестезии операции кесарева сечения.

Общая анестезия

Общее обезболивание с быстрой последовательной индукцией требуется во многих случаях экстренных КС. При страданиях плода анестезиолог-реаниматолог должен обеспечить обезболивание быстро и при этом безопасно. Необходимо проводить профилактику аспирационного синдрома согласно соответствующим клиническим рекомендациям.

Каковы вероятные причины асфиксии плода, возникающей при выполнении операции кесарева сечения в условиях общей анестезии

При отсутствии страданий плода или срочной акушерской ситуации, стабильном состоянии пациентки необходимо ее разбудить. До пробуждения вентиляция 100% кислородом через маску и давление на перстневидный хрящ. По пробуждению провести местное обезболивание или фиброоптическую интубацию.

При тяжелом состоянии плода или срочной акушерской ситуации проводится вентиляция через маску со сдавлением перстневидного хряща. При этом применяется 100% кислород и галогенсодержащие анестетики. С целью минимизации пассивной регургитации хирург не должен давить на дно матки или выводить ее в рану.

Если интубация или вентиляция через маску невозможна необходимо поддерживать вентиляцию следующим образом:

Необходимо следовать клиническим рекомендациям по трудным дыхательным путям.

Хирург должен подождать до стабилизации состояния пациентки.

Работайте с вашим акушером для выработки стратегий с целью минимизации количества общих анестезий при КС. Более подробно можно познакомиться в клинических рекомендациях по трудным дыхательным путям в акушерстве.

Таким образом, в случаях острой дискредитации плода выбор метода обезболивания должен основываться на степени срочности операции и возможностях выполнить тот или метод анестезии, как можно быстро и безопасно.

Источник

Дистресс плода что это такое при беременности

Сотрудниками Перинатального центра Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» и «Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко» было проведено исследование на тему использования оценки лицевых движений плода в качестве дополнительного критерия развития возможного дистресса. Данное исследование является одним из перспективных направлений в современной неонатологии, что связано с тем фактом, что плоды с 20–22-й по 28-ю неделю гестации являются уязвимой группой по развитию дистрессовых состояний ввиду невозможности использования у них кардиотокографии (КТГ).

Исторически термин «дистресс» в акушерстве и неонатологии использовался для описания случаев, когда плод не получал достаточного количества кислорода во время беременности или родов. Особое внимание к данному состоянию в современной практике врачей не случайно: оно связано с последствиями и физиологическими перестройками внутри организма плода, которые могут привести к негативным последствиям.

Известно, что при снижении уровня кислорода плод испытывает 3 стадии: преходящую гипоксию без метаболического ацидоза, тканевую гипоксию с риском метаболического ацидоза и гипоксию с развившимся метаболическим ацидозом. Все эти реакции на кислородную недостаточность регулируются автономной нервной системой, опосредованной каскадными парасимпатическими и симпатическими механизмами. Компенсаторные механизмы, направленные на поддержание плода во время родов, к сожалению, не могут помочь в случае длительной непрерывной гипоксии плода.

Таким образом, последнее состояние приводит к снижению частоты сердечных сокращений, перераспределению сердечного выброса преимущественно перфузирующим органам, таким как сердце, мозг и надпочечники, и переходу к анаэробному клеточному метаболизму. Все эти каскадные реакции связаны со значительной перинатальной заболеваемостью и смертностью, при этом особое внимание уделяется краткосрочным и долгосрочным осложнениям, включая энцефалопатию, судороги, церебральный паралич и нарушения психоречевого и моторного развития.

Тот факт, что частота сердечных сокращений плода заметно изменяется в ответ на длительную кислородную недостаточность, делал мониторинг данного параметра ценным и широко используемым инструментом для диагностики дистресса плода в течение многих лет. С развитием методов диагностики и новейших подходов перед врачами разных специальностей открылись новые возможности ранней диагностики фетального дистресса, к которым относится кардиотокография (КТГ), что существенно увеличило раннюю диагностику и своевременную коррекцию данного состояния.

Несмотря на то что КТГ является «золотым стандартом» в диагностике дистресса у плода во внутриутробном периоде, использование данного метода ограничено гестационным возраст ом исследуемых: плоды с 20–22-й по 28-ю неделю гестации являются уязвимой группой по угрозе развития дистрессовых состояний вследствие невозможности применения у них метода КТГ. Учитывая данный факт, одним из перспективнейших и развивающихся направлений в ранней диагностике дистресса плода можно смело считать оценку лицевых моделей поведения, что имеет под собой анатомические и пренатальные обоснования. Доказано, что лицо плода опосредует собой реакции мозга на изменения, касающиеся центральной нервной системы и организма в целом. Лицевой и тройничный нервы, иннервирующие мышцы мимики лица, появляются на сроке 10–11 нед гестации, а иннервируемые мышцы – к 16-й неделе. Несмотря на раннее появление нервов и иннервируемых ими мышц в онтогенезе, полная оценка их совместной неврологической деятельности во внутриутробном периоде разумна только с 22–24-й недели гестации, что связано с развитием жировой ткани на лице плода, которое продолжается вплоть до 36-й недели беременности. Таким образом, использование оценки лицевых движений плода в качестве дополнительного критерия развития возможного дистресса является одним из перспективных направлений в современных неонатологии, акушерстве и гинекологии.

