Дивертикулез толстого кишечника что это такое
МКБ-10
Общие сведения
Дивертикулы толстой кишки представляют собой небольшие образования, по сути являющиеся растянутым наружу участком стенки толстого кишечника (карманом). Они возникают вследствие перерастяжения ослабленных участков стенки кишки при избыточном давлении в ней. Как правило, дивертикулез проявляется болью в животе (чаще всего в левой части). Дивертикулы кишечника довольно часто воспаляются, поскольку являются удобным местом размножения патогенных бактерий. При этом может отмечаться повышении температуры тела и симптомы общей интоксикации. Частота заболеваемости дивертикулярной болезнью может достигать 20% населения. Среди лиц пожилого возраста (60-80 лет) заболеваемость составляет до 40-50%. До сорока лет заболевание развивается редко, встречается равно одинаково как у мужчин, так и у женщин.
Формирование дивертикулов возможно в любом отделе пищеварительного тракта (к примеру, врожденное состояние – дивертикул Меккеля – располагается в терминальной части тонкого кишечника), но чаще всего дивертикулы образуются в толстом кишечнике (в особенности в сигмовидной кишке), что связано с особенностями анатомического строения стенки толстого кишечника. Осложнения дивертикулярной болезни могут угрожать жизни пациентов.
Причины
Наиболее значимый фактор развития дивертикулярной болезни толстого кишечника – диета, бедная растительной клетчаткой. В этой связи отмечается повышенная заболеваемость дивертикулезом в развитых странах, где большинство населения употребляет богатую клетчаткой пищу в значительно меньших количествах.
Клетчатка входит в состав овощей, фруктов и злаков. Она способствует размягчению стула и более легкому транзиту химуса по кишечнику. При недостатке клетчатки в пищевом рационе развивается склонность к затруднениям опорожнения кишечника, запорам. Частые запоры способствуют повышению давления в кишечнике. В местах, где имеется ослабление кишечной стенки в результате повышения внутрикишечного давления, возникают выпячивания. Со временем, формируются постоянные выпячивания кишечной стенки, которые могут стать очагом размножения бактериальной флоры.
Классификация
В клинической проктологии дивертикулярную болезнь толстого кишечника систематизируют с учетом особенностей течения и подразделяют на бессимптомный дивертикулез, дивертикулез, протекающий с клиническими проявлениями и дивертикулез с осложнениями. Такая классификация позволяет осуществить адекватную оценку состояния пациента, выбрать правильную тактику лечения и оценить прогноз.
Симптомы дивертикулярной болезни
Чаще всего дивертикулез длительное время протекает бессимптомно, однако у некоторых больных могут отмечаться периодические боли в животе по типу спазмов. Зачастую выявляется склонность к запорам и увеличение живота. При развитии дивертикулита возникает боль в животе, чаще всего в левой его части, болезненность при пальпации, тошнота, рвота, запор. Нередко повышается температура тела, отмечается озноб, слабость, головная боль (симптомы общей интоксикации). Тяжесть течения и выраженности клинических симптомов зависит от степени поражения кишечника и имеющихся осложнений.
Осложнения
Дивертикулярная болезнь толстого кишечника опасна развитием осложнений: кровотечений из дивертикулов, перфораций кишечной стенки, абсцессов кишечника и перитонита, формированием свищей. Кроме того, дивертикулез способствует развитию кишечной непроходимости.
Кровотечение при дивертикулярной болезни возникает довольно редко, но может быть весьма обильным. Продолжительная скрытая кровоточивость ведет к развитию анемии. Обильное кровотечение может потребовать экстренного хирургического вмешательства.
Прободение стенки кишечника и выход содержимого в брюшную полость приводит к развитию перитонита, опасного осложнения, угрожающего жизни пациента. При перфорации кишечной стенки показано экстренное хирургическое лечение. Производится удаление пораженного участка кишечника и санация брюшной полости. Послеоперационное лечение включает курс антибиотикотерапии.
Инфекционные процессы в толстом кишечнике могут приводить к формированию рубцовых изменений стенки, сужению просвета и, как результат, кишечной непроходимости. Стойкая кишечная непроходимость с полным блокированием содержимого в кишечнике является показанием к хирургическому вмешательству.
Диагностика
Обследование пациента с подозрением на дивертикулярную болезнь толстого кишечника осуществляется врачом-проктологом, начинается со сбора жалоб, анамнеза и физикального осмотра. При этом, как правило, выявляются особенности диеты, склонность к запорам, при осмотре может отмечаться болезненность живота и его увеличение. Подтверждение диагноза производят с помощью инструментальных и лабораторных методов диагностики.
При исследовании крови могут отмечаться общие признаки инфекционного воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилия, ускорение СОЭ). При имеющем место внутреннем кровотечении может отмечаться анемия. Признаки воспаления кишечника также могут отмечаться и в копрограмме. Лабораторное подтверждение имеющегося воспалительного процесса при дивертикулярной болезни толстого кишечника может говорить о развитии дивертикулита.
