Дицетел или дюспаталин что лучше при панкреатите
Миотропные спазмолитические препараты в терапии некоторых заболеваний органов пищеварения
Одна из существенных проблем, нередко встающих перед врачами, — необходимость быстрого и эффективного устранения спастических расстройств, возникающих у многих пациентов, страдающих различными заболеваниями органов пищеварения, прежде всего заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Как известно, с целью устранения спастических расстройств гладких мышц внутренних органов в различное время были созданы разные препараты, получившие общее название миотропных спазмолитических и достаточно широко применяемые в лечении больных
Общие сведения о миотропных спазмолитических препаратах. К миотропным спазмолитическим препаратам обычно относят лекарственные препараты (средства), обладающие спазмолитическим и сосудорасширяющим эффектами, что обусловлено снижением тонуса и расслаблением гладких мышц. Механизм действия этих препаратов сводится к накоплению в клетке циклического аденозинмонофосфата и снижению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут быть связаны с ингибированием цитоплазматического фермента фосфодиэстеразы, активацией аденилатциклазы и/или блокадой аденозиновых рецепторов и др. [12]. Основная роль спазмолитических миотропных препаратов в лечении больных — купирование абдоминального болевого синдрома.
Среди миотропных спазмолитиков, применяющихся в терапии различных, в основном функциональных заболеваний ЖКТ, можно назвать папаверин (папаверина гидрохлорид), дротаверин ( дротаверина гидрохлорид, но-шпа, но-шпа форте, спазмол), мебеверин (дюспаталин), бендазол (дибазол), бенциклан (галидор), отилония бромид (спазмомен), оксибутинин (оксибутин), пинаверия бромид (дицетел), платифиллин, тримебутин, феникаберан, флавоксат.
Одно из существенных достоинств некоторых спазмолитиков миотропного действия, например папаверина гидрохлорида, дротаверина гидрохлорида, использующихся в терапии заболеваний ЖКТ — возможность применения этих препаратов в терапевтических дозах (применительно к возрасту и массе больных) без возрастных ограничений.
Основные показания к назначению миотропных спазмолитиков — использование этих препаратов в терапии прежде всего функциональных заболеваний ЖКТ и билиарного тракта, для устранения спазмов гладкой мускулатуры иной локализации, обусловленных различными причинами. Такие нарушения возможны при гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных протоков, в том числе и при функциональных нарушениях сфинктера Одди, возникновение которых возможно вследствие нарушения тонуса сфинктеров общего желчного и/или панкреатического протока, что приводит к нарушению продвижения панкреатического сока и/или желчи в двенадцатиперстную кишку. Спастические нарушения ЖКТ могут быть обусловлены спастической дискинезией кишечника, кишечной коликой, возникшей вследствие задержки выделения газов, синдромом раздраженного кишечника (СРК), а также в ряде случаев могут возникать при хроническом гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни (ЖКБ), хроническом холецистите.
Ниже представлены некоторые сведения о миотропных спазмолитических препаратах, используемых в лечении пациентов с различными заболеваниями органов пищеварения.
Папаверин (папаверина гидрохлорида раствор для инъекций 2%, папаверина гидрохлорида таблетки 0,04 г, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 г) оказывает спазмолитическое и умеренное гипотензивное действие посредством снижения тонуса и расслабления гладкой мускулатуры внутренних органов. В терапии гастроэнтерологических заболеваний этот препарат используется для устранения пилороспазма, при гипермоторной дискинезии сфинктера Одди, при лечении больных хроническим холециститом, спастическим колитом.
Бендазол (дибазол) оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. Эффект действия этого препарата проявляется расслаблением гладких мышц внутренних органов и кровеносных сосудов, что приводит к улучшению состояния больных Основные показания к применению бендазола в терапии заболеваний ЖКТ: язвенная болезнь, спазмы привратника и кишечника.
Дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, спазмол) в лечении гастроэнтерологических больных используется благодаря способности препарата оказывать спазмолитическое, сосудорасширяющее и некоторое гипотензивное действие. Механизм действия этого препарата — снижение поступления ионизированного активного кальция в гладкомышечные клетки за счет ингибирования фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления циклического аденозинмонофосфата, что способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов (кардио- и пилороспазм). При необходимости препарат может быть использован также в терапии хронического гастродуоденита, язвенной болезни, ЖКБ (печеночная колика), хронического холецистита, дисфункции сфинктера Одди, гипермоторной дискинезии желчных путей, спастической дискинезии кишечника, а также для устранения (снижения интенсивности) кишечной колики, обусловленной задержкой выделения газов, в терапии проктита и для устранения тенезмов. Обычные дозы применения препарата при лечении больных взрослого возраста: 1) внутрь — раза в сутки; 2) внутримышечно или подкожно — раза в день, для устранения колики — внутривенно медленно по мл.
