Для чего характерно абсолютное укорочение конечности
Укорочение конечностей
Укорочение конечностей – это уменьшение длины одной конечности относительно другой либо уменьшение длины обеих конечностей, при котором нарушаются пропорции человеческого тела. Небольшое укорочение (1-2 см) широко распространено и не имеет клинического значения. Значительное укорочение нижних конечностей, особенно одностороннее, проявляется нарушениями опоры и ходьбы, может провоцировать ряд заболеваний суставов и позвоночника. Диагноз выставляется после проведения специальных измерений. Возможна коррекция стельками и ортопедической обувью, при тяжелых укорочениях конечность удлиняют при помощи аппарата Илизарова.
МКБ-10
Общие сведения
Укорочение конечностей – широко распространенное явление. Незначительная разница в длине нижних конечностей выявляется у 90% людей. В числе причин называют доминирование одного из полушарий головного мозга, нарушения осанки и неправильные мышечные стереотипы, оказывающие влияние на формирование организма в период роста ребенка. Разница в длине ног до 1-2 см незаметна даже самому пациенту и обнаруживается только при проведении специальных исследований. Укорочение одной конечности более чем на 3-5 см вызывает заметный перекос таза и доставляет человеку неудобства при ходьбе.
Причины
Укорочение конечностей может быть односторонним и двухсторонним. Симметричное двухстороннее укорочение выявляется при ахондроплазии и некоторых других генетически обусловленных заболеваниях и проявляется несоответствием пропорций туловища и конечностей. Несимметричное двухстороннее укорочение наблюдается при аномалиях развития верхних и нижних конечностей. Причиной одностороннего укорочения может стать травматическое повреждение, опухоль, инфекционный процесс или порок развития.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды одностороннего укорочения:
Если у одного больного имеется несколько видов укорочения конечности (например, уменьшение длины бедра вследствие неправильно сросшегося перелома бедренной кости в сочетании со сгибательной контрактурой коленного сустава), говорят о суммарном укорочении. Суммарное укорочение определяют, подкладывая под стопу дощечки различной толщины до тех пор, пока передние верхние ости таза не окажутся на одном уровне.
Симптомы укорочения конечностей
Уменьшение длины конечности более чем на 5 см обычно сопровождается хромотой и хорошо заметно даже без проведения специальных измерений. Менее выраженная разница в длине ног иногда визуально не определяется, поскольку компенсируется наклоном таза и искривлением позвоночника. Хромота может отсутствовать. Настороженность должна вызвать разница в уровне расположения подколенных ямок, верхних полюсов надколенников, больших вертелов, передних и задних верхних подвздошных остей.
Осложнения
Даже небольшое укорочение конечностей нельзя считать безобидным явлением, поскольку оно ведет к нарушению нормальных анатомических соотношений между частями тела при стоянии и ходьбе. Нарушается соосность суставов, туловище и конечности несколько смещаются и скручиваются, чтобы обеспечить нормальное вертикальное положение тела, возникают так называемые компенсаторные деформации. Нагрузка на одну ногу увеличивается, таз перекашивается.
Позвоночник при укорочении одной конечности до 1,3 см. образует С-образный изгиб, при укорочении более 1,3 см. – S-образный изгиб. Со временем нарушение осанки становится фиксированным, может развиться сколиоз. Мышцы постоянно пребывают в состоянии повышенного напряжения. Появляются боли в спине, суставах и мышцах, быстрая утомляемость, тяжесть в стопах и голенях после ходьбы. Ухудшается кровоток, страдает лимфатическая система. При длительном существовании патологии возможно развитие остеохондроза, коксартроза и гонартроза, а также усугубление плоскостопия.
