Я вхожу одним из первых в медицинский кабинет, у меня стальные нервы или вовсе нервов нет.
С.Михалков
Взгляните на глянцевые проспекты реклам, страницы журналов. С них смотрят улыбающиеся лица. Чтобы улыбнуться в полный рот, уверенно себя чувствовать в беседе, смотреться на экране телевизора или на фотографии, нужны здоровые и красивые зубы. Кроме того, зубы еще и великие труженики.
Улыбайтесь красиво!
Стоматология – специальность на стыке медицины и ремесла. И химия для стоматологов – это «наше всё», как А.С.Пушкин для русской литературы. Мы не только используем достижения фармацевтики – классические лекарства, но и, как строители, ждем от химии помощи в нашей «стройке» – постановке пломб, запечатывании каналов, изготовлении коронок, отбеливании. Нам нужно, чтобы хорошо приклеилось, накрепко затвердело, не дало усадки. Стоматологи пристально следят за новыми разработками, буквально «из рук рвут» новые материалы, которые позволяют им получать все лучшие результаты.
Возьмем, к примеру, то, за чем все идут к стоматологу, – пломбы. В этой области буквально за несколько десятилетий произошел переворот в технологиях. Итак, с чего все началось?
В начале ХХ в. для пломбирования зубов использовали в основном цементы: фосфатные, силикатные, поликарбоксильные. Брали раствор кислоты (обычно фосфорной) и смешивали с оксидами кальция и кремния или смесью оксидов и солей. Пломбы из этих цементов давали большую усадку, в результате чего быстро выпадали. Сейчас их используют все реже.
Широко были распространены амальгамные пломбы (серебряные).
Амальгама – сплав металла с ртутью – обладает прочностью, влагоустойчивостью, но дает большую усадку, имеет плохую эстетику и нередко проявляет токсичность (при неправильной работе с ртутью).
В 1950-х гг. появился новый вид пломбировочных материалов – ненаполненные акриловые пластмассы.
При смешивании пасты, содержащей третичный амин, с катализаторной пастой, содержащей пероксид бензола, образуются радикалы, запускающие процесс полимеризации мономера – отвердение.
Затем Р.Л.Бовен в 1962 г. синтезировал новый вид акрилового мономера – бисфенол-А-диглицидилметакрилат, отличающийся способностью очень прочно удерживать неорганические наполнители в матрице акриловой пластмассы.
В результате сополимеризации этого мономера с кварцем SiO2, бариевым стеклом, фарфоровой мукой был создан новый вид пломбировочных материалов – композиты. Они отличались меньшей усадкой, хорошей эстетикой, высокими физико-механическими свойствами по сравнению с цементами. Но третичные амины в полости рта распадаются, и пломба из химического композита темнеет.
В дальнейшем были созданы материалы, полимеризующиеся под воздействием света. В качестве инициатора использовались светочувствительный камфорхинон и аминный активатор – N,N-диметиламиноэтилметакрилат.
Они образуют с дикетоном, активирующимся при поглощении света, комплекс. Этот комплекс затем распадается с образованием свободных радикалов. Радикалы вызывают полимеризацию пломбировочного материала. Такой подход имеет ряд преимуществ – неограниченное время формирования светокомпозита в полости зуба, гомогенность консистенции. Новый вид пломбировочного материала можно было наносить послойно и, используя разные цветовые оттенки, добиваться высокой эстетики реставрации. Однако прилипаемость (адгезия) и краевое прилегание к твердым тканям зуба были недостаточными. Усадка составляла 2–5%.
Для лучшей фиксации композитов было предложено кислотное травление эмали и созданы адгезивные связующие системы, осуществляющие прикрепление композита к зубу. При протравливании эмали 30–40%-м раствором фосфорной кислоты образуются поры глубиной 5–50 мкм. В эти поры затекает смола адгезива и связывает эмаль с композитом. Сила связки очень прочная – до 20 МПа.
Но ведь после высверливания кариозных масс полость зуба в основном состоит из дентина, а эмаль окружает ее по периметру. Значит, нужно добиваться связывания композита с дентином. И здесь начинаются трудности.
