Для чего нужен консилиум врачей в онкологии
Онкологический консилиум
Для пациента, которому установлен диагноз «рак», важно получить полноценное современное лечение. Среди множества вариантов лечебной стратегии – комбинаций лучевой терапии, хирургического лечения или химиотерапии – необходим правильный выбор, который не всегда может сделать один специалист, именно поэтому мультидисциплинарный, или командный, подход к лечению онкологических заболеваний является наиболее верным в современной практике. Только объединение опыта и знаний всех врачей, участвующих в лечении пациента с онкологическим заболеванием, способствует улучшению результатов лечения.
Возможны разные формы взаимодействия между врачами-онкологами, хирургами, эндоскопистами и лучевыми диагностами – «общение» через консультации в карточке пациента, обсуждения по телефону, личные встречи, однако оптимальным для организации максимально продуктивной работы мультидисциплинарной команды является проведение особых совещаний – консилиумов – в полном составе команды. В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии онкологический консилиум проводится каждую пятницу, еженедельно обсуждаются планы лечения обратившихся в течение недели пациентов, и определяется дальнейшая тактика лечения прооперированных больных.
На каждое заседание мы приглашаем специалистов по химио- и лучевой терапии из ведущих онкологических учреждений Российской Федерации, врачей диагностического звена – лучевых диагностов и эндоскопистов, патоморфолога и, разумеется, всех сотрудников клиники – хирургов и анестезиологов. Каждый пациент, каждая клиническая ситуация подробно докладывается и обсуждается, а тактика лечения определяется общим мнением всех специалистов. Чтобы понять, насколько это важное мероприятие, следует иметь представления об основных методах диагностики и лечения в онкологии. Основными методами визуализации, позволяющими наглядно увидеть все проявления опухолевого процесса, являются компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Интерпретация данных, полученных при этих исследованиях, позволяет не только установить точный диагноз и определить стратегию лечения, но и спланировать ход операции. Лучевой диагност демонстрирует хирургам, лучевым терапевтам и клиническим онкологам опухоль, лимфатические узлы, метастазы, анатомические особенности. Глядя на экран, можно оценить глубину опухолевого роста, наличие пораженных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Эти диагностические исследования крайне важны как при ранних стадиях болезни, так и при более поздних.
Лучевая терапия – воздействие на опухолевые клетки излучением – назначается до операции при раке прямой кишки при наличии показаний. Рациональные комбинации всех трех методов лечения позволяют достичь наилучших результатов лечения наших пациентов. Следует отметить, что проведение хирургического лечения в нашей клинике возможно всеми методами – эндоскопическое удаление опухоли, отрытая («полостная»), лапароскопическая или роботическая операция. Вопрос о выборе метода также решается на онкологическом консилиуме.
Важными участниками обсуждения тактики лечения являются анестезиологи, осуществляющие оценку рисков оперативного вмешательства и наркоза, обусловленных сопутствующими заболеваниями и общим состоянием пациента. Мероприятия по интенсивной коррекции сопутствующих заболеваний – один из ключевых моментов подготовки пациента к операции, что особенно необходимо для пациентов пожилого и старческого возраста.
Для определения тактики послеоперационного лечения крайне важно мнение патоморфолога. Только исследование удаленного препарата под микроскопом позволяет достоверно установить стадию заболевания, наличие положительных и неблагоприятных факторов прогноза и определить необходимость послеоперационного обследования (генетического, иммуногистохимического) и лечения.
Одному человеку невозможно владеть всеми способами диагностики и лечения и обладать высочайшим уровнем знаний во всех областях, но именно благодаря проведению онкологического консилиума возможно объединить мнения лучших специалистов в единую грамотную, правильную и наиболее радикальную концепцию лечения. Последовательность обсуждения каждого случая отражает преемственность между всеми специалистами, обсуждение, обмен опытом, аргументация точек зрения ссылками на новейшие клинические исследования способствует повышению уровня подготовки всех участников мультидисциплинарной команды.
Каждый пациент может обсуждаться на онкологическом консилиуме в Клинике ККМХ после каждого этапа лечения. Так, например, пациенты с раком прямой кишки проходят процедуру онкоконсилиума минимум трижды: до начала лечения, после предоперационной лучевой терапии и после удаления пораженной кишки с опухолью.