Основным диагностическим методом выявления дивертикулов в толстом кишечнике является колоноскопия. Кроме того, при колоноскопии возможно выявить источник внутреннего кровотечения и исключить другие заболевания толстого кишечника. Ирригоскопия с контрастным веществом позволяет выявить выпячивания кишечной стенки.
Лечение дивертикулярной болезни
При легком течении заболевания для облегчения клинических проявлений чаще всего достаточно соблюдения рекомендованной диеты, способствующей снижению давления в толстом кишечнике. Введение в рацион достаточного количества клетчатки обеспечивают облегчение прохождения кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Однако, если мер по коррекции диеты недостаточно, необходимо назначение препаратов, способствующих устранению запоров (тримебутин) и обезболивающих спазмолитических средств при выраженной болезненности.
Развитие дивертикулита требует противовоспалительной и бактерицидной терапии. Для успешного лечения дивертикулита необходимо снятие нагрузки на толстый кишечник, чему способствуют меры по изменению рациона, а также назначается постельный режим. Своевременно назначенный курс антибиотикотерапии, как правило, подавляет развивающуюся инфекцию. Однако, в некоторых случаях консервативное лечение может быть безуспешным либо развитие осложнений требует немедленного хирургического вмешательства.
Абсолютными показаниями к операции являются: перфорация толстой кишки с выходом кишечного содержимого в брюшную полость, перитонит, прогрессирующий абсцесс, полная кишечная непроходимость, массивное кровотечение, высокая вероятность рака кишечника. Кроме того, показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативного лечения, периодические небольшие внутренние кровотечения, выраженная анемия, свищи, частое рецидивирование дивертикулита. Как правило, производят резекцию пораженного участка кишечника с последующим восстановлением кишечника при помощи реконструктивной операции.
Прогноз и профилактика
Поскольку основным этиологическим фактором развития дивертикулярной болезни толстого кишечника является недостаток клетчатки в пищевом рационе, в качестве профилактики этого заболевания рекомендуется регулярное употребление овощей, фруктов, злаковых культур – продуктов, богатых клетчаткой. В случае имеющего место дивертикулеза необходимо строго соблюдать врачебные назначения по диете и образу жизни. Ни в коем случае не стоит пытаться лечиться самостоятельно. Самолечение может привести к развитию опасных для жизни осложнений.
Чаще всего патология не доставляет серьезных проблем пациентам, придерживающимся диеты. Однако, при прогрессировании и тяжелом течении дивертикулез может способствовать развитию осложнений, которые без должной экстренной помощи могут привести к летальному исходу. Другой стороной опасности, которую представляет собой дивертикулярная болезнь, является пожилой возраст и, как правило, ослабленное общее состояние организма, способствующее частому рецидивированию дивертикулитов. Повторное обострение воспалительного процесса встречается у 33% пациентов. Порядка 20% больных после пролеченного кровотечения через некоторое время отмечают его повторение.
Дивертикулез (дивертикулярная болезнь): симптомы и лечение
В настоящее время остается темой многочисленных дискуссий, семинаров, конференций, в связи с тем, что проблема окончательно не решена.
Многих проблем можно избежать если человек понимает, что такое дивертикулярная болезнь, относится ли он к группе риска по дивертикулезу, как предотвратить развитие болезни и ее осложнений.
В данном разделе мы постараемся наиболее подробно разобрать, что входит в понятие дивертикулярная болезнь, какие наиболее приемлемые методы диагностики и лечения болезни, методы профилактики осложнений.
Эпидемиология
Применимо к России и бывшему СССР можно отметить стремительный рост заболеваемости дивертикулярной болезнью. В 1970 году частота случаев заболевания не превышало 2-3 на 100 тысяч населения. В 1979 году это число увеличилось почти в 6 раз. По данным, опубликованным ГНЦК в 2002 году число выявленного дивертикулеза при рентгенологическом исследовании составляло 14,2% из всех колопроктологических больных, а уже в 2012 данный показатель вырос в 2 раза и составлял 28,8%.
Наглядно прослеживается рост данного заболевания наряду с процессом индустриализации и урбанизации в связи с изменением быта, образа жизни и питания людей. Снижение количества потребляемых пищевых волокон, большое количество углеводной пищи с употреблением красного мяса привело к значительному скачку случаев дивертикулеза.
В противоположность этому в развивающихся сельскохозяйственный странах дивертикулярная болезнь характеризуется единичными случаями, что определяется характером пищевого рациона, включающего значительное количество растительной пищи.
Старение общества – еще одна из причин роста заболеваемости дивертикулярной болезнью. Отмечено, что в возрасте до 40 лет риск развития дивертикулеза варьирует в пределах 5-10%. Тогда как в возрасте 60 лет процент выявленных случаев болезни составляет уже 30 %, а к 80 годам превышает отметку в 66 %.
Таким образом, дивертикулярная болезнь была, есть и остается серьезной проблемой ставящей сложные задачи перед врачами и пациентами.
Для понимания термина дивертикулярная болезнь необходимо краткое описание анатомии толстой кишки.
