Для чего необходима детализация жалоб
Методика собирания жалоб. Основные и дополнительные жалобы. Детализация жалоб.
Основные разделы карты стационарного больного.
История болезни состоит из следующих разделов:
1. Расспрос больного:
а) паспортная часть;
б) жалобы больного (расспрос по системам);
в) история настоящего заболевания;
2. Объективное исследование:
б) объективное исследование по системам органов:
в) лабораторно-инструментальные методы исследования.
3. Диагноз и его обоснование.
5. Дневник ведения больного.
6. Эпикриз (этапный и заключительный).
Значение расспроса паспортных данных больного.
Расспрос больного начинается с получения паспортных сведений, из которых выясняют фамилию, имя, отчество больного, возраст, пол, образование, профессию, место жительства. Эти данные играют определенную роль в диагностике различных заболеваний.
Возраст имеет значение и в оценке характера течения и прогноза заболевания. Известно, например, что пневмония протекает более тяжело и чаще дает осложнения в пожилом возрасте, в то время как сахарный диабет в детском и молодом возрасте течет тяжелее, чем у взрослых к пожилых.
Пол также имеет некоторое значение в диагностика различных заболеваний. Женщины более склонны к ожирению, у них чащевстречаются желчно-каменная болезнь, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия), у мужчин чаще возникают инфаркт миокарда, язвенная болезнь. Гемофилия встречается только у лиц мужского пола.
Расспрос о местожительстве также может дать некоторые дополнительные сведения для диагностики, так как в некоторых местностях распространены определенные заболевания (эндемический зоб, малярия, природные очаги инфекционно-паразитарных болезней).
Следует обратить внимание на образование и профессию пациента. Работники интеллектуального труда чаще страдают артериальной гипертензией, язвенной болезнью, функциональными расстройствами ЦНС (неврозы). Работа в пыльных помещениях и производствах может привести к развитию хронических бронхитов, пневмокониозов, бронхиальной астмы; у лиц, работающих в типографии, может возникнуть свинцовое отравление, артериальная гипертензия и т.д.
Таково медицинское значение расспроса паспортных данных о больном.
Методика собирания жалоб. Основные и дополнительные жалобы. Детализация жалоб.
Расспрос жалоб обычно начинают с вопроса » На что Вы жалуетесь?» или » Что Вас беспокоит?», и врач внимательно выслушивает жалобы, которые непосредственно заставили больного обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение (основные жалобы). Лучше всего сначала дать больному высказаться самому в той форме, в какой он это считает нужным, а затем задать ряд дополнительных вопросов с целью тщательной и подробной детализации главных жалоб. Так, если у больного имеются боли в области сердца, необходимо их детально уточнить, выяснив: 1) точную локализацию; 2) характер; 3) интенсивность; 4) продолжительность; 5) иррадиацию; 6) условия, при которых они возникают (провоцирующие факторы); 7) какие мероприятия купируют болевой синдром. Такой расспрос даст много информации для оценки болевого синдрома и выявления характера основного заболевания. К примеру, болевые ощущения при приступе стенокардии настолько типичны, что на основании подробного расспроса можно установить диагноз этого заболевания, отдифференцировать (отличить) от болевого синдрома, характерного для других кардиологических болезней (миокардиты, перикардиты и др.).
Помимо детализации основных жалоб, больному необходимо задать дополнительные вопросы в отношении тех жалоб, которые могут сопутствовать данному заболеванию, и о которых пациент мог забыть рассказать или меньше обращал на них внимание (выяснение дополнительных жалоб). Например, если больной жалуется на боли в области сердца, надо уточнить, нет ли у него, кроме того, одышки, сердцебиения, перебоев сердца и др.
В дальнейшем для того, чтобы получить более полное представление об общем состоянии больного, уточняется наличие общепатологических симптомов (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, лихорадка, потливость, кожный зуд, нарушение сна и др.) и ведется опрос по остальным системам организма.
Такой тщательный сбор жалоб дает возможность получить представление об общем состоянии больного и выявить заболевание, того или иного органа или системы, нередко в ранней стадии развития, на которые при объективном обследовании необходимо обратить особое внимание.
