Для чего нужен ипп

Ингибиторы протонной помпы

Это препараты, используемые с недавнего времени для успешного лечения желудочно-кишечных болезней, и блокирующие в той или иной степени образование и выделение клетками слизистой желудка соляной кислоты. На сегодня зарегистрированы 6 поколений этих препаратов.

Ингибиторы протонной помпы и их поколения

Их поочередное появление в фармацевтической практике согласуется с их поколением:

Стандартные дозы ингибиторов протонной помпы лицензированы для лечения эрозивного эзофагита в течение 4-8 недель, а двойная доза – для лечения рефрактерных пациентов, которые уже были ранее пролечены стандартными дозами, но не имели улучшения. Стандартные дозы назначаются однократно в день, двойная доза – дважды в сутки (В. Д. Пасечников и др.).

В США рецептурные ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, декслансопразол, омепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол) разрешены для лечения таких заболеваний, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит. Безрецептурные (over-the-counter), с пониженной дозой ингибиторы протонной помпы (омепразол и лансопразол), используются для лечения частой изжоги.

Из своей многообразности этих препаратов пациенту нужно знать, что чем выше поколение, тем лучше препарат по очистке, длительности и силе действия, уменьшению побочных эффектов и т.д. Но не все препараты одинаково действуют на всех. Есть незначительная доля людей, которые не могут правильно метаболизировать те или иные препараты, и они им не подходят. Необходимо консультироваться с гастроэнтерологами и не заниматься самолечением.

Источник

Для чего нужен ипп

Несмотря на частое назначение ингибиторов протонной помпы при заболеваниях ЖКТ, многие пациенты не знают, что такое ИПП в гастроэнтерологии: что это за препараты, для чего он нужен и как действует на организм. Данная статья поможет ознакомиться со следующими вопросами:

Полный текст статьи:

Что это?

ИПП — это антисекреторные средство, активно назначаемое при кислотозависимых болезнях желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода. Все представители этой категории лекарств являются производными бензимидазола и обладают достаточно похожей химической структурой, а также единый принцип действия. Отличает их структура радикалов на пиридиновом и бензимидазольном кольце. В гастроэнтерологии они активно применяются для борьбы с кислотозависимыми заболеваниями. Лекарственные средства этой группы хорошо переносятся, практически не имеют побочных эффектов. Самый распространенный и известный — это Омепразол.

Механизм действия

После прохождения лекарства через желудок, препарат проникают в тонкую кишку, где разрушается, всасывается в системный кровоток, а затем направляется в печень. После этого, минуя мембрану, оно отправляется в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается в секреторных канальцах. В желудке, вследствие высокой кислотности, происходит активация и трансформация препарата в тетрациклический сульфамид, не проникающий через мембранный барьер и, соответственно, не покидающий кислой среды. В новой форме лекарственное средство блокирует конформационный переход протонной помпы, поэтому она выключается из системы образования HCl.

Показания и противопоказания

Рекомендуется назначать при ГЭРБе, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматической язве (синдром Золлингера-Эллисона и т.п.), функциональной диспепсии и инфекции H.pylori. Несмотря на минимальный риск развития побочных реакций, назначение лекарственных препаратов из этой группы противопоказано беременным и кормящим грудью женщинам, детям до 14 лет и лицам с повышенной чувствительностью к отдельным компонентам медикамента.

Вывод:

ИПП — это обязательная составляющая успешной терапии при кислотозависимых заболевания желудочно-кишечного тракта. Без их применения не удается подавить выработку соляной кислоты, что чревато значительным повреждением слизистой оболочки.

Источник

Ингибиторы протонной помпы

Препараты из группы ингибиторов протонной помпы (протонового насоса) широко используются для профилактики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта (включая рефлюксную болезнь). Чаще всего медикаменты из этой группы назначаются при нарушении кислотообразующей функции желудка или в комбинации с препаратами, стимулирующими выработку соляной кислоты в просвете желудка.

Фармакологические свойства и общие характеристики

Ингибиторы протонной помпы активно используются в гастроэнтерологии для профилактики и лечения кислотозависимых заболеваний желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки. Все представители этой группы лекарственных средств относятся к группе проиводных бензимидазола, имеют схожую химическую структуру и аналогичный принцип воздействия. При отдельных заболеваниях, сопровождающихся увеличением секреции соляной кислоты в желудке, ингибиторы протонной помпы являются панацеей и эффективной профилактикой развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Показания к использованию

Разные поколения ингибиторов протонной помпы назначаются для профилактики и при комплексном лечении таких заболеваний:

Препараты из группы ингибиторов протонной помпы также активно используются при общем наркозе, когда необходимо избежать синдрома Мендельсона (заброс желудочного содержимого в дыхательные пути или рефлюксная болезнь).

Препараты из данной группы выпускаются в таких лекарственных формах, как таблетки, лиофилизат, капсулы (в том числе растворимые в кишечнике), порошки для приготовления инфузионных растворов и растворов для приёма внутрь.

