Дивертикул чашечки почки что это
Дивертикул чашечки почки что это
ЧАШЕЧКОВЫЙ ДИВЕРТИКУЛ: ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Врублевская Е.Н., Врублевский А.С., Врублевский С.Г., Оганисян А.А. Валиев Р.Ю., Ахмеджанов И.С., Романов П.А., Кириенко Е.А.
ГБУЗ «НПЦ спец.мед.помощи детям ДЗМ»
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. ПИРОГОВА, кафедра детской хирургии г. Москва
«Чашечковый дивертикул» — несекретирующая изолированная внутрипочечная чашечка, связанная с чашечно-лоханочной системой узкой шейкой, не содержит собирательных трубочек и сосочков, пассивно заполняется мочой из смежных компонентов собирательной системы. Большим принято считать дивертикул размером более 2 см, локализующимся в любом отделе почки. По этиологическому принципу чашечковые дивертикулы делятся на: врождённые и приобретённые. Предложенная классификация подразделяет данный вид патологии на 2 типа:
I Тип: связанные с малыми чашечками или воронками
II Тип: исходящие из почечной лоханки или большой чашки, как правило, они больше, клинически выраженные, локализуются в среднем сегменте почки.
В 1/3 случаев клинически заболевание может проявляться болевым синдромом в поясничной области. Стаз мочи вызывает расширение дивертикула, кристаллизацию солей кальция, образование камней (кальциевые камни), присоединение инфекции, гематурию.
Пункционно-склеротический метод лечения с успехом использован у 13 пациентов. Эндохирургическая (лапароскопическая) методика с иссечением дивертикула и прошиванием шейки чашечки применена у 6 пациентов. И только В одном случае потребовалась конверсия.
Настоящий ключ к успеху – индивидуальный подход к каждому пациенту.
Только четкое соблюдение алгоритма обследования позволяет выбрать и обосновать тактику и способ хирургического доступа к дивертикулу чашечки.
Ультразвуковая и рентгеновская диагностика дивертикулов чашечно-лоханочных систем почек
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
Известны два анатомических варианта: в крайних сегментах почки, чаще в верхних, образуются небольшие дивертикулы диаметром от 0,1 до нескольких сантиметров, связанные с малыми чашечками. В среднем сегменте почки выявляются более крупные дивертикулы, сообщающиеся с лоханкой или средней чашечкой. Полость дивертикула выстлана не секреторным переходно-клеточным эпителием, в его стенке могут быть и мышечные элементы. Дивертикул чашечки почки с чашечно-лоханочной системой связаны узким коротким каналом.
Дивертикул чашечки почки образуются на 5-6 неделе эмбрионального развития, когда первичные почечные артерии отдают веточки к почкам. В связи с этим ведущую роль в их этиологии отводят локальным порокам развития почечных артерий. Аномалия артериального кровоснабжения почки обычно сочетается с редукцией собирательных трубочек к чашечкам четвертого порядка, утрачивающим способность к морфогенезу и расширяющимися под давлением мочи 5. Некоторые авторы допускают приобретенный характер развития дивертикула чашечки почки, особенно при опорожнении в чашечно-лоханочную систему мелкого абсцесса паренхимы почки, а также в результате пиелотубулярного рефлюкса и воспалительного стеноза шейки малой чашечки [6, 7].
Частота обнаружения дивертикулов чашечки почки одинакова у мужчин и женщин, в левой и правой почках и составляет от 2,1 до 4,4 на 1000 экскреторных урографий. Клинически дивертикул чашечки почки проявляется при развитии осложнений в виде камнеобразования или воспаления 12.
Основным методом диагностики дивертикула чашечки почки считается экскреторная урография, которая, особенно в сочетании c рентгенотелевизионным просвечиванием и производством полипозиционных прицельных снимков, позволяет получить информацию о протяженности, ширине шейки дивертикула чашечки почки и других анатомических деталях. Кроме того, при экскреторной урографии в вертикальном положении больного можно выявить горизонтальный уровень жидкости при феномене «кальциевого молока» (заполнение полости дивертикула чашечки почки нежной коллоидальной мелкодисперсной взвесью карбоната или фосфата кальция, карбоната, оксалата или карбоната и трифосфата кальция) [16.20].