КС: Для изучения содержимого телефона при его изъятии судебное решение не требуется
Конституционный Суд РФ отказал в принятии к рассмотрению жалобы гражданина, отбывающего уголовное наказание, который просил признать не соответствующими Конституции РФ ст. 176 «Основания производства осмотра», 177 «Порядок производства осмотра» и 195 «Порядок назначения судебной экспертизы» УПК РФ. Заявитель утверждал, что их положения нарушают его право на тайну переписки, почтовых, телеграфных и иных сообщений, поскольку допускают возможность получения органом предварительного следствия информации о соединениях между абонентскими устройствами, текстов переписки, почтовых и иных сообщений в ходе производства осмотра и компьютерно-технических экспертиз изъятых абонентских устройств без получения судебного решения.
В Определении № 189-О/2018 указано, что при рассмотрении уголовного дела заявителя суды первой и апелляционной инстанций отказали в удовлетворении требований стороны защиты о признании недопустимыми доказательствами протоколов осмотров электронных носителей информации, содержащих сведения о текстах сообщений, мотивировав такой отказ отсутствием необходимости получения для этого судебного решения.
Конституционный Суд отметил, что согласно УПК РФ осмотр предметов осуществляется в целях обнаружения следов преступления, выяснения других обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела, и может быть произведен до возбуждения дела и на месте производства следственного действия. Исключение составляют случаи, когда для производства осмотра требуется продолжительное время или осмотр на месте затруднен. Тогда подлежащие осмотру предметы должны быть изъяты, упакованы, опечатаны, заверены подписью следователя. Изъятию подлежат только те предметы, которые могут иметь отношение к уголовному делу, а в протоколе по возможности указываются их индивидуальные признаки и особенности (ст. 176, ч. 2 и 3 ст. 177 УПК РФ). Изъятые предметы могут выступать предметом судебной экспертизы, порядок назначения которой определен ст. 195 УПК РФ.
КС РФ указал, что проведение осмотра и экспертизы с целью получения имеющей значение для уголовного дела информации, находящейся в электронной памяти абонентских устройств, изъятых при производстве следственных действий в установленном законом порядке, не предполагает вынесения специального судебного решения. Лица же, полагающие, что проведение соответствующих следственных действий и принимаемые при этом процессуальные решения способны причинить ущерб их конституционным правам, в том числе праву на тайну переписки, могут оспорить данные процессуальные решения и следственные действия в порядке, предусмотренном ст. 125 УПК РФ.
Конституционный Суд пришел к выводу, что оспариваемые заявителем нормы не могут расцениваться как нарушающие его конституционные права в указанном им аспекте.
Советник ФПА РФ, член Квалификационной комиссии АП Ставропольского края Нвер Гаспарян, комментируя определение КС РФ, отметил, что оно позволит безосновательно отказывать стороне защиты в исключении из доказательств протоколов осмотра телефонов с находящимися в них текстами переписки, почтовых и иных сообщений без судебного решения.
Адвокат обратил внимание на ключевую фразу мотивировочной части определения о том, что осмотр абонентских устройств не предполагает вынесения специального судебного решения. «А чем отличается осмотр изъятого телефона с хранящейся в нем перепиской абонентов и прочей информацией, для проведения которого, оказывается, не требуется санкция суда, от получения информации о соединениях абонентов (ст. 186.1 УПК РФ) и осмотра почтово-телеграфных отправлений (ст. 185 УПК РФ), для чего требуется судебное решение? – задается вопросом Нвер Гаспарян и продолжает: – Как мне представляется – ничем».
По мнению эксперта, в определении КС РФ сделан сомнительный прецедентный вывод без каких-либо обоснований, который ухудшит негативно складывающуюся практику по разрешению ходатайств об исключении доказательств, полученных с нарушением закона.
Адвокат АБ «ЗКС» Алексей Новиков, в свою очередь, указал на необходимость отличать получение информации, составляющей охраняемую законом тайну, от изъятия предмета при производстве следственных действий, направленных на обнаружение следов преступления, орудий, оборудования или иных средств совершения преступления, предметов и ценностей, которые могут иметь значение для уголовного дела.
