Для чего применяют воздуховоды в медицине
Методы искусственной вентиляции легких
Вентиляция легких – неотъемлемый процесс газообмена в организме. Вследствие воздействия на дыхательную систему некоторых негативных факторов, человек может утратить способность дышать самостоятельно. Во избежание смертельного исхода, ему проводится искусственная вентиляция легких, пока он не восстановит способность к автономному дыханию.
Основными задачами ИВЛ являются протезирование внешнего дыхания и нормализация показателей газообмена.
Показания и противопоказания к проведению ИВЛ
Показания делятся на относительные и абсолютные.
Под абсолютными понимают такие ситуации, когда проведение ИВЛ осуществляется немедленно, поскольку она является единственным способом спасти жизнь пациента и продолжать поддерживать в нем жизненные функции.
Абсолютные показания:
Под относительными понимают такие ситуации, при которых состояние больного резко ухудшается из-за проблем с дыханием, но незамедлительной ИВЛ не требует, поскольку угрозы жизни пациента нет.
Относительные показания:
Противопоказаний к проведению ИВЛ нет, однако относительные противопоказания могут быть связаны с методами и режимами искусственной вентиляции легких.
Методы ИВЛ
Все методы ИВЛ разделяются на 2 группы в зависимости от вида воздействия на грудную клетку: внешнего воздействия и посредством вдувания в легкие дыхательной смеси (или внутреннего воздействия).
Методы ИВЛ внутреннего воздействия делятся на виды:
Другие виды:
Публикации в СМИ
Оксигенотерапия
Показание к проведению оксигенотерапии — гипоксемия, характеризующаяся снижением сатурации артериального оксигемоглобина ниже 90%, что сопровождается снижением pаО2 ниже 60 мм рт.ст.
Основные причины гипоксемии — альвеолярная гиповентиляция, нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, ухудшение диффузии газов в альвеолярной мембране, венозное примешивание.
Цель оксигенотерапии — повышение pаО2. Наиболее простой способ оксигенотерапии при условии проходимости верхних дыхательных путей — повышение FiO2 с 20,9% в норме (содержание кислорода в воздухе при нормальном атмосферном давлении) до 40–100% с помощью доставки кислорода через интраназальные канюли или катетеры, лицевые маски или интубации трахеи и проведения ИВЛ.
• Интраназальные канюли или катетеры устанавливают в оба носовых хода на глубину не менее 1 см и фиксируют лейкопластырем •• Эффективность повышения FiO2 при использовании интраназальной подачи кислорода зависит от силы потока кислорода, силы вдоха и длительности выдоха пациента, частоты его дыхания •• При таком способе оксигенотерапии FiO2 повышается на 3–4% на каждый литр вдыхаемого кислорода в минуту. Однако сила потока более 8 л/мин не комфортна для больного и приводит к повреждению слизистой оболочки носоглотки.
• Лицевые маски, применяемые для подачи кислорода, могут быть простыми (без клапана выдоха и резервуара) или более сложными, предусматривающими наличие резервуара, обеспечивающего частичный возврат вдыхаемой газовой смеси, что приводит к большему повышению FiO2 •• Использование простой маски даёт прирост FiO2 на 3,5–5% на каждый литр кислорода в минуту при скорости потока 6–10 л/мин •• Наличие резервуара позволяет ещё больше поднять эффективность оксигенотерапии, но чревато появлением гипероксии с её возможными токсическими проявлениями в виде образования свободных радикалов, повреждающих альвеолярный эпителий и эндотелий лёгочных капилляров. Эти повреждения становятся существенными уже через несколько часов дыхания 100% кислородом.
• ИВЛ показана при неадекватной спонтанной вентиляции лёгких, т.е. при присоединении к респираторной недостаточности вентиляционной; при этом методы оксигенотерапии, основанные только на повышении FiO2, становятся недостаточными. Наиболее эффективный метод среди неаппаратных методов экспираторной ИВЛ, который может быть применён в течение первых минут на месте происшествия — метод вентиляции лёгких «рот в рот» (возможны варианты «рот в нос», «рот–маска», «рот–воздуховод», «рот в рот и нос» и др.) •• Метод «рот в рот» ••• Врач располагается справа от больного, проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть ••• Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь ••• После этого начинают вдувать воздух в рот больного. Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают.
