Для чего используют медвежью желчь
Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.
Гаврилин Игорь Игоревич
Врач по специальности физическая и медицинская реабилитация
Содержание
Что такое медвежья желчь
Целебные свойства желчи хозяина тайги медведя известны с давних пор. Медведь раньше являлся объектом активного промысла, использовался его мех, жир и желчь. Активные компоненты, которые содержатся в желчи животного помогают в лечении многих заболеваний у человека.
Впадая зимой в спячку, медведю удается сохранить запас питательных веществ и экономно расходовать свои ресурсы для поддержания организма. Во многом это возможно благодаря особой работе печени и желчного пузыря. Так как медведь является активным хищником и любит в основном протухшую пищу, его организм отлично справляется с таким рационом.
Как это ему удается? В составе желчи содержится основной компонент урсодезоксихолевая кислота, которая является мощным антиоксидантом, способным нейтрализовать опасные яды, токсические вещества, провоцирующие отравление организма.
Именно поэтому, медвежью желчь используют для восстановления печени и многих других болезнях. Это средство применяли в древности для лечения поврежденных сосудов, укрепления слабого иммунитета и при токсических отравлениях.
Химический состав и свойства желчи
Различные исследования демонстрируют, что в состав медвежьей желчи входят множество соединений и кислот. Среди них:
Из всего состава, наиболее важную роль играет желчные кислоты, к которым относится урсодезоксихолевая, холевая и тауроурсодеоксихолевая кислоты. Наибольшую концентрацию в медвежьей желчи имеет урсодезоксихолевая кислота.
Благодаря этой кислоте желчь имеет такой лечебный эффект и ценится во всем мире. Известно, что качество желчи зависит от сезона добычи. Самую высокую концентрацию УДХК можно получить из сырья, добытого весной или осенью. В летнее время медведи не нагуливают достаточно питательных веществ, а зимой впадают в спячку.
Лечебные свойства медвежьей желчи используются для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как гастрит и язвенная болезнь. Желчь способствует нормализации кислотности, снимает болевой синдром и улучшает пищеварение.
При кишечных спазмах настойка медвежьей желчи позволяет успокоить желудочно-кишечный тракт. Также, ее активность отмечена в отношении патологий желчного пузыря и печени.
В наружном применении медвежью желчь применяют при простудах и заболеваниях ЛОР-органов. Настойка на основе желчи успокаивает сердечную боль и нормализует давление.
Применение медвежьей желчи при заболеваниях ЖКТ
Касаемо органов желудочно-кишечного тракта, а особенно печени и желчного пузыря человека, тут медвежья желчь прекрасный помощник. У людей с воспалительными заболеваниями гепатобилиарной системы, желчь проявляет антибактериальное и противовоспалительное действие.
Благодаря липофильной основе, вещество имеет антимикробные свойства, защищает печень и желчный пузырь, способствует нейтрализации токсинов. В качестве дополнительного средства, медвежья желчь значительно ускоряет восстановление после вирусных гепатитов, холецистита, цирроза.
Кстати, сегодня лечение цирроза печени проводится на основе желчных кислот, которые содержатся в медвежьей желчи. Это позволяет значительно быстрее восстановить гепатоциты и в несколько раз снизить прогресс заболевания.
Применение медвежьей желчи при заболеваниях сердца и сосудов
Желчь медведя активно применяется при различных патологиях сердечно-сосудистой системы. После перенесенного инфаркта и инсульта восстановительный период снижается в несколько раз благодаря включению настойки в медикаментозную терапию
При курсовом приеме желчи медведя укрепляются стенки сосудов, нормализуется давление, увеличивается толерантность к нагрузке. Сердечная мышца миокард в 2-3 раза быстрее восстанавливается после инфаркта при приеме препаратов на основе желчи.
Применение медвежьей желчи при заболеваниях при эндокринных нарушениях
Одна из самых распространенных современных болезней эндокринной системы – сахарный диабет. Медвежья желчь считается одним из эффективных средств борьбы с лечением диабета второго типа.
Регулярный прием желчи позволяет нормализовать обменные процессы, улучшить усвоение полезных веществ в организме, снизить уровень сахара в крови. Однако, в связи с наличием противопоказаний, медвежью желчь принимают после консультации с лечащим врачом.
Как принимать и хранить настойку с медвежьей желчью
Обычный курс профилактики составляет 30 дней. Настойка на медвежьей желчи содержит спирт, поэтому не следует превышать рекомендуемую дозировку средства.
Схема состоит из однократного или двукратного приема настойки по половине чайной ложки в день. Не рекомендуется принимать больше одной чайной ложки за один раз, особенно при воспалительных процессах. Концентрация медвежьей желчи в растворе достаточно высока, поэтому нет необходимости в повышении.