К рентгенологическим признакам дивертикула чашечки почки относятся:
К эхографическим признакам дивертикула чашечки почки, впервые описанным нами в 1993 г. [30, 31], относятся:
Есть мнение, что дивертикулы чашек или лоханки, пиелогенные кисты при ультразвуковом исследовании практически не выявляются [32], однако, по нашему опыту, это касается только мелких дивертикулов чашечек менее 0,5 см в диаметре (рис. 1) и не относится к дивертикулу чашечки почки больших размеров (рис. 2).
Рис. 1. Мелкий дивертикул (стрелка) верхней чашечки левой почки на экскреторной урографии на 10-й минуте, произведенной по поводу травмы мочевого пузыря (лентовидные дефекты наполнения в нем за счет сгустков крови).
Синусная, парапельвикальная киста почки и дивертикул чашечки почки.
Парапельвикальная киста — одиночное кистозное образование, локализующееся в области почечного синуса, ворот почки. Обнаруживается в 3 % случаев при врожденных кистах почки. Парапельвикальная киста бывает различной величины (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров), располагается глубоко в почечном синусе. Стенка ее сращена с почечной лоханкой, но не сообщается с ее просветом. Жидкость кисты обычно прозрачная, нередко с капельками жира. Иногда ее содержимое носит геморрагический характер. В редких случаях киста разделена перегородками на несколько камер. Увеличение кисты постепенно приводит к деформации лоханки, ее смещению к передней или задней поверхности почки, смещению и деформации чашек, их шеек. Киста может быть тесно связана с сосудистой ножкой, что становится причиной частых осложнений при ее вылущивании.
Более 20 лет наша клиника занимается лечением этой патологии в Омске у пациентов от 18 лет, выполняя вмешательства в современной операционной. Возможно бесплатное оперативное лечение (по ОМС).
Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00. Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите в whatsapp. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.
Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.
К этиологическим факторам относили пороки развития мезонефроса (остатки его в воротах почки), простую кисту, случайно развившуюся в воротах почки. Но морфологические исследования показали, что парапельвикальная киста представляет собой резко расширенный лимфатический сосуд с признаками воспаления и облитерации просвета. Образование парапельвикальной кисты объясняют атрезией лимфатических сосудов почечного синуса в период новорожденности. Окололоханочные почечные кисты — редкое заболевание. Возможно, это объясняется трудностью диагностики данной аномалии. К Band hauer (1964) приводит данные о двустороннем поражении, но так как кисты имеют различную величину, то не всегда проявляют себя клинически. Лишь кисты значительных размеров, вызывая сдавление лоханки или почечных сосудов, являются причиной тех или иных расстройств. У ряда больных обследование производят в связи с выявленной гипертензией.
А. Г. Пугачев (1975), Н. Л. Кущ и соавторы (1978) наблюдали окололоханочные кисты больших размеров, симулирующие опухоль почки. В некоторых случаях сдавление кистой лоханки проявляется болевым синдромом по типу почечной колики, нарушением уродинамики, развитием гидронефроза или изолированного гидрокаликоза. Описаны случаи, когда парапельвикальная киста, содержащая 150 мл жидкости, явилась причиной тотальной гематурии.
Клинически диагноз парапельвикальной кисты поставить очень трудно. Диагностика базируется на данных экскреторной урографии. На снимках выявляются симптомы сдавления, отклонение к позвоночному столбу начального отдела мочеточника и сдавление его (рис. 100). В сложных для диагностики случаях определенное значение имеет селективная ангиография. При большой парапельвикальной кисте на артериограммах сосуды в ее окружности оттеснены, ветви почечной артерии раздвинуты и видна бессосудистая зона соответственно расположению кистозного образования в области почечного синуса и ворот почки. А. Я. Пытель, Г. М. Чебанюк (1969) подтверждают, что в тех случаях, когда имеются недостаточно обоснованные пиелографические изменения, свидетельствующие об опухоли или кисте почки, следует помнить об около лоханочных кистах почки.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с новообразованиями почки, липоматозом почечного синуса, избыточным развитием жировой ткани в воротах почки при ее вторичном сморщивании вследствие пиелонефрита.