В исследование были включены 313 плодов в сроке гестации не менее 22–24 нед проходивших консультацию и УЗ-диагностику на базе БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1 “Перинатальный центр”» с 2017 по 2019 г.

Исследователями было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании у законных представителей. Все исследуемые плоды были разделены на 2 группы: 1-я группа – с диагностированными случаями дистресса в акушерском анамнезе (n=98), 2-я группа – с отсутствием клинических признаков дистресса (n=215). Для верификации диагноза дистресса КТГ проводили с 32-й недели гестации всем исследуемым. КТГ оценивали согласно критериям FIGO (2015): базальная частота сердечных сокращений (ЧСС) плода, вариабельность базального ритма и децелерации. В соответствие с полученными результатами лента КТГ расценивалась специалистом как нормальная, подозрительная или патологическая.

Основными критериями включения плодов в 1-ю группу исследования являлось наличие одного или нескольких критериев, согласно данным КТГ: тахикардия/брадикардия; стойкая монотонность ритма (генерация записи 5 уд/мин и меньше); ранние, вариабельные и поздние децелерации с амплитудой >30 уд/мин. Допплерометрия проводилась с 24-й недели гестации всем плодам, принимавшим участие в исследовании. В качестве проявлений дистресса специалисты рассматривали следующие параметры: снижение скорости в диастолу (ниже нормативных показателей), повышение пульсационного индекса в маточной артерии, регистрация дикротической выемки (в одной/обеих маточных артериях). Все плоды, имеющие клинические признаки дистресса согласно вышеперечисленным критериям, сразу после проведения КТГ и допплерометрии были обследованы с помощью аппарата УЗ-диагностики, при проведении которой с разрешения законных представителей получено согласие на фото- и видеофиксацию материалов. При проведении УЗ-диагностики использовали аппарат GE Healthcare Voluson 730 и брюшной датчик 5 МГц. Критерием выбора данного аппарата в исследовании являлась его техническая возможность съемки от 15 до 24 фотограмм в секунду (в зависимости от заданного диапазона углов). При исследовании минимальных мимических единиц на GE Healthcare Voluson 730 датчик был расположен специалистом таким образом, чтобы на экран выводилась сагиттальная часть лица плода, включающая лоб, нос и рот – это было необходимо для оценки анализа поведения плода. Окончательная верификация диагноза основывалась на оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни (баллы) и среднем уровне лактата (ммоль/л).

Подходя к оценке дистресса у плодов и новорожденных, стоит понимать, что данное состояние охватывает не только физическую, но и психологическую стороны боли и страдания, что неоднократно подтверждено исследованиями.

При оценке лицевых движений плодов сложность ранней диагностики неразрывно связана с тем, что выражения лица и минимальные мимические единицы не всегда могут соответствовать стереотипным выражениям отрицательных эмоций, представляя собой группу лицевых конфигураций, которые довольно многообразны и изменчивы по своей морфологии.

Cогласно исследованиям, корковые зоны у недоношенных детей активируются болевыми раздражителями и различаются при сравнении ответов на внутриутробные раздражения. Термин «боль/дистресс гештальт» применим к эмоциональным выражениям, которые становятся координированными со временем в ответ на дистрессовые состояния по мере «созревания» ноцицептивной нервной системы, что нашло отражение в зарубежных исследованиях.

В ходе исследования особое внимание было уделено не наличию отдельных известных лицевых движений плода, а их последовательной совокупности, где важными диагностическим (и в последующем прогностическим) признаком являлись опускание брови, поднятие внутренней и внешней части брови и сближение внутренних углов бровей. Данная последовательность в момент дистресса была оценена нами как фундаментальная комбинация действий на лице плода.

Выделение нами опускания брови как пускового и обязательного предиктора возможного дистресса неслучайно: данное лицевое движение отдельно (или в сочетании с другими известными двигательными лицевыми единицами) является обязательным компонентом отрицательных эмоций у детей и никогда не встречается при положительных эмоциях.

В дополнение к опусканию брови (при вовлечении musculus procerus, musculus depressor supercilii и musculus corrugator supercilii) нами были оценены и детально проанализированы другие паттерны лица, которые связаны с негативной эмоциональной реакцией у новорожденных, следующей друг за другом: поднятие внутренней части брови (при вовлечении медиальной части musculus epicranius), поднятие внешней части брови (при вовлечении латеральной части musculus epicranius) и сближение внутренних углов бровей.