Анатомия ободочной кишки
Ободочная кишка состоит из следующих отделов: слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка. Наиболее широкий просвет имеет слепая кишки, наименьший- сигмовидная. Место перехода сигмовидной кишки в прямую обозначается как ректосигмоидное соединение. Важно отметить, что этот отдел кишки имеет самый узкий диаметр.
Стенка ободочной кишки состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Функция слизистой оболочки толстой кишки – всасывание воды, формирование каловых масс, подготовка их к эвакуации, путем выделения большого количества слизи и синтез витаминов группы В и К. Под эпителием слизистой ободочной кишки находится подслизистая основа, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью в которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды и подслизистое нервное сплетение.
Мышечная оболочка несет в себе каркасную функцию и отвечает за поступательное продвижение каловых масс к прямую кишку. Мышечная оболочка состоит из сплошного внутреннего циркулярного слоя, разделенного на три ленты наружного продольного слоя.
Серозная оболочка состоит из соединительно-тканной основы покрытой мезотелием, в которую со стороны мышечной оболочки проникают выросты жировой ткани, так называемые жировые подвески
Что такое дивертикул кишки
Дивертикулы – это мешочкообразные выпячивания стенки кишки, формирующиеся в «слабых» местах кишечной стенки. Существуют истинные дивертикулы, имеющие в строении все слои кишечной стенки и ложные – в которых отсутствует мышечный слой.
В дивертикуле различают устье, шейку тело и дно дивертикула. Кровоснабжение дивертикула осуществляется из сосудов подслизистого слоя от которого отходят тонкие сосудистые ветви, прободающие стенку кишки и направляющиеся ко дну дивертикула.
При образовании дивертикула в проекции жирового подвеска и брыжейки ободочной кишки он покрыт снаружи жировой тканью, при формировании дивертикула в свободном крае стенки кишки он снаружи покрыт лишь серозной оболочкой.
По количеству различают единичный дивертикул и множественные дивертикулы ободочной кишки.
По локализации дивертикулов различают правостороннее, левостороннее и тотальное поражение ободочной кишки.
Дивертикулез правосторонней локализации, как правило, имеет врожденный характер с преобладанием истинных дивертикулов.
При левосторонней локализации дивертикулез в большинстве случаев приобретенный и в строении дивертикулов отсутствует мышечный слой.
Причины возникновения дивертикулеза
Причины развития дивертикулярной болезни остается до настоящего времени темой многочисленных дискуссий. Существует несколько теорий возникновения дивертикулов.
К наиболее вероятным и чаще всего обсуждаемым причинам относят: повышение внутрипросветного давление в кишке, нарастающая слабость кишечной стенки, нарушение моторики толстой кишки и врожденная предрасположенность.
Повышение внутрипросветного давления в кишке:
В настоящее время наиболее признанным фактором в возникновении дивертикулеза является пищевой. Снижение в рационе растительных волокон в должном количестве уменьшает объем каловых масс, что в свою очередь приводит к нарушению к их эвакуации с повышением внутрипросветного давления в кишке. Доказательной основой являются наблюдения за вегетарианцами и жителями аграрных стран, потребляющих клетчатку в значительном количестве, у которых иск возникновения дивертикулов на 42 % ниже, чем в группе людей, не потребляющих растительные волокна в достаточном количестве.
Нарастающая слабость кишечной стенки:
Факт появления дивертикулов в пожилом возрасте подтверждает теорию слабости кишечной стенки, являющейся следствием процессов старения организма, когда в стенке кишки развиваются дегенеративные изменения мышечной ткани, колагеновых волокон.
Нарушение моторики толстой кишки:
Нарушению моторики кишки приводит к запорам и повышению давления в просвете кишки при необходимости эвакуации каловых масс. Потеря эластичности стенки кишки приводит, при ее растяжении, к микроразрывам циркулярных мышц, через которые начинает формироваться дивертикулы.
Сосудистые нарушения в стенке кишки:
Нельзя не указать сосудистый компонент в формирование дивертикула. Нарушение кровоснабжения приводит к структурным изменениям в стенке кишки, при этом в месте прохождения сосудом мышечного слоя к кишки формируется расширение, которое с течением времени трансформируется в устье дивертикула.
Врожденная предрасположенность:
Различные врожденные системные заболевания соединительной ткани, коллагенозы являются провоцирующим фактором развития дивертикуярной болезни.
Диагностика дивертикулеза
Ирригоскопия:
Одним из наиболее доступных методов диагностики является ирригоскопия, позволяющая достоверно выявить локализация, размеры и количество дивертикулов.
! Данный метод не рекомендован для использования при осложненном течении в виду высокого риска перфорации воспаленного дивертикула.
Колоноскопия:
Методом позволяющим визуализировать дивертикулы и выявить осложнения является колоноскопия. При данной процедуре с достаточной достоверностью можно диагностировать воспалительные изменения в области устья дивертикула и выявить кровотечение из дивертикула.
! Этот метод не может быть рекомендован как обязательная процедура при наличии у пациента клинической картины острого хирургического заболевания органов брюшной полости.