Наиболее популярные медикаменты

К наиболее популярным представителям медикаментов из группы ингибиторов протонной помпы, используемых для лечения гастроэнтерологических заболеваний, можно отнести:

Дополнительно, в группу ингибиторов протонной помпы входит препарат Тенатопразол. Все перечисленные наименования лекарственных средств из данной группы, активно назначаются гастроэнтерологами не только для лечения и профилактики кислотозависимых болезней ЖКТ, но и в составе комплексной терапии хеликобактерной инфекции.

Механизм действия

После попадания в просвет желудка, ингибиторы протонного насоса проникают в полость тонкого кишечника, после чего растворяются, всасываются в системный кровоток и с током крови переносятся в печень. Далее, активные компоненты препаратов взаимодействуют с париетальными (секреторными) клетками слизистой оболочки желудка.

При комплексной эрадикации Хеликобактер Пилори, перед началом терапии, важно иметь показатели рН-метрии. При гастрите с нулевой кислотностью (ахлоргидрии), эта группа лекарственных средств не используется, так как наблюдается полная атрофия слизистой оболочки желудка, и клетки органа не вырабатывают соляную кислоту.

Чем опасен длительный прием ингибиторов протонной помпы

Исследования на тему длительного лечения ингибиторами протонной помпы проводятся до сих пор. При нарушении секреторной функции желудка эти препараты несут пользу, но их систематический прием вызывает набор таких осложнений:

Также, существует высокий риск появления синдрома отмены, когда после окончания длительного приема ингибиторов протонного насоса в полной мере активизируется секреция соляной кислоты, может обостриться гастрит или язвенная болезнь желудка.

Источник

Выбор ингибитора протонной помпы с позиций эффективности и безопасности у конкретного пациента

Ингибиторы протонной помпы — разнообразный класс препаратов с уникальными свойствами кислотной супрессии. Целью работы было представить терапевтические преимущества рабепразола и пантопразола в клинической практике. Многочисленные исследования продемонстр

Abstract. Proton pump inhibitors are a diverse class of drugs with unique acid suppression properties. The aim of the work was to present the therapeutic benefits of rabeprazole and pantoprazole in clinical practice. Numerous studies have demonstrated the high effectiveness of proton pump inhibitors and the relative safety of taking these drugs. However, it is necessary to increase the awareness of doctors and pharmacists regarding the possibility of complications during treatment with proton pump inhibitors in a polymorbid patient. The choice of proton pump inhibitors should be based on the clinical situation, concomitant pathology and therapy, the presence of risk factors in the patient, the speed and stability of the effect of the drug. Rabeprazole is converted from prodrug to drug faster than other drugs, and thus creates a greater gradient of prodrug concentration on the membrane secretory tubules. The pharmacodynamics of rabeprazole does not depend on gene polymorphism; in this regard, there is no need for dose adjustment in fast metabolizers. In addition, a distinctive feature of rabeprazole is the ability to more stimulate the production of mucin, thereby providing an additional cytoprotective effect. A feature of the metabolism of pantoprazole is that in addition to binding to cysteine 813, there is an additional connection with cysteine 822, which ensures the restoration of acid secretion only the synthesis of a new protein and, as a result, the longest lasting effect of the drug. High pH selectivity characterizes the low probability of inhibition of proton pumps in tissues with a less acidic pH, i.e. determines the specificity of action only in the parietal cells of the stomach and the greatest safety of long-term use in patients with comorbid pathology. Among all proton pump inhibitors, pantoprazole and rabeprazole have the lowest affinity for the cytochrome P450 system and lower inhibitory activity against CYP2C19, demonstrating a minimal risk of drug interactions.

Резюме. Ингибиторы протонной помпы — разнообразный класс препаратов с уникальными свойствами кислотной супрессии. Целью работы было представить терапевтические преимущества рабепразола и пантопразола в клинической практике. Многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность ингибиторов протонной помпы и относительную безопасность приема этих препаратов. Однако необходимо повышение осведомленности врачей и фармацевтов относительно возможности осложнений на фоне терапии ингибиторами протонной помпы у полиморбидного пациента. Выбор ингибиторов протонной помпы должен основываться в зависимости от клинической ситуации, сопутствующей патологии и терапии, наличия факторов риска у пациента, скорости и стабильности эффекта препарата. Рабепразол быстрее других препаратов превращается из пролекарства в лекарство, и таким образом создается больший градиент концентраций пролекарства на мембране секреторных канальцев. Фармакодинамика рабепразола не зависит от генного полиморфизма, в этой связи нет необходимости коррекции дозы у быстрых метаболизаторов. Помимо этого, отличительной особенностью рабепразола является способность в большей степени стимулировать выработку муцина, оказывая тем самым дополнительное цитопротективное действие.

Особенностью метаболизма пантопразола является то, что, помимо связывания с цистеином 813, имеется дополнительная связь с цистеином 822, что обеспечивает восстановление секреции кислоты только после синтеза нового белка и, как следствие, наиболее продолжительный эффект препарата. Высокая рН-селективность характеризует низкую вероятность ингибирования протонных помп в тканях с менее кислой pH, т. е. обусловливает специфичность действия только в париетальных клетках желудка и наибольшую безопасность длительного приема у пациентов с коморбидной патологией.