Лечение оперативное. При небольших кистах показаны их вылущивание или резекция почки. Если при оперативном вмешательстве обнаруживаются множественные кисты в области ворот почки, операция должна быть органосохраняющей (при сохранении почечной паренхимы). Прогноз благоприятный.
Лоханочная киста — редкая аномалия, локализуется в паренхиме почки, имеет округлую или продолговатую форму, сообщается с просветом лоханки или чашки (рис. 101). Киста выстлана уротелием того же строения, что лоханка и чашка.
Располагается она чаще в области средней чашки, реже — в одном из полюсов почки.
Различают несколько вариантов лоханочной кисты: киста, растущая в просвет лоханки; киста, имеющая интрамуральный рост; киста растущая в сторону почечных ворот (А. Я Пытель, 1969). В результате нарушения нервномышечного аппарата сосочковочашечной зоны нарушается синхронизация их деятельности, что ведет к появлению лоханочного дивертикула или образованию лоханочной кисты, сообщающейся с чашкой узким ходом. Кистозное образование может увеличиваться за счет растяжения его мочой. Иногда стенка такой растянутой кисты выступает над поверхностью почки, создавая картину солитарной кисты почки. Обычно лоханочные кисты небольшие — от 1 до 5 см в диаметре. Лоханочные кисты часто называют дивертикулом лоханки, пиелогенной кистой.
Типичного симптомокомплекса лоханочная киста не имеет. До присоединения осложнений (воспалительного процесса или нефрогенной гипертензии) заболевание обычно протекает бессимптомно. Застой мочи в кисте приводит к инфицированию ее содержимого с распространением воспалительного процесса не только на стенку кисты, но и на паренхиму почки, вследствие чего развивается пиелонефрит. Иногда отмечается тотальная гематурия. Артериальная гипертензия является результатом сдавления кистой крупных вну трипочечных артериальных ветвей или хронического пиелонефрита. Гематурия обычно возникает из-за сдавления венозных стволов, но может быть следствием гнойного воспалительного процесса и эрозии сосуда.
Диагностика заболеваний чрезвычайно трудна. Правильный диагноз часто устанавливают только на операционном столе. На урограммах отмечается дефект наполнения лоханки. При хорошей функции почки и тугом наполнении полостной системы контрастным веществом недалеко от чашки можно обнаружить шарообразную тень, сообщающуюся с чашкой и лоханкой узким ходом (рис. 102).
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с туберкулезом почки, прорвавшейся в просвет лоханки простой кистой почки. Редко в просвете кисты образуются камни, проявляющиеся типичными симптомами.
Лечение оперативное. Показаниями к операции являются артериальная гипертензия, болевой синдром вследствие нарушения уродинамики, нагноение кисты, гематурия. Операция заключается в резекции сегмента почки или иссечении кисты с заполнением образовавшейся полости околопочечной клетчаткой. При далеко зашедших воспалительных изменениях в почке показана нефрэктомия.
Чашечная киста (дивертикул чашечки) является редкой аномалией (рис. 103, а). Обнаруживается она в 0,4 % случаев, имеет округлую или овальную форму. Диаметр ее — от 0,5 до 2 см. Киста, как правило, соединяется с одной из чашек узким ходом длиной до 2—6 мм, шириной около 1 мм. Стенка кисты выстлана уротелием. Чашечная киста развивается в том случае, если в эмбриональный период задерживаются дегенерация и исчезновение ветвлений мочеточ
никового ростка в период давления малых чашек, сохраняется одно или несколько ветвлений малых чашек третьего или четвертого порядка в паренхиме почки новорожденного (А. Я. Пытель, А. Г. Пугачев, 1977). Большинство исследователей считают, что развитие чашечных кист обусловлено стенозом шейки малой чашки, что приводит к расширению дистально расположенного ее участка. По мнению большинства авторов, причиной кисты может быть дисфункция мышечного сфинктера шейки чашки.