Для подтверждения достоверности наличия выделенных лицевых движений у плодов в состоянии дистресс-синдрома была оценена встречаемость последовательности мимических единиц у плодов в сроке гестации от 28 до 37 нед с наличием подтвержденного дистресс-синдрома и без него по данным КТГ. КТГ проводилась всем исследуемым в непрерывном режиме при участии специалиста, владеющего данной процедурой. При оценке комбинации действий на лице плодов, имеющих подтвержденный дистресс-синдром, было выявлено, что отдельно такая лицевая двигательная единица, как опускание брови, встречалась в 98,9% случаев, поднятие внутренней части брови – в 96,9%, поднятие внешней части брови – в 96,9%, сближение внутренних углов бровей – в 97,9%. Комбинация 4 представленных показателей в единицу времени встречалась в 96,9% у плодов с подтвержденным дистресс-синдромом по данным КТГ. При анализе оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни было выявлено, что в группе обследуемых с диагностированным дистрессом средние значения составляли на 1-й минуте 4,06±0,59 балла, на 5-й минуте 5,78±0,47 балла, средний уровень лактата – 6,3±1,7 ммоль/л (рН 7,28–7,23, ВЕ –10–5,6). При оценке комбинации действий на лице плодов, не имеющих подтвержденного дистресс-синдрома, было выявлено, что отдельно такая лицевая двигательная единица, как опускание брови, встречалась в 2,3% случаев, поднятие внутренней части брови – в 1,39%, поднятие внешней части брови – в 1,39%, сближение внутренних углов бровей – в 2,79%. Комбинация 4 представленных показателей в единицу времени не встречалась ни у одного из плодов, не имеющих дистресс-синдром по данным КТГ.

Полученные сравнительные данные демонстрируют тот факт, что развивающееся направление «чтение эмоций» перспективно в ранней диагностике дистресса плода и может быть использовано для применения в уязвимой группе плодов с 20–22-й по 28-ю неделю гестации. Авторы понимают, что оценка лицевых движений плода, позволяющих выявить дистрессовое состояние, требует дальнейшего изучения и исследований в данной области.

Коротаева Н.В., Ипполитова Л.И., Федотова Т.В., Чибисова Н.А., Першина Е.С.

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей. Неонатология: новости, мнения, обучение. Том 8, № 2, 2020

Источник

Дистресс плода

Если ваш ребенок плохо себя чувствует или нездоров во время беременности или родов, врачи называют это дистрессом плода. Дистресс плода во время родов встречается довольно часто.
Существует множество причин, по которым ребенок может испытывать дистресс. Часто осложнения со здоровьем влияют на то, сколько крови с ее необходимым кислородом и питательными веществами поступает к ребенку через плаценту.

Если вы ожидаете близнецов или более, один или оба ваших ребенка, скорее всего, будут иметь дистресс.

Ваш ребенок может быть более подвержен этому состоянию, если он маленького размера.

Если вам 35 лет или больше, или вы переходили, у вашего ребенка может быть больше шансов плохо себя чувствовать.

Некоторые осложнения, возникающие во время беременности, могут повысить вероятность развития дистресса плода, в том числе:

Близко к родам или во время родов некоторые вмешательства могут сделать вашего ребенка более склонным к плохому самочувствию. Например, если у вашего ребенка ягодичное предлежание, и врач пытается повернуть его. Ускорение родов, которое может сделать схватки более сильными и частыми, также может повлиять на то, насколько хорошо себя чувствует ребенок.

Список причин, по которым ребенок может испытывать дистресс, длинный. Это отражает то, что каждая беременность и роды отличаются друг от друга, влияет множество факторов.

Признаки дистресса плода во время беременности

Обращайте внимание на шевеления вашего ребенка. Если вы заметили изменение в обычном характере движений ребенка, это может быть признаком того, что ему нужна помощь. Тип движений, которые вы чувствуете, может измениться по мере приближения срока, но частота должна оставаться прежней. Даже если у вашего ребенка меньше места для передвижения в утробе, вы все равно должны продолжать чувствовать сильные, частые и регулярные движения.

Не существует рекомендуемого установленного количества движений, на которое вам следует обратить внимание. Вы должны понять, что нормально для вашего ребенка.

Признаки дистресса плода во время родов

Одним из первых признаков является меконий (калл ребенка), появляющийся в ваших водах, когда они прорываются. Околоплодные воды обычно прозрачные, с оттенком розового, желтого или красного. Но если они черные, это признак того, что ваш ребенок перенес меконий. Плотность мекония имеет важное значение. Комковатый меконий вызывает дистресс, потому что он может вызвать проблемы, если попадет в дыхательные пути ребенка.