Среди всех ингибиторов протонной помпы самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 и более низкую ингибирующую активность в отношении CYP2C19 имеют пантопразол и рабепразол, демонстрируя минимальный риск лекарственных взаимодействий.

Необходимость в подавлении кислотной продукции желудка возникает при целом ряде широко распространенных заболеваний. Подавление желудочной секреции стало настолько успешным, что оперативные вмешательства при некоторых заболеваниях, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь, практически перестали применяться. В настоящее время ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются наиболее эффективным средством базисной кислотосупрессивной терапии, и спектр показаний к их назначению с каждым годом расширяется [1].

Первые ИПП были разработаны в период с 1980 по 1990 г. [1]. В настоящее время класс препаратов включает такие формы, как омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзо­мепразол, декслансопразол, дексрабепразол, тенатопразол*.

Эффективное терапевтическое действие каждой отдельной формы ИПП достигается посредством использования различных стратегий с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики конкретного ИПП и клинической ситуации.

Целью данного сообщения являются терапевтические аспекты использования рабепразола и пантопразола в клинической практике.

Показаниями для терапии ИПП в настоящее время являются [1]:

Фармакотерапия ИПП является успешной при условии, что удается поддерживать целевые значения рН на протяжении определенного периода времени. В 1990 г. W. Burget и соавт. впервые опубликовали данные метаанализа более 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать рН внутрижелудочного содержимого > 3 около 18 часов в сутки (правило Бурже) [2].

Дальнейшие исследования позволили определить степень повышения значений рН и продолжительности этого повышения в качестве прогностического фактора при лечении других кислотозависимых заболеваний. Так, оптимальным для заживления рефлюкс-эзофагита является значение рН > 4. Эрадикация инфекции Helycobacter рylori (H. pylori) успешна при значениях интрагастрального рН > 5 (создаются худшие условия для бактерии и лучшие для реализации эффекта антибиотиков).

Современные ингибиторы протонной помпы позволяют добиться оптимальных значений рН (> 3) даже при однократном приеме стандартной дозы, для быстрых метаболизаторов требуется увеличение кратности приема препаратов первого поколения (два раза в день стандартной дозы омепразола или лансопразола) [2].

Все ИПП являются также пролекарствами, но при попадании в кислую среду способны превращаться из пролекарства в лекарство, представляющее собой циклический сульфенамид [5, 6].

Основные фармакокинетические характеристики ингибиторов протонного насоса и эффективность их действия включают: абсорбцию из кишечника с проникновением в системный кровоток; концентрирование в секреторных канальцах париетальных клеток; связывание протона в кислой среде канальцев; превращение из пролекарства в лекарство (активация ИПП под действием кислоты); ковалентное связывание с SH-группами протонного насоса и его ингибирование [5, 6].

Механизм действия всех упомянутых выше ИПП на протонный насос примерно одинаков. Различия заключаются в скорости метаболизма этих соединений.

Для ИПП среди фармакокинетических параметров, от которых зависит величина расчетного параметра AUC, наибольшее значение имеет C_max (максимальная концентрация лекарственного препарата в крови), коррелирующая с количеством заблокированных молекул протонной помпы в секреторных канальцах париетальных клеток на максимуме концентрации препарата. T_1/2 — время удержания препарата в крови имеет меньшее значение, так как ИПП — препараты с коротким периодом полувыведения и скорость их выведения намного превышает скорость замещения заблокированных молекул протонной помпы вновь синтезированными активными молекулами энзима [5, 6].

ИПП действуют на протонный насос не со стороны крови или внеклеточной жидкости, а со стороны секреторных канальцев, и эффект зависит не столько от концентрации ИПП (т. е. пролекарства) в крови, сколько от концентрации активной формы, т. е. соответствующего циклического сульфенамида в секреторных канальцах [5, 6].

Концентрация ИПП в секреторных канальцах в свою очередь зависит не только от фармакокинетических параметров, но и от скорости превращения пролекарства в лекарство: по мере того как происходит такое превращение, может увеличиваться скорость накопления ИПП в секреторных канальцах. Таким образом, чем быстрее происходит превращение пролекарства в лекарство, тем больше лекарства может накопиться в секреторных канальцах, тем большее количество молекул насоса будет заблокировано. А ингибиторный эффект сохраняется длительное время после снижения концентрации ИПП в плазме крови [5, 6].

Скорость накопления ИПП в канальцах париетальных клеток для разных ИПП разная и определяется показателем константы ионизации (диссоциации) — рКа: чем больше константа, тем больше скорость трансформации ИПП в активную форму. Самый высокий показатель рКа среди ИПП у рабепразола — 4,8. Рабепразол в системе in vitro обеспечивает 80-процентное ингибирование уже за 5 минут (рис. 2) [5, 6].

Рабепразол быстрее других препаратов превращается из пролекарства в лекарство, и таким образом создается больший градиент концентраций пролекарства на мембране секреторных канальцев [7, 8].

Помимо этого отличительной особенностью рабепразола является способность в большей степени стимулировать выработку муцина (более чем в 5 раз в течение 8 недель) и тем самым восстанавливать защитный барьер желудка и пищевода, оказывая дополнительное цитопротективное действие [7, 8].