Далее происходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Производят 18–20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании •• Метод «рот в нос» ••• Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей больного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот» ••• Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком положении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыханий, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот» •• Искусственное дыхание с помощью воздуховодов. В качестве воздуховодов можно использовать обычную трубку из плотной резины или специальные воздуховоды ••• В первом случае один конец резиновой трубки вводят в носовой ход, а другую половину носа закрывают пальцем руки. Свободный конец резиновой трубки берут в рот и через него проводят периодическое вдувание воздуха ••• Воздуховод представляет собой плотную резиновую S-образную трубку с круглым щитком посередине. Он может быть различных модификаций. Воздуховод вводят больному сначала между зубами выпуклой стороной вниз, а затем поворачивают этой стороной вверх и продвигают по языку до его корня. Затем воздуховод охватывают пальцами обеих рук таким образом, чтобы первыми пальцами можно было зажать нос больного, а вторыми-третьими — придавить щиток воздуховода ко рту. Остальными пальцами обеих рук подтягивают подбородок больного вперед.
Воздух вдувают через мундштук воздуховода. Проводящему искусственное дыхание по данной методике удобнее всего находиться у изголовья больного •• Искусственное дыхание с помощью ручных аппаратов. Различают два типа ручных дыхательных аппаратов: саморасправляющиеся мешки и гофрированные мехи. Наиболее распространены дыхательные аппараты РДА-1, РПА-1, РПА-2, дыхательный мешок Амбу. Они позволяют проводить вентиляцию лёгких атмосферным воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом ••• При проведении процедуры на нос и рот больного плотно накладывают маску. Вдох происходит во время сжимания мешка или меха руками. При этом в лёгкие может поступить от 400 до 1500 мл воздуха. Выдох происходит в атмосферу пассивно через клапан мешка или мимо приподнятой маски. Во время выдоха мешок самостоятельно заполняется атмосферным воздухом или кислородно-воздушной смесью, а мех — при растягивании его руками ••• Следует обращать внимание на ритм дыхания. Вдох должен быть вдвое короче выдоха, чтобы не уменьшить венозный возврат и не вызвать коллапс. Эффективность аппаратного дыхания оценивается по экскурсии грудной клетки.
• Аппаратная ИВЛ без интубации трахеи или неинвазивная ИВЛ предусматривает оказание вентиляционной помощи при острой дыхательной недостаточности с помощью специально сконструированной лицевой или носовой маски, обеспечивающей постоянное положительное давление в воздухопроводящих путях или с помощью специальных аппаратов, основанных на принципе двухуровневого (во время вдоха и выдоха) поддержания избирательного положительного давления в дыхательных путях пациента. Такой способ ИВЛ особенно показан при апноэ во сне, острой респираторной гипоксемической недостаточности средней тяжести и при ХОБЛ, сопровождающихся гиперкапнией, нередко успешно конкурируя с принудительной ИВЛ, требующей интубации трахеи •• Преимущества неинвазивной вентиляции по методу BIPAP (bilevel positive airway pressure) — отсутствие осложнений, обусловленных гастроэктазией, аспирацией, регургитацией и длительным пребыванием интубационной трубки в трахее •• Недостатки: возможность раздражения кожи вокруг рта и носа (необходим тщательный уход), обязательное сознательное соучастие больного в процессе адаптации к аппарату, не говоря уже о достаточно высокой стоимости респиратора.