«Речь идет об изъятии именно предмета, а не информации, содержащейся в нем, – отмечает эксперт. – Изъятие следователем в установленном законом порядке мобильного телефона, содержащего сведения о переписке, соединениях между абонентскими устройствами и т.д., соответствует ст. 176, 177, 180, 182–184 УПК РФ». Алексей Новиков добавил, что на практике подобные действия правоохранительных органов неоднократно обжаловались в порядке ст. 125 УПК РФ, однако общая тенденция разрешения таких обращений складывается именно в пользу следственных органов.
«Особого внимания заслуживает тот факт, что невозможно реализовать изъятие электронных носителей информации, содержащих сведения о текстах сообщений, исключительно по судебному решению, – заметил адвокат и привел пример обратного: – При проведении осмотра места происшествия следователь, обнаружив телефон, должен приостановить производство осмотра, собрать необходимые материалы, согласовать и утвердить соответствующее ходатайство, обратиться с ним в суд, дождаться рассмотрения – а на все это порой уходит не один день – и после мчаться обратно, надеясь, что на “невидоизмененном” месте происшествия его еще ждут оперативная группа и понятые».
Алексей Новиков отдельно указал: «Что касается дальнейшего осмотра и назначения экспертиз, то указанные следственные действия проводятся в соответствии со ст. 177, 180, 195–207 УПК РФ. В случае нарушения перечисленных норм можно обратиться в порядке ст. 123–125 УПК РФ с соответствующей жалобой к прокурору, руководителю следственного органа или в суд».
Адвокат АП г. Москвы Александр Зинуров назвал актуальным вопрос соответствия положений ст. 176, 177 и 195 УПК РФ конституционным правам граждан. По его словам, это в том числе связано с увеличением количества преступлений, которые совершаются в социальной и информационной сферах с использованием компьютерно-технических средств. В таких случаях доказательствами по делу часто являются электронные носители информации. Эксперт добавил, что на практике отмечается тенденция роста отказов в удовлетворении ходатайств о признании недопустимыми доказательств, полученных в ходе осмотра электронных носителей информации, если при этом были нарушены требования УПК РФ, например, отсутствовало судебное решение.
«На стадии производства следственных действий, а именно при сборе и изъятии электронных носителей информации или устройств, содержащих сведения о текстах сообщений и соединениях между абонентскими устройствами, возникает спорная ситуация, – отметил Александр Зинуров. – Согласно Конституции РФ, гражданин имеет право на тайну переписки, почтовых, телеграфных и иных сообщений. Однако при изъятии электронных носителей информации с последующим проведением экспертизы разглашается лишь та информация, которая имеет значение для уголовного дела».
Эксперт добавил, что наличие возможности не получать судебное решение и проводить следственные мероприятия до возбуждения уголовного дела позволяет правоохранительным органам своевременно предотвращать финансово-кредитные преступления, принимать меры превентивного характера относительно террористических действий, когда промедление может привести к тяжким последствиям и к уничтожению доказательств. «Определение КС РФ помогает упростить процедуру изъятия электронных носителей информации и средств связи, а также минимизирует риск уничтожения доказательств обвинения», – считает адвокат.
Вместе с тем Александр Зинуров заметил, что определение оставляет место для злоупотребления правом со стороны заинтересованных лиц. «Нельзя исключать случаев, когда изъятая в ходе оперативно-следственных мероприятий информация может попасть к третьим лицам или недобросовестным конкурентам, вследствие чего будет нанесен непоправимый вред чести, достоинству и репутации гражданина или бизнесу», – пояснил эксперт.
По его мнению, важно во избежание негативных последствий вынесенного КС определения рассмотреть вопрос о введении ответственности дисциплинарного и материального характера по отношению к сотрудникам оперативных и следственных органов за необоснованное изъятие, разглашение или передачу третьим лицам информации, полученной в ходе доследственной проверки. «Также нельзя забывать о надлежащем контроле со стороны руководства и надзирающих служб за проверкой обоснованности проведения таких следственных мероприятий до возбуждения уголовного дела и установить перечень достаточных оснований для проведения осмотра», – добавил Александр Зинуров. С его точки зрения, действенными могут оказаться меры, предполагающие признание в суде недопустимыми доказательств, которые получены с нарушением ч. 3.1 ст. 183 УПК РФ – в отсутствие специалиста, обязательного при проведении осмотра и изъятия электронных носителей информации.