Продолжительность ингибирования секреции

Восстановление секреции кислоты после ингибирования ИПП может быть обусловлено синтезом de novo белка насоса и/или восстановлением дисульфида и реактивацией ингибированного насоса. Принимая во внимание, что все ИПП связываются с цистеином 813, пантопразол дополнительно связывается с цистеином 822, более глубоким в мембранном домене TM6. Восстановление секреции кислоты после пантопразола полностью зависит от синтеза нового белка. У пантопразола этот период наиболее продолжительный и составляет около 46 часов [5, 6].

Особенности взаимодействия с системой цитохрома Р450

При применении ИПП, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Для всех ИПП, исключая рабепразол и пантопразол, ингибиторный эффект в отношении CYP2C19 достаточно велик [5, 6].

В 2009 и 2010 г. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Adminstration of the United States, FDA) [22] и Европейское агентство по оценке лекарственных средств (European Medicines Agency, ЕМА) [23] не рекомендовали использовать клопидогрел совместно с такими препаратами, как омепразол и эзомепразол.

В отличие от других ИПП, превращения рабепразола и пантопразола происходят помимо системы цитохрома по «неферментативному пути», в ходе которого образуется тиоэфир рабепразола, также обладающий антисекреторной активностью, а метаболизм пантопразола осуществляется с помощью сульфотрансферазы цитозоля [5, 6].

Таким образом, среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 с более низкой ингибирующей активностью в отношении CYP2C19 проявляют пантопразол и рабепразол, демонстрируя минимальный риск лекарственных взаимодействий.

Кроме того, следует подчеркнуть, что фармакодинамика рабепразола не зависит от генного полиморфизма, в этой связи нет необходимости коррекции дозы у быстрых метаболизаторов [5, 6].

Вопросы безопасности терапии ИПП

Многочисленные контролируемые рандомизированные исследования продемонстрировали высокую эффективность ИПП и их относительную безопасность (количество побочных эффектов не превышает 3%) [9, 10].

Однако следует обсудить вопрос о безопасности длительной терапии ИПП. В настоящее время имеются данные о возможном развитии мальабсорбции и нарушении всасывания микронутриентов. Получены данные об увеличении риска развития гипомагниемии в 1,54 раза [9]. Показано, что терапия ИПП в течение 2 и более лет может приводить к дефициту витамина В₁₂ (ОШ — 1,65; 95% ДИ 1,58–1,73) [10]. Подтверждается более высокий риск переломов, особенно у пожилых лиц на фоне длительной терапии ИПП, в связи с чем перед назначением ИПП пожилым пациентам необходимо тщательно взвешивать соотношение риска и пользы [11].

Обнаружена связь между длительностью приема ИПП и риском развития синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике (в 3 раза при приеме более 13 месяцев) [12], с повышенным риском развития коллагенового колита (коэффициент риска — 4,5) [13]. Некоторые обсервационные исследования показали, что ИПП повышают риск развития рака желудка у пациентов, инфицированных H. pylori, тогда как другие представляют противоречивые результаты [14–16]. Дополнительные исследования будут необходимы, чтобы определить, повышают ли ИПП риск развития рака желудка у пациентов с инфекцией H. pylori, а также у тех, кто успешно прошел эрадикацию.

При длительном приеме ИПП способны вызвать гиперплазию фундальных желез [14–16].

Опубликованные результаты крупного метаанализа, включавшего в общей сложности 785 пациентов, показали, что длительный прием ИПП для поддержания ремиссии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не сопровождается увеличением частоты атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, а также гиперплазией энтерохромаффиноподобных клеток по крайней мере в течение 3 лет непрерывного лечения по результатам рандомизированных клинических исследований [17].

Приведенные результаты отдельных исследований свидетельствуют о нефротоксичности ИПП, проявляющейся развитием острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН), хронической болезни почек [18, 19]. В связи с этим при назначении ИПП следует учитывать наличие факторов риска ОТИН, включающих пожилой возраст, сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек, сахарный диабет, цирроз печени, прием диуретиков. Повышение уровня сывороточного креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия), протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, эозинофилурия позволяют с высокой вероятностью диагностировать ОТИН [18, 19].

В недавно проведенном исследовании показано, что терапия ИПП является независимым фактором риска инфаркта миокарда: после 120 дней приема ИПП риск увеличивался в 1,58 раза [18, 19].

При необходимости назначения ИПП пациентам с высоким риском гастроинтестинальных кровотечений на фоне терапии антиагрегантами и антикоагулянтами наиболее безопасной считается терапия ИПП, имеющими самую низкую аффинность к CYP2C19 с минимальным риском лекарственных взаимодействий (пантопразол или рабепразол) [20].

Частота назначения ИПП и длительность применения послужили основанием для проведения крупномасштабных популяционных исследований. Самое длительное исследование безопасности имеется у пантопразола (15 лет непрерывного приема препарата) [21]. Отсутствие клинически значимых нежелательных явлений в течение длительного периода лечения обусловлено, по-видимому, высокой pH-селективностью молекулы пантопразола. Высокая рН-селективность характеризует низкую вероятность ингибирования протонных помп в тканях с менее кислой pH, т. е. обусловливает специфичность действия только в париетальных клетках желудка и наибольшую безопасность длительного приема у пациентов с коморбидной патологией.