После прохождения месячного курса делается перерыв в несколько месяцев, затем лечение можно повторить.
Противопоказания
К противопоказаниям по приему медвежьей желчи относятся:
Специально для компании «Алтайский заготовитель». 2021 год. Перепечатка материала только с активной ссылкой на оригинал.
Медвежья желчь: лечебные свойства и противопоказания, отзывы
Медвежья желчь – это секрет, вырабатываемый печенью медведя и скапливающийся в желчном пузыре. Сотни лет целебная жидкость используется в народной и китайской медицине для избавления от заболеваний печени, ЖКТ, желчевыводящих путей. Анализируя лечебные свойства и противопоказания медвежьей желчи, отмечают своеобразие этого вещества, выливающееся в необходимость при использовании соблюдать точно врачебные рекомендации.
Химический состав
Целебный препарат получают для промышленных целей из желчного пузыря специально выращиваемых медведей — бурых или гималайских. Разводят животных в Корее (Южной и Северной), Китае, а также во Вьетнаме, Лаосе, Бирме.
Преимущественно состав медвежьей желчи представлен урсодезоксихолевой кислотой, известной как УДХК. Присутствуют в небольших количествах:
Чем полезна медвежья желчь
Присутствие в химической формуле базового действующего вещества (УДХК) определяет лечебные свойства медвежьей желчи:
Полезные свойства медвежьей желчи проявляются в выведении токсичных соединений, снижении уровня холестерина, укреплении иммунитета, предупреждении развития атеросклероза и злокачественных новообразований.
Известна польза медвежьей желчи в защите клеток и тканей печени от негативного воздействия лекарственных средств и алкоголя.
Анализируя, от чего помогает медвежья желчь, отмечают несколько направлений:
От каких болезней помогает
Применение медвежьей желчи в лечебных целях обусловлено многообразие известных полезных качеств этого препарата.
От каких болезней медвежья желчь сможет помочь:
Лечебное средство используют только после получения рекомендаций врача, учитывая основные показания медвежьей желчи.
Издавна используется медвежья желчь при онкологии, так как считается, что это средство способствует замедлению развития опухолей, снижает степень побочных проявлений химиотерапии. Если врач разрешает, то принимают препарат до химиотерапии, чтобы легче переносить процедуру.
Считается полезной медвежья желчь для печени, поскольку нейтрализует негативное воздействие токсинов, снимает воспалительные проявления. Применяют средство при не осложненной печеночной недостаточности, гепатитах, холангите, циррозе, алкогольном стеатозе. Помогает лекарство при травматических повреждениях печени.
Полезна медвежья желчь при диабете, так как при правильном приеме удается стабилизировать уровень сахара.
Приносит пользу медвежья желчь для суставов. Позволяет ускорить лечение гематом, различных травматических поражений, способствует сращиванию переломов, снимает боль. Помогает устранить отложение солей, подагру, облегчает состояние при радикулите, ревматизме, артрите.
Лечебное средство находит применение для мужчин, предупреждая развитие эректильной дисфункции, аденомы предстательной железы, нарушения кровообращения, простатита.
Противопоказания и вред
Обязательно учитывают при выполнении любых целебных мероприятий противопоказания медвежьей желчи:
Аллергическая реакция на качественный препарат проявляется редко. Но при негативных побочных эффектах в виде диареи, тошноты, кожной сыпи нужно прекратить прием.
Как принимать медвежью желчь
Практикуют по показаниям лечение медвежьей желчью после получения детальных рекомендаций врача.
Можно приобрести в аптеках готовые препараты на основе продукта, включающие в состав синтезированное вещество — УДХК. Например, «Урсосан», выпускаемый в капсулах.
Рекомендуется средство для лечения билиарного цирроза печени. Дозировка медвежьей желчи рассчитывается в соответствии с весом больного человека. В среднем за сутки принимают 2-3 капсулы.
Инструкция по применению медвежьей желчи включает использование готовой спиртовой настойки. При назначении врач учитывает тип и тяжесть заболевания.
Внутренний прием обязательно базируется на показателях веса тела пациента. Для лечения:
В профилактических целях препарат употребляют вдвое меньшей дозировке. Начинают лечебные процедуры с небольшой дозы, контролируя реакцию организма.
Для получения нужного результата требуется ежедневный прием средства, в определенное время. Запивать не следует. Иногда разрешается выпить после препарата только остывшую до комнатной температуры кипяченую воду. Нельзя в период лечения употреблять алкоголь.