Бенциклан (галидор) обладает спазмолитическим и сосудорасширяющим действием. Механизм действия — снижение тонуса и двигательной активности гладких мышц внутренних органов, а также местная анестезирующая активность. Основные показания к применению препарата — лечение пациентов с заболеваниями внутренних органов: язвенная болезнь, а также другие заболевания, сопровождающиеся появлением спастической и/или гипермоторной дискинезии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и/или желчевыводящих путей. Препарат обычно назначается по раза в сутки в течение затем по 100 мг 1 раз в сутки (поддерживающая терапия); максимальная суточная доза — 400 мг.
Пинаверия бромид (дицетел) оказывает спазмолитическое действие, селективно блокируя кальциевые каналы, расположенные в клетках гладкой мускулатуры органов пищеварения (в основном кишечника и желчевыводящих путей). Основные показания по использованию этого препарата при гастроэнтерологических заболеваниях: устранение спазма гладких мышц органов брюшной полости (дискинезия кишечника и желчного пузыря), подготовка больных к рентгенологическому обследованию органов брюшной полости. При лечении взрослых больных этот препарат обычно назначается по 1 таблетке (50 мг) раза в сутки (при необходимости до 6 таблеток, не более) во время еды (запивать большим количеством воды).
Платифиллин обладает спазмолитическим действием, блокирует М-холинорецепторы, оказывает прямое релаксирующее влияние на гладкие мышцы; расширяет сосуды, понижает тонус гладкой мускулатуры желчных протоков, желчного пузыря и бронхов. Основные показания к применению платифиллина в терапии гастроэнтерологических заболеваний: устранение спазма гладких мышц при язвенной болезни, кишечной и печеночной колике, дисфункции сфинктера Одди и болевом синдроме при хроническом панкреатите, гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей. Способы применения: при спазмах гладких мышц (купирование болевого синдрома) — подкожно 0,2% раствора; при курсовом лечении — внутрь, до еды по (детям г)2-3 раза в день в течение высшие дозы: разовая — 0,01 г, суточная — 0,03 г.
Оксибутинин (оксибутин) обладает антихолинергическим (М-холиноблокирующим) и прямым спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру внутренних органов, благодаря этому эффекту устраняет спазмы и понижает тонус гладких мышц ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей. Назначается внутрь, до еды; дозы подбираются индивидуально, у взрослых обычно по 5 мг не боле раз в день.
Среди миотропных спазмолитиков, созданных для нормализации функции ЖКТ и билиарного тракта, в последнее время все более широкое распространение в лечении больных получает мебеверин (дюспаталин), что объясняется, прежде всего, его достаточно высокой терапевтической эффективностью. По-видимому, это связано с особенностями механизма его воздействия на организм больных с функциональными нарушениями ЖКТ. Механизм действия дюспаталина связан, с одной стороны, с блокадой натриевых каналов клеточной мембраны, приводящей к задержке поступления в клетку ионов натрия и калия, что, в свою очередь, влечет за собой снижение эффективности мышечного сокращения гладкой мускулатуры; с другой — с блокадой восполнения депо калия из внеклеточного пространства, приводящей к ограничению выхода калия из клетки и, соответственно, предотвращению развития гипотонии. Эффект дюспаталина обусловлен спазмолитическим действием, позволяющим устранять симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей, что приводит к устранению боли в правом подреберье, у значительной части больных — и к устранению тошноты и метеоризма. По утверждению авторов некоторых публикаций [4, 8], мебеверин, обладающий избирательным действием на сфинктер Одди, в раз эффективнее папаверина в отношении способности расслаблять сфинктер Одди и в 30 раз превышает спазмолитический эффект платифиллина [6, 7]. Способность дюспаталина [1] нормализовать двигательно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет применять его не только в лечении функциональных расстройств ЖКТ, СРК или дисфункции сфинктера Одди, но и в составе комплексной терапии пациентов с язвенной болезнью и ее осложнений, а также лечения ЖКБ (как до операции, так и в различные сроки после нее), в период обострения хронического панкреатита. При лечении больных дюспаталин обычно назначается внутрь, за 20 мин до еды, по 1 капсуле (не разжевывая) 2 раза в день (утром и вечером).