Таким образом, необходимо повышение осведомленности врачей и фармацевтов относительно возможности осложнений на фоне терапии ИПП, что позволит снизить частоту их развития и улучшить прогноз. Выбор ИПП должен зависеть от клинической ситуации, сопутствующей патологии и терапии, наличия факторов риска у пациента, скорости и стабильности эффекта ИПП.

Литература/References

* Препарат в РФ не зарегистрирован [1].

* ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия
** ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань, Россия
*** ФГБОУ ВО СГУ, Сочи, Россия

Выбор ингибитора протонной помпы с позиций эффективности и безопасности у конкретного пациента/ Е. А. Лялюкова, Ю. В. Терещенко, Е. Н. Чернышева, А. В. Лялюков
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2020; Номера страниц в выпуске: 6-10
Теги: кислотная супрессия, факторы риска, желудок

Источник

Применение ингибиторов протонной помпы и анализ их избыточного назначения: выводы одноцентрового ретроспективного исследования

Целью данного исследования было охарактеризовать особенности назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП) среди взрослых пациентов

Перевод: Кашух Е.А. Редакция: Левашов И.А.

Аннотация

Цель исследования. Целью данного исследования было охарактеризовать особенности назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП) среди взрослых пациентов.

Дизайн исследования. В исследование были включены пациенты, обратившиеся в амбулаторное отделение больницы Цзиньшань Университета Фудань (Шанхай, Китай) в период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2018 г., данные из историй болезни которых были получены ретроспективно. Главными критериями включения был возраст 18 лет и старше и как минимум однократный ИПП за указанный период. Люди, до начала исследования никогда не получавшие ИПП, были выделены в отдельную группу. Исходные характеристики пациентов и применяемые ими препараты сопоставлялись с показаниями к лечению, экономическими показателями и приемом других медикаментов, суммарно и по-отдельности.
Информация о назначении ИПП и других переменных для анализа была получена из базы данных Цзиньшаньского госпиталя Университета Фудань.

Результаты. Среди 18 435 пациентов, которым был назначен по меньшей мере один курс ИПП в 2018 году, 14 219 (77%) принимали их впервые. Средняя продолжительность лечения составила 23 дня. Омепразол был наиболее часто назначаемым препаратом. Нецелесообразное назначение ИПП отмечалось в 50% (13 589/25 850) случаев. Анализ соответствия назначений показал, что неутвержденные показания для людей, впервые получавших ИПП, обнаруживались в 47% рецептов.

Доля пациентов, впервые получавших ИПП с одновременным назначением глюкокортикостероидов, составляла около 24%, в сравнении с одновременным назначением других препаратов. В большинстве случаев (73%) ИПП применялись в высоких дозах. Среди них пантопразол для перорального приема назначался в наиболее высоких дозах, а инъекционный омепразол был наиболее дорогим в пересчете на стоимость лечения в сутки.

Выводы. Результаты исследования продемонстрировали высокую частоту неоправданных назначений ИПП по неутвержденным показаниям с частым назначением в ситуациях, не требующих подобного лечения, и превышением суточной дозы лекарств в назначениях. Необходимо приложить усилия для содействия рациональному выбору терапии ИПП в будущем.

Введение

К основным доступным в настоящее время ИПП относятся омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол. Применение препаратов данной группы резко возросло с момента их появления в конце 1980-х годов. В настоящее время они стали одними из наиболее часто назначаемых и используемых лекарств в мире (2). Например, в Великобритании ежегодно отпускалось по рецепту почти 59 миллионов ИПП, а с 2007 года их назначение удвоилось (3). В одном из крупнейших лечебных учреждений на юго-западе Китая применение ИПП возросло примерно в 10,4 раза в период с 2004 по 2013 годы (4).

Наряду с этим, отмечается растущее беспокойство по поводу чрезмерного использования данных препаратов. Некоторые исследования сообщают, что от 25% до 70% назначений ИПП в США не имеют соответствующих показаний (2,5). Более того, в последнее время получены данные о связи приема препаратов данной группы с множеством тяжелых побочных эффектов, таких как остеопороз, гипомагниемия, внебольничная пневмония, Clostridium difficile-ассоциированный колит и сердечно-сосудистые заболевания (6–11).

Несмотря на то, что в западных странах были проведены широкомасштабные исследования, посвященные оценке необходимости назначения ИПП в том или ином случае, в Китае данный вопрос остается малоизученным. Таким образом, важность настоящего исследования продиктована существующей необходимостью изучить рациональность назначения ИПП, чтобы оптимизировать лечение в будущем, в том числе с экономической точки зрения.