Многие авторы при обозначении данной аномалии в качестве синонима применяют термин «гидрокаликоз». А. Я. Пытель, А. Г. Пугачев (1977) считают, что данным термином можно пользоваться при ретенционных процессах в чашке в тех случаях, когда большая чашка шарообразно расширена вследствие какого-либо органического препятствия оттоку мочи в области перехода чашки в лоханку (стриктура, конкремент). Гидрокаликоз по размеру намного превышает чашечную кисту (рис. 103, б). Они не видят в том различия между чашечной кистой и гидрокаликозом, что при чашечной кисте наблюдается расширение полости чашки второго и третьего порядка, а не большой чашки. При чашечной кисте обтурация происходит внутриутробно, а при гид рокаликозе — в процессе жизнедеятельности больного. Дифференцировать оба эти патологических процесса даже при операции и на секции чрезвычайно трудно. Осложнения и клинические проявления у них однотипны.
Чашечную кисту следует дифференцировать с лоханочной, пельвикальной кистой. При чашечной кисте стенка чашки резко изменена, полость ее расширена, шейка чашки сужена или облитерирована. При лоханочной кисте сама чашка или лоханка, с которыми связана киста, не изменены. Содержит чашечная киста, как правило, мутную мочу. Аномалия эта чаще всего (до 90 %) односторонняя. В правой почке чашечная киста встречается в 2 раза чаще, чем в левой, одинаково часто — у лиц обоего пола. Чаще всего киста локализуется в верхнем полюсе и нередко сочетается с другой аномалией почки или мочеточника. В гене зе чашечных кист значительную роль играют аномалии внутрипочечных сосудов — сдавление шейки аномальным сосудом, попадание шейки в сосудистую «вилку» — синдром Fraley (Е. Fraley, 1966).
По данным А. Я. Пытеля (1974), при наличии сосудистой петли вокруг шейки чашки не всегда развивается киста. Ее возникновению способствует педун кулит, который вызывает натяжение аномального сосуда. При этом усиливается петлеобразное сдавление шейки чашки и ее обструкция. Одной из причин кистозного перерождения чашки у детей может быть пузырномочеточниковый рефлюкс. А. Amar (1975) из 32 детей с чашечными кистами у 23 наблюдал пузырномочеточниковый рефлюкс. Чашечные кисты имели неодинаковые размеры и располагались в различных сегментах почки. По мнению автора, в генезе чашечных кист значительное место занимает воспалительный процесс:у 2/3 больных были признаки пиелонефрита. Кроме инфицирования, вторым по частоте осложнением чашечной кисты является камнеобразование. Оно встречается у 46 % больных.
Клинические проявления аномалии чашки связаны с нарушением опорожнения патологической полости, образованием в ней конкрементов и развитием воспалительного процесса. Заболевание проявляется тупой или острой болью в поясничной области. Возможно самостоятельное отхождение мелких конкрементов, но это бывает крайне редко, так как камни из полости чашки в исключительных случаях могут попасть в лоханку в связи с узостью сообщения между ними. При инфицировании полости развивается пиелонефрит. У 25 % больных наблюдаются периодические кровотечения из пораженной почки (макрогематурия различной длительности). Описаны наблюдения, в которых чашечная киста стала причиной артериальной гипертензии. Длительный период чашечная киста может не проявляться. Симптоматика появляется только при осложнениях.
На обзорной рентгенограмме в полости расширенной чашки можно увидеть камни. Очень характерна рентгенограмма в тех случаях, когда в полости кисты находятся молочнокальциевые камни в виде мельчайших гранул (R. Garrett, J. Holland, 1973). На рентгенограмме при этом видна плотная ткань, образующая горизонтальный уровень при перемене положения тела больного.