Схема строения зуба (в разрезе)
З уб состоит из дентина, эмали, пульпы. Пульпа (нерв) регулирует жизнедеятельность зуба, поступление в него веществ из ротовой жидкости. В пульпе около дентина располагаются нервные клетки – одонтобласты, от которых отходят длинные отростки в дентин по канальцам до эмали. Они-то и чувствуют боль, если в зубе есть дырка.
Как запечатать эти трубочки, не нарушая деятельности нервных клеток, чтобы не было боли после постановки пломбы? Как приклеить к влажному дентину пломбу?
Химики разработали несколько поколений связывающих адгезивных систем. В результате последние поколения адгезивов содержат пентакрилатмонофосфат дипентаэритрита, имеющий в молекуле активные гидрофобные и гидрофильные группы.
Это позволяет ему активно соединяться как с ионами кальция гидроксиапатита эмали и дентина, так и с активными группами белка коллагена, содержащегося в дентине. Такое двойное химическое связывание наряду с затеканием адгезива в дентинные канальцы обеспечивает значительную силу прикрепления композита к дентину – 25–27 МПа.
В результате запечатываются дентинные канальцы, предотвращается попадание в пульпу токсичного мономера из композита. Для нас, стоматологов, это означает ускорение процесса постановки пломб (отпала необходимость делать изолирующие прокладки) и отсутствие болей после постановки пломбы. C использованием адгезивов были созданы вещества для снижения чувствительности зубов (оголенных шеек при парадонтозе и повышенной истираемости зубов).
Более того, при введении в адгезив фтора мы дополнительно минерализуем эмаль и дентин, укрепляя их. А при введении фтора в композиты (особенно в текучие) были получены герметики, которыми запечатывают бороздки в зубах. Такие герметики, постоянно выделяя фтор, оказывают длительное противокариесное действие.
Где же еще используется химия в стоматологии? Да везде. При лечении корневых каналов главное не только механически его очистить, но и химически обеззаразить стенки канала, чтобы не допустить воспаления окружающей костной ткани. Поскольку каналы крайне редко бывают идеально ровными, а чаще всего похожи на корни дерева с его многочисленными мелкими корешочками, то убрать инфекцию из этих влажных тупичков крайне важно. Для этого мы используем антисептики – гипохлорид натрия, пероксид водорода.
Раньше часто, а теперь все реже используется мышьяковистая паста. Если у стоматолога времени было мало или обезболивание оказывалось недостаточным, то накладывался мышьяк. Мышьяковистый ангидрид As2O3 является сильным цитоплазматическим ядом и при контакте с пульпой вызывает ее деструкцию.
Есть пасты без мышьяка, они содержат параформальдегид, также вызывающий некроз тканей, но менее вредный для окружающей кости.
После обработки и высушивания корневого канала его надо загерметизировать. Большая часть герметиков для каналов имеет в своей основе гидроксид кальция, или полимер, или оксид цинка и эвгенол.
Использование любого цемента без уплотнения в канале гуттаперчей (резиновыми штифтами) приводит к быстрому рассасыванию цемента.
Многие, заглянув себе в рот, могут обнаружить розовые или багрово-красные зубы. Это наследство прошлых времен, когда врач не умел или не имел возможности удалить нерв целиком. А как-то надо было предупредить возможное воспаление кости вследствие невычищенного канала. Для этого использовалась резорцин-формалиновая смесь. Она накладывалась на устья каналов на несколько дней, и за это время резорцин мумифицировал остатки пульпы.
Перелечить такие каналы бывает крайне сложно, т.к. содержимое канала представляет собой стеклоподобную твердую массу. Розовое окрашивание приходится маскировать пломбами или коронками. Особенно если зуб видно при улыбке.
Для обесцвечивания розовой окраски часто используется отбеливание внутри зуба 30%-м раствором соединения пероксида водорода с карбамидом H2NCONH2•H2O2. Так же отбеливают темные зубы. Это – профессиональное отбеливание. То же самое вещество используется в домашнем отбеливании. Стоматолог только изготавливает каппы, внутрь которых пациент выдавливает 10%-й гель соединения пероксида водорода с карбамидом и носит некоторое время.