Стандартный курс лечения медвежьей желчью составляет один месяц. Для профилактики употребляют неделю, а потом устраивают семидневный интервал. Если необходимо, повторяют прием.
При наружном использовании на больные суставы рекомендуется на ночь делать компресс с медвежьей желчью. При гематомах используют примочки или аккуратно втирают в пораженный участок кожи.
Настойка оказывает благотворное воздействие при разнообразных кожных болезнях. Средство рекомендуют применять наружно при псориазе, язвенных проявлениях, дерматите, экземе.
Благодаря бактерицидным характеристикам, препарат активизирует заживление ссадин, ожогов, ран. В этом случае настойку рекомендуется в равных долях разводить отфильтрованной водой. Делают примочки, которые способствуют устранению воспаления, интенсификации процесса регенерации, обеззараживанию поврежденных участков кожных покровов.
Применение в народной медицине
Лечебные свойства вещества издавна используется в народной медицине. Средства на его основе изготавливают самостоятельно, но при приеме важно не превышать рекомендуемых дозировок.
Практикуют приготовление медвежьей желчи на водной или спиртовой основе, ориентируясь на тип и степень выраженности диагностируемого заболевания.
Водная настойка
Менее концентрированная настойка на воде используется при первых симптомах болезни печени. Помогает снимать усталость, повышает иммунитет. Рекомендуют применять рецепт водной настойки, если больному запрещается спиртное в любом виде.
Для приготовления: 1/2 ч. л. порошка просушенного желчного пузыря тщательно растворить в половине стакана теплой воды. Принимают после процеживания по 2 ч. л. до еды дважды за сутки.
Порошок
Может для внутреннего приема использоваться сухая медвежья желчь, растертая до состояния мелкодисперсного порошка. Используют перед едой, запивая отфильтрованной водой.
Для наружного применения пригодится мазь, для которой берут порошкообразное или свежее вещество. Объединяют с любым животным жиром и вымешивают до однородности. Используют при лечении ожогов, ссадин, ран.
Другой вариант приготовления мази:
Охладившуюся пасту держат при комнатных условиях в стеклянном сосуде под крышкой. Эта мазь результативно лечит гноящиеся раны.
Настойка на водке
Для приготовления потребуется высушенный продукт. Перед тем как настаивать медвежью желчь, ее нужно растолочь:
Готовая настойка медвежьей желчи на водке должна храниться в стеклянном флаконе. Препарат принимают, ориентируясь на вес тела.
Спиртовая настойка
Хорошим целебным эффектом при наружном использовании обладает медвежья желчь на спирту. Лекарство чаще готовят из свежего сырья:
Где купить, срок годности, отзывы
Приобрести качественный препарат можно в форме настойки. Часто реализуется медвежья желчь в капсулах или в виде просушенного желчного пузыря, который при необходимости служит сырьем для самостоятельного приготовления целебных средств.
Решая, где купить медвежью желчь, целесообразно обращаться в специализированные магазины. Требуется осторожность во время приобретения продукта у охотников, на рынке или через интернет.
Цена вяленой (сушеной) медвежьей желчи: 230-400 рублей за грамм, настойку продают по 5000 р. – 250 мл.
В среднем срок годности медвежьей желчи в засушенном виде составляет 3 года. Держат продукт в прохладном сухом месте без освещения.
Если удалось купить свежий качественный пузырь, его следует завялить. Перевязывают прочным шнуром по верхним протокам, а затем тщательно удаляют сгустки крови и жир. Сушат в сухом теплом помещении 25-40 дней. Готовый пузырь при ощупывании напоминает пластилин.
Анализируя отзывы о медвежьей желчи, отмечают, что при грамотном выполнении врачебных рекомендаций, наблюдаются значительные улучшения от использования продукта.
Уникальные лечебные свойства медвежьей желчи не служат оправданием для бесконтрольного применения средства. Дозировку утверждает врач только индивидуально, что позволит исключить негативные последствия.
О полезных свойствах и противопоказаниях медвежьего жира, читайте тут.
Для чего используют медвежью желчь
НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени
ПБЦ — первичный билиарный цирроз
ПСХ — первичный склерозирующий холангит
РКИ — рандомизированное контролируемое исследование
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
УДХК — урсодезоксихолевая кислота
ФНО — фактор некроза опухоли
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) на протяжении многих лет привлекают к себе внимание клиницистов. Это обусловлено многими причинами, основные среди них, на наш взгляд, заключаются в том, что, во-первых, УДХК является одним из звеньев энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЖК) в организме, во-вторых, палитра эффектов УДХК красочна и многообразна и, наконец, в-третьих, ее препараты окружены «интригами» — непрекращающимися спорами об их положительных и отрицательных эффектах.