В настоящее время Клиника ККМХ стала участником сразу нескольких международных исследований по раку толстой кишки, благодаря высококачественному лечению и тщательному обследованию онкологических пациентов на всех этапах обращения в клинику. Важно заметить, что для участия в онконсилиуме в Клинике ККМХ Сеченовского университета приглашаются лидеры современной онкологии России – специалисты ведущих онкологических учреждений страны. Онкологический консилиум проводится под руководством известного лидера колопроктологии не только в России, но и в мире – профессора Царькова Петра Владимировича.
Услугой онкологического консилиума могут воспользоваться даже те пациенты, которые проходят лечение в других онкологических учреждениях страны. Данная услуга также известна, как «второе мнение врача».
Новый порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях. Ключевые изменения
В рамках международного онкологического форума «Белые ночи» состоялась сессия «Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями»: аспекты реализации». Тигран Гагикович Геворкян, заместитель директора НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина по реализации федеральных проектов,представил доклад, в котором обозначил ключевые изменения в новом порядке оказания медицинской помощи взрослому населению при онкозаболеваниях. Он разъяснил вопросы, которые вызывают дискуссию в профессиональных и пациентских сообществах.
Новый порядок оказания помощи онкопациентам прописан в приказе Минздрава №116н и вступит в силу с 1 января 2022 года. Прежде всего Тигран Гагикович отметил, что документ обязывает медицинские организации правильно осуществлять маршрутизацию пациентов. Он подчеркнул, что новый порядок не забирает право пациента на выбор медицинского учреждения.
Новый порядок позволит пациенту в максимально короткий срок получить медицинскую помощь, независимо от места проживания. Кроме того, новый порядок призван сделать эту помощь более доступной и максимально приближенной к месту жительства. Это будет возможно благодаря четко и грамотно выстроенной маршрутизации от момента диагностики до получения специализированной медицинской помощи. Также порядок будет строго регламентировать сроки оказания помощи. При этом порядок не запрещает пациенту выбирать как клинику, так и врача.
Новый порядок устанавливает требования к врачебному консилиуму
Новый порядок оказания помощи онкопациентам включает в себя требования к врачебному консилиуму, что позволяет обеспечить качественно новый уровень принятия решений. Как отметил Тигран Гагикович, на данный момент именно на этапе принятия решения о тактике лечения совершается наибольшее количество ошибок при оказании помощи пациентам. В перечень требований к врачебному консилиуму вошли следующие пункты:
· расширенный состав участников;
· участник консилиума должен быть специалистом профильного структурного подразделения;
· определены требования к медицинским организациям, где может быть проведен консилиум;
· разработан протокол врачебного консилиума;
· возможность дистанционного консилиума для больных, находящихся в других медицинских организациях.
Новый порядок и Центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП)
Согласно новому порядку оказания медицинской помощи продолжается развитие сети центров амбулаторной онкологической помощи. Эти структурные подразделения, позволяют высокопотоково, качественно и на достаточно высоком уровне осуществлять консультативную, диагностическую и лечебную помощь, а также организационно-методическую работу.
Тигран Гагикович отметил, что в течение последних месяцев разрабатывались региональные программы по борьбе с онкологическими заболеваниями, которые учитывают территориальные особенности каждого субъекта РФ. Так, в крупных городах и близлежащих муниципальных образованиях, ЦАОПы будут охватывать всю территорию. При этом на территориях, где плотность населения низкая, могут быть организованы и/или сохранены первичные онкологические кабинеты.
Новый порядок закрепляет трехуровневую медицинскую помощь в онкологии
Новый порядок оказания помощи онкопациентам усиливает некую вертикаль, трехуровневую систему. Тигран Гагикович подчеркнул, что вертикаль не привязана к какой-либо форме собственности, будь то государственные, негосударственные, федеральные, региональные или иные учреждения. В порядке лишь регламентированы конкретные требования, которые касаются абсолютно всех клиник, любой формы собственности. И клиники должны следовать этим требованиям.