Механизм действия до конца не изучен. Предполагается воздействие атомарного кислорода на протеиновый комплекс дентина, определяющий цвет зуба. Можно также использовать отбеливающие пасты и полоски, правда, эффективность у них намного ниже.
Кстати, о пастах. Для профилактики и лечения кариеса используют зубные пасты с высоким содержанием NaF.
Фторид натрия адсорбируется на поверхности зуба, вступая в химическую реакцию с кристаллами гидроксиапатита эмали 3Ca3(PO4)2•Ca(OH)2. В результате замещения гидроксильной группы, образуется фторапатит 3Ca3(PO4)2•CaF2 – более устойчивое соединение, чем гидроксиапатит. Структура эмали уплотняется и становится менее восприимчивой к воздействию внешних агрессивных факторов.
Фтористые полоскания «Colgate», «Reach», «Blend-a-med», «Ремодент» снижают чувствительность зубов и поражаемость кариесом, особенно у детей.
Это только основные аспекты, «краеугольные камни» химии в стоматологии. Но даже кратких сведений достаточно, чтобы понять: без химии никакого развития в нашей специальности просто бы не было. Я рада, что мне представился случай сказать химикам от лица всех стоматологов – большое спасибо!
ЛИТЕРАТУРА
Борисенко А.В., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. Киев: Книга плюс, 2001; Иоффе Е. Зубоврачебные заметки. СПб.: Сезам, 1999; Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии. М.: Медицина, 2000.
Стоматологическое лечение пациентов в процессе химио- и радиотерапии: обзор клинических подходов
Ранее сообщалось, что накопительный эффект острых и хронических форм поражений полости рта в результате химио- и радиотерапии провоцирует развитие осложненных стоматологических патологий. В данной статье рассмотрены аспекты стоматологического лечения онкологических пациентов до, во время и после соответствующей противораковой терапии.
Рак представляет собой одно из наиболее сложных для лечения заболеваний, поскольку характеризуется неконтролируемым ростом тканей и наличием дисбаланса между процессами деления и апоптоза клеток. Большинство побочных эффектов химио- и радиотерапии могут быть вызваны токсическим воздействием на специфический орган или нарушением процесса деления нормальных клеток в структуре пораженного органа.
Ниже перечислены побочные эффекты химиотерапевтических агентов, используемых для лечения рака.
Профилактика и терапевтическое лечение перед началом проведения противоопухолевой терапии
Перед началом каких-либо манипуляций, направленных на лечение рака, рекомендована предварительная диагностика состояния полости рта с целью:
Все пациенты с неопластическими поражениями, получающие химиотерапию, должны пройти тщательную стоматологическую диагностику, которая включает клинический осмотр и рентгенографическое исследование. Перед началом химиотерапии пациент должен быть проинструктирован и надлежащим образом мотивирован для осуществления гигиены полости рта.
В случае химиотерапии области головы и шеи нужно обязательно учесть следующие рекомендации:
Рекомендации по удалению зубов у пациентов, которые планируют проходить процедуры радио- или химиотерапии
Во избежание ранений слизистой оболочки полости рта острыми краями лунки следует сглаживать их сразу же после экстракции.
Необходимо обеспечить первичное закрытие раны.
Следует избегать внесения гемостатических препаратов внутрь лунки, поскольку в дальнейшем они могут стать очагом развития инфекции.
Если количество тромбоцитов менее 50 000 ед./мм3, процедура переливания крови обязательна.
Проведение экстракции следует отсрочить, если количество тромбоцитов в крови составляет менее 2000 ед./мм3 или же количество нейтрофилов менее 1000 ед./мм3. В качестве альтернативного подхода можно провести удаление зубов с обязательным назначением антибиотиков.
Пациенты, которые хотят сохранить собственные зубы, должны быть проинформированы о возможном развитии гипосаливации, повышении риска развития инфекционных поражений по типу кариеса или остеонекроза, ассоциированных именно с эффектом химио- и радиотерапии.