Последние пять—семь лет ознаменовались неким бумом на так называемые гепатопротекторы, к которым многие причисляют и УДХК. Сам термин не сходит с уст выступающих на различных конференциях, множество публикаций об этом заполонило медицинские (и не только) интернет-сайты. Только ленивый участковый терапевт не назначает эти препараты практически всем пациентам «для защиты печени». Сами пациенты готовы платить деньги за «протектор», не вполне понимая, зачем он им нужен и нужен ли вообще. Возможно, именно поэтому врачебное сообщество усилило внимание к этим препаратам, стали весьма критично относиться к показаниям, вопросам эффективности и безопасности данной терапии.
УДХК (3α, 7β-дигидрокси-5β-холан-24-оевая кислота) — это гидрофильная третичная ЖК, которая, как и другие ЖК, относится к стероидам и способна эмульгировать жиры кишечного содержимого (рис. 1). В организме человека она синтезируется в весьма незначительных количествах (менее 3—5% пула ЖК, по данным разных авторов). Считается, что основное место ее синтеза в организме тонкая кишка, в которой УДХК образуется из 7-кето-литохолевой кислоты путем 7b-эпимеризации при участии нормальной кишечной микрофлоры [2, 3].
Рис. 1. Структура урсодезоксихолевой кислоты.
Интересна история открытия УДХК. Изначальное ее добывали из медвежьей желчи, что закреплено в латинском названии кислоты — Ursodeoxycholic acid (ursus переводится как «медведь»). Известно, что еще врачи Древнего Китая использовали сухую медвежью желчь для лечения не только заболеваний печени и желчного пузыря, но и расстройств зрения. Основным компонентом этой желчи была, конечно, УДХК, концентрация которой особенно высока в период зимней спячки медведей [4]. Терапевтический эффект медвежьей желчи оставался загадкой до начала XX века.
Годом открытия УДХК можно считать 1902, когда шведский биохимик Олаф Хаммарстен (О. Hammarsten) выделил это вещество из желчи медведя и дал его молекуле название «урсохолеиновая кислота». Однако имеются данные [5], что в своих трудах О. Хаммарстен на самом деле описал не урсодезоксихолевую, а хенодезоксихолевую кислоту (3α, 7α-диокси-5β-холановая кислота). Современное название молекуле УДХК подарил японский исследователь Shoda. Он получил кислоту в кристаллическом виде, а ее точная химическая структура была определена другим японским химиком — Т. Iwasaki в 1936 г. (цит. по [6]). В 1954 г. японский ученый T. Kanazawa и соавт. впервые синтезировали УДХК и описали метод ее синтеза [7]. Официальное применение этой кислоты в медицине началось во второй половине XX века, когда в 1957 г. компания Tokyo Tanabe (Япония) впервые синтезировала УДХК высокой очистки и зарегистрировала ее под торговым названием «Urso» [6].
1972 г. ознаменовался внедрением УДХК в практику: Hofmann с коллегами доказал эффективность применения УДХК при калькулезном холецистите для растворения рентгенонегативных камней небольшого диаметра в случаях, когда проведение холецистэктомии было невозможно [8]. Опубликованные в 1985 г. результаты пилотного исследования Leuschner и соавт. впервые показали позитивное воздействие УДХК на биохимические показатели при хроническом гепатите [9], именно оно способствовало старту большого числа клинических испытаний УДХК, проведение которых продолжается и в наши дни [3].
Об эффективности применения УДХК при холестатических заболеваниях печени, таких как первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — основное показание для назначения УДХК, впервые заявили M. Fisher и M. Paradine [10] в 1986 г. Эффективность и безопасность длительного курса терапии УДХК у пациентов с ПБЦ была продемонстрирована в работе Poupon и соавт. [11], опубликованной в 1987 г. И на этом история УДХК не заканчивается. В 2002 г. появляется публикация K. Tsubakio и соавт. о положительном влиянии УДХК при лечении аутоиммунного панкреатита, а в 2005 г. — статья K. Tarao и соавт. о возможности применения УДХК для профилактики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) при циррозе печени вирусной (HCV) этиологии [12, 13].
Говоря о фармакокинетических особенностях УДХК, нужно отметить, что как соединение она более гидрофильна в сравнении с основными Ж.К. Единственным возможным путем введения УДХК в организм человека является пероральный. Растворимость УДХК напрямую зависит от pH среды: оптимальное ее значение равно 8. При pH менее 7,8 растворимость УДХК резко снижается, угнетается образование метаболитов с таурином и глицином, замедляется всасывание препарата [14]. Абсорбция УДХК происходит путем пассивной диффузии в проксимальной части тонкой кишки и активной в дистальной части подвздошной кишки. Интересно, что у пациентов с резекцией подвздошной кишки обнаруживали в отделяемом илеостом более 50% введенной дозы этой ЖК [15].