• Интубация трахеи — основное реанимационное мероприятие, обеспечивающее проходимость дыхательных путей, доставку кислородо-воздушной смеси и вентиляцию лёгких •• Показания к интубации трахеи ••• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей ••• Обеспечение раО2 выше 60 мм рт.ст. при FiO2 >50% ••• Неадекватная спонтанная вентиляция (частота дыханий >30 или 60мм рт.ст.) ••• Предупреждение аспирации ••• Коматозное состояние с отсутствием глотательного рефлекса •• Техника интубации трахеи, её варианты (оротрахеальный или назотрахеальный), технические особенности интубации, обусловленные анатомическими особенностями пострадавшего требуют специальной подготовки •• Интубация трахеи может быть выполнена либо на фоне спонтанного дыхания, либо под местной анестезией слизистых оболочек, либо под общей анестезией. Чаще всего интубацию проводят под наркозом, после введения миорелаксантов, т.к. при этом создаются оптимальные условия для её проведения. Интубацию трахеи выполняют под контролем зрения или вслепую после насыщения лёгких кислородом ••• Для интубации под контролем зрения используют ларингоскоп, чаще с изогнутым клинком. Ручку ларингоскопа берут в левую руку и клинок ларингоскопа продвигают вперёд так, чтобы его конец достигал надгортанника. Клинком ларингоскопа смещают надгортанник и открывают вход в гортань. Эндотрахеальную трубку проводят через ротовую полость и голосовую щель в трахею (оротрахеальная интубация). При назотрахеальной интубации клинок ларингоскопа проводят так же. Через нижний носовой ход проводят эндотрахеальную трубку в полость рта, фиксируют там с помощью щипцов Мэгилла и продвигают её в трахею ••• Оротрахеальную интубацию вслепую (интубационную трубку вводят в гортань и далее в трахею вдоль I и II пальцев анестезиолога, введённых предварительно в полость рта) используют относительно редко. Назотрахеальную интубацию вслепую проводят на фоне спонтанного дыхания, что позволяет контролировать положение интубационной трубки акустически — по определению шума дыхания у её проксимального конца. Чаще всего её применяют, если прямая ларингоскопия из-за короткой или толстой шеи или анкилоза нижнечелюстного сустава представляет определённые трудности.
Код вставки на сайт
Оксигенотерапия
Показание к проведению оксигенотерапии — гипоксемия, характеризующаяся снижением сатурации артериального оксигемоглобина ниже 90%, что сопровождается снижением pаО2 ниже 60 мм рт.ст.
Основные причины гипоксемии — альвеолярная гиповентиляция, нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, ухудшение диффузии газов в альвеолярной мембране, венозное примешивание.
Цель оксигенотерапии — повышение pаО2. Наиболее простой способ оксигенотерапии при условии проходимости верхних дыхательных путей — повышение FiO2 с 20,9% в норме (содержание кислорода в воздухе при нормальном атмосферном давлении) до 40–100% с помощью доставки кислорода через интраназальные канюли или катетеры, лицевые маски или интубации трахеи и проведения ИВЛ.
• Интраназальные канюли или катетеры устанавливают в оба носовых хода на глубину не менее 1 см и фиксируют лейкопластырем •• Эффективность повышения FiO2 при использовании интраназальной подачи кислорода зависит от силы потока кислорода, силы вдоха и длительности выдоха пациента, частоты его дыхания •• При таком способе оксигенотерапии FiO2 повышается на 3–4% на каждый литр вдыхаемого кислорода в минуту. Однако сила потока более 8 л/мин не комфортна для больного и приводит к повреждению слизистой оболочки носоглотки.
• Лицевые маски, применяемые для подачи кислорода, могут быть простыми (без клапана выдоха и резервуара) или более сложными, предусматривающими наличие резервуара, обеспечивающего частичный возврат вдыхаемой газовой смеси, что приводит к большему повышению FiO2 •• Использование простой маски даёт прирост FiO2 на 3,5–5% на каждый литр кислорода в минуту при скорости потока 6–10 л/мин •• Наличие резервуара позволяет ещё больше поднять эффективность оксигенотерапии, но чревато появлением гипероксии с её возможными токсическими проявлениями в виде образования свободных радикалов, повреждающих альвеолярный эпителий и эндотелий лёгочных капилляров. Эти повреждения становятся существенными уже через несколько часов дыхания 100% кислородом.