Одним из препаратов, оказывающих избирательное спазмолитическое действие на сфинктер желчного пузыря и сфинктер Одди, а также и желчегонное действие, является гимекромон (одестон). Одновременное спазмолитическое и желчегонное действие этого препарата способствует опорожнению вне- и внутрипеченочных желчных протоков от желчи и прохождению ее в просвет двенадцатиперстной кишки. Среди других особенностей действия этого препарата на организм больных нередко также выделяют отсутствие его влияния на секреторную функцию пищеварительных желез и на процесс кишечной абсорбции, снижение перистальтики ЖКТ и артериального давления [5]. Основные показания к использованию одестона в лечении больных: дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типа, хронический холецистит, холангит; в необходимых случаях, после хирургического лечения больных по поводу заболеваний желчного пузыря и/или желчных протоков. Обычно одестон назначают по в сутки за 30 мин до приема пищи 3 раза в день в течение Миотропные спазмолитические препараты сравнительно часто используются при лечении больных с функциональными расстройствами билиарного тракта, среди которых в последнее время выделяют (Римские критерии II, 1999) дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди, некоторые сведения о которых представлены ниже.
Постхолецистэктомический синдром. Нередко во врачебной практике выделяется так называемый постхолецистэктомический синдром, обычно включающий различные патологические состояния, возникающие у части больных в различные сроки после проведении им холецистэктомии. Попытки авторов некоторых публикаций свести постхолецистэктомический синдром лишь к возникшей после операции дисфункции сфинктера Одди явно не оправданы. Диагноз постхолецистэктомического синдрома можно рассматривать лишь в качестве ориентировочного (предварительного) диагноза для врачей общей практики, работающих в амбулаторно-поликлинических условиях, где не всегда имеется возможность полноценного обследования больных. В основе развития этого синдрома лежат различные нарушения, которые необходимо выявлять при обследовании больных: не обнаруженные ранее во время хирургического или эндоскопического лечения конкременты общего желчного протока; послеоперационные стриктуры желчных путей, заболевания соседних органов, появление или прогрессирование имевшей место до операции и, возможно, нераспознанной дуоденальной гипертензии или дисфункции сфинктера Одди, при которой возможно нарушение тонуса как общего сфинктера, так и лишь сфинктера панкреатического протока или сфинктера общего желчного протока. При обследовании необходимо помнить, что после проведения больным холецистэктомии возрастает вероятность возникновения дисфункции сфинктера Одди, что в значительной степени связано с повышением давления в желчевыводящей системе.
Дисфункция сфинктера Одди. Под дисфункцией сфинктера Одди чаще подразумевается доброкачественное клиническое состояние некалькулезной этиологии, проявляющееся нарушением прохождения желчи и секрета поджелудочной железы на уровне соединения общего желчного протока и вирсунгова протока. Достаточно известно, что в нормальных условиях сокращение и расслабление желчного пузыря ассоциированы с тонусом и моторикой сфинктера Одди — сокращение желчного пузыря наступает параллельно с уменьшением тонуса сфинктера Одди и его раскрытием. Функциональные расстройства билиарного тракта — одна из возможных причин развития дисфункции сфинктера Одди и/или острого и хронического панкреатита, и, соответственно, и клинических проявлений, нередко связываемых с поражениями различных органов панкреатодуоденальной зоны. Дисфункция сфинктера Одди (первичная или вторичная) — наиболее распространенная причина возникновения так называемого билиарного панкреатита.
Хронический панкреатит. Для этого заболевания характерно хроническое прогрессирующее течение с развитием в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза и функциональной недостаточности поджелудочной железы различной степени выраженности [2, 3]. Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы. В классификациях хронического панкреатита, созданных по этиологическим признакам, наряду с другими вариантами этого заболевания, выделяются хронический алкогольный и хронический билиарный панкреатиты. Одной из причин развития хронического билиарного панкреатита является дисфункция сфинктера Одди, что необходимо учитывать при обследовании больных и назначении лечения.
Спазмолитические препараты в терапии панкреатодуоденальной зоны. Известны принципы и варианты консервативного лечения пациентов с различными заболеваниями билиарного тракта и ЖКТ, предусматривающие наряду с применением спазмолитических миотропных препаратов использование и других лекарственных средств. В частности, для восстановления двигательной функции желчного пузыря (при отсутствии в нем конкрементов) обычно используются прокинетики (домперидон, метоклопрамид), при дискинезии сфинктера желчного пузыря — спазмолитические миотропные препараты (дротаверин, мебеверин, гимекромон [11], при нарушении состава желчных кислот — урсодезоксихолевая кислота (урсосан) [14], для уменьшения висцеральных нарушений и воспалительных изменений — нестероидные противовоспалительные препараты и трициклические антидепрессанты в низких дозировках [13].