Переносчиком УДХК в кровотоке человека служит альбумин. В исследовании S. Ceryak и соавт. показано, что кроме альбумина УДХК может связываться с липопротеидами высокой, низкой и очень низкой плотности (около 28, 16 и 11% соответственно) [16]. Метаболизм УДХК, наблюдаемый при первом прохождении через печень, достигает 50%. ЖК захватывается гепатоцитами и конъюгируется с таурином или глицином (соотношение между этими конъюгатами составляет 1 к 3). Эти соединения с помощью специфических переносчиков BSEP (Bile Salt Export Pump) активно экспортируются в желчные протоки, накапливаются в желчном пузыре, выделяются в кишечник и снова реабсорбируются в систему воротной вены посредством специфических для ЖК натрийзависимых транспортных белков [17].
Основным органом экскреции препарата УДХК из организма человека служит кишка. Как уже отмечалось выше, в просвете кишечника УДХК может окисляться или восстанавливаться до 7-кетолитохолевой или литохолевой кислоты. Продолжительный период полувыведения УДХК из организма (который, по данным разных авторов, варьирует от 3 до 5 сут и более) объясняют наличием энтерогепатической циркуляции [18, 19]. Выделение УДХК почками с мочой весьма незначительно, но оно приобретает большее значение у пациентов с холестазом, когда концентрация УДХК в плазме увеличивается [20, 21].
Механизмы действия УДХК многообразны. Наблюдаемые у пациентов в процессе лечения эффекты этого препарата также различны. Накопленные данные позволяют выделить из них следующие:
2) антиапоптотический: обеспечивается снижением концентрации ионизированного кальция в клетках, что предотвращает выход цитохрома С из митохондрий и блокирует активацию каспаз;
3) цитопротективный: встраивает УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны и приводит к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам;
4) иммуномодулирующий: проявляется в снижении экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на холангиоцитах, а также в подавлении продукции Тh1- и Th2-цитокинов (фактор некроза опухоли,γ-интерферон, интерлейкины 1, 2, 4 и 6) и синтеза иммуноглобулинов;
5) гипохолестеринемический: заключается в уменьшении всасывания холестерина (ХС) в кишечнике, снижении его синтеза в печени и экскреции в желчь;
6) литолитический: выражается в понижении литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами ХС, предупреждении образования и растворении холестериновых камней [22—25].
В настоящее время активно изучаются и обсуждаются выявленные антиоксидативный, противоопухолевый и другие механизмы действия УДХК, установлено также еe взаимодействие с глюкокортикоидным рецептором. Такое количество эффектов определяет разнообразие нозологических форм, при которых данное вещество может успешно использоваться.
В настоящее время применение УДХК при желчнокаменной болезни вследствие низкой эффективности и высокой частоты рецидивов (30—50% в течение 5 лет) имеет ограниченное значение. Пероральная литолитическая терапия возможна при следующих условиях: невыраженной клинической симптоматике, сохраненной двигательной функции пузыря, небольшом размере конкрементов, которые должны быть рентгенонегативными (плотностью менее 100 HU) и насыщенными ХС [26]. Работы по изучению эффективности УДХК при холелитиазе продолжаются и в настоящее время. Однако их результаты не опровергают данные метаанализа, опубликованные в 1993 г., согласно которым эффективность УДХК при калькулезном холецистите составила 38% [27].
Влияние УДХК на течение ПБЦ оценивалось во многих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), в большинстве из которых доза препарата составляла 13—15 мг/кг/сут. Результаты этих исследований выявили не только положительное влияние УДХК на биохимические показатели (билирубин, трансаминазы, щелочную фосфатазу), но и замедление прогрессирования болезни и улучшение качества жизни больных (связанное прежде всего с уменьшением выраженности основной жалобы — кожный зуд). Терапия в большинстве случаев начиналась непосредственно после установления диагноза. В более ранних исследованиях выявлено, что длительная терапия УДХК может замедлять прогрессирование цирроза ранних стадий, улучшает выживаемость и снижает потребность в трансплантации печени [28, 29]. Авторы систематического Кокрейновского обзора, включавшего анализ 16 рандомизированных клинических испытаний УДХК в сравнении с плацебо или отсутствием вмешательства у пациентов с ПБЦ, пришли к выводам, можно сказать, противоположным тем, что были сделаны по результатам предыдущих метаанализов. Никакого статистически значимого влияния УДХК на смертность и потребность в трансплантации, а также на морфологическое строение печени и выраженность кожного зуда обнаружено не было, а действие УДХК было сведено только к улучшению показателей некоторых неспецифических биохимических маркеров — билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз [30]. В настоящее время установлено, что эффективность терапии УДХК зависит от клинического фенотипа ПБЦ [31, 32]:
I. Женщины среднего возраста: клиническая симптоматика скудная или отсутствует; хороший ответ на УДХК; благоприятный прогноз.