Мультиспиральная компьютерная томография:
Наиболее безопасным методом диагностики дивертикулярной болезни, как в период скрытого течения, так и при диагностике осложнения является компьютерная томография, позволяющая не только подтвердить наличие у пациента дивертикулов, но и определить характер осложнений. К ним относятся острый дивертикулит с перфорацией, абсцессом, перитонитом.
! несмотря на безопасность, данный метод используется ограниченно в виду высокой стоимости исследования и малодоступности, по причине отсутствия в ряде больниц аппарата МСКТ.
Ультрасонография (УЗИ брюшной полости):
Эффективный и доступный метод диагностики осложнений дивертикулярной болезни, позволяет выявить воспалительные изменения в стенке толстой кишки, признаки абсцесса и перитонита.
Лапароскопия:
Из инвазивных методов диагностики осложнений дивертикулярной болезни следует отметить лапароскопию, которая может рассматриваться не только как диагностическая процедура, но и носить лечебный характер. При данном методе возможно выполнение, санационных мероприятия при местных перитонитах, дренирование брюшной полости.
Механизм развития осложнений дивертикула
Дивертикулярная болезнь – заболевание прогрессирующее. Обратного развития дивертикулы не претерпевают. Риск развития дивертикулита при 5 летнем существовании дивертикула составляет примерно 10 %. При длительности заболевания более 10 лет, риск возрастает до 25%.
Дивертикулит:
При дивертикулярной болезни развиваются воспалительные изменения в стенке дивертикула. Отсутствие мышечного слоя приводит к тому, что в них застаивается кишечное содержимое без возможности эвакуации. Это ведет к формированию фекалита (калового камня) в просвете дивертикула с последующим воспалением в стенке дивертикула.
Перфорация дивертикула:
Воспалительные изменения могут ограничиться стенкой дивертикула с ее отеком и инфильтрацией. При агрессивной микробной флоре воспаление принимает злокачественное течение и может приводить к прободению стенки дивертикула, которая в свою очередь может отграничиться прилежащей жировой тканью подвеска кишки или брыжейки с формированием абсцесса.
Нарушение целостности стенки дивертикула может приводить к серьезным осложнениям в виде перитонита при локализации дивертикула на свободном крае кишки.
Рецидивы дивертикулита:
При купировании острого воспаления восстановления стенки дивертикула не происходит. Поврежденная слизистая замещается грануляционной тканью, с вхождением в плотное соприкосновение с окружающими дивертикул тканями, создавая благоприятные условия для хронического воспалительного процесса и последующим рецидивам острого дивертикулита.
Кровотечения из дивертикула:
Повреждение воспаленной слизистой дивертикула фекалитом при его выхождении из устья или развитие пролежня может приводить к кровотечениями.
Образование свищей:
При распространении воспалительный изменений на близлежащие органы брюшной полости и/или переднюю брюшную стенку возможно образование свищей. Через такие соустья кишечное содержимое может распространятся в просвет мочевого пузыря, полость матки и даже на переднюю брюшную стенку.
Классификация и лечение осложненной дивертикулярной болезни
Для характеристики осложненного течения дивертикулярной болезни широко используется классификация Hinchey E.J. предложенная в 1978 году.
! Установить характер осложнения и назначить соответствующее лечение может только ВРАЧ. Не занимайтесь самолечением, это может привести к тяжелым последствиям!
Hinchey I.
Периколический абсцесс или инфильтрат: острое состояние, причина которого воспаление дивертикула с возможным образованием ограниченного гнойника (абсцесса) в брыжейке ободочной кишки или в его жировом подвеске. Лечение данного осложнения консервативное, заключается в назначении строгой диеты и антибактериальных препаратов
Hinchey II.
Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс. Данное состояние характеризуется формирование гнойника в ограниченном пространстве в брюшной полости или за брюшинном пространстве за пределами кишечной стенки. Лечение заключается в госпитализации в хирургический или колопроктологический стационар, назначение постельного режима, строгой диеты, антибактериальной терапии и дезинтоксикационного лечения. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение. Как правило, достаточным объемом хирургического вмешательства являются пункции гнойника с целью его эвакуации. Однако, при неэффективности показана экстренная операция с целью удаления очага гнойной инфекции. При данной стадии развития болезни возможно выполнение одномоментного резекционного вмешательства с восстановлением непрерывности кишечника.
Hinchey III.
Hinchey IV.
Генерализованный каловый перитонит. Наиболее тяжелое осложнение, развивающееся в запущенных случаях, при позднем обращении пациентов за медицинской помощью, у ослабленных больных, людей старческого возраста. Объем хирургической операции сходен с лечением при Хинчи III, однако послеоперационный период требует проведения длительной интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.
Что делать, если Вам уже выполнена операция по поводу осложненного дивертикулеза с выведением стомы
Плановое хирургическое лечение дивертикулеза
Как правило, после однократного приступа дивертикулита выполнение хирургического лечения не показано, но может быть рекомендовано лицам моложе 45 лет. Решение о выполнении операции принимается индивидуально.
После успешного консервативного лечения двух и более эпизодов дивертикулита рекомендуется выполнение плановой операции. Ограничением показаний к выполнению плановой операции служит высокий анестезиологический и хирургический риски, установленные при осмотре пациента.