При лечении больных с дисфункцией сфинктера Одди, преимущественно ассоциируемой с повышением его тонуса, нередко возникают проблемы с выбором наиболее оптимального варианта медикаментозного лечения больных, в том числе и пациентов, ранее перенесших холецистэктомию. Выделение при дисфункции сфинктера Одди двух вариантов клинических проявлений — с болью билиарного типа и с болью панкреатического типа — позволяет более осмысленно подходить к подбору терапии. В последнее время при лечении больных с дисфункцией сфинктера Одди с целью снижения моторики и тонуса этого сфинктера все чаще используется мебеверин (дюспаталин).
Лечение больных с хроническим панкреатитом направлено прежде всего на устранение основных проявлений заболевания, к которым чаще всего относят наличие более или менее постоянной боли в животе, а также позднее появляющихся, а затем постоянно возрастающих в частоте и интенсивности по мере прогрессирования болезни, и функциональных нарушений состояния поджелудочной железы, а также на предотвращение осложнений. При этом выбор варианта лечения конкретных больных в значительной степени зависит от стадии патологического процесса, в том числе и от наличия или отсутствия функциональной недостаточности поджелудочной железы, а также тех или иных осложнений. С целью достижения терапевтического эффекта, направленного на устранение боли при хроническом панкреатите, в комплексном лечении используют таблетированные формы папаверина, дротаверина (дротаверина гидрохлорид, но-шпа, но-шпа форте, спазмол), мебеверин (дюспатплин), а также применение (посредством парентерального введения) метамицина натрия (баралгин) или 2% раствора папаверина.
Основные цели лечения больных с СРК — устранение абдоминальной боли, метеоризма, нарушений стула, психоэмоциональных и неврологических расстройств, в развитии которых существенное значение имеет длительное по времени функциональное нарушение стула (диарея или запоры). При лечении больных с СРК с преобладанием запоров показано назначение дротаверина гидрохлорида по 0,04 г раза в день, бускопана по 0,01 г раза в день, спазмомена по 0,04 г 3 раза в день, дицетела по 0,05 г 3 раза в день или дюспаталина по 0,2 г 3 раза в день в течение нед [10]. Существенным преимуществом мебеверина (дюспаталина), применяющегося при лечении больных с СРК, является возможность устранения абдоминальной боли и метеоризма, нормализации стула (при наличии запоров или диареи), отсутствие вероятности появления атонии кишечника. Дополнительные сведения. Наряду с миотропными спазмолитическими средствами, к лекарственным средствам расслабляющим (снимающим спазм гладких мышц) ЖКТ, традиционно относят М-холинолитические препараты, чаще используемые в комплексном лечении больных с целью устранения (снижения интенсивности) боли и симптомов диспепсии, основное действие которых — оказание нейротропного эффекта (блокирование процесса передачи нервного импульса в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях). Среди неселективных спазмолитиков, обладающих миотропным действием на гладкую мускулатуру для устранения спазмов желудка, кишечника и желчных путей используется гиосцина бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2 раза в день; при симптоматической терапии дискинезии ЖКТ, СРК — пинаверия бромид (дицетел) по 50 мг 3 раза в сутки или в терапевтических дозах платифиллин, метоциния бромид (метацин), препараты красавки и др. Среди селективных М-холиноблокаторов в комплексной терапии заболеваний ЖКТ нередко используется пирензепин (гастроцепин). К сожалению, вероятность развития побочных эффектов вынуждает ограничивать сроки применения этих препаратов.
Возможность добиться спазмолитического эффекта позволяет использовать нитроглицерин для быстрого устранения спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди и, соответственно, устранения внезапно возникшей острой боли. Более медленным наступлением обезболивающего эффекта, но более длительным действием характеризуется нитросорбид. Все вышеизложенное дает возможность использовать эти препараты на начальном этапе проведения комплексной кратковременной терапии дискинезии сфинктера Одди (вероятность появления побочных эффектов ограничивает сроки применения этих препаратов).
Таким образом, можно отметить, что в основе развития функциональных нарушений билиарного тракта и ЖКТ лежат разные патогенетические механизмы. Для повышения эффективности лечения больных при необходимостицелесообразно использовать миотропные спазмолитические препараты в составе комплексной терапии, в том числе и для устранения выраженного абдоминального болевого синдрома.
При выборе тех или иных медикаментозных препаратов необходимо в каждом конкретном случае учитывать не только показания к их применению, но и возможность использования различных доз этих средств (их терапевтическую эффективность). Кроме того, следует принимать во внимание целесообразность сочетания этих препаратов друг с другом (при назначении двух и более средств), существующие противопоказания, вероятность появления осложнений и побочных эффектов, индивидуальную переносимость тех или иных препаратов, а также их стоимость, особенно в тех случаях, когда лечение больных предполагается проводить в амбулаторно-поликлинических условиях.