Тигран Гагикович также объяснил, чем мотивировано выстраивание трехуровневой системы. В первую очередь она позволит за счет четко прописанного механизма оказания помощи повысить пятилетнюю выживаемость и снизить смертность от ЗНО.
— Если мы не внесём эти изменения, если мы не переделаем систему и механизм оказания специализированной медицинской помощи, то все остальные мероприятия в последующие годы не позволят нам достигнуть показателей федерального проекта, — прокомментировал специалист.
Новый порядок устанавливает требования к организации специализированной медицинской помощи
Новый порядок предусматривает требования к организации специализированной медицинской помощи. Так, согласно документу, при отделении противоопухолевой лекарственной терапии должно быть организовано отделение реанимации, поскольку должна быть возможность в срочном порядке купировать осложнения.
Тигран Гагикович отметил, что хирургические отделения в медицинских учреждениях, где оказывается онкологическая помощь, должны быть организованы по нозологическому принципу.
— К сожалению, во многих региональных учреждениях мы до сих пор мы видим ситуации, когда один и тот же врач оперирует абсолютно несовместимые нозологии. Современные требования к онкохирургии ушли далеко вперед. Именно поэтому основным принципом формирования этих отделений стал принцип нозологической дифференциации.
Новый порядок регламентирует организацию онкологического диспансера
Новый порядок оказания помощи онкопациентам содержит в себе организационную структуру диспансера. К ней относится регистратура, приемное отделение, операционный блок, отделение радиологии, отделение нейроонкологии, дезинфекционно-стерилизационное отделение и отдел телемедицины и информационных технологий.
— Ранее это попросту отсутствовало в Приказе №915, а значит невозможно было создавать и полноценно оснащать диспансеры, — пояснил нововведения Тигран Гагикович. – Вообще, если посмотреть на новый порядок, он дает больше мобильности, каждый регион может пользоваться возможностями и собирать их как паззлы, формируя медицинские учреждения именно под свои потребности. НМИЦ активно помогают регионам решить вопросы реорганизации, правильно выйти из ситуации и довести оказание помощи до должного уровня.
Тигран Гагикович также отметил, по предварительному анализу мощностей диспансеров хватит, чтобы покрыть потребности каждого региона. Это означает, что новая реорганизация учреждений не будет ограничивать доступность медицинской помощи и не приведет к проблемам, связанным с инфраструктурой и коечным фондом.
Кроме того, новый порядок оказания медицинской помощи онкопациентам актуализировал стандарты оснащения подразделений, при этом он предусматривает максимально гибкий и регион-ориентированный механизм оснащения медучреждения.
Также новый порядок регламентирует лучевое лечение, которое включает в себя радиотерапию и радиологию. Ранее отсутствовали в Приказе №915,хотя имелось отделение радиотерапии, теперь в документе прописаны современные стандарты, конкретные требования к отделениям, детализированные правила организации и оказания медицинской помощи по данным профилям. Таким образом у региональных медицинских организаций теперь есть четкие инструкции, которые позволят правильно сформировать отделения радиотерапии и радиологии.
— Сегодня пациент может преодолеть большое расстояние, чтобы получить качественное хирургическое лечение, которое чаще требуется всего один раз. Ситуация с лучевой терапией несколько иная. Диспансеры должны отвечать современным требованиям и вызовам — около одной 25-30% пациентов должны получать лучевую терапию в комбинации с лекарственной терапией. При новом порядке и организации соответствующих отделений химиолучевую терапию можно будет получить практически во всех регионах, — прокомментировал Тигран Гагикович.
Доступность медицинской помощи — главный приоритет нововведений
— Доступность в онкологии — это не территориальная близость, а беспрепятственное попадание пациента к квалифицированному врачу, — отметил Тигран Гагикович, — Мы [прим. – составители документа] считаем, что онкология — это одно из самых сложных, ресурсоемких направлений медицинской помощи, поэтому к нему должны быть конкретные требования. Если государство взяло на себя ответственность обеспечить процесс лечения онкологических заболеваний как оснащением и организацией, так и оплатой помощи, то в то же время государство имеет, на наш взгляд, право диктовать условия и механизмы, которые позволят эффективно вложить средства и оказать качественное лечение, — сказал эксперт.
