Для чего необходимо выяснить внутреннюю картину болезни пациента

Для чего необходимо выяснить внутреннюю картину болезни пациента

Клинический опыт показывает, что состояние больных с хроническими соматическими или неврологическими заболеваниями зависит не только от степени функционального дефекта, но и от субъективного восприятия и личностной реакции больных. В разные годы для анализа этого субъективного аспекта хронического заболевания привлекались различные концепции. Одной из наиболее успешных попыток такого рода стала концепция внутрен­ней картины болезни (ВКБ), разработанная выдающимся отечественным терапевтом Р.АЛурией [1]. В блестящей монографии «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания» (1935) он писал: «Внутренней картиной бо­лезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений… весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аф­фектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

В данном исследовании мы изучили формирование вну­тренней картины болезни Паркинсона (БП) и ее влияние на качество жизни больных. БП — одно из наиболее ча­стых нейродегенеративных заболеваний пожилого воз­раста, преимущественно проявляющееся сочетанием брадикинезии (замедленности движений), повышения мышечного тонуса, дрожательным гиперкинезом, а так­же нарушением устойчивости и ходьбы [2].

Было обследовано 60 пациентов с БП в возрасте от 44 до 77 лет (средний возраст 63,0±6,8 года), среди которых были 31 мужчина и 29 женщин. Стадия БП по шкале Хен-Яра в среднем составила 2,2±1,1 (наблю­дались больные с 1-4-й стадиями), длительность забо­левания — 10,5±8,7 года (2-16 лет). Для оценки качества жизни использовался адаптированный вариант шкалы в опроснике из 37 пунктов, разработанном A. G.Boer и соавт. [3]. Эта шкала включает четыре подшкалы, позволяющие оценить состояние больного по основ­ным паркинсоническим симптомам, системным про­явлениям, эмоциональным расстройствам и ограни­чению социальных контактов. Помимо комплексного нейропсихологического исследования, проводившего­ся по методу А.Р.Лурии [4], оценивалась также выра­женность депрессии по шкале Бека [5] и тревожности по шкале Спилбергера [6], а также степень самоакту­ализации личности по шкале САМОАЛ в адаптации Н.Ф.Калина 9.

Для оценки ВКБ был разработан специальный опрос­ник, включавший 50 вопросов, позволяющих выяснить представления пациента о заболевании и методах его ле­чения, основные переживания, связанные с ним, степень влияния заболевания на повседневную деятельность боль­ного, его жизненные планы, внутрисемейные отношения ит.д.

Хотя с нарастанием двигательного дефекта имелась тенденция к ухудшению качества жизни, эта закономер­ность носила сложный нелинейный характер и была более явной на ранней стадии заболевания. На поздней стадии заболевания вступали в действие другие факто­ры, в том числе субъективные, предопределяющие ва­риабельность влияния двигательного дефекта на жиз­недеятельность больного. В результате углубление
двигательного дефекта далеко не всегда сопровождалось параллельным ухудшением качества жизни.

Интересно, что из двигательных нарушений на ка­чество жизни больного наиболее неблагоприятное вли­яние оказывали постуральная неустойчивость и гипоки­незия, в то время как выраженность дрожания, которое было наиболее частой жалобой у большинства больных, не коррелировала с уровнем качества жизни. Из других факторов, оказывавших существенное влияние на каче­ство жизни, нужно отметить депрессию и выраженность когнитивного дефекта. Следует подчеркнуть, что в ис­следование были включены лишь недементные больные. Таким образом, даже когнитивный дефект, не достига­ющий степени деменции и имеющий преимущественно нейродинамический характер, может оказывать неблаго­приятное влияние на повседневную жизнедеятельность больного.

Исследование ВКБ позволило выделить 3 основных аспекта ВКБ: когнитивный, чувственный, деятельно-во­левой.

Когнитивный аспект ВКБ характеризуется представ­лениями больного о своем заболевании, его происхожде­нии и методах лечения.

Чувственный аспект ВКБ включает в себя ощущения, которые больные испытывали в связи с заболеванием, эмоциональными симптомами заболевания и ограниче­нием жизнедеятельности, вызванным заболеванием.

Деятельностно-волевой аспект ВКБ характеризует отношение больного к заболеванию, его способность к активным действиям, направленным на преодоление симптомов заболевания и повышение качества жизни.