• ИВЛ показана при неадекватной спонтанной вентиляции лёгких, т.е. при присоединении к респираторной недостаточности вентиляционной; при этом методы оксигенотерапии, основанные только на повышении FiO2, становятся недостаточными. Наиболее эффективный метод среди неаппаратных методов экспираторной ИВЛ, который может быть применён в течение первых минут на месте происшествия — метод вентиляции лёгких «рот в рот» (возможны варианты «рот в нос», «рот–маска», «рот–воздуховод», «рот в рот и нос» и др.) •• Метод «рот в рот» ••• Врач располагается справа от больного, проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть ••• Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь ••• После этого начинают вдувать воздух в рот больного. Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают.
Далее происходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Производят 18–20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании •• Метод «рот в нос» ••• Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей больного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот» ••• Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком положении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыханий, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот» •• Искусственное дыхание с помощью воздуховодов. В качестве воздуховодов можно использовать обычную трубку из плотной резины или специальные воздуховоды ••• В первом случае один конец резиновой трубки вводят в носовой ход, а другую половину носа закрывают пальцем руки. Свободный конец резиновой трубки берут в рот и через него проводят периодическое вдувание воздуха ••• Воздуховод представляет собой плотную резиновую S-образную трубку с круглым щитком посередине. Он может быть различных модификаций. Воздуховод вводят больному сначала между зубами выпуклой стороной вниз, а затем поворачивают этой стороной вверх и продвигают по языку до его корня. Затем воздуховод охватывают пальцами обеих рук таким образом, чтобы первыми пальцами можно было зажать нос больного, а вторыми-третьими — придавить щиток воздуховода ко рту. Остальными пальцами обеих рук подтягивают подбородок больного вперед.
Воздух вдувают через мундштук воздуховода. Проводящему искусственное дыхание по данной методике удобнее всего находиться у изголовья больного •• Искусственное дыхание с помощью ручных аппаратов. Различают два типа ручных дыхательных аппаратов: саморасправляющиеся мешки и гофрированные мехи. Наиболее распространены дыхательные аппараты РДА-1, РПА-1, РПА-2, дыхательный мешок Амбу. Они позволяют проводить вентиляцию лёгких атмосферным воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом ••• При проведении процедуры на нос и рот больного плотно накладывают маску. Вдох происходит во время сжимания мешка или меха руками. При этом в лёгкие может поступить от 400 до 1500 мл воздуха. Выдох происходит в атмосферу пассивно через клапан мешка или мимо приподнятой маски. Во время выдоха мешок самостоятельно заполняется атмосферным воздухом или кислородно-воздушной смесью, а мех — при растягивании его руками ••• Следует обращать внимание на ритм дыхания. Вдох должен быть вдвое короче выдоха, чтобы не уменьшить венозный возврат и не вызвать коллапс. Эффективность аппаратного дыхания оценивается по экскурсии грудной клетки.
• Аппаратная ИВЛ без интубации трахеи или неинвазивная ИВЛ предусматривает оказание вентиляционной помощи при острой дыхательной недостаточности с помощью специально сконструированной лицевой или носовой маски, обеспечивающей постоянное положительное давление в воздухопроводящих путях или с помощью специальных аппаратов, основанных на принципе двухуровневого (во время вдоха и выдоха) поддержания избирательного положительного давления в дыхательных путях пациента. Такой способ ИВЛ особенно показан при апноэ во сне, острой респираторной гипоксемической недостаточности средней тяжести и при ХОБЛ, сопровождающихся гиперкапнией, нередко успешно конкурируя с принудительной ИВЛ, требующей интубации трахеи •• Преимущества неинвазивной вентиляции по методу BIPAP (bilevel positive airway pressure) — отсутствие осложнений, обусловленных гастроэктазией, аспирацией, регургитацией и длительным пребыванием интубационной трубки в трахее •• Недостатки: возможность раздражения кожи вокруг рта и носа (необходим тщательный уход), обязательное сознательное соучастие больного в процессе адаптации к аппарату, не говоря уже о достаточно высокой стоимости респиратора.