Диагностика
Для уточнения выраженности и характера укорочения измеряют абсолютную и относительную длину конечности и длину каждого сегмента, используя в качестве ориентиров видимые костные выступы (лодыжки, верхний полюс надколенника, суставную щель коленного сустава, большой вертел и верхнюю переднюю ость подвздошной кости). Измерения проводят при полностью разогнутых ногах, при поочередном сгибании тазобедренных и коленных суставов и при одновременном сгибании крупных суставов конечности. Для выявления относительного и кажущегося укорочения применяют специальные тесты.
Перечень дополнительных исследований зависит от локализации и предполагаемой причины укорочения. При старых переломах, опухолевых процессах и инфекциях назначают рентгенографию голени или рентгенографию бедра. При артрозах выполняют рентгенографию коленного сустава, рентгенографию тазобедренного сустава или артроскопию коленного сустава. При подозрении на поражение мягких тканей используют данные МРТ. По показаниям пациентов направляют на консультации к онкологу, фтизиатру, венерологу, инфекционисту, ревматологу и другим специалистам.
Лечение укорочения конечностей
Лечение данной патологии осуществляют ортопеды-травматологи. При небольших укорочениях обычно проводится консервативная коррекция – для устранения разницы в длине ног используют специальные стельки или ортопедическую обувь. При значительных укорочениях тактика определяется индивидуально и зависит от причины изменения длины конечности, возраста больного, состояния его здоровья и других факторов. Самым популярным и эффективным методом оперативного лечения укорочений является удлинение конечности с использованием аппарата Илизарова.
Аппарат Илизарова позволяет удлинять голень на 8-10 см, а бедро – на 5-6 см. Следует учитывать, что увеличение длины сегмента осуществляется постепенно и может продолжаться до полугода и более. Установка аппарата на голень сравнительно легко переносится больными, поскольку позволяет сохранять достаточную подвижность, мало препятствует движениям в суставах конечности и т. д. Установка аппарата на бедро переносится тяжелее, поскольку существенно ограничивает передвижение и самообслуживание. В течение всего периода лечения пациенты выполняют специальные упражнения, направленные на предотвращение атрофии мышц и сохранение подвижности суставов. Функциональные результаты хорошие.
Деформация конечностей
По типу нижних конечностей подразделяют на:
Варусная деформация нижних конечностей — О-образное искривление ног определяется у стоящего с плотно сжатыми стопами ребёнка, если его колени отклонены кнаружи и между ними имеется промежуток, по величине которого можно судить о величине деформации, основной причиной О-образных ног является рахит, однако этот дефект может быть и у практически здоровых детей, которым разрешили стоять и ходить слишком рано, то есть тогда, когда тяжесть тела представляла ещё чрезмерную нагрузку для слишком податливых костей ребёнка, особенно страдают дети полные и тяжёлые.
При варусной деформации происходит:
Лечить О-образное искривление ног надо обязательно, так как в запущенных случаях нарушается походка, ребёнок часто падает, быстро устаёт, страдает позвоночник, появляются (по закону компенсации) различные нарушения осанки, возможен сколиоз
Вальгусная деформация нижних конечностей — Х- образная де-формация ног, при которой расстояние между внутренними лодыжками составляет более 5 см. При правильном строении ног в положении стоя на выпрямленных ногах внутренние поверхности колен и лодыжек соприкасаются. Если бедро не прямо переходит в голень, а между ними определяется угол, вершина которого направлена внутрь, говорят о вальгусной деформации нижних конечностей. Угол между осью бедра и голени изменяется в течение жизни. Большая часть новорожденных и детей до 3 лет имеет варусную установку нижних конечностей (О-образную), которая потом может перейти в вальгусную (Х-образную). Вальгусная сохраняется до 6 лет, после чего остается незначительная деформация. В старшем возрасте зачастую возникает варусная установка ног, особенно у женщин. Х-образная установка ног у детей является результатом их перегрузки вследствие быстрого роста при слабом связочном и мышечном аппарате. Иногда может быть следствием плоскостопия.
Деформация наиболее видна в положении стоя. В тяжелых случаях походка становится неуклюжей и неустойчивой в связи со слабостью связочно-мышечного аппарата и нестабильностью суставов.