Сопоставление качества жизни и оценки когнитивно­го аспекта не выявило их зависимости. Таким образом, степень информированности пациента о его заболевании сама по себе не оказывала существенного влияния на ка­чество его жизни. Тем не менее анализ представлений больных о болезни позволил выделить несколько под­групп с особыми психологическими характеристиками. Так, больные, полагавшие, что их заболевание связано со злым роком, чаще отмечали, что болезнь изменила их интересы и отношение к близким, испытывали чув­ство неудовлетворенности и вины в связи с заболева­нием, пребывали в угнетенном состоянии и полагали, что окружающие сторонятся их. Подобные больные не занимались физическими упражнениями, не знакоми­лись с популярной литературой, но почти все были убеж­дены в том, что их лечат неправильно.

В целом больные, полагавшие, что их лечат непра­вильно, преобладали среди пациентов с депрессией, ко­торая часто действительно оставалась без надлежащей терапии, более выраженными когнитивными нарушени­ями. Такие больные чаще считали, что болезнь повлияла на их жизненные ценности и изменила их отношение к близким. Они чаще полагали, что заболевание связано с действием потусторонних сил, нерегулярно принима­ли лекарства и не занимались физическими упражнени­ями.

К экстрасенсам и другим специалистам нетради­ционной медицины чаще обращались те, кто связывал свое заболевание с приемом лекарственных средств, вредными привычками или другими болезнями, больше нуждался в помощи родственников, отмечал усиление раздражительности в связи с заболеванием, а также те, у кого заболевание прогрессировало быстрее. Следует подчеркнуть, что подобные больные весьма «материали­стически» относились к причинам заболевания, знакоми­лись с популярной литературой, вовсе не связывали его со злым роком и, как правило, не считали, что их лечили неправильно.

Статистически значимой оказалась зависимость ка­чества жизни от деятельностно-волевого и чувственного аспектов ВКБ.

Больные, полагавшие, что развитие заболевания за­висит от их усилий, и старавшиеся активно жить, не за­мечая проявлений заболевания, регулярно принимавшие препараты и отличавшиеся высокой приверженностью к лечению, регулярно занимавшиеся физическими упражнениями, имели тенденцию к более высокому ка­честву жизни. Следует отметить, что активное отноше­ние к заболеванию не зависело от его тяжести. Более того, чем тяжелее протекало заболевание, тем чаще они полагали, что от них зависит, как будет развиваться бо­лезнь. Такие больные чаще высказывали мнение о необ­ходимости регулярных занятий физическими упражне­ниями и чаще верили в эффективность альтернативных методов лечения.

Качество жизни было хуже у больных, склонных счи­тать, что болезнь изменила их характер, пребывающих в угнетенном состоянии, более безразличных к окружа­ющим, нетерпеливых, раздражительных. Особенно нега­тивно на качестве жизни сказывались опасения больных о возможном изменении к ним отношения близких.

Пожилые люди были более уверены в возможности врачей оказать им помощь, реже полагали, что болезнь изменила их характер, чаще считали, что нужно активно жить, стараясь не замечать проявлений заболевания.

Некоторые аспекты ВКБ зависели от пола. В целом мужчины хуже приспосабливались к болезни, чем жен­щины. Они чаще отмечали изменение характера, ухуд­шение материального положения. Женщины реже ис­пытывали чувство вины в связи с заболеванием и чаще считали, что лечение им помогает.

На качество жизни больных и их отношение к заболе­ванию положительно влияла степень самоактуализации, особенно степень автономности личности.

Важным фактором, влияющим на формирование ВКБ, оказалась религиозность пациентов. Верующие больные чаще считали, что надо активно жить, стараясь не замечать проявлений заболевания, в меньшей степе­ни ограничивали контакты с окружающими, но в то же время они чаще полагали, что причиной заболевания служит плохая экология, в большей степени нуждались в помощи родственников и были более уверены, что им смогут помочь парапсихологи и экстрасенсы.

Анализ результатов опросника позволил выделить три типа отношения больных к заболеванию: гипергно­стический, гипогностический и сбалансированный.

Для гипергностического типа была характерна по­глощенность проявлениями заболеваниями и связан­ными с ним эмоциональными переживаниями. Соот­ветственно, для них была характерна высокая оценка по чувственному аспекту, тогда как оценка по деятель­ностно-волевому аспекту ВКБ была низкой. Такие боль­ные нередко заявляли о том, что родственники и близкие изменили к ним отношение, что до сих пор их лечили не­правильно или что врачи неспособны повлиять на разви­тие заболевания. Данный тип отношения к болезни часто встречался уже на ранней стадии заболевания.