Синдром раздраженного кишечника — болезнь со многими неизвестными, некоторые терапевтические аспекты
Рассмотрены подходы к диагностике синдрома раздраженного кишечника, ообсужедены возможности лечения больных и критерии его эффективности. Показано, что пинаверия бромид ингибирует не только гипермоторику кишечника, но и пути развития висцеральной гиперчув
Approaches to diagnostics of irritated bowels syndrome have been analysed. Possibilities of treatment and criteria of its effectiveness have been discussed. Pinaverii bromidum inhibits not only bowels’ hypermotility but the ways of visceral hypersensibility development.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное заболевание, этиология которого до конца неизвестна, а в лечении его и сегодня остается больше вопросов, чем ответов. СРК объединяет такие клинические состояния, как боли и/или дискомфорт в животе, которые облегчаются после дефекации и связаны с изменением частоты дефекации и/или формой стула [1]. СРК также известен как синдром «войны в Персидском заливе», когда у многих солдат, участвовавших в военном конфликте, обнаруживались симптомы данного страдания [2].
Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя от 9% до 48% в различных популяциях. При этом показатель обращаемости населения по поводу данного заболевания определяет его социальный и культурный уровень. СРК чаще встречается у женщин (от 64% до 69%) [3–5]. Распространенность заболевания тесно связана с диагностическими критериями СРК — чем они жестче (Римский консенсус III), тем процент меньше, — а также с диагностическими возможностями органов здравоохранения, осуществляющих дифференциальный диагноз СРК [6]. СРК поражает, главным образом, молодых пациентов и нередко сочетается с другой функциональной патологией.
В России за медицинской помощью c симптомами СРК обращаются около 10% больных, при этом 5% пациентов попадают к врачам других специальностей — чаще всего к гинекологам, хирургам и эндокринологам [7]. Предикторами, приводящими пациентов за медицинской помощью при СРК, являются тяжелые соматические симптомы (боль, частая диарея, выраженный запор) и, нередко, признаки невротических и психопатических расстройств (тревожных, панических, фобических, стрессовых, депрессивных и др.).
Триггерами развития СРК считаются:
Ранее СРК рассматривался как диагноз исключения. Однако сегодня, по мнению ряда исследователей, он должен ставиться с помощью определенного дифференциального ряда [8].
В настоящее время наличие СРК определяется по клиническим критериям, предложенным Римским консенсусом III, которые включают в себя наличие болей в животе или дискомфорта, а также явлений кишечной диспепсии (диарея, запор, метеоризм), в отсутствие тревожных симптомов («красных флагов»), таких как потеря веса, анемия и др. [6].
В зависимости от ведущего симптома предложено выделять четыре клинических подтипа СРК: СРК с запором (твердый или шероховатый стул в 25% и более дефекаций); СРК с диареей (кашицеобразный или водянистый стул в 25% и более дефекаций), смешанный (чередование затрудненной дефекации с неустойчивым стулом) и неспецифический подтип СРК. Последний характеризуется наличием недостаточной выраженности отклонений консистенции стула, необходимых для определения того или иного конкретного подтипа. У женщин несколько чаще регистрируются запоры, остальные формы у мужчин и женщин наблюдаются приблизительно в равных долях.
Вместе с тем точных биомаркеров для полноценной диагностики СРК не предложено [9].
СРК часто сочетается с функциональными расстройствами других органов и систем: фибромиалгией, синдромом хронической усталости (в 50% случаев), патологией височно-нижнечелюстного сустава (в 64% случаев), хронической болью в малом тазу (в 51% случаев) и др. [10].
Причины СРК не известны, вместе с тем в последнее время все больше материалов свидетельствует о связи СРК с воспалительной патологией, перенесенными инфекционными заболеваниями кишечника. Так, у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, особенно неспецифическим язвенным колитом, в стадии ремиссии выявляются симптомы, сходные с СРК [11]. Такая картина может наблюдаться и из-за продолжающегося субклинического минимального воспаления после острого бактериального или вирусного гастроэнтерита [12–14]. Она может быть обусловлена постинфекционным нарушением абсорбции желчных кислот [15] или изменениями микробного пейзажа кишечника [16], особенно в условиях хронического стресса. Есть данные, что развитие СРК является следствием стрессового расстройства с нарушениями связей по оси «мозг–кишечник», в том числе на уровне иммунной регуляции, включая Toll-подобные рецепторы (TLRs), являющиеся клетками распознавания чужеродных молекул. У пациентов с СРК выявлена активация целого ряда данных рецепторов [17]. Стресс, как известно, усугубляет кишечные симптомы у пациентов с СРК. Определенную роль в формировании СРК могут играть и генетические факторы [18].