Укорочения и деформации конечностей после переломов костей чаще развиваются в результате погрешностей, допускаемых во время лечения раненых, особенно при наличии осложнений.
Укорочение костей верхней конечности до 8 см заметным образом не сказывается на ее функции; на нижней конечности допустимо укорочение до 5 см, которое, однако, должно быть компенсировано обувью. Кроме затруднений, испытываемых больными во время ходьбы (хромота), их беспокоят боли в суставах и позвоночнике в связи с развивающимися вторичными деформациями.
Неправильно сросшиеся переломы костей обычно сопровождаются укорочением конечности, угловыми деформациями, что вызывает не только неудобства косметического характера, но и сопровождается тяжелыми статическими нарушениями.
С целью устранения угловой деформации выполняют корригирующую остеотомию, а при наличии укорочения конечность удлиняют, что наиболее совершенно можно осуществить с помощью аппаратов. Благодаря достижениям отечественной травматологии (М. В. Волков, О. В. Оганесян, Г. А. Илизаров, В. К. Калнберз, Э. П. Лубегина, В. Д. Дедова и др.) в настоящее время удлинить конечность можно в пределах 10—15 см, а у отдельных больных — на 20 см и более.
Удлинение можно осуществить с помощью различных аппаратов. У взрослых больных перед наложением аппарата выполняют остеотомию. У детей удлинение конечности достигают путем дистракции, приводящей к «разрыву» ростковой зоны.
Удлинение проводят по 0,75 — 1 мм/сут дробными порциями (4 раза в сутки); ходить с помощью костылей в зависимости от общего состояния больного и степени стабилизации аппарата разрешают на 4 —9-й день после операции, а иногда и позже. Аппарат снимают после рентгенологически определяемого сращения.
Показанием к удлинению костей нижней конечности является укорочение их на 4 см и больше. Решение об удлинении конечности по просьбе больного может быть принято только при отсутствии противопоказаний. К ним относятся, в частности, воспалительные процессы, особенно на пораженной конечности, обширные рубцовые изменения мягких тканей. Удлинение верхней конечности практически не проводят, так как даже значительное укорочение, при сохранении мышц, не вызывает заметного нарушения ее функции. К удлинению нижней конечности чаще приходится прибегать у женщин. Мужчины нередко компенсируют такое укорочение ортопедической обувью.
Чаше выполняют и технически менее сложное удлинение костей голени. Этого можно достичь с помощью различных дистракционных аппаратов — Илизарова, Гудушаури, Сиваша и мн. др.
УКОРОЧЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Введение: патогенез, способы оценки и компенсации
Актуальность изучения «укорочение нижней конечности» (УНК) определяется высокой частотой встречаемости такого отклонения у населения – она составляет 40-70% населения. У каждого тысячного разница может превышать 2 см. УНК у детей в заболеваниях опорно-двигательной системы присутствует в 13-50% случаев [1].
Цель – изучить особенности механизмов возникновения, диагностики и лечения УНК.
Материалы и методы
Проанализированы опубликованные данные об этиологии, механизмах повреждения, особенностях диагностики и лечения УНК.
Этиология и механизм УНК
Различают истинную (анатомическую) и функциональную УНК.
Истинное укорочение обусловливается анатомическими изменениями длины конечности, т.е. длинной самой кости (бедренной или большеберцовой).
Кажущееся (проекционное) укорочение конечности. Анатомического укорочения сегментов бедра или голени не наблюдается, т.е. кости одинаковой длины слева и справа. Фиксированная патологическая установка в одном или нескольких суставах создает видимость ног разной длины, например при контрактуре в коленном суставе или перекосе таза.
УНК появляться в период роста, поэтому любой патологический процесс в кости в этот период способен вызвать, как снижение темпов роста кости, так и ее ускорение. Особенно сильно это проявляется, если патологический процесс непосредственно затрагивает или находиться рядом с зоной роста, отвечающей за рост кости в длину.