Плановое хирургическое лечение в обязательном порядке рекомендуется после консервативного лечения осложненного дивертикулита.
Плановое хирургическое лечение показано при наличии свищей.
Как избежать осложнений и какой режим питания при установленном диагнозе дивертикулез
Как правило, лечение носит рекомендательный характер и направлено на нормализацию процесса дефекации назначением диеты с высоким содержанием пищевых волокон, рационализации питьевого режима, профилактики запоров. Активный образ жизни, занятия физической культурой, посещение бассейна позволяет улучшить перистальтику кишечника.
Дивертикулез толстой кишки
Определение
Термин «дивертикулярная болезнь толстой кишки» (синоним дивертикулез толстой кишки) представляет собой последовательность анатомических и патофизиологических изменений, связанных с наличием дивертикулов (мешок или резервуар в стенке любого полого органа – в данном случае, кишки). Эти изменения наиболее часто возникают в сигмовидной кишке, но могут занимать и ободочную кишку всю целиком. Эта последовательность может варьировать от присутствия одного дивертикула до множественных дивертикулов (которых будет трудно сосчитать).
Эпидемиология дивертикулеза
С начала 20 века отмечено было нарастание частоты дивертикулез толстой кишки в индустриально развитых странах. Частота этого заболевания возрастала с возрастом и диетой с повышенным содержанием красного мяса, рафинированного сахара, но с пониженным содержанием цельного зерна, фруктов и овощей. Установлено, что риск развития дивертикулярной болезни достигает 5% в возрасте 40 лет и может подниматься до 80% к возрасту 80 лет. Пропорционально возрастает частота развития острого дивертикулита. Как правило, от 10 до 20% пациентов с дивертикулезом отмечают явления острого дивертикулита. Из тех, кому требуется госпитализация, от 20 до 50% больных требуется оперативное лечение.
Женщины встречаются с осложнениями дивертикулеза, требующими хирургической коррекции в среднем на 5 лет позднее, чем мужчины. У мужчин чаще встречается кровотечение, чем у женщин, однако женщины имеют более высокую частоту образования свищей из дивертикула. Более молодые мужчины чаще болеют свищами, чем пожилые. У пожилых чаще встречается кровотечения.
Патофизиология
Дивертикулез возникает в связи с повышенным внутри просветным давлением в толстой кишке. У пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки внутри просветное давление превышает 90 мм. рт. ст. во время пикового сокращения ее стенок. Это выше чем у здоровых субъектов в 9 раз по отношению к норме. Аномально высокое давление приводит к сегментации кишки. Сегментация приводит к такому процессу, при котором ободочная кишка функционирует как группа отдельных сегментов в большей мере, чем как единая трубка. Высокое давление, создаваемое в каждом таком отделе, действует непосредственно на кишечную стенку, а не в направлении необходимом для продвижения кишечного содержимого в прямую кишку. Это давление вызывает выпячивание слизистой оболочки через мышечные слои, что происходит в местах, где сосуды проникают для питания подслизистого и слоя и слизистой оболочки. Большинство этих проникновений сосудов располагается между брыжеечной и противобрыжеечной тениями, где соответственно и выявляются дивертикулы. Когда слизистая оболочка выпячивается, то она делает это без захвата мышечной оболочки и формирует дивертикул только из слизистой. Область высокого давления наиболее часто совпадает с сигмовидной кишкой, которая и является основным местом проявления заболевания.
Клинические проявления
Болезнь может протекать бессимптомно (дивертикулез) или осложняться воспалением (дивертикулит). Слабо выраженное воспаление слизистой оболочки, вызванное нарушение микрофлоры может вызывать повреждение нервной системы стенки толстой кишки и тем самым приводить к появлению нарушений функции толстой кишки, которые приводят к образованию симптомов ее заболеваний. Подобное объяснение симптомов при синдроме раздраженной толстой кишки легко может быть экстраполировано на пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, поскольку при исследовании у некоторых больных с дивертикулами микрофлоры толстой кишки выявлен избыточный бактериальный рост.
Могут проявляться такие симптомы как: функциональные нарушения в двигательной активности ободочной кишки разной степени выраженности, также различной степени воспаление (локализованное) или же осложненное с множественными взаимодействиями с окружающими тканями проявляющееся в разлитом перитоните или септическом шоке. Эти более сложные симптомы и связанные с ними осложнения происходят от нарушения целостности стенки одного или сразу нескольких дивертикулов. Как правило, эти осложнения не возникают до тех пор, пока не разовьется микроперфорация стенки толстой кишки, покрывающей дивертикул в параколическое пространство (клетчатка вокруг толстой кишки). Установлено, что перфорация может вызывать образование микроабсцесса, флегмоны, большого абсцесса, свища или даже перфорацию в свободную брюшную полость. Перфорация в свободную брюшную полость возникает редко, тогда как формирование свища более часто, причем мочевой пузырь является наиболее частым органом, куда эта перфорация свища дивертикула происходит.
