Для чего нужен эпикриз

ЭПИКРИЗ

Эпикриз (epicrisis; греческий epikrisis суждение, решение) — суждение о состоянии больного, диагнозе болезни, причинах ее возникновения, развитии и результатах лечения, которое формулируется по завершении лечения или на его определенном этапе. Эпикриз является обязательной частью мед. учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включать суждение о ее прогнозе, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за больным, лечебно-трудовые рекомендации. При летальном исходе в эпикризе указывают причины смерти.

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают в случае направления больного на ВВК, при госпитализации и с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год). В историю развития ребенка (см.) эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1; 3 и 7 лет, а также в 15 лет при переводе подростка из детской поликлиники во взрослую. При пребывании больного в стационаре эпикриз в историю болезни (см.) вносят каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз) или при наступлении смерти (посмертный эпикриз).

Выписной эпикриз содержит паспортную часть, развернутый клинический диагноз и его обоснование данными анамнеза и результатами обследования; сведения о проведенном лечении, его результатах с отражением наиболее важных элементов динамики болезни и объективного состояния больного; заключение об исходе заболевания; лечебно-профилактические рекомендации. В эпикризе указывают все симптомы заболевания и данные дополнительных методов обследования, подтверждающие диагноз (см.) как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Заключение об исходе заболевания дают в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, улучшение, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз (см.), дают рекомендации по дальнейшему режиму и лечению больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан переход на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК.

Если больному произведено оперативное вмешательство, в выписном эпикризе указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможении, течении послеродового периода; данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными и другие факторы.

Переводной эпикриз отличается от выписного только заключительной частью, где указывают причину перевода в другое лечебное подразделение.

Этапный эпикриз составляют по схеме выписного эпикриза, но по содержанию он может варьировать более широко в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в этапном эпикризе, как правило, приводят диагностические гипотезы, планируют дополнительные диагностические исследования; оценивают эффективность проведенного лечения. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждения о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

В посмертный эпикризе вносят данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях, описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клин, диагноз. Патологоанатомический диагноз оформляют в патологоанатомическом эпикризе, которым завершают протокол вскрытия; его также помещают в историю болезни умершего. Клинический и патологоанатомический диагнозы сопоставляет экспертное лицо, оформляющее окончательный эпикриз. При этом отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозов, неустановление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни.

Эпикриз, являясь одной из форм связи между медицинскими учреждениями, способствует улучшению преемственности в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими, психическими, венерическими болезнями и туберкулезом. Сам по себе эпикриз не дает каких-либо социальных прав больному, например освобождение от работы, получение группы инвалидности. Однако данные, изложенные в нем, являются основанием для оформления различных документов правового характера: санитарно-курортные карты, посыльного листа на ВТЭК, справки об освобождении от некоторых видов работ.

Содержание эпикриза доступно только медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной (врачебной) тайны. До сведения больного доводят только диагноз болезни и лечебно-трудовые рекомендации. Эпикриз хранится в медицинском учреждении (в медицинской карте стационарного больного или в медицинской карте амбулаторного больного) и пересылается в другие медицинские учреждения по специальным каналам связи или по почте. Эпикриз может иметь значение юридического документа в судебно-медицинской практике.

Е. И. Соколов, Т. А. Полосова.

Источник

Эпикриз

Эпикри́з (от греч. επίκρίσις (epikrisis) — суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

Содержание эпикриза доступно только пациенту и медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны.

Содержание

Виды эпикриза

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды эпикриза содержат:

При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведена хирургическая операция, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Этапный эпикриз

Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Переводной эпикриз

Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Посмертный эпикриз

Клинико-анатомический (патологоанатомический) эпикриз

В клинико-анатомическом эпикризе объясняются причины и механизмы развития болезни и её исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, то есть этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

Источник

Эпикриз

Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещё во времена Петра I. В 1754 году Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше».

Целью эпикриза является обобщение того, что было и составление плана на будущее. Эпикриз является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Форма эпикриза

В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.

Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.

Виды эпикриза. Этапный эпикриз

Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

Этапный эпикриз составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Возвращаясь к пункту 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» можно сделать вывод, что Этапный эпикриз должен содержать: дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.

Виды эпикриза. Переводной эпикриз

Переводной эпикриз составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Виды эпикриза. Посмертный эпикриз

Посмертный эпикриз составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Содержание эпикриза

Источник

Посмертный эпикриз: как оформляется и для чего нужен?

Время чтения: 6 мин.

После смерти человека его близким приходится погружаться в бумажную волокиту, оформлять документы, получать справки, организовывать похороны. Голова идет кругом: посмертный эпикриз, медицинское свидетельство о смерти, гербовое свидетельство — и все это получать в разных инстанциях!

Подробно о последовательности оформления документов мы писали здесь.

Давайте разберемся с назначением этих документов. И, прежде всего, посмертного эпикриза: именно он поможет при отказе от вскрытия или при попытке оспорить причину смерти в суде.

Что такое посмертный эпикриз?

Это особый медицинский документ, который выдается после смерти человека. Посмертный эпикриз содержит :

Фактически это полная история болезни человека, история наблюдения в стационаре или амбулаторно.

Посмертный эпикриз, как минимум, нужен для того, чтобы организовать похороны вашего близкого : это звено в цепочке документов на покойного, без которого цепочка не сомкнется.

Человек умер дома. Что делать, чтобы получить посмертный эпикриз?

А если человек умер в больнице?

Кто из родственников и близких умершего может получить посмертный эпикриз, а затем и свидетельство о смерти?