У взрослого человека, изменение длины конечности может быть только вследствие травмы или же оперативного вмешательства, приводящего к изменению длинны кости.
Причинами УНК являются:
Травма эпифизарной замыкательной пластинки до созревания скелета
Дегенеративные расстройства (коксартрозы, патологии голеностопа или коленных суставов и пр.): атрофические процессы в мышечном аппарате вокруг сустава вызывают укорочение ноги;
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса [2]
Патологии (множественная экзостозная хондродисплазия, болезнь Олье, нейрофиброматоз и пр.): нарушения приводят к деформации и укорочению длины той или иной конечности;
Рак или неопластические изменения
Гемигипертрофия: в большинстве случаев врожденная патология с преобладанием развития одной половины тела над другой, которая вызывает нарушение в длине ног.
Укорочение мягких тканей.
Нарушения биомеханики стопы (например, чрезмерная пронация лодыжки).
Врождённые: могут быть заметны сразу после рождения или постепенно проявляться с ростом.
Неврологические расстройства: вследствие нарушения иннервации, нарушается питание и функция зон роста.
Идиопатические аномалии развития
Кроме этого, на развитие разницы в длине конечностей доказано влияние ионизирующего излучения, высокие температуры (ожоги), применение лекарственных препаратов влияющих на зоны роста.
Перечисленные причины сгруппированы в таблице ниже по по типам причин. [3]
Таблица 1. Причины УНК.
Врождённое недоразвитие голени:
гемимелия малоберцовой кости;
гемимелия большеберцовой кости;
врождённый псевдоартроз большеберцовой кости
Переломы, сросшиеся с укорочением
Укорочение после операции
Эпифизарные переломы с повреждением зоны роста
Остеомиелит с повреждением зоны роста
Опухоли или дисплазии
Эндопротезирование тазобедренного сустава
Одной из причин УНК является эндопротезирование тазобедренного сустава. Таких пациентов можно разделить на три типа в зависимости от проявления симптомов:
Чаще всего это пациенты, страдающие от боли в результате дисбаланса мышечных сил вокруг бедра и колена, а также вокруг позвоночника.
Боль и усталость из-за четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия более длинной ноги (синдром согнутого колена). Пациенты сгибают колени во время ходьбы для поддержания таза на одном уровне.
Нестабильность или вывих в результате ориентации компонентов, боль часто является результатом утомления мышц бедра и околосуставного сустава, что не позволяет предотвратить подвывих.
Первый признак нарушения проявляются в походке (хромота):
• Асимметрия походки по всей кинетической цепочке
• Увеличенное вертикальное смещение центра масс, что приводит к увеличению потребления энергии. Компенсирующие механизмы для этого включают выворот пяточной кости: разгибание колена: ходьба на пальцах ног: циркумдукция: сгибание бедра или колена (ступенчатая походка).
• Уменьшено время стойки и длина шага на более короткой ноге
• Снижение скорости ходьбы, увеличение частоты шагов при ходьбе
Такое изменение начинает проявляться при одностороннем укорочении/удлинении ноги более 2 сантиметров. Хромота становится заметна со стороны при укорочении/удлинении ноги более 3 сантиметров.
Кроме этого у людей с выраженной разницей в длине ног возникает:
боли в суставах нижних конечностей (голеностопные, коленные, тазобедренные)
компенсаторная сколиотическая деформация позвоночника
эквинусная деформация стопы на стороне укорочения
Общие компенсаторные механизмы приведены в таблице ниже.
Таблица 2. Компенсаторные механизмы УНК.
Разгибание и внешнее вращение
Сгибание и внутреннее вращение
Отсутствие компенсации приводит к следующим последствиям:
Подвздошная кость на стороне короткой ноги может быть ниже, что может привести к неровности крестцового основания и/или сколиозу.