Один только меконий не всегда означает, что есть проблема. Если у вашего ребенка повышенная частота сердечных сокращений, наряду с меконием, это признак дистресса. Нормальный диапазон частоты сердечных сокращений доношенного ребенка составляет от 110 до 160 ударов в минуту. Хотя низкая или высокая частота сердечных сокращений может быть причиной для беспокойства, врач будет смотреть и на другие симптомы, такие как :

Учащенное сердцебиение (тахикардия) также может произойти, если у вас высокая температура. Замедление сердечного ритма (брадикардия) во время схваток может быть вызвано вашим положением, например, лежанием на спине.

Что происходит, если есть дистресс плода во время родов?

Если ваш врач подозревают, что ваш ребенок плохо себя чувствует, он может коснуться кожи головы вашего ребенка, чтобы увидеть, реагирует ли он на стимуляцию. Он также может взять крошечный образец крови с кожи головы вашего ребенка. Образец крови будет проверен, чтобы определить, получает ли ваш ребенок достаточно кислорода. Это лучший показатель того, как ваш ребенок справляется.

Если все проверки показывают, что ваш ребенок находится в бедственном положении, врач попытается помочь ему:

Если ваш ребенок все еще проявляет признаки дистресса, несмотря на эти усилия, ему нужно будет родиться как можно скорее. То, как родится ваш ребенок, частично зависит от того, какой стадии родов вы достигли, и полностью ли раскрыта ваша шейка матки. Возможно, вашему ребенку придется родиться вагинально, с помощью вакуумной экстракции или с помощью щипцов. Если ни один из этих видов вспомогательных родов не подходит, вашему ребенку, возможно, потребуется родиться с помощью кесарева сечения.

Как дистресс влияет на ребенка?

Это зависит от того, что привело в такое состояние вашего ребенка, и от уровня страдания, которое он испытывает в результате. Существует большой диапазон, потому что каждый ребенок и рождение разные.

Возможно, что, несмотря на сигналы бедствия во время родов, ваш ребенок прибывает здоровым. Однако расстройство плода может быть признаком серьезной проблемы. У некоторых детей может быть длительное заболевание, например неврологическое расстройство. Если в ваших водах был меконий, лечение вашего ребенка будет зависеть от того, вдохнул ребенок его или нет. Если ваш ребенок вдохнул его, существует небольшой риск того, что могут пострадать его дыхательные пути.

Источник

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Общая информация

Краткое описание

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Название протокола: «Оценка состояния плода во время беременности и в родах»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z34 – наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 – наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 – наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 – наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z35 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 – наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 – наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 – наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 – наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 – наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 – наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 – наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 – наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 – наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 – дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 – антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 – антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 – другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 – антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 – антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 – другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 – неуточнённый.

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
— гравидограмма;
— аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— тест на шевеление плода;
— ультразвуковое исследование (УЗИ);
— кардиотокография (КТГ);
— оценка биофизического профиля плода (БПП);
— допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
— ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
— ОЖ – окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели – субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы [1,2,3,4]. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В)[1,3,5], поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) [1,4,6].

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной[1,2,3,7]. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
— отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
— ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
— преэклампсия;
— сахарный диабет;
— субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
— антенатальное кровотечение;
— многоплодие;
— подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
— срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8].

Достоверные признаки ЗВРП:
— несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
— нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
— снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
— тахикардия;
— брадикардия;
— экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
— снижение двигательной активности;
— дыхательных движений;
— тонуса плода.

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А)[1,2,6,9].
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований –повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
— снижение количества шевелений плода;
— гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
— подозрение на ЗВРП;
— переношенная беременность;
— маловодие, многоводие;
— изоиммунизация;
— многоплодная беременность;
— кровотечение с третьем триместре беременности;
— хронические декомпенсированные болезни матери;
— антифосфолипидный синдром и др.

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

6. Биофизический профиль плода (БПП) –это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест [6,10]. БПП состоит из 5 основных компонентов:
— НСТ;
— дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
— движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
— тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
— нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) [1,2,3,7]. Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги [5].
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография – это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
— роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
— преэклампсия;
— переношенная беременность (> 41 недель);
— индуцированные роды;
— длительный безводный период (> 48 часов);
— гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
— резус-конфликтная беременность;
— другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
— отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
— задержка развития плода;
— преждевременные роды (недоношенность);
— маловодие, многоводие;
— нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
— сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
— многоплодие;
— наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
— тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
— стимуляция родовой деятельности окситоцином;
— эпидуральная анестезия;
— вагинальное кровотечение во время родов;
— гипертермия матери (38 и выше);
— появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
— раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
— отсутствие плодного пузыря;
— плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Исина Г.М. – д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Источник