Тигран Гагикович отметил, что основная стратегия оказания помощи сегодня выстраивается по принципу вертикали, снизу вверх: от первичных онкокабинетов к сложным технологиям, которые представлены в узком количестве медицинских учреждений. При этом новый порядок призван организовать процесс оказания помощи так, чтобы пациент остался доволен, а его место жительство не становилось ключевым фактором при выборе места лечения.
— Документ прошел все этапы принятия и был широко обсуждался. Вопросы, которые возникали в процессе дискуссии, позволили нам понять и услышать мнение коллег и партнеров. С 1 января мы начнем работать в новых реалиях, и пока мы не видим серьезных рисков для того, чтобы не достичь этой контрольной точки, — подытожил свой доклад Тигран Гагикович Геворкян.
Какие СМИ могут попасть на форум?
Мы рады любым средствам массовой информации, которые профессионально пишут о медицине.
Представители специализированных медицинских медиа смогут получить информацию из первых рук об организации здравоохранения в России и мире, о ближайших изменениях в подходах к диагностике и лечению рака в России, пообщаться с представителями медицинского бизнеса и руководителями ведущих медицинских центров страны.
Журналистам из общественно-политических медиа форум даст возможность пообщаться с медицинским менеджментом, представителями пациентских организаций, онкологами из России и мира, достоверно осветить вопросы развития онкологической службы России и проблемы, которые ей предстоит решить.
Как аккредитоваться на форум «Белые ночи»?
Пресс-центр форума «Белые ночи» будет открыт для работы представителей медиа на протяжении всех дней мероприятия.
Правила оказания помощи онкологическим больным в 2022 году: мнения экспертов и медицинских работников
Преподаватель в «ЦОКО№1», кмн со стажем более 20 лет
Минздрав издал Приказ № 116н, регламентирующий Порядок оказания онкологической помощи пациентам старше 18 лет. Документ вызвал много споров, из-за чего неоднократно возвращался на доработку. В конечном счёте его утвердили, он вступит в силу уже 1 января 2022 года. Профессиональное сообщество и сами пациенты не согласны с нововведениями, а эксперты продолжают критиковать правила. Разберёмся, что не так и почему протестуют те, кого коснётся порядок оказания онкопомощи.
Основные спорные пункты в новом Порядке оказания онкопомощи в 2022 году
Специалисты и онкобольные критикуют только отдельные пункты Порядка оказания помощи, а не все правила в целом. Если изучить содержание документа, становится понятно, почему вызван всплеск негодования у медиков и паника у пациентов.
Фрагмент Приказа № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»
Порядок маршрутизации онкопациентов
С 1 января 2022 года пациенты больше не смогут выбирать, в какой клинике проходить лечение. За них это сделает специальная комиссия в клиниках, а в каких именно — не известно. Почему-то Минздрав не прописал, кто выступит в роли экспертов, вершащих судьбы онкологических больных. Несложно догадаться, что модернизированные больницы, находящиеся за пределами региона, вряд ли попадут в список. Эксперты высказали своё мнение по этому вопросу.
✓ Мнение 1. Полина Габай, адвокат и учредитель «Факультета медицинского права», сказала, что право клиник оказывать определённые медицинские услуги установят в региональных нормативных актах. Таким образом станут распределять объёмы медицинской помощи. Не исключено, что схемы маршрутизации будут строиться по принципу «Этому направо, этому налево, а этому домой». Новые нормы сведутся к жёсткой приписке пациента не только к конкретному региону, но даже к конкретной больнице.
✓ Мнение 2. Онкоуролог Баходур Камолов также прокомментировал новый Порядок. Он считает, что таким образом хотят отучить пациентов обращаться в федеральные центры. Возможно, что по месту жительства и есть оборудование, да только вот нет специалистов нужной квалификации, готовых взяться за онкобольных с запущенной стадией рака.
Несмотря ни на что, Баходур Камолов уверен, что нельзя лечить всех онкобольных в лучших клиниках страны. Однако это не должно никак сказываться на праве выбора пациентов. В интервью врач отметил, что есть редкие заболевания и сложные случаи, когда пациент действительно нуждается в комплексном лечении в разных медицинских учреждениях. Минздрав должен был это предусмотреть и расписать алгоритм маршрутизации.