Важным является выявление каскада патологических взаимосвязей между желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и механизмами восприятия боли на всех уровнях от периферии до центральной нервной системы, включая нарушение моторики, висцеральной гиперчувствительности в корреляции с нарушениями серотонинергической передачи, которая может привести к возникновению как кишечных, так и внекишечных симптомов СРК [19, 20]. Серотониновые рецепторы, в частности 5-HT3 и 5-НТ4, участвуют в сенсорных и рефлекторных реакциях на раздражители при гастроинтестинальных расстройствах, обуславливая при патологии такие проявления, как абдоминальные боли, рвота, запор или диарея, нарушения пищевого поведения, измененные сенсомоторные рефлексы [21]. Было высказано предположение, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут влиять на функцию 5-HT3-рецепторов, улучшая самочувствие больных СРК, купируя как явления депрессии, так и соматические симптомы [22, 23].
Предполагается, что в условиях невроза нарушается деятельность центральной и вегетативной нервной систем, выражающаяся в нарушении баланса катехоламинов, биогенных кининов, кишечных гормонов (мотилина), эндогенных опиоидов. Все это может приводить к дисрегуляции деятельности кишечника, главным образом его моторики (первичная дискинезия толстой кишки). Однако до сих пор не совсем ясна связь двигательных расстройств толстой кишки со стрессовыми реакциями.
Одновременно следует сказать, что моторные нарушения при СРК не являются строго специфичными дискинетическими нарушениями для разбираемой патологии толстой кишки и могут наблюдаться при большинстве органической патологии кишечника вторично. Нарушения моторики, по-видимому, являются универсальной реакцией нервно-мышечного аппарата на воздействие тех или иных этиопатогенетических факторов, например, воспаление, перенесенную кишечную инфекцию, реакцию на какие-либо компоненты пищи, воду, метаболиты кишечной флоры, недостаток пищевых волокон в рационе, гиподинамию, подавление естественных позывов на дефекацию.
Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника, спастическая активность, является основной причиной возникновения болей в животе у пациентов с СРК и связана с висцеральной гиперчувствительностью рецепторного аппарата.
Считается, что причина сниженного порога чувствительности кроется, главным образом, в психоэмоциональных особенностях больного. Основанием для данного утверждения является то, что психика и функция ЖКТ тесно связаны между собой. Известно, что до определенной степени кора головного мозга может существенно активизировать или тормозить ряд процессов, а некоторые физиологические акты (мозговая фаза пищеварения, рефлекторная рвота, акт дефекации) выполняются при ее непосредственном участии. Интенсивность стимулов может быть увеличена или уменьшена на спинальном уровне в зависимости от активирующих или тормозящих влияний головного мозга.
Подобное увеличение интенсивности стимулов часто наблюдается у больных с СРК. Так, при применении раздражения давлением (баллонная проба) или с помощью электростимуляции выявляется, что порог болезненного ощущения у больных с СРК значительно снижен, а пациенты склонны давать ощущению более негативную эмоциональную окраску, чем здоровые обследуемые. Повышение чувствительности приводит к тому, что и физиологические процессы, в норме не ощущаемые человеком, при висцеральной гиперсенситивности становятся доступными для ощущений. В ряде случаев указанные ощущения носят выраженный болевой характер (аллодиния).
В конечном результате при СРК возникает дискинезия (гиперсегментарный гиперкинез, антиперистальтический гиперкинез, или дискоординация тонического и пропульсивного компонентов моторики кишки, реже — дистонический гипо- или акинез, или нарушение имеет смешанный характер). Дисмоторика может давать тот или иной висцеральный болевой синдром, главным образом спастический.
Таким образом, среди всей симптоматики СРК лидером является боль, вызванная спазмом, в основе которого лежит непроизвольное сокращение гладких мышц кишечника, не сопровождающееся их немедленным расслаблением. На основании тщательного анализа клинических данных больных СРК Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE) было сделано заключение, что препаратами первого выбора для указанной патологии следует считать спазмолитические средства — лекарственные препараты, устраняющие спазм гладкой мускулатуры внутренних органов. Выпущены новые рекомендации по диагностике и лечению СРК в системе первичной медицинской помощи [24]. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO Global Guideline IBS) по СРК от 2009 года также называют группу спазмолитиков в качестве основной терапии болевого синдрома при данном страдании.