Уход за полостью рта во время химиотерапии
С самого начала химиотерапии следует уделять особое внимание надлежащей гигиене полости рта с целью минимизации риска развития возможных осложнений. На сегодняшний день не существует общепринятых протоколов профилактики и лечения мукозита, индуцированного проведением химиотерапии.
Полоскания полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами способствуют купированию симптомов мукозита, удалению зубного налета, разбавлению кислот и токсинов в среде полости рта. Некоторые коммерчески доступные ополаскиватели, например перекись водорода, могут негативно воздействовать на полость рта при наличии мукозита, поэтому использование таковых пациентами должно быть прекращено.
Учитывая повышенную вероятность инфицирования полости рта во время прохождения химиотерапии и повышение кровоточивости мягких тканей, пациентам рекомендуется проводить чистку зубов 2—3 раза в день.
Пациенты, которые подвергаются общему облучению тела или химиотерапии, также имеют вероятность развития тромбоцитопении. Кровоточивость слизистой оболочки полости рта обычно развивается при количестве тромбоцитов менее 5000 ед./мм3. Для контроля кровотечения могут быть использованы местные средства, например давящая желатиновая губка с тромбином или микрофибриллярным коллагеном, а также антифибринолитические вещества в мягкой капе. Если подобные вмешательства не дают желаемого эффекта, необходимо рассмотреть возможность переливания тромбоцитов.
Стоматолог-хирург должен быть осведомлен о количестве лейкоцитов и тромбоцитов в крови пациента, проходящего химио- или радиотерапию, еще перед началом лечения. Если количество тромбоцитов выше 50 000 ед./мм3, пациенту можно выполнять большинство рутинных стоматологических манипуляций, однако, если уровень тромбоцитов ниже указанной цифры, нужно обязательно проконсультироваться с онкологом. В случае необходимости выполнения инвазивных стоматологических вмешательств следует рассмотреть возможность переливания крови или тромбоцитарного концентрата. Если же количество тромбоцитов менее 2000 ед./мм3, рекомендуется назначить антибиотикопрофилактику и консультацию с лечащим врачом.
Кроме того, пациентам необходимо рекомендовать:
Профилактика является лучшим методом лечения кровоточивости мягких тканей в ротовой полости. Когда количество тромбоцитов невелико (например, Уход за пациентами после химиотерапии
Период после химиотерапии наиболее подходит для проведения большинства стоматологических процедур. Уход за полостью рта должен включать ежедневную чистку зубов мягкими щетками. Промывание полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами, применение лубрикантов и поверхностной анестезии, а также полоскания хлоргексидином следует продолжать, чтобы предотвратить развитие инфекционных поражений и облегчить остаточные симптомы ксеростомии. Применение фтора и консультации по поводу коррекции диеты также полезны в программе профилактики развития кариеса, индуцированного эффектом ксеростомии.
Мониторинг за пациентами после противораковой терапии следует проводить по нескольким причинам:
Лечение мукозита может проводиться посредством выполнения пациентом следующих рекомендаций:
Если у пациента после химиотерапии развилась определенная форма иммуносупрессии, а количество лейкоцитов менее 2000 ед./мм3, иммунная система не в состоянии самостоятельно побороть большинство инфекций. Кроме того, у пациентов после химио- или радиотерапии часто отмечается уменьшение саливации и развитие оппортунистических инфекций. При кандидозном поражении слизистой следует использовать противогрибковые препараты (по типу нистатина).
Остеорадионекроз после лучевой терапии
Остеорадионекроз — патологическое состояние, характеризующееся обнажением костной ткани, участки которой не в состоянии регенерировать после значительной дозы облучения. Протоколы для снижения риска развития остеорадионекроза включают в себя адекватный выбор эндодонтического лечения вместо экстракции зубов, использование нелидокаиновых местных анестетиков без содержания адреналина или же с очень низкой его концентрацией, профилактический прием антибиотиков, а также их использование после операционного вмешательства в течение двух недель, применение гипербарической оксигенации перед началом инвазивных процедур.
На ранних стадиях развития некроза показано консервативное лечение. Обнаженную кость можно промыть физиологическим раствором или раствором антибиотика, также пациенты должны быть проинформированы о необходимости промывания пораженной области при помощи ирригатора. При образовании костного секвестра его сразу следует удалить для обеспечения процесса эпителизации.