Гипогностический тип отношения характеризовался тенденцией к игнорированию симптомов заболевания и их влияния на жизнедеятельность. Для него были ха­рактерны низкие оценки по всем трем аспектам ВКБ. Такие больные нередко высказывали мысль, что нужно жить активно, стараясь не замечать проявлений заболе­вания, но не предпринимали никаких активных попы­ток по преодолению симптомов болезни, не занимались физическими упражнениями и отличались низкой при­верженностью к лечению, нерегулярно принимая на­значенные врачом препараты. Данный тип отношения к заболеванию чаще проявлялся на более поздней стадии болезни, но в отдельных случаях отмечался и на ранней стадии.

Для третьего — сбалансированного — типа были харак­терны более или менее рациональное отношение к забо­леванию, сравнительно высокие оценки по деятельност­но-волевому и чувственному аспектам ВКБ. У больных со сбалансированным типом отношения к заболеванию отмечался наиболее высокий уровень качества жизни, тогда каку больных с гипергностическим типом — наибо­лее низкий. Следует отметить, что самооценка качества жизни у больных с гипогностическим типом зачастую была неадекватной, поэтому при анализе результатов ис­следования качества жизни важно учитывать тип отно­шения к заболеванию.

Тип отношения к заболеванию в значительной степе­ни зависел от выраженности аффективных и когнитив­ных нарушений. Среди больных с гипергностическим типом выраженная депрессивная симптоматика встре­чалась чаще, чем у больных с другим типом отношения к заболеванию. С другой стороны, у больных с гипогно­стическим типом значительно чаще имелся выраженный когнитивный дефект.

Таким образом, на качество жизни пациентов с БП помимо двигательных нарушений оказывают влияние аффективные и когнитивные нарушения, взаимоотно­шения с близкими, а также совокупность представлений и переживаний больных, находящая отражение в ВКБ и формирующая тип отношения к заболеванию.

[1] Работа выполняется при финансовой поддержке РГНФ, проект «Личностные особенности и внутренняя картина болезни как предикторы течения нейродегенеративных заболеваний» №15-06-10523а.

[2] Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, кафедра неврологии.

[3] Д.п.н., профессор, факультет психологии МГУ.

[4] Канд. мед. наук, клиника «Медеи», Москва.

Источник

Для чего необходимо выяснить внутреннюю картину болезни пациента

В отечественной психологии существует заложенная А.Р. Лурия традиция исследования внутренней картины болезни.

Изучение проблемы внутренней картины болезни при различных заболеваниях обусловлено необходимостью учета роли личности в развитии, течении и исходе заболевания, характера изменений личности в условиях болезни, что имеет большое значение для правильного и своевременного решения вопросов диагностики и лечения, а также для адекватного построения реабилитационных мероприятий, одним из направлений которых является психотерапевтическая коррекция искаженного субъективного отражения больным проявлений своего заболевания.

Данная работа направлена на изучение внутренней картины болезни (ВКБ) у медицинских работников среднего звена. При этом ВКБ рассматривается не только как психосоматический феномен, но и как феномен самосознания, в связи с чем исследуется также взаимосвязь ВКБ и образа представлений о своей болезни у медицинских работников среднего звена в сфере здравоохранения.

Актуальность исследования определяется, во-первых, логикой развития психосоматического направления в рамках отечественной клинической психологии, и, во-вторых, запросом со стороны медицины, здравоохранения посмотреть собственное отношение к болезни сотрудников больницы, а именно: медицинских работников среднего звена. Актуальность исследуемой проблемы для здравоохранения обусловлена не только необходимостью изучения вопроса о роли психологических факторов в патогенезе симптома, но и необходимостью научного обоснования принципов и методов психологической коррекции. Концепция «внутренней картины болезни» исходит из того факта, что любая болезнь (реальная или только мнимая) не является нейтральным событием в жизни человека; она как новый компонент реальности встраивается в деятельность субъекта, в систему его отношений.

Цель работы: рассмотреть особенности внутренней картины болезни у медицинских работников среднего звена.

Объект данного исследования: внутренняя картина болезни как социально-психологический феномен у медицинских сестер.

Предметом исследования являются особенности внутренней картины болезни у медицинских сестер.

Методологической основой данного исследования являются:

а) положения, выдвинутые в отечественной психологии и патопсихологии Зейгарник Б.В;

б) основные положения концепции культурно-исторического развития психики (Л.С. Выготский), и некоторые положения теории деятельности (А.Н. Леонтьев ), их применение для исследования психосоматических явлений, телесности человека;

— теоретические: анализ, синтез материалов по выбранной проблеме, обобщение;

— эмпирические: методы психологической диагностики, направленные на исследование особенностей ВКБ (методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) и Гиссенский опросник соматических жалоб).