Методы исследования

Источники данных и набор пациентов

Для получения необходимой информации были изучены записи из электронных медицинских карт в информационной системе госпиталя Цзиньшань, входящего в состав Университета Фудань. Данные о назначении ИПП включали номер медицинской карты, номер рецепта, возраст, пол, диагноз (на основе 10-го издания Международной классификации болезней), специализацию врача, выписавшего рецепт, название оригинального препарата или дженерика и его дозировку. В исследование были включены люди в возрасте 18 лет и старше, находящиеся на амбулаторном лечении и принимавшие ИПП по меньшей мере однократно в 2018 г. Дата первой выдачи ИПП была определена как дата начала приема. В случае, если человек ранее никогда (то есть, как минимум, год до даты начала приема препарата) не принимал ИПП, то его относили к категории лиц, впервые получающих терапию ИПП. Пациенты с отсутствующим номером медицинской карты, неизвестной датой рождения, а также пациентов, у которых схемы назначения менялись в течение года, исключались из исследования.

Различные типы ИПП и частота дозирования

В исследовании проводился анализ различных типов ИПП, включая омепразол (10 мг, 20 мг), эзомепразол (20 мг), лансопразол (15 мг, 30 мг), пантопразол (40 мг) и рабепразол (20 мг). Частота назначения оценивалась в соответствии с датами.

Продолжительность назначения ИПП

Продолжительность лечения определялась по количеству выданных таблеток ИПП. Прекращение лечения было подтверждено отсутствием нового рецепта в течение рассчитанной продолжительности курса лечения с учетом 30-дневного свободного периода. Продолжительность лечения разделялась на следующие категории: прием ИПП менее месяца, 1–3 месяца, 3–6 месяцев и более 6 месяцев. Если человек получал ИПП более 6 месяцев, его относили в категорию лиц, постоянно принимающих данные препараты.

Профилактическое использование ИПП

Препараты, совместно с которыми происходило назначение ИПП для профилактики образования язв в желудке, включали НПВП, антиагреганты, антикоагулянты и ГКС. Обоснованными рекомендациями по профилактике язвенного поражения желудочно-кишечного тракта с помощью приема ИПП считались те, которые включали как минимум один фактор риска: возраст > 65 лет, использование антиагрегантов / НПВП / антикоагулянтов / ГКС и наличие язвенной болезни в анамнезе.

Значения DDD, DDC и DUI для разных PPI

Исследования использования лекарств оценивались в том числе с математической и экономической точки зрения. Установленной суточной дозой (DDD) для ИПП, включая пероральную или инъекционную форму, была средняя поддерживающая доза препарата в сутки, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения. Значение установленной суточной стоимости (DDC) препарата было рассчитано путем деления общего объема продаж ИПП (китайский юань) на значение DDD, тогда как значение индекса потребления лекарственного препарата (DUI) было описано как отношение значения DDD к количеству дней фактического приема ИПП. Значения DUI, превышающие 1,0, расценивались как признак избыточного назначения ИПП.

Интенсивность терапии ИПП

Разделение дозы приема ИПП на низкую, стандартную и высокую осуществлялось в соответствии с определением, полученным в предыдущих научных работах (12) и значением DDD (Таблица 1). Если доза препарата была равна DDD или превышала ее, ее относили к категории стандартной и высокой; в противном случае она была классифицирована как низкая.

Таблица 1. Определение низкой, стандартной и высокой дозы ингибиторов протонной помпы

Целесообразность назначений ИПП оценивалась по типам препаратов, частоте и продолжительности приема, необходимости в профилактическом использовании этих лекарств, данных показателей потребления ИПП (DDD, DDC и DUI) и интенсивности терапии. Назначение считалось оправданным в случае: Характеристика назначений ИПП и определение их целесообразности

1) Утвержденные показания были определены как ЯБ, ГЭРБ, кровотечение из ЖКТ или гастрит, вызванный инфекцией H. pylori;
2) Продолжительность терапии составляла 4–8 недель после установления диагноза ЯБ, 4–8 недель при ГЭРБ, 6–8 недель при кровотечении из ЖКТ или 2 недели при H. pylori-индуцированном гастрите, что согласуется с последними рекомендациями экспертов по оптимальному применению ИПП (13) и консенсусе экспертов по рациональному использованию ИПП у пожилых людей в Китае (14);
3) Профилактическое использование ИПП соответствует условиям, определенным ранее.

Статистический анализ данных

Демографические и клинические характеристики пациентов были обобщены с применением описательной статистики. Категориальные переменные, включая частоту и процентное соотношение, были описаны у всех респондентов и оценены с использованием критерия χ2 или критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Непрерывные переменные выражались как среднее значение ± стандартное отклонение или как медиана и диапазон значений, и сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента (две группы) или однофакторного дисперсионного анализа. Различия считались статистически значимыми, когда значения p были меньше 0,05.

Участие пациентов и общественности в исследовании

Пациенты и общественность не привлекались к исследованию напрямую.

Полученные результаты

Характеристики пациентов

Общее количество амбулаторных визитов в течение года исследования составило 1 281 769. 18 435 человек принимали ИПП (из 38 076 назначений, сделанных за год), среди которых 14 219 человек получали данные препараты впервые (47% мужчин, 53% женщин, соотношение мужчин и женщин: 0,9 / 1,0), что составило 3,0% и 2,0% всех амбулаторных визитов, соответственно. Количество лиц в возрасте от 18 до 65 лет достигало 84% (11 921/14 219) (Таблица 2).