Из рентгеноконтрастных методов исследования преимущество следует отдать экскреторной урографии, так как восходящее, ретроградное введение контрастного вещества не всегда позволяет заполнить полость кисты из-за узости и извилистости канала, соединяющего кисту с почечной лоханкой. На экскреторных урограммах видна полость округлой формы с четкими контурами, сообщающаяся узким извилистым ходом с большой чашкой (рис. 104). Особую диагностическую ценность при этой патологии приобретают отсроченные пиелограммы. Они позволяют более четко увидеть скопление контрастного вещества в патологической полости на фоне опорожнившейся от контрастного вещества чашечнолоханочной системы. На ретроградной пиелограмме определяется дефект накопления с ровными, округлыми краями. Изредка удается заметить затекание контрастного вещества через узкую шейку в шаровидную полость (рис. 105).
В тех случаях, когда чашечная киста явилась случайной находкой и не беспокоит больного, лечение не требуется. Больной должен быть информирован о ней и находиться под динамическим наблюдением. В случае присоединения осложнения больные нуждаются в оперативном лечении (иссечение чашечной кисты с ушиванием чашки, рассечение и дренирование кисты с ушиванием канала, резекция почки, если киста расположена в одном из полюсов органа и является местом камнеобразования и источником инфекции). При резекции удалять следует и очаг обструкции шейки чашки. Нефрэктомия показана в тех случаях, когда функция почки полностью утрачена из-за необратимых склеротических процессов, атрофии паренхимы. Если причиной обструкции является сосудистая аномалия (синдром Fraley), производят каликонеопиелостомию или инфундибулопластику, резекцию почки.
Главное меню
Главное меню
Однотроакарный ретроперитонеоскопический доступ в лечении дивертикула чашечки почки в детском возрасте
Дивертикулы чашечки почки представляют собой заполненную жидкостью полость, имеющую связь с чашечнолоханочной системой. Они бывают как врожденные, так и приобретенные после перенесенной инфекции мочеполового тракта, травмы или мочекаменной болезни. Диагностируются дивертикулы чашечки почки у детей достаточно редко 5, либо случайно, либо выявляются в процессе обследования пациентов, имеющих клинические симптомы различных урологических заболеваний. В мировой литературе имеется небольшое количество работ, посвященных диагностике и лечению дивертикула чашечки почки у детей и в течение последних 10 лет было опубликовано только 8 работ 4, и лишь одна из них – отечественная [1].
Диагностика дивертикулов чашечки почки у детей трудна из-за ультразвукового сходства с солитарной кистой почки [2]. При этом следует отметить, что ультразвуковое исследование является основным методом диагностики, однако оно может выявить наличие кисты почек, но не визуализирует его связь с чашечно-лоханочной системой. Хотя в работе Е.Н. Врублевской с соавт. указывается, что весьма информативным и надежным способом дифференциальной диагностики может являться фармакоультразвуковое исследование с введением диуретиков [1]. Однако в большинстве публикаций отмечается, что выявить связь между кистозной полостью и чашечно-лоханочной системой можно только при проведении контрастных исследований, таких как рентгеновская компьютерная томография или экскреторная урография, при этом сцинтиграфия и магнитно-резонансная томография являются ключевым методами исследования для установления правильного диагноза [2, 6-9]. Рентгеновская компьютерная томография почек принадлежит к стандартным процедурам обработки изображений у детей из-за лучшей визуализации мочевыводящих путей и схожей или даже сниженной дозы радиации в сравнении с обычной внутривенной урографией [2]. Изображение конечной фазы выведения фармпрепарата показывает повышение уровня контрастного вещества или увеличения плотности содержимого дивертикула [9].
Лечение дивертикула чашечки почки у детей составляет еще более сложную проблему, чем диагностика этого заболевания [3, 4]. В большинстве публикаций пациентов с дивертикулами чашечки предлагается вести консервативно. При этом отмечается, что наличие дивертикула почечной чашечки и лоханки могут приводить к таким осложнениям как развитие конкрементов в связи с задержкой мочи в почечном пространстве и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, осложненных образованием абсцесса 4. Возникновение вышеуказанных осложнений или увеличение размера дивертикула может быть показанием для хирургического лечения [2].