Истинное сообщение между перфорационной полостью вокруг дивертикула и просветом толстой кишки обычно быстро закрывается воспалительным отеком ткани. Иногда невозможность облитерации шейки дивертикула приводит к свободному сообщению между просветом толстой кишки и свободной брюшной полостью с формированием перитонита. Разрыв изолировавшегося абсцесса дивертикула также может приводить к гнойному перитониту.
Классификация дивертикулита
Острый дивертикулит представлен признаками и симптомами острого воспаления и может быть простым (ограниченным кишечной стенкой и прилежащими тканями) и сложным (с перфорацией в свободную брюшную полость или со свищем). Простая острая болезнь обычно сопровождается системными признаками в виде лихорадки, лейкоцитоза, в то время как сложная острая болезнь может иметь дополнительные признаки в виде тахикардии и гипотензии.
Осложненный острый дивертикулит может быть классифицирован соответственно широте распространения воспалительного процесса. Общая классификация дивертикулита с перфорацией была впервые описана в 1963 году Huges и немного изменена и популяризована Hinchey в 1978 году. 1 стадия дивертикулита это локализованный околокишечный или внутри брыжеечный абсцесс. 2 стадия ограничивается тазовым абсцессом, 3 стадия генерализованный гнойный перитонит, 4 стадия генерализованный каловый перитонит.
Хронический дивертикулит
Больные с хроническим дивертикулитом остаются с упорной клинической симптоматикой, несмотря на стандартное лечение (боль в левом нижнем квандранте). Считается атипичным, если системные симптомы никогда не развиваются. С системными симптомами, хроническая болезнь может манифестировать как повторяющаяся, интермиттирующими эпизодами острая болезнь или как персистирующая болезнь со слабо выраженными симптомами. Это часто связано с флегмоной. Если возникла инфекция, то будут видны воспалительные изменения в препарате.
Осложненная дивертикулярная болезнь
Осложненный дивертикулит относится к заболеванию, при котором пациенты манифестируют последовательностью симптомов, включающей в себя формирование свища, формирование стриктуры и кишечной непроходимости.
Симптомы дивертикулита
Больные с острым дивертикулитом обычно жалуются на боль в левом нижнем квандранте живота. Однако, больные с удлиненной сигмовидной кишкой и воспаленным ее сегментом могут иметь боль в правой подвздошной области, маскируясь под острый аппендицит. Боль в основном постоянная, не коликообразная. Иррадиация может быть в спину, бок с той же стороны, паховую область и даже в ногу. Боли может предшествовать или же сопутствовать эпизод запоров или поноса. В основном боль носит прогрессирующий характер, если не применяется лечение.
Исторически именно возраст был приоритетным фактором в распознавании наиболее вероятной этиологии такой боли. Однако, по мере увеличения доли молодых пациентов с дивертикулярной болезнью, перехлест групп расширяется, что приводит к необходимости в расширении диагностического поиска у этой группы больных.
Тошнота и рвота довольно редко встречаются в отсутствии острой кишечной непроходимости. Кровотечение довольно редкий симптом. Симптом дизурии или ложных позывов дает основание подозревать вовлечение мочевого пузыря в воспалительный процесс или образование коловезикальной фистулы.
Наличие воздуха в моче, кала или выделение газа и кала из влагалища дает основание подозревать наличие коловезикального или коловагинального свища соответственно. Довольно частым симптомом является лихорадка, которая пропорциональна воспалительной реакции организма. Высокая лихорадка обычно пир перфорации с абсцессом или при перитоните.
Иногда дивертикулярная болезнь представляется редкими симптомами, такими как инфекция сустава нижней конечности хронического течения, при посеве жидкости из него высеваются кишечные бактерии. Другие необычные проявления включают в себя опухолевидные изменения в проекции придатков слева, воспаление, некроз брюшины и гениталий, включая гангрену Фурнье, подкожную эмфизему нижних конечностей, шеи и передней брюшной стенки, изолированный печеночный абсцесс, связанный с кишечной инфекцией, абсцесс головного мозга, вызванный такими же бактериями, кожные нарушения симулирующую гангренозную пиодермию.
Диагностика дивертикулеза толстой кишки
Обзорный снимок брюшной полости
Базовые требования к результатам обзорного снимка брюшной полости при подозрении на дивертикулярную болезнь толстой кишки заключаются в поиске пневмоперитонеума или признаков кишечной непроходимости, поэтому снимки должны быть выполнены в положении больного стоя справа или же в положении на левом боку. Компьютерная томография (КТ) является методом диагностического выбора при острой абдоминальной боли, поэтому во многих медицинских центрах обзорные рентгенограммы брюшной полости используются достаточно редко.
Компьютерная томография
Колонография
Предварительные исследования с использование МР колографии показали высокую степень совпадения результатов с данными КТ у больных с дивертикулярной болезнью при отсутствии облучения пациента. 3Д-моделирование и виртуальная колоноскопия могут проводиться только вне острой фазы дивертикулярной болезни толстой кишки. Это тщательное 3Д-моделирование в больше степени, чем ирригоскопия, может иметь значение в планировании оперативного вмешательства с критической оценкой части толстой кишки, которая должна быть оставлена в ходе операции.