Таблица 2. Характеристика людей, впервые получавших ингибиторы протонной помпы

Общее число участников
( n =14 219)
n (%)

18–65 лет
( n =11 921)
n (%)

Возраст, лет (стандартное отклонение)

Характеристики терапии ИПП

Нет данных о дозе ИПП

Среднее стандартное отклонение

Дни (среднее стандартное отклонение)

Между двумя возрастными группами отмечалась статистически значимая разница в отношении пола (p 6 месяцев) в действительности показан очень немногим (Рисунок 1).

Таблица 3. Оценка оптимальной длительности лечения пациентов, впервые получающих ИПП.

Установленное показание к терапии ИПП

Длительность терапии ИПП

Среднее значение (стандартное отклонение)

Пептическая язва желудка

Клинические диагнозы, при которых показано назначение ИПП

Из общего числа 25 850 назначений ИПП в 2018 г. утвержденные показания для тех, кто принимал из впервые, включали эрадикацию H. pylori (34%), ЯБ (9,3%), ГЭРБ (5,5%) и кровотечение из ЖКТ (0,8%) (рисунок 1).

Рисунок 1. Оценка количества назначений ИПП по показаниям.

Интересен тот факт, что назначение ИПП по поводу гастрита и диспепсии составили 34% и 1,0%, соответственно. Пантопразол был наиболее частым препаратов выбора (39%), за ним следовали рабепразол (32%), омепразол (19%), лансопразол (6,9%) и эзомепразол (2,5%).

Назначение ИПП для предотвращения осложнений терапии другими препаратами

Назначение ИПП на фоне терапии ГКС было наиболее частым (n = 314, 2,2%) (Таблица 4).

Таблица 4. Характеристика участников, получавших лечение ингибиторами протонной помпы совместно с антикоагулянтами, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), глюкокортикостероидами (ГКС) или антиагрегантами

ИПП + антиагреганты
(N=71)

ИПП + антикоагулянты
(N=106)

Социальные и демографические характеристики

Возраст, лет, среднее значение

Нет данных о дозе ИПП

Среднее стандартное отклонение

Среднее стандартное отклонение, дни

Средний возраст людей, получавших ИПП с одновременным приемом ГКС (49 ± 17) был значительно меньше, чем при одновременном назначении с ИПП и антиагрегантов (67 ± 13) (p 0,05).

Значения DDD, DDC и DUI для разных ИПП

Таблица 5. Применение и стоимость ИПП.

Общие продажи, юань

Общее количество доз, мг

Характеристика интенсивности терапии ИПП

В большинстве рецептов (73%) были указаны высокие дозы ИПП (Таблица 6).

Таблица 6. Интенсивность применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) в соответствии с различными дозировками

Общая суточная доза ИПП

Лансопразол, рабепразол и пантопразол назначались в высоких дозах в 78%, 69% и 81% случаев, соответственно. Напротив, стандартная доза эзомепразола рекомендовалась в 63% случаев, за ней следовал рабепразол (31%). Суммарная частота назначения низкой дозы ИПП составила 3,6%.

Оценка целесообразности назначения ИПП

В целом назначение ИПП было расценено как избыточное в 50% (13 589/25 850) случаев. Целесообразность терапии данными препаратами дополнительно по соответствию утвержденным показаниям, продолжительности лечения различных заболеваний и необходимости профилактического применения ИПП, соответственно. В итоге уровень соответствия утвержденным показаниям составил 53%. Напротив, в отношении длительности лечения отмечалось соответствие инструкции к препаратам в большинстве случаев (ЯБ 99,6%, ГЭРБ 99,7%, эрадикация H. pylori 95,3% и кровотечение из ЖКТ 99,5%).

Согласно рекомендациям по профилактике ИПП, доля людей, впервые получавших ИПП для профилактики осложнений на фоне приема ГКС, была ниже по сравнению с одновременным приемом ИПП и антикоагулянтов (24% против 91%), в то время как доля принимающих ИПП и НПВП составила 43% (Таблица 6).

Таблица 6. Количество и доля целесообразных назначений ингибиторов протонной помпы

Обсуждение результатов

Наше исследование, основанное на информации из электронных медицинских карт госпиталя Цзиньшань, предоставляет важную информацию о схемах назначения ИПП среди взрослых людей, в том числе среди тех, которые ранее их не получали. Мы обнаружили, что 3,0% амбулаторных пациентов принимали ИПП, и 77% из них – впервые.

Учитывая, что ИПП являются одними из наиболее часто используемых лекарствами во всем мире, их избыточное назначение стало обычным явлением в последние годы. Например, в одном исследовании, проведенном в США, ИПП назначались при 4% амбулаторных посещений в 2002 г. и 9,2% в 2009 г. (15). Кроме того, схожее увеличение количества рецептов на получение ИПП наблюдалось и во многих других странах (16–19). Несмотря на то, что настоящее исследование продемонстрировало более низкую распространенность использования данных препаратов, чем в других странах, в Китае отмечается заметный рост назначений ИПП, что может быть отражено в результатах, полученных в отношении применения инъекционных форм указанных лекарств (4, 20). Это вызывает обеспокоенность по поводу ненадлежащего использования ИПП, развития побочных эффектов и увеличения затрат на здравоохранение.