Повышенная мышечная активность в нескольких группах мышц.
Патогенез. Синдром УНК приводит к ряду расстройств:
Боль в пояснице. УНК влияет на поясничный отдел позвоночника, частично, вызывая поясничный сколиоз. УНК приводит к перекосу таза во фронтальной плоскости, вызывая сколиоз. [5] Углы пояснично-крестцовых соединений позвонков кажутся меньше на короткой стороне, предполагается, что асимметрия углов суставов предрасполагает пациентов к остеоартритическим изменениям в пояснично-крестцовых суставах.
развитие и прогрессирование сколиоза и деформация (ротация) таза;
коксартроз и гонартроз вследствие неадекватной нагрузки на различные отделы суставов;
Патологические (Стрессовые) переломы. Более высокая частота стрессовых переломов большеберцовой, плюсневой и бедренной костей более длинной ноги согласуется с более высокими силами, передаваемыми через более длинную ногу, описанными ранее в «Боль в бедре».
нарушение биомеханики в статике и динамике;
Прочее. Существует связь с вертельным бурситом, емкостью надколенника, несоответствием суставов надколенника и синдромом миофасциальной боли длинной малоберцовой мышцы.
Ниже приведены методы обследования:
Клинический осмотр и измерение УНК.
Измерение с помощью блоков.
Непрямые методы и измерение с помощью устройства «Измеритель пальпации».
Окончательный диагноз ставит специалист, доктор ортопед.
Рисунок 1. Общее и посегментное сравнительное измерение УНК.
Метод неточный, поэтому при проведении измерений следует руководствоваться следующими рекомендациями:
Тщательно укладывать пациента.
Проводить 2-3 измерения и вычислять среднее арифметическое.
Сравнивать измерения нескольких врачей.
Асимметрия подвздошной кости может маскировать или подчеркивать неравномерность длины конечностей.
Односторонние отклонения длинной оси нижней конечности могут маскировать или подчеркивать неравенство длины конечностей.
Асимметричное положение пупка.
Более точные данные дает метод с использованием подкладывания стандартных блоков под укороченную конечность. Блоки 0,25, 0,5 и 1 см укладываются до полного выравнивания таза. Сумма их дает представление об имеющемся у человека укорочении.
Пациент стоит, ступни на расстоянии 10 см, колени вытянуты, нагрузка на обе стопы одинаковая. Врач кладет руки на двустороннюю анатомическую структуру: Задняя верхняя подвздошная ость, передняя верхняя подвздошная ость, гребень подвздошной кости или слева и справа. Врач визуально оценивает, есть ли неравенство длины, и, если да, помещает деревянную доску толщиной 0,5 см под ногой более короткой стороны. Подкладывайте более толстые доски под более короткую сторону до тех пор, пока не будет достигнута одинаковая длина, при этом толщина доски будет равна разнице в длине ног.
Надежность во многом зависит от точности измерений, этот метод показал отличные результаты при взаимных обследований врачей и студентов-медиков. Причиной неточности данного измерения могут быть: асимметрия таза, неправильное положение ступней, ожирение, контрактуры суставов, сколиоз.
Рисунок 2. Измерение с помощью блоков.
Пальпация костных ориентиров, чаще всего гребней подвздошной кости или передней подвздошной ости в положении стоя. Эти методы состоят в обнаружении того, находятся ли костные ориентиры на горизонтальном уровне или присутствует неравенство длины конечностей.
Пальпация и визуальная оценка подвздошного гребня в сочетании с использованием блоков или книжных страниц известной толщины под более короткой конечностью для регулировки уровня подвздошных гребней, являются самым точным клинический метод оценки неравенства конечностей.
Асимметричные повороты таза в других плоскостях, кроме фронтальной, могут быть связаны с неравенством длины конечностей. Таким образом, обзор литературы предполагает, что при использовании метода коррекции блока необходимо пальпировать и сравнить большой вертел и такое же количество ориентиров таза (левый вертел с правым вертелом).
