Для чего нужно пить желчь после операции
ПХЭС: к чему быть готовым после удаления желчного пузыря?
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – явление не самое распространённое в гастроэнтерологии. Принято считать, что ПХЭС относится к группе заболеваний желчного пузыря. В действительности это даже не болезнь, а собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются сразу или вскоре после операций на желчные протоки или удаления (резекции) желчного пузыря.
Симптомы постхолецистэктомического синдрома
По своей сути ПХЭС является следствием операции по резекции (удалению) желчного пузыря. Это значит, что после резекции у пациента могут проявиться неприятные симптомы, такие, как:
При ПХЭС возможны и другие симптомы, обусловленные обострившимися болезнями:
Причины развития постхолецистэктомического синдрома
Диагностика постхолицистэктомического синдрома
Сложности в точном определении причин, приведших к развитию ПХЭС, и размытость самого определения синдрома требуют тщательного обследования пациента. Чтобы правильно выбрать лечение, необходимо четко установить, что привело к появлению ПХЭС.
Вот почему эффективная диагностика постхолицистэктомического синдрома включает сразу несколько методов:
Лечение постхолицистэктомического синдрома
Так как ПХЭС – это не самостоятельное заболевание, лечение синдрома всегда определяется его причинами. Не зная, как правильно лечить постхолицистэктомический синдром, можно лишь усугубить состояние и усилить неприятную симптоматику.
Принципы лечения ПХЭС включают два ключевых момента:
Лечение в основном строится на:
Применение ферментных препаратов при постхолицистэктомическом синдроме
В некоторых случаях ПХЭС может сопровождаться нарушениями со стороны пищеварительной системы. Это связано с тем, что сигналом для выработки желчи и панкреатических ферментов становится приём пищи. Если сигнал не поступает или поступает с перебоями, последующие события также нарушаются. В результате пища не обрабатывает должным образом, и организм недополучает полезные вещества. Это может сказываться на общем состоянии организма и проявляться тяжестью после еды, дискомфортом, вздутием или диареей.
Для чего нужно пить желчь после операции
Цель исследования — определение оптимальных сроков декомпрессии билиарного тракта и времени начала реинфузии желчи в желудочно-кишечном тракте при механической желтухе злокачественного генеза. Материал и методы. Проведен проспективный анализ 179 историй болезни пациентов с механической желтухой для выявления факторов риска развития послеоперационных осложнений. Исследовали желчь 34 больных механической желтухой опухолевой этиологии. На основе выявленных закономерностей предложен новый алгоритм предоперационной подготовки больных. Результаты. При исходной гипербилирубинемии более 50 мкмоль/л перед радикальными и более 80 мкмоль/л перед паллиативными операциями доля послеоперационных осложнений увеличивается соответственно с 42,1 до 66,7% и с 11,1 до 37,5%. Концентрация АСТ и АЛТ после декомпрессии приближается к норме через 13,63±2,39 сут. Содержание общего билирубина в желчи после наружного дренирования в течение 5 сут не имеет тенденции к снижению, а реинфузия желчи в желудочно-кишечном тракте на 1—2-е сутки приводит к увеличению клинических проявлений интоксикации организма. Использование предложенной тактики позволяет снизить уровень послеоперационных осложнений с 37,9 до 26,5% и летальности с 5,5 до 2,9% (p
Введение
Лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии остается одной из сложнейших проблем хирургии ввиду высокого уровня послеоперационных осложнений и летальности, обусловленных дисфункцией печени и почек в предоперационном периоде из-за билиарной гипертензии [1—4]. Для улучшения непосредственных результатов хирургического лечения таких пациентов многие авторы [3, 5—7] предлагают применять двухэтапную тактику лечения с выполнением наружного или внутреннего дренирования билиарного тракта. Для определения необходимой длительности декомпрессионного этапа лечения применяют как эмпирические временные периоды [8, 9], так и лабораторное исследование сыворотки крови, и в первую очередь уровня общего билирубина [10, 11]. В то же время очевидно, что желчь, вырабатываемая гепатоцитами, является маркером их состояния. С учетом простоты забора материала при наружном дренировании желчных протоков, а также повсеместной возможности биохимического исследования оценка состава желчи может являться ценным диагностическим методом [12]. В литературе данному вопросу посвящены отдельные публикации, при этом в исследованиях оценивали уровень билирубина и холестерина в желчи [13], мочевины [14]. До настоящего времени не исследован вопрос оценки цитолитического синдрома на основании уровня маркеров цитолиза (аспартатаминотрансфераза — АСТ и аланинаминотрансфераза — АЛТ) в желчи, определения оптимального времени начала реинфузии желчи в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) после наружного дренирования.