Беседуя с пациентом, собирая информацию о болезни, обсуждая тактику лечения, не следует забывать, что врач и пациент рассматривают недуг с различных позиций. Это часто становится препятствием в достижении взаимопонимания, приводит к неудовлетворенности результатами лечения, а иногда и к ухудшению состояния здоровья. Позиция больного отличается тем, что только он испытывает те ощущения (боли, неудобство, зуд), которые вызываются болезнью. Кроме того, он не может относиться к болезни равнодушно, поскольку чувствует угрозу и ущемление его базовых потребностей. Каждый пациент также имеет свой уникальный жизненный опыт, индивидуальный багаж знаний, выработанных в юности убеждений и заблуждений, набор привычных стратегий преодоления стресса. Все это заставляет его сформировать свою собственную позицию по отношению к расстройствам здоровья, которую мы называем внутренней картиной болезни.

Под внутренней картиной болезни понимается комплекс ощущений, переживаний и представлений человека, связанных с его заболеванием, формирующийся у заболевшего человека образ болезни, на основе которого он строит свое поведение, направленное на преодоление заболевания (или приспособление к нему). Процесс становления ВКБ рассматривается как процесс познания индивидом себя как больного человека, обусловленный необходимостью адаптации к ситуации, связанной с болезнью.

Аутопластическая картина болезни:

Сенситивный уровень предполагает наличие болезненных ощущений (слабость, тошнота, головокружение, боль и пр.).

Эмоциональный уровень отражает общее чувственное впечатление от ситуации, вызванной болезнью.

Интеллектуальный уровень предполагает логическую оценку ситуации болезни с позиции имеющихся знаний опыта интеллектуальных способностей.

Поведенческий уровень выражается в действиях, которые предпринимает или планирует предпринять больной в связи с наличием расстройства.

Эмпирическое исследование проводилось у будущих медицинских сестер, обучающихся на 3 курсе ВПО отделения «Сестринского дела» на базе МАОУ ВПО «Краснодарского муниципального медицинского института высшего сестринского образования». В исследовании принимало участие 30 респондентов. По методике «Отношение к болезни» (ТОБОЛ), были получены сле­дующие данные:

40% (12 чел.) относятся к гармоничному типу;

Проведенное исследование предполагает следующие выводы о том, что у 60% респондентов имеются соматические жалобы на здоровье; при этом у 26% респондентов отношение к болезни стабильное, а у 14% респондентов отношение к болезни более апатичное и депрессивное. Это говорит о том, что этим респондентам необходим отдых, например: заняться своим любимым делом, побольше времени проводить на свежем воздухе, также не помешает занятие физическими упражнениями и, конечно же, как можно чаще проводить время с близкими людьми, иначе такое отношение к болезни ни к чему хорошему не приведет.

Источник

Для чего необходимо выяснить внутреннюю картину болезни пациента

Системная красная волчанка (СКВ) сохраняет статус важной проблемы для современной ревматологии. Неясность патогенеза, неопределенность в отношении прогноза, быстрое снижение функциональных способностей пациентов, необходимость постоянного приема медикаментов и их недостаточная эффективность приводят больных к утрате профессиональной независимости, к значительным психосоциальным проблемам и ухудшению качества жизни. При этом личность больного изменяется как вследствие прямого воздействия заболевания, так и в результате переживания пациентом своего состояния. Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования внутренней картины болезни, которая может значительно трансформировать клинику заболевания и оказывать негативное влияние на эффективность терапевтических мероприятий [6, 7].

Целью нашего исследования было изучение роли психологических характеристик личности больных, типов и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней картины болезни при СКВ.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 87 пациентов с СКВ. Среди обследованных больных подавляющее большинство составили женщины (82,8 %), средний возраст составил 35,33 ± 1,77 года. При проведении психологического исследования использовались следующие методики: для оценки клинико-психологических особенностей больных СКВ применялась методика формализованной оценки невротических проявлений [3]; для изучения локуса контроля был выбран опросник уровня субъективного контроля – УСК [1]; для изучения типов психологических защит использовался опросник «Индекс жизненного стиля» [4].

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенных исследований было установлено, что развитие СКВ сопровождается формированием невротических расстройств, которые представлены в большей степени астенией и тревогой, и в меньшей степени ‒ депрессией и ипохондрией (рис. 1). Основными клиническими проявлениями при этом являются повышенная утомляемость, возбудимость, эмоциональная неустойчивость и тревога.

Рис. 1. Показатели уровня невротизации у больных СКВ

Источник