Цель данной работы – демонстрация первого опыта лечения дивертикула чашечки почки путем выполнения однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации с дренированием чашечно-лоханочной системы.
В апреле 2015 года в урологическое отделение ГАУЗ Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ обратился пациент В., 12 лет с жалобами на периодические боли в верхней части живота в утренние часы. Впервые с этими жалобами родители ребенка обратились к педиатру по месту жительства в 2011 году. Пациенту был установлен клинический диагноз: дискинезия кишечника. Назначено соответствующее лечение. В течение трех лет лечение было не эффективным, в связи с чем пациенту 14 апреля 2014 года было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По результатам эхографии почек было выявлено кистозное образование верхнего полюса правой почки, размерами 37,0×31,4 мм в сагитальном срезе и 37,0×30,9 мм во фронтальном срезе (рис. 1).
Рис. 1. Эхограмма пациента В., 11 лет от 14.04.2014. В верхнем полюсе правой почки определяется кистозное образование размерами 37,0*31,4 мм в сагитальном срезе и 37,0*30,9 мм во фронтальном срезе
Рис. 2. Эхограмма пациента В., 11 лет от 12.11.2014. В верхнем полюсе правой почки определяется кистозное образование размерами 37,4×32,8 мм в сагитальном срезе и 36,3× 35,6 мм во фронтальном срезе
Рис. 3. Экскреторная урограмма пациента В., 11 лет от 28.11.2014. В верхнем полюсе правой почки на 15 (А) и 25 (Б) минутах исследования определяется накопление контрастного вещества за пределами чашечно-лоханочной системы диаметром около 4 см с деформацией последней в виде «раздвигания» верхней и средней группы чашечек
Детским урологом амбулаторной сети было рекомендовано продолжить динамическое наблюдение с выполнением контрольного ультразвукового исследования через 6 месяцев, которое было проведено через 7 месяцев, 12 ноября 2014 г. По результатам обследования был отмечен незначительный рост кистозной полости до размеров 37,4×32,8 мм в сагитальном срезе и 36,3×35,6 мм во фронтальном срезе (рис. 2).
Учитывая наличие роста кисты почки, 28 ноября 2014 г. ребенку была выполнена экскреторная урография, которая была интерпретирована следующим образом: в верхнем полюсе правой почки выявлена солитарная киста, деформирующая чашечно-лоханочную систему почки в виде «раздвигания» верхней и средней групп чашечек. При этом накопление контрастного вещества в кистозной полости за пределами чашечно-лоханочной системы на 15 и 25 минутах с его опорожнением на 60 минуте исследования не отмечено (рис. 3). Через 2 недели после проведения внутривенной урографии была выполнена микционная цистография, не выявившая каких-либо патологических изменений.
Однако пациенту было рекомендовано обратиться на прием к детскому урологу-андрологу в консультативную поликлинику ГАУЗ Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ. 26 марта 2015 года ребенку было проведено ультразвуковое исследование, констатировавшее продолжающийся рост солитарной кисты верхнего полюса правой почки до размеров 47,6×35,6 мм в сагитальном срезе (рис. 4). При этом, проведенное ультразвуковое исследование с диуретической нагрузкой не показало изменений в размерах кистозной полости.
Рис. 4. Эхограмма пациента В., 12 лет от 26.03.2015. В верхнем полюсе правой почки определяется кистозное образование размерами 47,6*35,6 мм в сагитальном срезе
Учитывая клиническую картину с наличием болевого синдрома и интенсивного роста кисты правой почки ребенку было рекомендовано проведение рентгеновской компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства с пероральным и внутривенным контрастированием, которая была выполнена 30 апреля 2015 года (рис. 5). В заключении исследования было указано: солитарная киста (дивертикул?) верхнего полюса правой почки размерами 38×40×50 мм, накапливающая контрастное вещество.