Измеритель пальпации – это прибор для измерения разницы в высоте таза. Прибор является удобной и недорогой альтернативой рентгенологическим измерениям. [8]
Рисунок 3. Прибор PALM для измерения пальпации.
Клинический осмотр нижних конечностей должен быть дополнен диагностической процедурой: рентгенограммой или компьютерной томографией.
Рентгенография – самый точный метод выявления УНК. Также этот способ наилучший для определения типа: анатомическое или функциональное. Современное оборудование позволяет сделать рентгенографический снимок от тазобедренных до голеностопных суставов стоя. Затем с помощью специального программного обеспечения, вычисляется длина костей. При соблюдении всех правил, данный способ позволяет сравнить длину конечностей до миллиметров.
Компьютерная томография – более дорогой и менее точный способ, чем рентгенография.
Рентгенография должна выполняться специалистом, требует больше времени и затрат. Его следует использовать только тогда, когда точность критична. Поэтому были разработаны два общеклинических метода оценки LLI [6] [7].
Рисунок 4. Рентгенография.
Рисунок 5. Компьютерная томография.
Таблица 3. Сравнение рентгенографии и компьютерной томографии
Дефекты, укорачивающие верхнюю конечность
Общая информация
Краткое описание
Дефекты, укорачивающие верхнюю конечность – это пороки развития, характеризирующиеся недоразвитием тканей по лучевой или локтевой стороне верхней конечности (как его укорочением, так и деформацией), комбинирующимися с пороками развития пальцев и кисти. При отклонении кисти в лучевую сторону – лучевая косорукость, при отклонении в противоположную сторону – локтевая косорукость [1,3].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Анамнез: заболевание проявляется с рождения, с возрастом нарастает деформация и укорочение сегмента конечности.
Дифференциальный диагноз
Лечение
ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут. в 4 введения, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.
10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная – 1-1,5 мл (10-15 мг).
Медикаментозное лечение оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):
Медикаментозное лечение оказываемое на этапе скорой помощи: не проводится.
Для чего характерно абсолютное укорочение конечности
1. Сложная ортопедическая обувь по стандартной колодке
Обувь с вкладными элементами до 3 см укорочения
Модель обуви выбирается врачом-ортопедом на приеме, исходя из функционального состояния и индивидуальных анатомических особенностей стоп пациента.
2. Сложная ортопедическая обувь по слепку и обчерку
3. Полустелька с компенсацией укорочения (косок под задний отдел стопы)
4. Стельки-супинаторы с компенсацией укорочения
4а. Стелька-супинатор с компенсацией укорочения по всему следу
4б. Стелька-супинатор с частичной компенсацией укорочения по всему следу + коском под пятку.
5. Компенсация укорочения по подошве в том числе и на обуви пациента
6. Полустелька с компенсацией укорочения (косок под задний отдел стопы) + компенсация укорочения по подошве
7. Набойка + стельки
8. Массаж, мануальная терапия
Записаться на прием
Конструкция зависит от степени укорочения и определяется врачом-ортопедом на консультации
Компенсация укорочения конечности
Разная длина конечностей у одного и того же человека имеет разнообразное происхождение. Укорочение одной из ног может иметь врожденную этиологию, развиться вследствие травмы, когда неправильно срослась сломанная кость, может быть вызвана болезнью ростковых зон кости, что привело к их закрытию, либо болезнью сустава, что привело к его сгибательной контрактуре. Укорочение может коснуться любой из костей нижней конечности, что негативно сказывается на ее общей длине. Укорочение ноги оказывает влияние на процесс ходьбы. Незначительная разница длины легко компенсируется самим пациентом без ортопедических средств. Большую разницу в длине конечностей принято устранять как с помощью стельки или коска, так и путем наращивания подошвы. Решение о компенсации укорочения принимает врач-ортопед на основании диагноза пациента.