Колоноскопия
Эндоскопия в случае острого дивертикулита должна применяться с особой осторожностью из-за высокого риска перфорации и низкой вероятностью осмотра слепой кишки. В общем, при отсутствии экстренных показаний колоноскопия должна быть отложена до того момента, пока не исчезнут симптомы острого воспаления. При выполнении диагностической (плановой) колоноскопии неожиданная находка воспаленного дивертикула (покраснение, отек, гной или грануляционные ткани в шейке дивертикула) довольно редка и отмечается только в 0,8% случаев.
Для определения локализации дивертикулов, показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание МРТ бр полости и малого таза с контрастом, по возможности данные колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Лечение острого дивертикулита
Первоначальное лечение бессимптомной дивертикулярной болезни состоит из диеты. Целью диетических манипуляций является повышение объем кала и тем самым увеличение просвета кишки, уменьшение времени транзита и снижение внутри просветного давления. Это снижает сегментацию кишки, которая описана как существенный фактор в развитии дивертикулярной болезни. Идеальное количество клетчатки не известно, однако, рекомендуемое количество от 20 до 30 граммов. В общем, волокна могут быть получены за счет поедания пищи с большим ее количеством или при помощи добавок с одним или несколькими объемными (разрыхляющими) слабительными. По эпидемиологическим данным, есть все основания, что диета, богатая волокнами может снизить риск развития дивертикулеза.
Медикаментозное лечение при остром дивертикулите
При отсутствии системных признаков и симптомов (высокой лихорадки, заметного лейкоцитоза, тахикардии, гипотензии) большинство больных с симптомами дивертикулита дадут хороший ответ на лечение голоданием и амбулаторную антибактериальную терапию. Диета в основном бесшлаковая или просто жидкая на протяжении всей острой фазы и до стихания острых симптомов. Затем должно быть назначено повышение количества клетчатки в пище.
Если отмечаются общие симптомы, то пациент должен быть госпитализирован для более интенсивной терапии. Признаки более серьезного распространения заболевания включают выраженный лейкоцитоз, высокая лихорадка, тахикардия, или гипотензия, так же как и данные физикального осмотра, говорящие о распространении заболевания внутри брюшной полости, требующей стационарного лечения. Пациенты, госпитализированные в стационар, должны обычно быть обследованы КТ, которая может подтвердить диагноз, исключить другие причины подобных симптомов и исследовать на осложненное течение заболевания, которое может потребовать смены курса лечения.
Основными доминирующими микроорганизмами, высеваемыми из острого дивертикулярного абсцесса и экссудата при перитоните, являются аэробные и факультативные бактерии Escherichia coli и Streptococcus spp. Наиболее часто анаэробы состоят из Bacteroides spp. (B. fragilis group), Peptostreptococcus, Clostridium, and Fusobacterium spp.
Антибиотики должны быть назначены внутривенно. Пить больным нельзя пока не появятся признаки клинического улучшения, которые сделают вероятность экстренного хирургического вмешательства минимальным. Симптомы должны улучшиться на протяжении 24-48 часов. Отсутствие улучшения требует диагностического продолжения поиска, включая повторное КТ или хирургическое вмешательство.
Показания к хирургическому лечению для острой фазы болезни
Показание для хирургического вмешательства при острой болезни состоят:
При экстренной ситуации требующей оперативного вмешательства могут использоваться простое отключение с отведением кала от поврежденного сегмента толстой кишки, отключение с ушиванием места перфорации, обструктивная резекция (операция Гартмана) или со слизистым свищем (операция Микулича). Дополнительные мероприятия включают в себя проведения тщательно лаважа брюшной полости на операционном столе.
В острой ситуации, обсуждение подобных операций в прошлом включало трех стадийный подход с отключением, дренированием с последующим выполнением вторым этапом резекции и третий этап – восстановление непрерывности толстой кишки анастомозом.
Модификация этого подхода включает ушивание видимого участка перфорации с тампонадой этого места лоскутом сальника – как первичной операции. Альтернативы состоят двухэтапный подход состояний из операции Гартмана или Микулича с последующей второй операцией по восстановлению кишечной непрерывности и резекцией с первичным анастомозом, как с проксимальной защитной стомой, так и без нее за одну операцию. Для большинства случаев все дискуссии вращаются вокруг относительной выгоды выполнения одноэтапных против двухэтапных операций в острой фазе, требующей экстренного хирургического вмешательства. Трех стадийный подход наименее вероятно будет использован, за исключением случаев с крайней нестабильностью медицинских показателей у пациента.
Интра-абдоминальные абсцессы
Больным, у которых выявлен абсцесс, необходимо его дренировать чрескожно либо трансректально, в зависимости от его локализации. Это выполняется для перевода случая из плоскости экстренной операции, с присущими ей высокой летальностью и числом послеоперационных осложнений, в плоскость плановой хирургии.