Жители нашей страны, которые хотя бы раз побывали в Японии или Южной Корее, знают: там совершенно другая еда, одежда, косметика, лекарства – все это очень отличается от того, к чему мы привыкли.
Почему так происходит? Дело в том, что в каждой стране свои стандарты качества. У нас они называются ГОСТы.
И в России, и в Америке, и в Европе есть такие понятия, как допустимая доза радиации и разрешенная концентрация токсических веществ. Причем в каждой стране эти показатели разные и очень сильно отличаются.
Например, у нас на государственном уровне разрешено применять канцерогены, мутагены, различные Е-шки. В нашей стране, к сожалению, их используют даже в детском питании для грудных детей. И Вам любой российский производитель скажет: «А как же без этого? Как иначе продукты будут храниться два-три-шесть месяцев?»
К сожалению этот список можно продолжать очень долго.
В Европе хотя бы удается избежать применения Е-шек, в продуктах для грудных детей. Здесь детское питание консервируется с помощью витамина С. Хотя почти во всех странах Евросоюза, пусть и в меньшей степени, все равно используются токсические вещества в продуктах питания и в косметике.
А вот в Японии, жители которой были в свое время напуганы событиями в Хиросиме и Нагасаки, нет даже такого понятия, как допустимая доза радиации или токсинов. Здесь очень строго следят за производством продуктов питания, косметики и лекарств. Не зря японские препараты ценятся во всем мире.
В этом плане на Японию очень похожа Южная Корея. Поэтому, когда я по работе бываю в Сеуле, я обязательно покупаю там витамины для своей семьи. Да, они в 10 или даже в 20 раз (!) дороже, чем российские. Но я знаю, что они в 100 раз (. ) качественнее наших препаратов, и поэтому готов за это платить.
Ни для кого не секрет, что использование токсических веществ в питании, лекарствах и косметике очень сильно отражается на здоровье. Но их действие не молниеносно, это яды замедленного действия. И у людей создается иллюзия того, что «не такие уж они и вредные» эти токсины.
Но если вдуматься в приведенную ниже статистику, становится жутко: — В Японии на 127 миллионов населения – более 50.000 долгожителей, которым исполнилось больше 100 лет. — В России из 145 миллионов человек только 4.500 долгожителей!
В нашей стране количество людей, переживших 100-летний рубеж почти в 12 раз меньше, чем в Японии! Это ли не показатель общего здоровья нации, которую постоянно кормят консервантами и канцерогенами.
И дело не только в питании…
Не последнюю роль здесь играют материалы, применяемые в отечественной стоматологии.
Один из таких препаратов, который просто приводит в ужас европейских стоматологов – это резорцин формалин. Во всем мире его называют «Red Russian cement»(«Красный русский цемент»).
Почему Russian? Потому что нигде в мире, кроме России, его не применяют. Это настоящий позор российской стоматологии. Почему Red? Потому что после применения этого препарата зубы становятся красными.
Резорцин формалин был ведущим материалом в Российской эндодонтии на протяжении 20 лет. В России от него «почти» отказались только около 10 лет назад.
Уже много лет назад в большинстве стран он категорически запрещен. Было научно доказано, что это вреднейший препарат, который вызывает канцерогенный и мутагенный эффект.
Как можно что-то класть в зуб, зная что это может привести к раку? Причем сегодня даже в России уже нет врачей, которые об этом не знают.
И по логике, ставя этот препарат в зуб пациенту, врач должен говорить, что «этот зуб на какое-то время удастся сохранить, но Вы получите предрасположенность к онкологическим заболеваниям, причем с очень высокой вероятностью».
Ещё одна категория препаратов, запрещенных в Европе, но применяемых в России, это «девитализаторы» на основе мышьяка.
К сожалению, многие даже молодые российские специалисты просто не могут представить стоматологию без мышьяка. И когда я на своих курсах призываю врачей отказаться от этого ядовитого вещества, они робко спрашивают: «Но ведь если его правильно использовать, он не принесет сильного вреда…?»