Рисунок 5. Компьютерная томограмма пациента В., 12 лет от 30.04.2015. В верхнем полюсе правой почки определяется кистозное образование, накапливающее контрастное вещество, максимальными размерами 38×40×50 мм
Лишь на клиническом разборе пациенту был установлен диагноз: дивертикул чашечки верхнего полюса правой почки. Родителям пациента было предложено хирургическое лечение ребенка с использованием однотроакарного ретроперитонеоскопического доступа.
Рис. 6. Пациент В., 12 лет: А –указано место хирургического доступа при выполнении однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации дивертикула чашечки почки; Б – обнаружен дивертикул чашечки правой почки (характерная голубоватая окраска стенки кистозного образования почки)
При помощи ножниц, отступя 3 мм от «здоровой» паренхимы почки произвели вскрытие дивертикула в наиболее тонком месте. Содержимое дивертикула удалили с помощью отсоса. Далее ножницами, введенными в рабочий канал лапароскопа, полностью иссекли стенку кисты отступя около 3 мм от края «здоровой» паренхимы почки. Иссеченную стенку кисты направили на патогистологическое исследование. Затем произвели осмотр внутренней выстилки дивертикула, при этом был выявлен участок подозрительный на сообщение дивертикула с чашечно-лоханочной системой почки (рис. 7А). Далее в мочеточниковый катетер, установленный в начале операции был введен индигокармин в объеме 1 мл, который стал поступать из этого участка (рис. 7Б).
Рис. 7. Пациент В., 12 лет: А – участок стенки (в центре), подозрительный на сообщение дивертикула чашечки с чашечно-лоханочной системой почки; Б – поступление индигокармина в полость дивертикула через сообщение между чашечно-лоханочной системой почки и дивертикулом чашечки
Рис.8. Пациент В., 12 лет: А – сообщение между дивертикулом чашечки и чашечно-лоханочной системой правой почки зажато между браншей L-образного диссектора; Б – вид полости дивертикула после обработки во время контрольного введения индигокармина в чашечно-лоханочную систему – контрастное вещество в полость дивертикула не поступает
Рис. 9. Пациент В., 12 лет: А – интраоперационная установка в полость дивертикула катетера Нелатона №8 Ch; Б – внешний вид послеоперационной раны с установленным дренирующим катетером Нелатона №8 Ch
Учитывая маленькие размеры сообщения (менее 1 мм в диаметре) L-образным диссектором сообщение было пережато и в режиме монополярной коагуляции произведена диатермия данного участка дивертикула (рис. 8А). Затем прикосновением изогнутой части браншей L-образного диссектора к выстилке дивертикула обработана оставшаяся часть полости. Перед завершением процедуры было проведено контрольное введение индигокармина в объеме 3 мл в мочеточниковый катетер – контрастное вещество из чашечно-лоханочной системы через сообщение не поступало (рис. 8Б).
Ретроперитонеоскопическую часть операции завершили десуфляцией воздуха из забрюшинного пространства и установкой в полость дивертикула катетера Нелатона №8 Ch (рис. 9А), который фиксировали к коже при помощи лейкопластыря. Швы на операционную рану не накладывали, а дренирующий катетер фиксировали при помощи лейкопластыря (рис. 9Б).
При окончании операции мочеточниковый катетер был удален и при помощи цистоскопа в лоханку правой почки установлен мочеточниковый стент double pig tail 4,7Ch, а в мочевой пузырь установлен катетер Фолей №10Ch. Продолжительность операции составила 60 минут, кровопотеря была менее 5 мл. На вторые сутки после операции пациент начал самостоятельно передвигаться, отменены анальгетики. В течение первых двух суток из дренажа поступало соответственно 28 и 20 мл раневого отделяемого в сутки. С третьих суток отделяемое стало уменьшаться (12 мл) и к пятым суткам послеоперационного наблюдения выделение транссудата из дивертикула чашечки прекратилось.