Методика собирания жалоб. Основные и дополнительные жалобы. Детализация жалоб
Расспрос жалоб обычно начинают с вопроса » На что Вы жалуетесь?» или » Что Вас беспокоит?», и врач внимательно выслушивает жалобы, которые непосредственно заставили больного обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение (основные жалобы). Лучше всего сначала дать больному высказаться самому в той форме, в какой он это считает нужным, а затем задать ряд дополнительных вопросов с целью тщательной и подробной детализации главных жалоб. Так, если у больного имеются боли в области сердца, необходимо их детально уточнить, выяснив: 1) точную локализацию; 2) характер; 3) интенсивность; 4) продолжительность; 5) иррадиацию; 6) условия, при которых они возникают (провоцирующие факторы); 7) какие мероприятия купируют болевой синдром. Такой расспрос даст много информации для оценки болевого синдрома и выявления характера основного заболевания. К примеру, болевые ощущения при приступе стенокардии настолько типичны, что на основании подробного расспроса можно установить диагноз этого заболевания, отдифференцировать (отличить) от болевого синдрома, характерного для других кардиологических болезней (миокардиты, перикардиты и др.).
Помимо детализации основных жалоб, больному необходимо задать дополнительные вопросы в отношении тех жалоб, которые могут сопутствовать данному заболеванию, и о которых пациент мог забыть рассказать или меньше обращал на них внимание (выяснение дополнительных жалоб). Например, если больной жалуется на боли в области сердца, надо уточнить, нет ли у него, кроме того, одышки, сердцебиения, перебоев сердца и др.
В дальнейшем для того, чтобы получить более полное представление об общем состоянии больного, уточняется наличие общепатологических симптомов (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, лихорадка, потливость, кожный зуд, нарушение сна и др.) и ведется опрос по остальным системам организма.
Такой тщательный сбор жалоб дает возможность получить представление об общем состоянии больного и выявить заболевание, того или иного органа или системы, нередко в ранней стадии развития, на которые при объективном обследовании необходимо обратить особое внимание.
Методика собирания жалоб. Основные и дополнительные жалобы. Детализация жалоб.
Расспрос жалоб обычно начинают с вопроса » На что Вы жалуетесь?» или » Что Вас беспокоит?», и врач внимательно выслушивает жалобы, которые непосредственно заставили больного обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение (основные жалобы). Лучше всего сначала дать больному высказаться самому в той форме, в какой он это считает нужным, а затем задать ряд дополнительных вопросов с целью тщательной и подробной детализации главных жалоб. Так, если у больного имеются боли в области сердца, необходимо их детально уточнить, выяснив: 1) точную локализацию; 2) характер; 3) интенсивность; 4) продолжительность; 5) иррадиацию; 6) условия, при которых они возникают (провоцирующие факторы); 7) какие мероприятия купируют болевой синдром. Такой расспрос даст много информации для оценки болевого синдрома и выявления характера основного заболевания. К примеру, болевые ощущения при приступе стенокардии настолько типичны, что на основании подробного расспроса можно установить диагноз этого заболевания, отдифференцировать (отличить) от болевого синдрома, характерного для других кардиологических болезней (миокардиты, перикардиты и др.).
Помимо детализации основных жалоб, больному необходимо задать дополнительные вопросы в отношении тех жалоб, которые могут сопутствовать данному заболеванию, и о которых пациент мог забыть рассказать или меньше обращал на них внимание (выяснение дополнительных жалоб). Например, если больной жалуется на боли в области сердца, надо уточнить, нет ли у него, кроме того, одышки, сердцебиения, перебоев сердца и др.
В дальнейшем для того, чтобы получить более полное представление об общем состоянии больного, уточняется наличие общепатологических симптомов (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, лихорадка, потливость, кожный зуд, нарушение сна и др.) и ведется опрос по остальным системам организма.