II. Пациенты любого возраста: слабый ответ на УДХК; медленное, но неуклонное прогрессирование до цирроза.
III. Дебют в среднем возрасте: неяркая клинико-биохимическая симптоматика; декомпенсация на 7—8-м десятилетии жизни.
IV. Пациентки старческого возраста: прогрессирование до цирроза, который остается компенсированным.
V. Молодые женщины: быстропрогрессирующая дуктопения; абсолютная резистентность к УДХК.
Еще одно холестатическое заболевание, при котором предполагается эффективность УДХК терапии, — первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Прием УДХК в средних (13—15 мг/кг) и высоких (25—30 мг/кг) дневных дозах приводил к улучшению биохимических и гистологических параметров в пилотных исследованиях [33—35]. В настоящее время отношение к этому препарату при лечении ПСХ неоднозначно. В исследовании K. Lindor и соавт. терапия УДХК в стандартной дозе (13—15 мг/кг) оказалась неэффективной. Увеличение дозы в 2 раза (до 30 мг/кг в день) не повлияло на течение заболевания, а лишь привело к росту числа осложнений, и это повлекло за собой досрочное прекращение клинического испытания по причинам, основными из которых стали: увеличение смертности и потребности в трансплантации печени, варикозное изменение вен пищевода, что увеличивало риск кровотечений (p=0,01 в сравнении с плацебо). У всех пациентов с ПСХ был достигнут контроль над уровнем печеночных трансаминаз, но стало очевидно, что нормализация аланин- и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ) в процессе терапии УДХК совсем не означает клинического улучшения или благоприятного изменения прогноза [36].
Схожие результаты получены и во многих других исследованиях влияния УДХК на течение и прогноз при ПСХ, но были и те, где выводы авторов в отношении эффективности этого препарата разнились. В метаанализе 8 РКИ (n=465), проведенном J. Shi и соавт., они приходят к заключению, что УДХК нормализует уровень биохимических маркеров, статистически значимо улучшает гистологическую картину печени, но не оказывает при этом серьезного влияния на выраженность кожного зуда и общей слабости и, что более важно, на показатели смертности и потребности в трансплантации печени [37].
В систематическом обзоре с метаанализом, проведенном Кокрейновским сообществом, изучены 8 РКИ эффективности УДХК (n=592) средней продолжительностью около 3 лет (от 3 мес до 6 лет). Результатом этой работы явились констатация убедительных доказательств отсутствия пользы или вреда назначения УДХК пациентам с ПСХ и необходимость в проведении высококачественных мультицентровых плацебо-контролируемых исследований высоких (более 20 мг/кг) доз УДХК [38].
Количество исследований, посвященных вопросам эффективности и безопасности УДХК у пациентов с алкогольной болезнью печени, невелико в сравнении с испытаниями по указанным вопросам у пациентов с желчнокаменной болезнью, ПБЦ и ПСХ.
Положительное влияние УДХК на биохимические показатели отмечено у пациентов с циррозом алкогольного генеза, причем такая активность была зафиксирована как для монотерапии препаратом, так и для его комбинации с силимарином [39, 40]. Недостатком многих работ по этой проблеме является отсутствие морфологического исследования печени. В публикациях последних лет было показано, что у пациентов с алкогольным циррозом на фоне полного отказа от употребления алкоголя и приема УДХК выявлено достоверно более выраженное снижение показателей холестаза и цитолиза, а также значимое уменьшение плотности печени по данным ультразвуковой эластографии [41].
Имеются также публикации о положительном влиянии УДХК при лечении пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, которые получали препарат ЖК в дополнение к интерферонотерапии. Результаты тех биохимических печеночных проб могли бы увеличить приверженность к этой терапии как врачей, так и пациентов [42]. Однако данные достаточно большого количества исследований по этой нозологии в целом не свидетельствуют в пользу замедления прогрессирования заболевания [43, 44]. В работе K. Tarao и соавт. показано, что среди наблюдавшихся в течение 5 лет независимо от уровня АЛТ 102 пациентов с циррозом печени вирусной (HCV) этиологии класса, А по шкале Чайлд—Пью ГЦК развилась в 17,9% случаев (56 пациентов, которые получали УДХК) и 39,1% случаев (46 пациентов, которых не лечили препаратами ЖК), p=0,025 [13]. Безусловно, одного этого исследования слишком мало, чтобы говорить о профилактической роли УДХК в отношении ГЦК.
Известна также негативная роль первичных и вторичных ЖК в составе дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. ЖК повреждают клетки эпителия, способствуют снижению количества фосфолипидов желудочной слизи и потере ее гидрофобности. Морфологически доказано, что желчный рефлюкс ассоциирован с формированием пищевода Баррета и очагов кишечной метаплазии в желудке, что свидетельствует о связи ЖК с канцерогенезом. Применение УДХК приводит к снижению отрицательного влияния эндогенных ЖК при рефлюкс-гастрите и повреждении пищевода в результате желчного рефлюкса. Цитопротективные свойства УДХК объясняются образованием смешанных мицелл УДХК с токсичными ЖК, ее антиоксидантным эффектом, а также влиянием на клеточное деление и апоптоз [45].
Актуальным представляется рассмотрение возможности применения УДХК в лечении внутрипечeночного холестаза беременных, который ассоциируется с повышенной частотой преждевременных родов, гипотрофией плода и перинатальной смертностью. Во многих обзорах, включая Кокрейновский, усомнились в эффективности УДХК в отношении данной патологии беременных. В 2014 г. был опубликован метаанализ 11 РКИ (n=625) и 6 нерандомизированных исследований (n=211), в которых беременным по показанию назначалась УДХК в дозе 750—1000 мг/сут. Результаты оказались обнадеживающими: уменьшение кожного зуда (основного симптома), а также улучшение биохимических показателей отмечено у 73—100% беременных, что, несомненно, благоприятствует прогнозу для плода [46].
Кроме указанных состояний, описано применение УДХК в схеме иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени [47], в 2014 г. в печати появились данные об эффективности УДХК при остром панкреатите билиарной этиологии [48]. Есть публикации о противоопухолевой активности этой ЖК [49]. Но все эти и многие другие сведения не имеют в настоящее время убедительной доказательной клинической базы.
Пристальное внимание врачей-интернистов привлекает неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). С одной стороны, эта патология печени рассматривается как потенциальное фоновое заболевание для развития ГЦК [50], с другой стороны, как плацдарм для прогрессирования всех проявлений метаболического синдрома (МС). В долговременном исследовании, проведенном в Швеции, показано, что из 129 пациентов с морфологически доказанной НАЖБП, сопровождавшейся «хронической гипертрансаминаземией», за 15 лет наблюдения умерли 12,7% от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и только 1,6% — от печеночной патологии [51]. Сегодня многими исследователями признается, что НАЖБП выступает не только фактором риска прогрессирования атеросклероза и развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, но, как утверждается в последних исследованиях, определяет их исход в большей степени, чем исход заболеваний печени [52]. Значит, основная цель, которую прежде всего должен стремиться достичь интернист, — снижение кардиоваскулярного риска, обусловленного высоким атерогенным потенциалом.
Во всем мире золотым стандартом в профилактике и лечении ССЗ, а значит и атерогенной дислипидемии, выступают статины. Наличие НАЖБП при этом служит камнем преткновения для большинства врачей. Поэтому если больному показан прием статинов, а уровень печеночных трансаминаз превышает норму в 2—3 раза, то на помощь клиницисту может прийти УДХК, так как ее назначение патогенетически обосновано при НАЖБП [19, 53]. В этом случае применение УДХК в дозе 10—15 мг/кг в сутки, длительностью 6 мес и более оказывает положительное влияние на биохимические показатели, ведет к снижению активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы и уменьшению выраженности стеатоза и воспаления, согласно гистологическому исследованию печени [54]. После нормализации уровня АСТ, АЛТ на фоне приема УДХК больному можно назначать статины.
При неалкогольном стеатогепатите V. Ratziu и S. Zelber-Sagi представили первые обнадеживающие результаты применения УДХК в высоких дозах [55]. Но они были подвергнуты сомнению U.F. Leuschner и соавт., представившими данные РКИ с парными биопсиями печени [56]. Между тем в 2013 г. Z. Xiang и соавт., проанализировав 12 РКИ, суммарно включавших 1160 пациентов, установили, что монотерапия УДХК вела к улучшению функции печени в пяти исследованиях и уменьшала выраженность стеатоза и фиброза в двух. Во всех пяти исследованиях, в которых оценивалась эффективность комбинации УДХК с другими препаратами, было продемонстрировано существенное улучшение функциональных печеночных показателей, при этом в двух из них констатировано уменьшение стеатоза и воспаления [57].
В литературе также имеются данные о том, что эффективность комбинации УДХК и малых доз статинов выше, чем использование удвоенной дозы последних. В испанском исследовании при комбинированной терапии симвастатином (20 мг/сут) и УДХК (300 мг/сут) в течение 4 мес по сравнению с монотерапией симвастатином (40 мг/сут) было достигнуто более выраженное снижение уровня липопротеидов низкой плотности (р=0,0034). Аналогичный результат был получен в этом же исследовании в группе больных, принимавших аторвастатин (20 мг/сут) и УДХК (300 мг/сут) 4 мес, по сравнению с монотерапией аторвастатином в дозе 40 мг/сут (р=0,0037) [58].
Нужно отметить, что исследования, в которых изучалась комбинированная терапия статинами и УДХК, немногочисленны, но вместе с тем добавление УДХК в схему гиполипидемической терапии статинами у больных с НАЖБП оправдано. На кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ПМГМУ под руководством д.м.н. проф. О.М. Драпкиной была выполнена диссертационная работа, посвященная изучению особенностей липидного обмена у больных с МС, оценке эффективности схем гиполипидемической терапии в зависимости от генотипа N291S липопротеидлипазы. Результаты этой работы продемонстрировали статистически достоверную эффективность комбинации симвастатина и УДХК (Урсосан) у пациентов с прогностически благоприятным AA- и AG-генотипом полиморфизма данного фермента. Был разработан алгоритм диагностики и лечения нарушений липидного обмена у больных с диагностическими критериями определения МС (рис. 2), согласно рекомендациям Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation — IDF) 2005 г. (цит. по [59]).
Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения нарушений липидного обмена у больных с метаболическим синдромом (соавт. В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина, Е.Л. Буеверова [59]). IDF — Международная диабетическая федерация, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП — липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности соответственно, ЛПЛ — липопротеидлипаза, МС — метаболический синдром, НАСГ — неалкогольный стеатогепатит, ОХС — общий холестерин, ТГ — триглицериды.
Исследования проф. О.М. Драпкиной и соавт., посвященные изучению эффективности и безопасности комбинированной терапии статинами и УДХК, продолжаются и по настоящее время. Так, представляется интересным и необходимым обращать внимание на вопросы межлекарственного взаимодействия при лечении пациентов с ожирением и сопутствующей патологией печени: например, комбинация УДХК и аторвастатина является перспективной схемой терапии таких пациентов [60]. Во всех работах важен вывод о том, что УДХК в содружестве со статинами не только проявляет свои плейотропные эффекты, но и несколько усиливает ожидаемые эффекты статинов. Такая схема лечения представляется весьма перспективной, особенно в отношении пациентов, имеющих НАЖБП в рамках МС [61, 62].
На вопрос, влияет ли УДХК самостоятельно на дислипидемию, однозначного ответа нет. Воздействие на липидный обмен связывается с ее способностью влиять на экспрессию фарнезоидного Х-рецептора α (FXRα), который, кроме регуляции активности ферментахолестерин-7-α-гидроксилазы (CYP7A1), увеличивает количество ядерных пероксисомных пролифератор-активируемых рецепторов альфа (PPARα), рецепторов липопротеидов очень низкой плотности и усиливает активность липопротеидлипазы сыворотки крови (рис. 3) [63, 64]. Следует отметить, что УДХК является гораздо более слабым стимулятором экспрессии FXRα, чем первичные Ж.К. Также можно предположить, что УДХК, увеличивая концентрацию первичных и вторичных ЖК в кишечнике, стимулирует их воздействие на FXRα, поэтому влияние УДХК на уровни липопротеидов может иметь значение только при использовании ее в комбинации с другими липидоснижающими препаратами.
Опыт применения УДХК в качестве лекарственного препарата насчитывает более 40 лет, а в традиционной китайской медицине — многие столетия. За это время данный лекарственный препарат смог заявить о себе с положительной стороны, показав клиническую эффективность и относительную безопасность. По сути УДХК является лекарственным препаратом плейотропного действия, что выражается в наличии у него холеретического, цитопротективного, иммуномодулирующего, антиапоптотического, гипохолестеринемического и литолитического механизмов действия. Для того чтобы расширить представление о механизмах действия УДХК, еe эффективности и безопасности, возможности увеличивать или уменьшать диапазон терапевтического воздействия, необходимо и в дальнейшем проводить крупные многоцентровые контролируемые исследования.