✓ Мнение 3. Заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. А. Ф. Цыба Минздрава РФ Жанна Хайлова сказала, что Порядок не вносит серьёзных изменений в уже существующий. Она уверена, что в каждом регионе могут лечить все виды и стадии рака. Это не удивительно, ведь она участвовала в разработке Приказа № 116н.
✓ Мнение 4. Онколог Михаил Ласков, главный врач «Клиники доктора Ласкова», сразу раскритиковал Порядок онкопомощи. Он назвал его самым худшим, что произошло в онкологии за многие годы. По его мнению, изменения потребовались только для того, чтобы контролировать потоки пациентов, соответственно, и деньги.
Консилиумы для онкологических больных
В новом Порядке оказания медицинской помощи онкологическим больным указано, что тактику лечения будет определять консилиум медицинской организации. Главное условие — наличие в клинике хирургического отделения, а также мест для проведения радио— и лекарственной терапии. Тут опять всё упирается в квалификацию онкологов, о чём открыто говорят как эксперты, так и сами разработчики Приказа № 116н Минздрава.
✓ Мнение 1. Заместитель директора по реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии имени Блохина Тигран Геворкян, который участвовал в разработке Порядка, нашёл массу ошибок в заключениях врачей из небольших больниц. Он проанализировал, как работают онкологи региональных центров, какое образование и стаж имеют, что назначают пациентам.
Геворкян выяснил, что многие специалисты работают в клиниках, где есть оборудование, да только им не хватает знаний. Они не совсем понимают, как лечить пациентов, да и в целом не в курсе, как они реагируют на тот или иной препарат. Он считает, что проблема кроется в совмещении должностей, когда врач через день, а то и реже видит пациентов.
✓ Мнение 2. Эксперты фонда «Вместе против рака» считают, что теперь небольшие государственные и частные клиники станут направлять пациентов в городские больницы на прохождение онкоконсилиума. Михаил Ласков сказал, что онкологов больше, чем клиник, где есть оборудование и нужные помещения. Выйдет так, что они не смогут назначать лечение, даже если будут уверены в его эффективности. Это приведёт к увеличению смертности.
✓ Мнение 3. Баходур Камолов говорит, что в сложных ситуациях лечащий врач вправе настаивать на проведении консилиума. Его смущает только необходимость проводить его при подозрении на доброкачественные новообразования, которые почему-то тоже попали в новый Порядок.
✓ Мнение 4. Эксперты фонда «Вместе против рака» придерживаются того же мнения, как и Баходур Камолов. Они считают, что нововведения приведут к проблемам. Например, эндокринологи, дерматовенерологи и офтальмологи, которые ранее успешно лечили доброкачественные новообразования, не смогут полноценно работать.
✓ Мнение 5. По мнению заведующего отделением опухолей головы и шеи в КГ «Лапино» Али Мудунова, такое решение принято для сокращения количества ошибок при диагностике рака на уровне первичного звена. Он уверен, что таким образом пытаются увеличить скрининг ранних форм рака, однако это приведёт к превращению онкологов в специалистов первичного звена и увеличению нагрузки за счёт притока пациентов с доброкачественными новообразованиями.
Второстепенные изменения в Порядке оказания помощи онкологическим больным
Специалисты Минздрава решили изменить и сроки оказания онкопомощи. С 2022 года на консультацию врача-онколога отведут 3 рабочих дня, на проведение полного обследования — 7 дней. При этом срок ожидания оказания специализированной помощи составит 7 дней с момента верификации вида опухоли.
Нормы о скорой медицинской помощи вовсе исключили. В Порядке больше нет пункта об обязанности направлять пациента в профильные организации, если у него подозревают наличие раковой опухоли или же она ранее была установлена. Получается, что скорые смогут доставлять пациента в любую дежурную больницу, а это приведёт к потери времени и усугублению состояния.