Материал и методы
Исследование базируется на оценке результатов лечения 179 пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии, находившихся на госпитализации в Челябинской областной клинической больнице с 2009 по 2017 г. Критерием включения больных в исследование было наличие механической желтухи, вызванной опухолевым поражением в билиопанкреатодуоденальной зоне. Критерием исключения из исследования являлось наличие при поступлении в клинику гнойно-септических осложнений, требующих экстренного хирургического вмешательства, общие противопоказания к хирургическому лечению, ограничение лечения наружным дренированием желчных путей.
Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе (группа сравнения) проведен анализ 145 историй болезни пациентов, проходивших лечение в ЧОКБ № 1 с 2009 по 2013 г. Среди обследованных было 72 (49,7%) мужчины и 73 (50,3%) женщины в возрасте от 36 до 84 лет. Наиболее частой причиной механической желтухи являлись опухоль головки поджелудочной железы — 110 (75,9%) наблюдений. В остальных наблюдениях встречались рак терминального отдела холедоха (ТОХ) — 19 (13,1%), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 16 (11,0%). У 55 (37,9%) пациентов на момент начала лечения диагностирован рак IV стадии, у 58 (40%) — III стадии, у 27 (18,6%) — II и только у 5 (3,4%) больных диагностирована I стадия онкологического заболевания. Все пациенты подверглись различным видам хирургического вмешательства. В 116 (80%) наблюдениях проводили паллиативные вмешательства формирования обходных желчеотводящих анастомозов, 29 (20%) больным выполнили радикальную панкреатодуоденальную резекцию (ПДР).
На втором этапе (основная группа — 34 больных) выполняли проспективное исследование, в которое по тем же критериям включали пациентов, проходившие лечение в ЧОКБ № 1 с 2013 по 2017 г. В отличие от группы сравнения у больных дополнительно выполнили биохимическое исследование желчи, получаемой из декомпрессионного дренажа перед операцией, и определили конкретные критерии сроков желчной декомпрессии и возврата желчи в ЖКТ. Реинфузия желчи в основной группе больных начиналась на 5-е сутки после декомпрессии. Разгрузочный этап в данной группе пациентов длился в среднем 13,1±2,3 сут, и критериями его окончания служили уровень гипербилирубинемии менее 50 мкмоль при планировании радикальной операции, менее 80 мкмоль/л при предполагаемом билиодигестивном шунтировании, а также уровни АСТ и АЛТ в сыворотке крови менее 60 МЕ/л.
Исследованы результаты анализов образцов желчи. Среди пациентов в этой группе преобладали мужчины — 19 (55,9%). Возраст пациентов варьировал от 41 года до 87 лет. Среди опухолей, вызвавших механическую желтуху, преобладал рак головки поджелудочной железы — 25 (73,5%) наблюдений, реже встречались рак ТОХ — 3 (8,8%), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — 6 (17,6%). По распространенности опухолевого процесса ранние стадии (I—II) зарегистрированы у 7 (20,6%) больных, у остальных имелись местно-распространенные и генерализованные формы злокачественных новообразований (ЗНО). Радикальные операции выполнены у 7 (20,6%) больных, обходные билиодигестивные анастомозы — у 27 (79,4%).