Приоритетное право — у самых близких родственников: супруги, детей, родителей. Если таких родственников у человека нет, то обратиться за эпикризом может и двоюродная сестра, и просто друг — главное иметь на руках бланк с констатацией смерти, который выдал врач.

«Свидетельство выдается супругу(е), близким родственникам, а при их отсутствии — иным родственникам, законному представителю умершего или иному лицу, взявшим на себя организацию погребения в случае отсутствия членов семьи и близких родственников умершего, при предъявлении ими паспорта; свидетельство выдается не позднее одних суток после патологоанатомического вскрытия или после установления причины смерти — оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось».

Как отказаться от вскрытия, имея на руках посмертный эпикриз?

Главное тут — время. Врачи обязаны провести вскрытие в течение трех суток после того, как тело поступило в морг. Чаще всего они делают это сразу, так что если хотите отказаться от вскрытия, подайте заявление об отказе в первый же свой визит в морг (при оформлении медицинского свидетельства о смерти).

Если сомнений в диагнозе у врача не возникает, вскрытие могут не производить. Однако окончательное решение все равно остается за патологоанатомом. Специалист может настоять на вскрытии, если точную причину смерти установить сложно.

Если ничто не мешает отказаться от вскрытия, врач-патологоанатом выдаст вам медицинское свидетельство о смерти на основании посмертного эпикриза.

Если вскрытие все же понадобится, эпикриз может все равно пригодиться для уточнения диагноза умершего.

Если человек не успел просмотреть эпикриз до вскрытия и теперь сомневается в итоговом диагнозе, можно ли увидеть посмертный эпикриз после вскрытия?

Да, родственники умершего или те люди, которые будут заниматься организацией похорон, имеют право изучить посмертный эпикриз и подробные результаты медицинских экспертиз и после вскрытия.

Если у вас есть подозрение на врачебную ошибку, то на основании этих документов вы можете написать заявление в прокуратуру, которая передаст материалы в следственный комитет — и дальше уже следователи будут разбираться с медицинскими документами. Возможно, в ходе следствия понадобится провести повторное вскрытие, взять дополнительные анализы и образцы у умершего — это позволит уточнить диагноз и разобраться, могли ли ошибки в диагностике/лечении привести к преждевременной смерти.

Также есть другой вариант — обратиться в гражданский суд. Правда, в случае с гражданским иском вам придется самостоятельно собирать доказательства — например, оплатить повторную медицинскую экспертизу. Если ошибка действительно имела место, медицинское учреждение должно будет выплатить компенсацию и покрыть судебные расходы.

Понадобится ли посмертный эпикриз для решения вопросов с банком, страховой и т.д.?

Если умерший был застрахован, то в страховую предоставляется медицинское свидетельство о смерти. Важно, чтобы причина смерти подпадала (соответствовала страховому случаю) под страховой случай.

Как правило, медицинского свидетельства о смерти будет достаточно, чтобы это выяснить. Даже если его получали не вы, дубликат такого документа родственники умершего по запросу могут получить в ЗАГСе или МФЦ. А если необходимо, чтобы в бумаге была указана причина смерти, то можно также получить в МФЦ/ЗАГСе справку о смерти — там это будет зафиксировано.

Посмертный эпикриз может быть полезен как дополнительный документ для переговоров со страховой компанией, но чаще всего он не нужен.

Страховая компания сомневается в причине смерти, и нужен документ с более подробными данными — а эпикриз вы не получали или потеряли? Есть несколько вариантов решения проблемы.

Или можно обратиться в больницу/поликлинику с письменным заявлением о выдаче копии посмертного эпикриза. Супругам, близким родственникам, членам семьи умершего пациента отказать в такой просьбе медицинское учреждение не имеет права. А если все же откажут, смело пишите жалобу в прокуратуру — на основании Постановления Конституционного Суда РФ от 13.01.2020 N 1-П «По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р.Д. Свечниковой».

Нужно ли показывать эпикриз в похоронном агентстве — например, когда решается вопрос, хоронить ли человека в закрытом гробу или нет?

Информацию о допустимом способе захоронения предоставляют в морге при получении медицинского свидетельства о смерти. Если родственники получали его самостоятельно, то они сами и сообщают ритуальному агенту особенности конкретной ситуации.

Если документы оформляют представители ритуального агентства, сотрудники морга и передадут им всю необходимую информацию о способе захоронения.

Какие правила действуют в отношении тех, кто умер от ковида?

На практике же похоронное дело находится в ведении органов местного самоуправления, и поэтому те могут устанавливать собственные ограничения, как это происходит, например, в Москве.

Столичные санитарные требования содержатся в Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 29 декабря 2016 г. N 1064 (п.7.10.): «Тела умерших от инфекции, вызванной новым коронавирусом (COVID-19), помещать в пластиковые пакеты, дезинфицировать снаружи, размещать в трупохранилище для сохранения до дня похорон, не проводить бальзамирование тел умерших, чтобы избежать чрезмерных манипуляций с телом. Осуществлять выдачу тела родственникам из ПАО по следующей схеме: поместить тело во второй пластиковый черный пакет, продезинфицировать снаружи, выдавать в закрытом гробу без церемонии прощания (получают тело не более 3-х человек). Рекомендовать родственникам умерших от коронавирусной инфекции (COVID-19) кремировать тела умерших».

Подготовила Дарья Шипачева.

Благодарим за помощь в подготовке статьи сотрудников социальной службы Московского многопрофильного центра паллиативной помощи ДЗМ и юрисконсульта фонда «Вера» Анну Повалихину.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Источник