В настоящее время национальные практические руководства (Guideline IBS) разных стран рекомендуют следующие спазмолитические средства: пинаверия бромид, отилония бромид, мебеверин, тримебутин, гиосцина бутилбромид, альверин и масло перечной мяты. Все перечисленные препараты показали значительное преимущество по сравнению с плацебо [24]. В клинической практике спазмолитики назначаются для купирования постпрандиальных симптомов за 30 мин до еды. В России при СРК отдается преимущество высокоселективным миотропным спазмолитикам, таким как пинаверия бромид и мебеверин.
Пинаверия бромид (Дицетел ® ), относящийся к антагонистам кальция, является лидером по эффективности у пациентов с СРК среди спазмолитиков на отечественном рынке. Дицетел, являясь селективным миотропным спазмолитиком, обладает очевидным преимуществом за счет быстроты купирования боли при СРК [28]. Дицетел избирательно блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. В отличие от других антагонистов кальция, Дицетел проявляет одинаковое сродство к каналам в доступном и инактивированном состоянии, что обусловливает его высокую эффективность и отсутствие привыкания [29]. Сбалансированная работа гладкомышечного аппарата ЖКТ зависит от концентрации кальция в цитоплазме миоцита и его перемещений через клеточную мембрану. Ионы кальция играют роль не только в связке «возбуждение–сокращение», но и в связке «возбуждение–расслабление». Кальциевые каналы L-типа гладкомышечных клеток ЖКТ активируются двумя путями:
В случае если кальциевые каналы заблокированы молекулами пинаверия бромида, действие вышеуказанных пищеварительных гормонов и медиаторов не может быть реализовано.
Таким образом, пинаверия бромид ингибирует не только гипермоторику кишечника, но и пути развития висцеральной гиперчувствительности — краеугольного камня всей симптоматики СРК.
Кроме того, в мембранах гладкомышечных клеток кишечника человека недавно были открыты кальциевые каналы, чувствительные к механическим воздействиям. По-видимому, они являются зоной взаимодействия между гладкомышечными клетками и интерстициальными клетками Кахаля, пейсмейкерными клетками кишечника. Существование такого типа кальциевых каналов может изменить представление о желудочно-кишечной гладкой мускулатуре как о «сугубо двигательном органе», обладающем как двигательной, так и сенсорной функцией.
Эффективность применения Дицетела у больных СРК всех типов подтверждена клиническими исследованиями препарата как в нашей стране, так и за рубежом [30, 31]. Большинство исследователей на фоне применения данного спазмолитика в режиме монотерапии СРК (стандартная дозировка) показывают хорошие и очень хорошие результаты по полному купированию боли на уровне более 60%. Причем у части больных СРК с запором (преимущественно пациенты с легким и умеренно выраженным болевым синдромом) на фоне приема Дицетела кроме купирования боли появляется самостоятельный стул. Обнаруживается также и уменьшение времени кишечного транзита в основном за счет увеличения его скорости по дистальным отделам кишечника. Дицетел, в основном действуя на уровне кишечника, имеет и опосредованные эффекты, в частности облегчение пассажа желчи по билиарному тракту, связанное с уменьшением внутрикишечного давления, что косвенно стимулирует моторную активность кишечника (слабительный эффект желчи) при запорах функционального характера, в том числе и при СРК с явлениями запора.
Дицетел в остром периоде (3–6 дней) назначают по 100 мг 2–3 раза в день во время еды. После стихания обострения поддерживающей дозировкой пинаверия бромида является стандартная доза — 50 мг 3–4 раза в день, назначаемая на курс от 2 до 6 недель и более. Действуя селективно на кишечник, Дицетел не имеет побочных антихолинергических эффектов, поэтому его можно без опасений назначать пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы.
При этом следует учесть, что прием мебеверина в терапевтической дозе не вызывает типичных для холинолитиков побочных эффектов, таких как сухость во рту, ухудшение зрения, и нарушения мочеиспускания. Частота побочных эффектов, вызванных мебеверином, сравнима с таковой при приеме плацебо. Все это привело к тому, что мебеверин в настоящее время успешно используется примерно в 56 странах мира, а его эффективность и переносимость были продемонстрированы в 10 контролируемых и во многих открытых клинических исследованиях [26, 27]. Назначается мебеверин по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день за 20 мин до еды.
При СРК с явлениями диареи хорошо зарекомендовал себя антидиарейный препарат Лоперамид, который облегчает симптомы заболевания за счет уменьшения частоты и улучшения консистенции стула. Лоперамид действует на опиоидные рецепторы межмышечного сплетения, замедляя толстокишечный транзит. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях [32, 33] обнаружено, что Лоперамид не был более эффективным, чем плацебо, при купировании болей в животе, но достоверно останавливал диарею. Есть данные, что у трети больных на фоне приема Лоперамида болевой синдром уходит вместе с диареей [34]. При СРК с диареей и болевым синдромом применение Лоперамида также дает хороший эффект в комбинации с Дицетелом, препаратами висмута (Де-Нол), обволакивающими препаратами, сорбентами (Смекта, Неосмектин, Пробифор и др.) и пробиотиками.