Если дренирование не может быть выполнено не оперативно, или, если дренаж выполнен, но не может купировать симптомы абсцедирования, то показано оперативное вмешательство. Хотя есть вероятность того, что интраоперационные данные ревизии позволят сделать резекцию кишки с анастомозом, тем не менее, наиболее вероятной операцией при этом будет обструктивная резекция по типу Гартмана.
Поэтому, основываясь на этих данных, рекомендуется всем больным с осложненным течением дивертикулита делать одномоментную плановую хирургическую операцию до развития осложнений.
Лечение хронического дивертикулита и рецидивов дивертикулита.
Большинство пациентов, которые отмечают первый эпизод симптомов дивертикулита, были без этих симптомов не менее 1 месяца до начала заболевания. Большинству из них помогла просто диета и амбулаторное лечение антибиотиками. Не менее 10% больных с первым эпизодом дивертикулита, которым помогло амбулаторное лечение, будут иметь рецидив заболевания или продолжение симптомов, которые потребуют стационарного лечения. Затем 20% или более этих больных будут иметь рецидив заболевания. Некоторые, но не все, потребуют повторной госпитализации.
Промежуток между острыми эпизодами воспаления может быть удлинен до 5 лет. После второй госпитализации более 70% больных продолжают страдать от этих симптомов, и более половины из них требует очередной госпитализации в пределах ближайшего года. Чем тяжелее атака воспаления, тем вероятнее рецидив заболевания.
Больные с множественными, повторными эпизодами острого дивертикулита, подтвержденного на КТ должны быть кандидатами для операции с резекцией толстой кишки.
Традиционное обучение врачей тактике при дивертикулите диктует выполнять резекцию сигмовидной кишки больным, имеющим более 1 эпизода неосложненного дивертикулита. В действительности большинство данных по выполнению резекций были опубликованы до внедрения в клиническую практику КТ и современных антибиотиков. В этой связи и по данным других исследований Американская Ассоциация Колоректальных Хирургов пересмотрела предыдущие рекомендации в отношении резекций при дивертикулите. Параметры пересмотра 2006 года звучат следующим образом: « решение рекомендовать оперативное лечение должно зависеть от возраста и общемедицинского состояния больного, частоты и тяжести атак дивертикулита и от того сохраняются ли после острой атаки постоянные симптомы дивертикулита или нет».
Хирургическое лечение дивертикулярной болезни
Главной целью является выполнение плановых, а не экстренных хирургических операций. Это требует корректного прогнозирования, кто из пациентов наиболее вероятно будет иметь серьезные осложнения, как результат их заболевания. Данные КТ осложненного или «тяжелого» дивертикулита дают несколько обещающее данные в предсказании подобного риска. Риск осложнений в течение 5 лет после первой атаки дивертикулита превышает 50 %, если по данным КТ был тяжелый дивертикулит в самом первом эпизоде.
Хирургические операции в плановой ситуации включают в себя первичные резекции с анастомозом, резекции с наложением проксимальной колостомы или обструктивная резекция (операция Гартмана). Также выполнятся субтотальная колэктомия.
Пациенты, которым выполняется резекция кишки по поводу хронического заболевания, почти всегда являются кандидатами на одноэтапный метод операции с первичным анастомозом. Практические параметры Американской Ассоциации Колоректальных Хирургов отразили несколько главных рекомендаций в отношении резекции при дивертикулярной болезни. Для плановой резекции вся утолщенная, пораженная заболеванием часть ободочной кишки, но не обязательно вся проксимальная часть ободочной кишки, где есть дивертикулы, должна быть удалена.
Может быть приемлемым сохранить проксимальную часть ободочной кишки с дивертикулами, поскольку остающаяся кишка не гипертрофирована. Вся сигмовидная кишка должна быть удалена. Когда накладывается анастомоз – он должен накладываться на здоровую ткань прямой кишки, выполняться без натяжения и при хорошем кровоснабжении. Единственным наиболее важным фактором им к рецидиву после резекции сигмовидной кишки по поводу неосложненного дивертикулита это наложение анастомоза на сигмовидную кишку, а не на прямую.
Лапароскопическая хирургия
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Роль лапароскопической хирургии в лечении дивертикулярной болезни возрастает. Лапароскопические резекции приводят к короткому послеоперационному пребыванию, меньшему числу осложнений.
Несмотря на поток литературы в последнее время и обсуждение лапароскопических колэктомий, только 5-10% всех колэктомий сейчас выполняется использованием лапароскопической техники. Поскольку данные накапливаются, то становится очевидным, что лапароскопическая хирургия предназначена, чтобы сыграть большую роль в лечении дивертикулярной болезни толстой кишки.
Все плановые оперативные вмешательства могут быть выполнены с использованием лапароскопического доступа. А часть из них при помощи единого порта (через один прокол).
Рецидив после резекции
Рецидив дивертикулита или его симптомов после резекции известен в 3-13% случаев плановой хирургии. Факторами, приводящими к рецидиву дивертикулита являются слишком короткий участок резекции и наложение анастомоза с сигмовидной, а не с прямой кишкой. Уровень анастомоза является единственным фактором, отражающим риск рецидива дивертикулярной болезни после лапароскопических операций.
Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения дивертикулеза толстой кишки: