Для чего назначают брилинту после стентирования
Правила жизни пациентов после коронарного стентирования
Дорогие друзья. Этот текст мы написали специально для наших пациентов после ангиопластики и стентирования коронарных артерий. Надеемся, что Вы найдете здесь ответы на основные вопросы.
4 совета пациентам после стентирования
Стентами мы восстанавливаем кровоток по артериям. Но не вылечиваем ишемическую болезнь сердца. Все теперь зависит от правильного медикаментозного лечения и Вашего образа жизни. Что самое важное?
Не ограничен. Важный период- первые 12 месяцев, пока стент «врастает» в стенку артерии. Риск рестеноза в первый год в «покрытых» стентах, которые мы используем, не выше 1-2%. Дальше все зависит от правильного лечения, прежде всего от приема статинов. Сужения в стенте, которые возникают через 2 года и позже, почти всегда связаны с новыми холестериновыми бляшками.
Практически любую. Если мы не планируем дальнейшего стентирования, то считаем кровоснабжение миокарда достаточным. А значит и ограничений в физической нагрузке у Вас нет. Вы можете жить полноценной жизнью: бег, бассейн, силовые тренировки не противопоказаны начиная со следующего дня после выписки из стационара. Часто для того, чтобы убедиться в качестве выполненной операции, мы проводим нагрузочный тест- стресс-эхокардиографию. Почти всегда ее можно выполнять в первые дни после операции. Тест покажет не только есть ли признаки ишемии (нехватки крови сердцу), но и адекватность медикаментозной терапии.
Да. Через год мы, скорее всего, отменим часть антитромботиков, но основные препараты (статины, аспирин, гипотензивные препараты) нужно будет принимать всегда.
Да, без всяких ограничений. Коронарные стенты очень тонкие и не создадут никаких проблем в этих ситуациях.
Очень важно обратиться к врачу если Вы наблюдаете: 1. возобновление стенокардии, т.е. кратковременная тяжесть или дискомфорт в груди/шее/нижней челюсти, возникающий при физической нагрузке. 2. Любые непонятные боли в груди или внезапная одышка. 3. Кровотечение.
Позвонить в Клинику в любое время (телефон реанимации работает круглосуточно). Лечащий врач или заведующий отделением рентгенхирургии свяжутся с Вами.
Брилинта™ (90 мг)
Инструкция
Торговое название
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 90 мг
Состав
Одна таблетка содержит
вспомогательные вещества: маннитол, кальция гидрофосфат, натрия крахмалгликолят, гидроксипропилцеллюлоза, магния стеарат,
состав оболочки: гипромеллоза 2910, титана диоксид (E171), тальк, макрогол 400, железа оксид жёлтый (E172).
Описание
Круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые плёночной оболочкой жёлтого цвета, с гравировкой « » на одной стороне и гладкие на другой.
Фармакотерапевтическая группа
Антикоагулянты. Ингибиторы агрегации тромбоцитов. Тикагрелор
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Тикагрелор быстро абсорбируется со средней tmax примерно 1,5 часа. Формирование основного циркулирующего в крови метаболита AR‑C124910XX (также активного) из тикагрелора происходит быстро со средней tmax примерно 2,5 часа. Cmax и AUC тикагрелора и активного метаболита увеличивается пропорционально дозе в диапазоне изучаемых доз (30 – 1260 мг).
Средняя абсолютная биодоступность тикагрелора составляет 36% (диапазон от 25,4% до 64,0%). Прием жирной пищи не влияет на Cmax тикагрелора или AUC активного метаболита, но приводит к повышению AUC тикагрелора на 21% и снижению на 22% Cmax активного метаболита. Эти небольшие изменения имеют минимальную клиническую значимость; поэтому, тикагрелор можно назначать вне зависимости от приема пищи.
Объем распределения тикагрелора в равновесном состоянии составляет 87,5л. Тикагрелор и активный метаболит широко связываются с белками плазмы крови (> 99,0%).
CYP3A4 является основным изоферментом, основным метаболитом тикагрелора является AR-C124910XX, который также активен, что подтверждается результатами оценки связывания с P2Y12 АДФ-рецептором тромбоцитов in vitro. Системная экспозиция активного метаболита составляет примерно 30-40% от экспозиции тикагрелора.
Основной путь выведения тикагрелора – через печеночный метаболизм. В основном активный метаболит выводится с желчью. Средний период полувыведения тикагрелора и активного метаболита составлял 6,9 часов (диапазон 4,5–12,8 часов) и 8,6 часов (диапазон 6,5–12,8 часов), соответственно.
Особые популяции больных
У пожилых пациентов (в возрасте от 75 лет и старше) отмечена более высокая экспозиция тикагрелора и активного метаболита (Cmax и AUC примерно на 25%) по сравнению с молодыми пациентами. Эти различия не считаются клинически значимыми.
Нет данных по применению тикагрелора у детей.
У женщин отмечена более высокая экспозиция тикагрелора и активного метаболита по сравнению с мужчинами. Эти различия не считаются клинически значимыми.
Средняя биодоступность препарата у пациентов-азиатов на 39% выше, чем у европеоидов. Биодоступность препарата Брилинта на 18% ниже у пациентов негроидной расы по сравнению с больными европеодиной расы. В фармакологических исследованиях экспозиция (Cmax и AUC) Брилинтой у японцев была примерно на 40% (20% после корректировки на вес тела) выше, чем у европеоидов.
Экспозиция тикагрелора и активного метаболита примерно на 20% ниже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина
Брилинта : инструкция по применению
Состав
Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:
Действующее вещество- тикагрелор, 90 мг;
Состав пленочной оболочки: тальк, титана диоксид (Е171), железа оксид желтый (Е172), макрогол 400, гипромеллоза (Е464).
Брилинта содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на дозу, то есть практически не содержит натрия.
Описание
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой (таблетки).
Круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, желтого цвета с гравировкой т⁹⁰ с одной стороны и гладкие с другой стороны.
Фармакотерапевтическая группа
Ингибиторы агрегации тромбоцитов (исключая гепарин).
Фармакологические свойства
Брилинта содержит тикагрелор, представитель химического класса циклопентилтриазолопиримидинов (ЦПТП), который является пероральным, селективным и обратимым антагонистом P2Y12 рецепторов прямого действия и предотвращает АДФ-опосредованную P2Y12-зависимую активацию и агрегацию тромбоцитов. Тикагрелор не предотвращает связывание аденозиндифосфата (АДФ), но его взаимодействие с P2Y12 рецептором предотвращает АДФ-индуцированную трансдукцию сигналов. Так как тромбоциты участвуют в инициировании и/или развитии тромботических осложнений атеросклероза, было показано, что ингибирование функции тромбоцитов уменьшает риск развития сердечно-сосудистых явлении, таких как летальный исход, инфаркт миокарда или инсульт.
Тикагрелор также повышает локальные концентрации эндогенного аденозина, ингибируя равновесный нуклеозидный транспортер (ENT-1).
Было показано, что у здоровых добровольцев и у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) тикагрелор усиливает следующие аденозин-индуцированные эффекты: вазодилатацию (оцениваемую как увеличение коронарного кровотока у здоровых добровольцев и пациентов с ОКС; головную боль), ингибирование функции тромбоцитов (в цельной человеческой крови in vitro) и одышку. Тем не менее, связь между наблюдаемым увеличением концентрации аденозина с клиническими исходами (например, показатели заболеваемости и смертности) не доказана.
У пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) тикагрелор демонстрирует быстрое наступление фармакологического эффекта, что подтверждается результатами определения среднего значения ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ): через 0,5 часа после приема нагрузочной дозы 180 мг тикагрелора среднее значение ИАТ составляет примерно 41%, максимальное значение ИАТ 89% достигается через 2-4 часа после приема препарата и поддерживается в течение 2-8 часов. У 90% пациентов окончательное значение ИАТ более 70% достигалось через 2 часа после приема препарата.
Если планируется процедура аортокоронарного шунтирования (АКШ), риск кровотечений возрастает, по сравнению с клопидогрелем, если тикагрелор прекращают менее чем за 96 часов до процедуры.
Переход с одного препарата на другой
Переход с клопидогрела 75 мг на тикагрелор 90 мг два раза в сутки приводит к увеличению абсолютного значения ИАТ на 26,4%, а изменение терапии с тикагрелора на клопидогрел приводит к снижению абсолютного значения ИАТ на 24,5%. Пациенты могут быть переведены с клопидогрела на тикагрелор без прерывания антитромботического эффекта (смотрите раздел «Способ применения и дозы»).
Клиническая эффективность и безопасность
В исследовании PLATO участвовало 18,624 пациента, у которых в течение 24 часов, предшествующих включению в исследование, развились симптомы нестабильной стенокардии (UA), инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) или инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и у которых было начато консервативное лечение, либо посредством чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или АКШ.
На фоне ежедневной терапии АСК тикагрелор 90 мг два раза в сутки продемонстрировал преимущество по сравнению с клопидогрел 75 мг в сутки в предотвращении развития комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смерти, инфаркта-миокарда или инсульта за счет влияния на частоту сердечно-сосудистых смертей и инфарктов миокарда. Пациенты получали нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг (доза 600 мг допускалась при проведении ЧКВ) или 180 мг тикагрелора.
Эффективность тикагрелора по сравнению с клопидогрелем показана у различных подгрупп пациентов, независимо от массы тела, пола, наличия в анамнезе сахарного диабета, транзиторной ишемической атаки или негеморрагического инсульта, реваскуляризации, сопутствующей терапии, включая гепарин, ингибиторы GpIIb/IIIа и ингибиторы протонной помпы (смотрите раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия»), окончательного диагноза (STEMI, NSTEMI или UA) и способа лечения, предназначенного для рандомизации (инвазивное или консервативное).
Наблюдалось незначительная взаимосвязь терапии с регионом применения, когда во всем мире отношение риска (HR) для первичной конечной точки было благоприятным для тикагрелора, за исключением Северной Америки, где преимущества наблюдались для клопидогрела, что составило приблизительно 10% от всей изученной популяции (р- значение взаимодействия = 0,045). Анализ исследования предполагает возможную связь с дозой АСК, при повышении дозы АСК наблюдалось снижение эффективности тикагрелора. Постоянная суточная доза АСК при применении тикагрелора должна составлять 75-150 мг (смотрите разделы «Способ применения и дозы» и «Особые указания и меры предосторожности при применении»).
На Рисунке 1 показана оценка риска первого появления любого события в конечной точке комбинированной эффективности.
Тикагрелор снижал возникновение первичной комбинированной конечной точки по сравнению с клопидогрелем как в популяции UA/NSTEMI, так и в STEMI (Таблица 1). Таким образом, Брилинта 90 мг два раза в сутки в комбинации с низкой дозой АСК можно применять у пациентов с ОКС (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST [NSTEMI] или инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST [STEMI]); включая пациентов, которым проводилось консервативное лечение, а также пациентов, которым проводилось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (АКШ).
Генотипирование CYP2C19 и АВСВ1 у 10,285 пациентов в PLATO позволило провести ассоциацию группы генотипов с результатами PLATO. Преимущество терапии тикагрелора по сравнению с клопидогрелем в снижении основных сердечно-сосудистые событий существенно не зависело от CYP2C19 или АВСВ1 генотипа пациента. Аналогично с общим исследованием PLATO, случаи общего кровотечения в исследовании PLATO не отличались между группой тикагрелора и клопидогрел, независимо от генотипа CYP2C19 или АВСВ1. Случаи общего кровотечения, не связанные с АКШ в PLATO, были чаще в группе тикагрелор по сравнению с клопидогрел у пациентов с потерей одной или нескольких функциональных аллелей CYP2C19, но схожи с группой клопидогрел у пациентов без потери функциональных аллелей.
Совокупный критерий объединенной эффективности и безопасности
Совокупный критерий объединенной эффективности и безопасности (смертность от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт или большое кровотечение по определению исследования PLATO) подтверждает, что в течение 12 месяцев после ОКС положительный эффект тикагрелора по сравнению с клопидогрелем не нейтрализуется случаями больших кровотечений (САР 1,4%, СОР 8%, р = 0,0257)
Для того, чтобы изучить возникновение асистолии желудочков и других аритмических эпизодов во время PLATO, исследователи провели холтеровское мониторирование в подмножестве, состоящем из 3000 пациентов, из которых приблизительно у 2000 были записи и в острой фазе ОКС, и через один месяц. Первичной переменной, представляющей интерес, было возникновение желудочковых асистолий продолжительностью ≥3 секунд. Желудочковые асистолии наблюдались у большего количества пациентов, которые принимали тикагрелор (6,0%), по сравнению с клопидогрел (3,5%) в острой фазе; а также у 2,2% и 1,6% пациентов, соответственно, через 1 месяц (смотрите раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»). Увеличение желудочковых асистолий в острой фазе ОКС была более выраженной у пациентов, принимающих тикагрелор, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в анамнезе (9,2% по сравнению с 5,4% у пациентов без ХСН в анамнезе; для пациентов, принимающих клопидогрел, 4,0% по сравнению с 3,6% у пациентов без ХСН в анамнезе). Данный дисбаланс развился не за один месяц: 2,0% по сравнению с 2,1% для пациентов, принимающих тикагрелор, с и без ХСН в анамнезе, соответственно; 3,8% по сравнению с 1,4% при применении клопидогрел. Не было никаких неблагоприятных клинических последствий, связанных с данным дисбалансом (включая установку кардиостимулятора) в данной группе пациентов.
Европейское агентство по лекарственным средствам отложило обязательство представить результаты исследований применения Брилинта в одном или нескольких подмножествах детской популяции при лечении острого коронарного синдрома (ОКС) (смотрите раздел «Способ применения и дозы» для информации по применению у детей).
Тикагрелор демонстрирует линейную фармакокинетику и экспозиция тикагрелора и активного метаболита (AR-C124910XX) примерно пропорциональна дозе вплоть до 1260 мг.
Средняя абсолютная биодоступность тикагрелора составляет 36%. Прием жирной пищи приводит к повышению на 21% AUC тикагрелора и снижению на 22% Сmax активного метаболита, но не оказывает влияния на Сmах тикагрелора и AUC активного метаболита. Эти небольшие изменения имеют минимальную клиническую значимость; поэтому тикагрелор можно назначать вне зависимости от времени приема пищи. Тикагрелор, а также активный метаболит являются P-gp субстратами.
Тикагрелор в виде суспензии измельченных таблеток в питьевой воде, принятой внутрь или введенной в желудок через назогастральный зонд, обладает сопоставимой биодоступностью по сравнению с целыми таблетками в отношении AUC и Сmах для тикагрелора и активного метаболита. Первоначальное воздействие (0,5 и 1 час после применения дозы) измельченных таблеток тикагрелора в питьевой воде, было выше по сравнению с целыми таблетками, как правило, с последующим, идентичным профилем концентрации (от 2 до 48 часов).
Объем распределения тикагрелора в равновесном состоянии составляет 87,5 л. Тикагрелор и активный метаболит активно связываются с белками плазмы человека (> 99,0%).
CYP3A4 является основным ферментом, отвечающим за метаболизм тикагрелора и образование активного метаболита и их взаимодействия с другими субстратами CYP3A варьируют от активации до ингибирования.
Основным метаболитом тикагрелора является AR-C124910XX, который также активен, что подтверждается результатами оценки связывания с P2Yi2 рецептором АДФ тромбоцитов in vitro. Системная экспозиция активного метаболита составляет примерно 30-40% от экспозиции тикагрелора.
Особые группы пациентов
С помощью популяционного фармакокинетического анализа у пожилых пациентов (≥75 лет) с ОКС отмечалась более высокая экспозиция тикагрелора (Сmах и AUC примерно на 25% выше) и активного метаболита по сравнению с более молодыми пациентами. Эти различия не считаются клинически значимыми (смотрите раздел «Способ применения и дозы»).
Данные по применению тикагрелора в детской популяции отсутствуют (смотрите разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакологические свойства»).
У женщин отмечена более высокая экспозиция тикагрелора и активного метаболита по сравнению с мужчинами. Эти различия не считаются клинически значимыми.
Экспозиция тикагрелора примерно на 20% ниже, а его активного метаболита примерно на 17% выше у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина
Показания к применению
Брилинта, применяемая одновременно с ацетилсалициловой кислотой (АСК), показана для предотвращения атеротромботических событий у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) (смотрите разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакологические свойства»).
Противопоказания
— Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе «Состав» (смотрите раздел «Побочное действие»).
— Активное патологическое кровотечение.
— Внутричерепное кровоизлияние в анамнезе (смотрите раздел «Побочное действие»).
— Печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (смотрите разделы «Способ применения и дозы», «Особые указания и меры предосторожности при применении» и «Фармакологические свойства»)
— Совместное применение тикагрелора с мощными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазолом, кларитромицином, нефазодоном, ритонавиром и атазанавиром), так как совместное применение может привести к значительному увеличению экспозиции тикагрелора (смотрите раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия»).
Фертильность, беременность и кормление грудью
Женщины детородного возраста
Женщины детородного возраста должны применять соответствующие меры контрацепции, чтобы избежать беременности во время применения тикагрелора.
Данные по применению тикагрелора у беременных женщин отсутствуют или ограничены. Исследования у животных продемонстрировали репродуктивную токсичность (смотрите раздел «Фармакологические свойства»). Тикагрелор не рекомендуется принимать во время беременности.
Имеющиеся фармакодинамические/токсикологические данные у животных показали, что тикагрелор и его активные метаболиты выделяются с молоком (смотрите раздел «Фармакологические свойства»). Риск для новорожденных/младенцев не может быть исключен. Принятие решения о продолжении/прекращении кормления грудью или продолжении/прекращении терапии тикагрелором следует принимать, учитывая пользу грудного вскармливания для ребенка и пользу лечения для матери.
Тикагрелор не оказывает влияния на мужскую или женскую фертильность у животных (смотрите раздел «Фармакологические свойства»).
Способ применения и дозы
Пациенты, принимающие препарат Брилинта, должны также ежедневно принимать низкую поддерживающую дозу ацетилсалициловой кислоты, 75-150 мг, если отсутствуют специфические противопоказания.
Острый коронарный синдром
Лечение препаратом Брилинта следует начинать с однократной нагрузочной дозы 180 мг (две таблетки по 90 мг) и затем продолжать прием по 90 мг два раза в сутки. Рекомендуется проводить терапию препаратом Брилинта в дозе 90 мг два раза в сутки в течение 12 месяцев у пациентов с ОКС, кроме случаев клинической необходимости в досрочной отмене препарата (смотрите раздел «Фармакологические свойства»).
Следует избегать перерывов в терапии. Пациент, пропустивший прием препарата Брилинта, должен принять только одну таблетку (следующая доза,) в намеченное время
Особые группы пациентов
Коррекция дозы у пожилых пациентов не требуется (смотрите раздел «Фармакологические свойства»)
У пациентов с почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется (смотрите раздел «Фармакологические свойства»),
Применение тикагрелора не было изучено у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени, поэтому его применение в данной группе пациентов противопоказано (см. раздел «Противопоказания»), Данные по применению у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени тяжести ограничены. Коррекция дозы не требуется, но тикагрелор следует применять с осторожностью (смотрите разделы «Особые указания и меры предосторожности при применении» и «Фармакологические свойства»). У пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени тяжести коррекция дозы не требуется (смотрите раздел «Фармакологические свойства»).
Безопасность и эффективность тикагрелора у детей в возрасте до 18 лет не изучалась. Доступные данные отсутствуют.
Для перорального применения.
Препарат Брилинта можно принимать вне зависимости от времени приема пищи.
Для пациентов с затруднением глотания таблетку(и) следует измельчить до мелкого порошка, размешать в половине стакана питьевой воды и сразу же выпить полученную суспензию. Остатки смешать с дополнительной половиной стакана воды и выпить полученную суспензию. Суспензию можно также вводить через назогастральный зонд (СН8 или большего размера). После введения суспензии необходимо промыть назогастральный зонд водой.
Побочное действие
Общие данные по профилю безопасности
Профиль безопасности тикагрелора был оценен в крупных клинических исследованиях, фаза 3, в которых приняли исследование более 39,000 пациентов (смотрите раздел «Фармакологические свойства»),
В исследовании PLATO пациенты, получавшие препарат тикагрелор, чаще прекращали лечение из-за нежелательных явлений, чем пациенты, получавшие клопидогрел (7,4% по сравнению с 5,4%). Наиболее часто встречающиеся побочные реакции у пациентов, получающих тикагрелор, были кровотечение и одышка (смотрите раздел «Особые указания и меры предосторожности при применении»).
Таблица побочных реакций
Следующие побочные реакции были выявлены во время исследований или были зарегистрированы в постмаркетинговом периоде при применении тикагрелор (Таблица 2).
Описание отдельных побочных реакций
Данные, полученные по кровотечениям в исследовании PLATO
Общие данные по последствиям кровотечения, полученные в исследовании PLATO, показаны в Таблице 3
Таблица 3 – Анализ случаев кровотечений, оценка Каплана-Мейера, оцениваемых в течение 12 месяцев (PLATO)