Таким образом, обе исследуемые группы были сравнимы по полу, возрасту, локализации и стадиям ЗНО, объемам хирургических вмешательств (p>0,05). Всем пациентам обеих групп перед хирургическим вмешательством выполнены различные способы наружной желчной декомпрессии с последующим возвратом желчи в ЖКТ, проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование. В ЧОКБ № 1 больные поступали как на высоте механической желтухи, так и с уже выполненным наружным дренированием желчных протоков в лечебных учреждениях 1—2-го уровня. В ЧОКБ № 1 для купирования желтухи были проведены чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — 51 (28,5%), лапароскопическая холецистостомия — 42 (23,5%). В медицинских организациях 1—2-го уровня выполнены холецистостомия из мини-доступа у 82 (45,8%) больных; 4 (2,2%) пациента поступили после предварительно произведенной лапаротомии и наружного дренирования холедоха.
В послеоперационном периоде оценивали количество специфических и общехирургических осложнений, летальных случаев, взаимосвязь данных показателей с результатами предоперационных обследований.
У пациентов исследовали сыворотку крови и желчи, полученной из дренажа, определяли уровень общего и прямого билирубина крови, концентрацию АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови, а также уровень общего белка. Аналогичные показатели оценивали в желчи на различных этапах декомпрессии. Оценку лабораторных показателей проводили на аппарате Cobas Integra 400. Уровни АСТ и АЛТ определяли кинетическим методом с набором реагентов IFCC, without P5P (метод без перидоксальфосфата), ЩФ — кинетическим методом с образованием паранитрофенола, общий белок диуретановым методом, показатели общего и прямого билирубина — с помощью диазометода. Помимо лабораторных показателей, на различных этапах декомпрессии и реинфузии желчи оценивали наличие диспептических явлений (снижение аппетита, тошнота, рвота, расстройство стула) и токсической энцефалопатии (головная боль, головокружение, общая слабость). Оценка диспептических симптомов базировалась на результатах опросника качества жизни GSRS (русскоязычная версия) [15]. Опросник позволял оценить различные гастроэнтерологические синдромы: AP — синдром абдоминальной боли, IS — диспептический синдром, DS — диарейный синдром, CS — констипационный синдром и суммарный результат. Степень выраженности симптомов колебалась от 0 баллов (не беспокоит) до 6 баллов (очень сильный дискомфорт). Тяжесть симптомов энцефалопатии оценивали с помощью описательной шкалы симптомов (оценка сознания, интеллекта, поведения, нейромышечных расстройств) [16]. Единая электронная база данных создана в программе Microsoft Excel 2010. Математическая обработка результатов выполнена с помощью программы IBM SPSS Statistics 17.0. Для описания количественных признаков с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение ± среднее стандартное отклонение. Статистическую обработку данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента. При малых объемах выборки и непараметрическом распределении применяли U-критерий Манна—Уитни. Для выявления взаимосвязи признаков проводили регрессионный анализ и расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически достоверными различия принимались при p 
Таблица 1. Послеоперационные осложнения и летальность в исследуемых группах с учетом объема операций
Полученные данные свидетельствуют о том, что общее количество и частота специфических послеоперационных осложнений достоверно ниже в основной группе как при радикальных, так и при паллиативных операциях (р 0,05). Общее количество осложнений в группе сравнения (55—37,9%) также оказалось достоверно выше, чем в основной группе (9—26,5%) (р 
Зависимость частоты послеоперационных осложнений от значения общего билирубина сыворотки крови перед операцией в группе сравнения (n=145).
При проведении математической обработки данных больных основной группы были вычислены средние значения концентрации исследуемых параметров в сыворотке крови и желчи. У некоторых показателей желчи нет общепризнанных норм, поэтому вычислены средние значения данных показателей в пробах при нормальном значении билирубина крови, т. е. при отсутствии синдрома механической желтухи. Так, диапазон концентрации АСТ составил 5—8,8 ЕД/л, АЛТ — 0—2,6 ЕД/л, ЩФ — 1065—2828 ЕД/л. Следует отметить, что, за исключением билирубина и щелочной фосфатазы, средние значения изучаемых параметров выше в сыворотке крови. При этом среднее значение общего билирубина желчи в 3 раза превышает норму для печеночной желчи (170—340 мкмоль/л [17]), а в сыворотке крови — более чем в 8 раз. При сопоставлении показателей крови и желчи выявлены обратная средняя связь по ЩФ и обратная сильная связь по уровню холестерина (табл. 2). 