Во всех российских медицинских вузах обязательно проходят тему «Как правильно применять мышьяк». На однокорневой зуб его кладут на 24 часа. Если зуб много корневой, то препарат на основе мышьяка кладут на 48 часов.
Но такие рассуждения – очень большая глупость.
Были проведены научные исследования, на лабораторных животных, которым в зуб был вложен мышьяк. Уже через 2 часа были обнаружены следы мышьяка в сердце, в почках, в печени и других органах.
Тем не менее какая-то доля яда в организме все равно останется. И как мы понимаем, с каждым убитым с помощью мышьяка нервом, эта доля увеличивается.
Это как раз то самое «разрешенное к применению количество токсического вещества».
Но почему в стоматологии применяется на протяжении веков именно мышьяк? Почему бы не применять тот же цианистый калий, ведь он гораздо эффективней?
Мы конечно понимаем, что мышьяк гораздо безопаснее цианистого калия, но тем не менее он остается ядом!
До сих пор в мире выпускается огромное количество препаратов на основе мышьяка. И они используются стоматологами в странах третьего мира, к сожалению и в России.
Конечно, в современной стоматологии Вы не увидите в кабинете стоматолога коробочку с надписью «Мышьяк». Это будут фирменные красивые препараты, сделанные на основе мышьяковистой пасты. И это вводит в заблуждение многих пациентов и даже врачей, которые в оправдание говорят: «Но ведь это же европейские материалы: французские, немецкие и так далее. А в этих странах ерунду не делают».
Чаще всего ссылаются на Францию. Там выпускают огромное количество препаратов на основе мышьяка и на основе формальдегидов.
Но не стоит забывать о том, что есть препараты европейского производства, которые выпускаются только для третьих стран. Да, их производят в Германии, Франции, но при этом в Европе их использовать запрещено!
Также есть американские препараты, которые запрещены для применения в США и Канаде.
Справедливости ради, стоит отметить то, что применение того же резорцин формалина в российской стоматологии также не поощряется.
У нас есть такая формулировка: «Стоматологическая ассоциация России не рекомендует применение резорцин формалина». Но что значит «не рекомендует?»
Все стоматологи прекрасно понимают, что если официально не запрещено, значит разрешено.
Например, я не рекомендую ездить на Ладе-Калине, а рекомендую ездить на Мерседесе. Но это же необязательно к исполнению для всех.
Также и с резорцин формалином. Раз не запрещено, то его используют. Этот метод считается дешевым, простым в применении, с помощью него действительно на какое-то время можно спасти зуб. Но на самом деле, спася один зуб, врач-стоматолог подвергает пациента на очень сильную предрасположенность к онкологическим заболеваниям.
Зная все это, многие российские врачи продолжают применять резорцин формалин и мышьяк, и еще при этом гордо заявляют, что с помощью этих препаратов «спасают зубы»… И это на самом деле страшно.
Российская стоматологическая статистика просто ужасает. Самый популярный в России материал для пломбировки корневых каналов это Эндометазон.Все до одного стоматолога знают, что это вреднейший препарат, содержащий параформальдегид и стероиды. Он запрещен во многих странах мира. Фирмы торгующие стоматологическими материалами в России говорят о том, что 80% клиник покупают для пломбировки каналов именно Эндометазон. Почему.
Многие клиники, по словам их врачей и руководителей, используют эти яды «вынужденно». Потому что это значительно дешевле. На более дорогое лечение зубов пациенты не соглашаются.
Объясняют они это так: ведь в соседней стоматологии тоже предлагают лечение с использованием мышьяка или параформальдегида за очень «умеренную» плату. И все идут туда …
Но я с такой позицией категорически не согласен. Разве можно рисковать здоровьем людей ради зарабатывания денег? Да, большинство пациентов так никогда и не узнают о том, что они получили в кресле стоматолога дозу яда или канцерогена. Но ведь сам врач будет об этом знать!
Амальгама – сплав металла с ртутью – обладает прочностью, влагоустойчивостью, но дает большую усадку, имеет плохую эстетику и нередко проявляет токсичность (при неправильной работе с ртутью).