В частности, применение Де-Нола, по нашим данным, сопровождается положительной динамикой у больных СРК с диареей уже на второй-третий день лечения, вызывая устойчивую ремиссию к началу третьей недели лечения. Одновременно у большинства пациентов купируются боли и метеоризм. Копрологическое исследование регистрирует снижение условно-патогенной микрофлоры, рост числа лакто- и бифидобактерий.
Эффективным у пациентов с СРК с явлениями запора является комбинация лактулозы (Дюфалак ® ) по 30 мл в сутки однократно и мебеверина (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день, в течение месяца, приводящая в 93,3% случаев к уменьшению клинической симптоматики, исчезновению боли, нормализации стула, исчезновению или уменьшению необходимости в сильных потугах при акте дефекации. Показано также применение и препаратов макроголя.
Перспективным направлением в лечении функциональных запоров является разработка препаратов, активирующих хлорные каналы второго типа. К таким средствам относится препарат любипростон — селективный активатор хлоридных каналов, облегчающий обратную диффузию хлоридов, натрия и воды в просвет кишечника. Во II фазе клинических исследований у больных СРК с запором достоверное купирование констипации отмечено при использовании суточных доз любипростона от 16 мкг до 48 мкг. Однако побочные эффекты (тошнота, диарея и боли в животе) при этом также были выраженными [35]. В третьей фазе испытаний применение любипростона в дозе 8 мг два раза в день на срок до 12 недель показало значительное преимущество по сравнению с плацебо у пациентов с СРК (в основном женщин) при меньшем проценте побочных эффектов. Уменьшались явления запора, дискомфорта в животе и/или боли, а также вздутия живота [36]. В настоящее время любипростон одобрен FDA для лечения хронического идиопатического запора у мужчин и женщин в дозе 24 мкг два раза в день и у женщин с СРК и явлениями запора в дозе 8 мг дважды в день.
Продофаминергическая активность сульпирида способствует его активирующему (антиастеническому), антидепрессивному (тимолептическому) действию и может содействовать улучшению когнитивных функций. При этом для сульпирида характерно благоприятное соматотропное действие, которое связывают как с центральным (подавление дофаминергических рецепторов в триггерном центре рвоты в головном мозге), так и с периферическим (нормализация моторики желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря) влиянием нейролептика. Показано, в частности, что препарат обладает антиэметическим (противорвотным) и антидиспепсическими свойствами.
Так, в ходе сравнительного открытого исследования с участием 60 больных с СРК показано превосходство сульпирида в сопоставлении с традиционной (базисной) терапией СРК [38]. Установлено, в частности, что доля пациентов с полной или значительной редукцией проявлений СРК среди пациентов, принимавших сульпирид, достигала 85%. Тот же показатель у больных на фоне базисной терапии составлял лишь 10%. Причем сульпирид эффективно воздействовал как на проявления СРК (боль, изменения стула), так и на сопутствующие им проявления соматизированной тревоги и депрессии.
В нашей практике лечения больных с СРК мы назначаем сульпирид (Просульпин ® ) с хорошим терапевтическим эффектом в дозе 50 мг 2–3 раза в день курсом до 3 месяцев.
При выявлении симптомов тревожной депрессии у больных СРК используют трициклические антидепрессанты или СИОЗС. Следует отметить, что коррекцию психоэмоциональной сферы целесообразно проводить совместно с клиническим психологом или психоневрологом.
В любом случае лечение СРК в обязательном порядке должно включать, кроме медикаментозной терапии, налаживание доверительного контакта с пациентом и рекомендации по питанию, а при необходимости и различные методы психотерапии. В лечении СРК также рекомендуются разнообразные дополнительные лечебные процедуры — лечебная физкультура, физиотерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи.
Критерии эффективности терапии СРК:
Учитывая сложный и многофакторный характер СРК, наличие нескольких клинических форм заболевания, оптимальное лечение должно быть индивидуально и ориентировано на пациента.
Литература
А. А. Самсонов*, доктор медицинских наук, профессор
Е. Ю. Плотникова**, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Андреев*, кандидат медицинских наук, доцент
М. В. Краснова***, кандидат медицинских наук
Е. Н. Баранова**
*ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ, Москва
**ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, ***МБУЗ ГКБ № 3 им. Подгорбунского, Кемерово