Таблица 2. Коэффициент корреляции уровня изучаемых параметров в сыворотке крови и желчи
Построение функции концентрации ЩФ ко времени декомпрессии показывает обратно пропорциональную связь уровня данного фермента в сыворотке крови и желчи пациентов. Таким образом, снижение концентрации ЩФ и холестерина желчи ниже нормы может служить дополнительным диагностическим тестом функционального состояния печени. Концентрация АЛТ и АСТ желчи изменяется незначительно, что не позволяет использовать их в диагностических целях. Следует отметить, что уровень ЩФ принимает близкие к норме значения (не более 60 МЕ/л) через 13,63±2,39 сут декомпрессии. После декомпрессии снижение концентрации общего билирубина крови имеет линейный вид. В желчи же с 1-х по 4-е сутки концентрация общего билирубина повышается, снижение начинается через 5,33±0,70 сут.
При раннем введении желчи в ЖКТ (1—2-е сутки) 26 (17,9%) больных отмечали дискомфорт (от умеренного — 2 балла до сильного — 5 баллов) по диспептическому и диарейному синдромам шкалы GSRS. При введении желчи после начала снижения уровня общего билирубина, на наличие таких симптомов указывали 4 (11,8%) больных, при этом уровень дискомфорта оценивался пациентами от 1 балла (незначительный) до 3 (средний) (p
Механическая желтуха. Рак поджелудочной железы
Механическая желтуха – что это такое?
Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».
Механическая желтуха: причины возникновения.
Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.
Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.
От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).
К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.
Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.
Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)
Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения
поджелудочной железы.
Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.
Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.
В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.
Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.
Чем опасна механическая желтуха?
Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.
По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.
Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).
Выбор метода лечения механической желтухи
Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.
Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.
Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи
эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной
сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.
Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.
У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).
Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге
В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.
Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.
Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография – условия выполнения, преимущества и недостатки метода.
Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.
Преимущества метода:
Недостатки метода:
В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.
Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.
Чрескожное чреспеченочное дренирование при раке поджелудочной железы и желчных протоков.
Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.
Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.
Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.
Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.
Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.
Как происходит операция дренирования желчных протоков?
После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.
Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.
Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Определяется:
а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)
Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.
Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.
Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.
Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.
Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе
Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:
а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.
Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.
После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).
По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.
Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.
На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.
Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.
Лечение после снижения уровня билирубина. Уход за дренажем желчных протоков.
Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.
Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.
Однако, даже само наличие у больного длительное время инородного тела, пусть даже тонкой пластиковой трубки без мешка, вызывает психологический дискомфорт и снижает качество жизни. Сам по себе, дренаж может смещаться, быть причиной воспаления при попадании пищи через его отверстия из кишки в желчные протоки; возможно «подтекание» желчи через наружный канал дренажа и пачкание одежды.
Стентирование желчных протоков при механической желтухе.
Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.
Стентирование желчных протоков обычно осуществляется через 1-4 недели после операции дренирования, после оценки динамики снижения уровня билирубина и подготовки больного. Выполняется она через тот же доступ – через уже имеющийся дренаж в кишку заводится тонкий проводник, после чего дренажную трубку убирают. По этому проводнику заводится специальный баллон, который позиционируют внутри стриктуры (доброкачественной или злокачественной), и открывают на минуту для «пластики» общего желчного протока – т.е. расширения его для возможности проведения в него сетчатой металлоконструкции – стента.
Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.
 |  |  |
| Рис. 8. Стент желчных протоков | Рис. 9. Баллонный катетер для «пластики» стриктур холедоха. | Рис. 10. Баллонная пластика злокачественной стриктуры холедоха перед проведением стента. Баллон, диаметром 6мм (а) раскрыт на проводнике (б) в области стриктуры. |
Размер стента определяют заранее, по данным выполненной холангиографии. Большинство современных стентов имеют покрытие из специального материала (снаружи выглядит как ткань). Такие стенты называются «графтами» и имеют гораздо меньший процент «прорастания опухоли» через него – а значит и рецидива механической желтухи.
Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.
Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.
 |  |
| Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков. | Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени. |
При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).
Механическая желтуха – цена операции, где делают дренирование и стентирование желчных протоков.
В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.
В СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность проведения таких операций бесплатно, по талонам на оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в рамках программы ОМС.