Омепразол был разработан в 1979 году и включен в список основных лекарственных средств ВОЗ (21). Настоящий анализ продемонстировал, что данный ИПП по-прежнему назначается достаточно часто, особенно людям в возрасте старше 65 лет, что совпадает с результатами одного исследования из Новой Зеландии (22). Предпочтения в назначении омепразола были отражены в эпидемиологических исследованиях, проведенных в Шотландии, Новой Зеландии и Австралии (22-24).

Несмотря на то, что омепразол, рабепразол и пантопразол являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов в данном исследовании, в целом выделяют пять основных ИПП, включая эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол и рабепразол. Таким образом, врачи должны выбирать наиболее подходящие ИПП в соответствии с различными фармакокинетическими характеристиками, избирательной активностью препаратов в тех или иных тканях, специфичностью связывания с белками крови и потенциальным взаимодействием с ферментной системой цитохрома P450.

Между тем, более половины тех, кто впервые принимал ИПП (59%), получали один курс лечения препаратом. Среднее количество случаев выдачи данных лекарственных средств составляло 1,8, что немного выше, чем значения, полученные во время общенационального исследования использования ИПП во Франции (25). Тем не менее, средняя продолжительность терапии была значительно ниже (23 дня и 41 день, соответственно). Доля пациентов с пролонгированной (> 6 месяцев) терапией ИПП составила только 0,4% от общего числа людей, впервые получавших ИПП, причем 1,0% из них были в возрасте старше 65 лет. Результаты также сопоставимы с таковыми, полученными во Франции. Они демонстрируют относительно низкую частоту и короткую продолжительность лечения, что необходимо для предотвращения чрезмерного использования ИПП, развития их потенциально серьезных побочных эффектов и увеличения стоимости терапии.

Несмотря на указания в нескольких руководствах и множестве опубликованных отчетов, в которых подчеркивается важность правильного использования ИПП и потенциальные недостатки несоблюдения этого условия, избыточное назначение данных препаратов по-прежнему в актуально клинической практике. Например, Giannini et al сообщили, что ИПП ненадлежащим образом назначались примерно 40% амбулаторным пациентам (26). Более высокая частота избыточного применения указанных препаратов была обнаружена Thomas et al (68,8% пациентов) (27). В настоящем исследовании нецелесообразное назначение ИПП отмечено примерно в 50% случаев.

Несмотря на расширение спектра заболеваний, требующих их назначения, применение ИПП без соответствующих показаний остается распространенным, что также быть отражено в исследовании, проведенном в более чем 45 лечебных учреждениях Китая (2,21). Эти факты вызывают растущую обеспокоенность относительно стоимости, а также безопасности лечения, особенно при длительном приеме данных препаратов.

Клинический диагноз является основой для назначения соответствующей терапии. В проведенном исследовании общее количество назначений по утвержденным показаниям не превышает 50%; например, необходимость в эрадикации H. pylori составила 34%. Следует отметить, что назначения для лечения гастрита составляли 34% среди всех рецептов и аналогичны результатам исследования Jie Ying (34,3%) (20).

В нашем исследовании данные лекарственные средства в основном назначали в отделении гастроэнтерологии, что могло быть связано с основным их применением при заболеваниях пищеварительной системы. Симптомы диспепсии, принимаемые за обострение гастрита, являются частой причиной ненужного назначения ИПП. К сожалению, мы не смогли исключить необоснованное использование ИПП в данном случае из-за нехватки информации в электронных медицинских картах. Поэтому необходимо увеличивать осведомленность врачей в отношении правильной диагностики гастрита и назначения лечения при данном заболевании, чтобы избежать чрезмерного использования данных препаратов.

Использование ГКС может вызвать побочные явления, такие как образование язв в желудке. Кроме того, часто сообщается о других обсуждаемых потенциальных побочных реакциях (28). Однако возникновение таких побочных реакций часто связано с более высокими дозировками или длительным применением этих препаратов. В нашем исследовании ИПП часто назначались для профилактики осложнений терапии ГКС (n = 314, 50%), но пациенты с факторами риска, которым действительно требовался прием ИПП для гастропротекции, составляли только 24%. Несмотря на результаты предыдущих исследований, продемонстрировавшие отсутствие дополнительной пользы от профилактического приема ИПП на фоне терапии системными ГКС в отсутствие факторов риска, они по-прежнему избыточно назначаются врачами (29-31).

НПВП обладают высокой эффективностью для снятия боли при различных воспалительных состояниях и являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств. Однако известно о большом количестве побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне их применения, особенно со стороны слизистой оболочки желудка. В настоящем исследовании только 14% людей впервые принимали ИПП на фоне терапии НПВП, и только 43% из них имели реальный риск желудочно-кишечных осложнений. Эта доля была ниже, в сравнении с результатами, полученными Marion Lassalle et al (53,5%) (25).

Таким образом, около половины пациентов в настоящем исследовании не имели факторов риска повреждения слизистой желудка, но использовали ИПП для предотвращения образования язв, связанных с приемом НПВП. Однако использовать гастропротективные стратегии с применением ИПП у более молодых лиц ( Купить номер с этой статьей в pdf

Источник