Такой тщательный сбор жалоб дает возможность получить представление об общем состоянии больного и выявить заболевание, того или иного органа или системы, нередко в ранней стадии развития, на которые при объективном обследовании необходимо обратить особое внимание.
Методика и последовательность выяснения истории развития настоящего заболевания.
Получаемые при расспросе больного сведения дают представление о состоянии его здоровья лишь на данный момент и не позволяют судить о динамике заболевания, его развитии. Однако знание истории заболевания имеет существенное значение, так как помогает в постановке правильного диагноза. Нередко бывает так, что явлениям, на которые больной обращает внимание врача, предшествует другие, которые в настоящий момент уже нет, но которые недавно имели место. Часто начальные проявления болезни, в том числе и субъективные, бывают не такими, какие обнаруживает врач, знакомясь с больным в более поздней стадии его заболевания. Кроме этого, существует немало болезней, имеющих специфическое, им одним свойственное начало и характеризующихся определенной последовательностью появления симптомов и сменой болезненных процессов, а также периодичность обострений. Знание особенностей развития заболевания дает возможность прогнозировать его дальнейшее течение и индивидуализировать лечение.
Историю развития заболевания выясняют от момента его первого проявления до времени настоящего обращения больного. При этом со слов пациента узнают, с какого времени он считает себя больным, выясняют общее состояние здоровья до возникновения настоящего заболевания, а также, что, по его мнению, послужило причиной болезни.
Подробно ведется расспрос о первых признаках болезни, в хронологической последовательности выясняют динамику возникновения и смены симптомов, появление осложнений, частоту и причину обострений, продолжительность ремиссий. Далее уточняют, когда больной впервые обратился за медицинской помощью, какие проводились диагностические исследования и их результаты, выясняют эффективность применявшегося ранее лечения (амбулаторного, стационарного), а также какие лекарственные средства больней использует в домашних условиях. Узнают, находится ли больной на диспансерном учете, по поводу какого заболевания.
Дата добавления: 2019-02-12 ; просмотров: 132 ; Мы поможем в написании вашей работы!
Основные и второстепенные жалобы с их детализацией
К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса.
К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием, не имеющим прямого отношения к данному заболеванию
Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими
1.При заболеваниях, сопровождающихся поражениемкожи и слизистых оболочек:
ú кровоточивость и т.д.
2.При заболеваниях, сопровождающихся поражениемлимфатических узлов:
ú увеличение их размеров,
ú локализация поражения,
3.При заболеваниях, сопровождающихся поражениеммышц:
ú боли (их локализация и связь с движениями),
ú нарушение движения,
ú изменение величины и тд
4.При поражениикостей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости):
ú боли (их локализация, характер и время появления).
5.При поражении суставов:
ú боли (в покое или при движении, днем или ночью),
ú нарушение функции,
ú локализация поражения,
ú чувство жара в суставах и т д
6.При заболеваниях органов дыхания:
ú Носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь).
ú Боли в области придаточных полостей.
ú Боли при разговоре и глотании
В связи с тем, что исследование больного студентом, как правило, по времени происходит намного позже его поступления в клинику, больной может и не предъявлять жалобы на момент осмотра.
Поэтому при оформлении студенческой истории болезни следует описывать жалобы на момент поступления больного в клинику.
ú Изменения голоса.
ú Боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем.
ú Одышка, ее характер и условия возникновения.
ú Удушье, время его появления, продолжительность, сопутствующие явления.
ú Кашель (сухой, влажный, болезненный), время его появления и продолжительность.
ú Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления
7.При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
ú боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния),
ú одышка (степень выраженности, характер),
ú перебои в работе сердца,
ú летание «мушек» перед глазами,
ú изменение диуреза
8.При заболеваниях органов пищеварения:
ú аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда,
ú жевание, глотание,
ú изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи,
ú боль (локализация, характер, сила, продолжительность. зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли),
ú вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание,
ú деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, метеоризм, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь),
9.При заболеваниях системы мочеотделения:
ú боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация),
ú учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи,
10.При заболеваниях кроветворной и эндокринной систем:
ú боли в костях, горле,
ú повышение температуры,
ú общая слабость, слабость в конечностях,
ú кровоточивость, увеличение лимфатических узлов,