Приказ № 116н ужесточил требования к оснащению диспансеров, а также структурных единиц медицинских организаций. Это нововведение грозит тем, что в маленьких городах попросту не смогут оказывать онкопомощь уже с начала 2022 года. Мало где есть по 20-50 коек в отделениях противоопухолевой терапии, по 5 мест на установку радиотерапии, 25-50 коек в хирургических отделениях. Почему-то никто не посчитал, сколько больниц соответствует таким критериям. Получается, что большинство пациентов останутся без лечения, а онкологи и вспомогательный медицинский персонал без работы.
✓ Комментарии экспертов. Исполнительный директор Российского общества онкоурологов Баходур Камолов и президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи Али Мудунов заверили, что профессиональные объединения не участвовали в обсуждении нового Порядка. Они крайне скептично относятся к нему. По мнению ведущих онкологов, новый закон приведёт к полной неразберихе, а виноватыми останутся врачи. Михаил Ласков сказал, что выполнить новые указания нереально.
К чему приведёт введение нового Порядка оказания помощи онкологическим больным
Некоторые специалисты надеются, что новый порядок всё-таки отменят, да только зря. В его разработке участвовали представители Минздрава России, внештатные специалисты-онкологи субъектов РФ, Росздравнадзора, а главное — работники федерального фонда ОМС. Ничего не делается просто так. Если такие правила решили ввести, значит, это кому-то выгодно.
Жаль, что с нового года одни пациенты окажутся в руках непрофессионалов, а другие — не получат помощь вовсе. Нагрузка на клиники, соответствующие всем требованиям, увеличится, а очереди — вырастут. Небольшие больницы постепенно опустеют, а затем разрушатся, как и сфера здравоохранения.
Некоторым онкологам предстоит искать работу в другой сфере или уходить в красные зоны, которые не исчезнут ещё много лет из-за появления новых штаммов коронавируса. При этом пациентам придётся собирать деньги на лечение и ехать за границу, где дела обстоят иначе. Сколько из них пройдут непосильный квест — не известно.
Как проходит онкологический консилиум врачей?
Рассмотрение диагноза пациента с разных точек зрения является неотъемлемой частью процесса выбора наилучшего подхода к лечению. Вот почему онкологические консилиумы так важны. Эти встречи приносят огромную пользу пациентам, хотя последние обычно мало об этом знают.
Отвечает Линда Юргинауска, клинический онколог центра стереотаксической радиохирургии Сигулда.
Что такое онкологический консилиум и какую роль он играет в лечении рака?
Консилиум – это совещание специализированных врачей и других медицинских работников, которые регулярно собираются, чтобы обсудить сложные случаи рака. Их цель состоит в том, чтобы выбрать оптимальный план лечения для пациента. Конкретный случай может быть обсужден, если он касается менее распространенного типа рака, у которого нет стандартного курса лечения. Консилиум также может быть проведён, если текущее лечение не работает так, как должно.
Все эксперты этих советов имеют различную медицинскую подготовку, связанную с уходом за больным раком, поэтому у них разные взгляды.
В ЦСР Сигулда мы обсуждаем случай каждого нового пациента с нашими онкологами, специализирующимися на раковых заболеваниях. Таким образом, мы убеждаемся, что разработали оптимальный план для каждого пациента.
Какие специалисты участвуют в консилиуме врачей?
На этих собраниях присутствуют несколько типов онкологических врачей и других специалистов. В консилиум обычно входят:
• Медицинский онколог
• Химиотерапевт
• Радиационный онколог
• Хирург, нейрохирург, уролог
Каковы преимущества того, что случай будет рассмотрен на онкологическом консилиуме?
Обсуждение вашего случая различными специалистами может привести к улучшению плана лечения. Рекомендации могут включать в себя новые варианты хирургии, химиотерапии или облучения, а также клинических испытаний. В целом, это означает гораздо более продуманный и надежный план лечения пациентов.
Как проходит консилиум?
Онкологический консилиум Центра стереотаксической радиохирургии Сигулда обсуждает несколько новых случаев каждую неделю. Во время встречи каждый случай представлен индивидуально. Доктор рассказывает о истории болезни и типе рака. Он также делится подробной информацией об опухоли, включая рентгенологические снимки и слайды биопсии. После получения всех фактов, совет обсуждает варианты лечения.