На контрольной обзорной урограмме на 6-е сутки после операции визуализирован мочеточниковый стент, дренирующий лоханку правой почки в мочевой пузырь (рис. 10А). В связи с полученными данными, дренирующий дивертикул катетер №8Ch был удален. Катетер Фолей удален из мочевого пузыря на 7-е сутки после операции, после чего пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара (рис. 10Б).
Рис. 10A. Пациент В., 12 лет: А – обзорная рентгенография органов брюшной полости (визуализируется мочеточниковый стент, дренирующий лоханку правой почки в мочевой пузырь);
Таким образом, в отличие от предложенных ранее методов хирургического лечения дивертикулов чашечек почек, описанный способ однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации дивертикула чашечки почки выполняется через один хирургический доступ длиной 8 мм, по эффективности сходен с открытыми и многопортовыми ретроперитонеоскопическими доступами и превосходит пункционный метод. А по травмирующему воздействию на организм, косметическому эффекту и длительности реабилитационного периода лучше в сравнении с открытыми и многопортовыми ретроперитонеоскопическими доступами, и сопоставим с пункционными методиками.
Рис. 10 Б. Пациент В., 12 лет: Б – вид послеоперационной раны на 7-ые сутки после операции (длина разреза 8 мм)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. В случае обнаружения кистозного образования в почке ребенка, дифференциальная диагностика должна включать в частности: простую кисту, дивертикул чашечки и первые проявления аутосомно-доминантного поликистоза почек, для чего необходимо контрастное исследование в виде рентгеновской компьютерной томографии.
2. Ведение дивертикула чашечки у детей включает в себя ультрасонографическое наблюдение, консервативное лечение и реже требует хирургического вмешательства.
3. Способ однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации дивертикула чашечки почки с дренированием чашечно-лоханочной системы может являться операцией выбора у детей с данной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублевский С.Г. Хирургическое лечение дивертикула почечной чашечки у девочки 5 лет. // Детская хирургия. 2010. N1. С. 51-53.
2. Bombiński P, Warchoł S, Brzewski M, Biejat A, Dudek-Warchoł T, Krzemień G, Szmigielska A, Toth K. Calyceal diverticulum of the kidney – diagnostic imaging dilemma in pediatric patients – case report. // Pol J Radiol. 2015. Vol. 80. P. 27-30.
3. Casale P, Grady RW, Feng WC, Joyner BD, Mitchell ME. Ерe pediatric caliceal diverticulum: diagnosis and laparoscopic management. // J Endourol. 2004. Vol. 18, N 7. P. 668-671.
4. Estrada CR, Datta S, Schneck FX, Bauer SB, Peters CA, Retik AB. Caliceal diverticula in children: natural history and management. // J Urol. 2009. Vol. 181, N 3. P. 1306-1311.
5. Karmazyn B, Kaefer M, Jennings SG, Nirmala R, Raske ME. Caliceal diverticulum in pediatric patients: the spectrum of imaging findings. // Pediatr Radiol. 2011. Vol. 41, N 11. P. 1369-1373.
6. Kavukcu S, Cakmakci H, Babayigit A. Diagnosis of caliceal diverticulum in two pediatric patients: a comparison of sonography, CT, and urography. // J Clin Ultrasound. 2003. Vol. 31, N 4. P. 218-221.
7. Marietti S, Woldrich J, Durbin J, Sparks S, Kaplan G, Chiang G. Urologic findings on computed tomography of the abdomen and pelvis in a pediatric population. // J Pediatr Urol. 2013. Vol. 9, N 5. P. 609-612.
8. Surendrababu NR, Govil S. Diagnostic dilemma: calyceal diverticulum vs. complicated cyst. // Indian J Med Sci. 2005. Vol. 59, N 9. P. 403-405.
9. Stunell H, McNeill G, Browne RF, Grainger R, Torreggiani WC. Ерe imaging appearances of calyceal diverticula complicated by uroliathasis. // Br J Radiol. 2010. Vol. 83, N 994. P. 888-894.