• Интубация трахеи — основное реанимационное мероприятие, обеспечивающее проходимость дыхательных путей, доставку кислородо-воздушной смеси и вентиляцию лёгких •• Показания к интубации трахеи ••• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей ••• Обеспечение раО2 выше 60 мм рт.ст. при FiO2 >50% ••• Неадекватная спонтанная вентиляция (частота дыханий >30 или 60мм рт.ст.) ••• Предупреждение аспирации ••• Коматозное состояние с отсутствием глотательного рефлекса •• Техника интубации трахеи, её варианты (оротрахеальный или назотрахеальный), технические особенности интубации, обусловленные анатомическими особенностями пострадавшего требуют специальной подготовки •• Интубация трахеи может быть выполнена либо на фоне спонтанного дыхания, либо под местной анестезией слизистых оболочек, либо под общей анестезией. Чаще всего интубацию проводят под наркозом, после введения миорелаксантов, т.к. при этом создаются оптимальные условия для её проведения. Интубацию трахеи выполняют под контролем зрения или вслепую после насыщения лёгких кислородом ••• Для интубации под контролем зрения используют ларингоскоп, чаще с изогнутым клинком. Ручку ларингоскопа берут в левую руку и клинок ларингоскопа продвигают вперёд так, чтобы его конец достигал надгортанника. Клинком ларингоскопа смещают надгортанник и открывают вход в гортань. Эндотрахеальную трубку проводят через ротовую полость и голосовую щель в трахею (оротрахеальная интубация). При назотрахеальной интубации клинок ларингоскопа проводят так же. Через нижний носовой ход проводят эндотрахеальную трубку в полость рта, фиксируют там с помощью щипцов Мэгилла и продвигают её в трахею ••• Оротрахеальную интубацию вслепую (интубационную трубку вводят в гортань и далее в трахею вдоль I и II пальцев анестезиолога, введённых предварительно в полость рта) используют относительно редко. Назотрахеальную интубацию вслепую проводят на фоне спонтанного дыхания, что позволяет контролировать положение интубационной трубки акустически — по определению шума дыхания у её проксимального конца. Чаще всего её применяют, если прямая ларингоскопия из-за короткой или толстой шеи или анкилоза нижнечелюстного сустава представляет определённые трудности.
Основы техники проведения реанимационных мероприятий
Для статьи использован следующий материал: «Техника проведения реанимационных мероприятий» в книге «Уход за больными в хирургической клинике», М.А. Евсеев, «ГЭОТАР-Медиа», 2010.
Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации.
В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из ряда этапов: на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в реабилитационном центре. Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Именно от него в значительной мере зависит исход. Следует помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности, ограничено. Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые минуты после наступления остановки кровообращения. Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что «реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть». Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состояние.
Признаками клинической смерти являются:
1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях) ;
2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки) ;
3. Отсутствие сознания;
5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет):
6. Вид трупа (бледность, акроцианоз).
При проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов. Символичная аббревиатура реанимационных мероприятий – первые буквы английского алфавита – подчеркивает принципиальную важность методичного и последовательного выполнения всех этапов.
Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:
A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;
В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.
Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:
D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;
Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;
F (fibrillation) — дефибрилляция.
Стадия III — длительное поддержание жизни в постреанимационном периоде. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:
G (gauging) — оценка состояния;
Н (human mentation) восстановление сознания;
I — коррекция недостаточности функций органов.
В настоящем пособии мы подробно разберем лишь I стадию реанимационных мероприятий (А, В, С), оставив остальные стадии и этапы для подробного изучения на следующих курсах.
Итак, этап А – восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами.
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести «тройной прием на дыхательных путях»:
1) запрокидывание (гиперэкстензия) головы,
2) выдвижение нижней челюсти вперед,
3) открывание рта. Для этого II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3—5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, производят попытку восстановления дыхательных путей приемом Греймлиха – форсированным надавливанием на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. После обеспечения проходимости дыхательных путей приступают к следующему этапу реанимации.
Этап В – искусственное дыхание. Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации. Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.
Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.
Этап С – поддержание кровообращения. После остановки кровообращения в течение 20 – 30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости, что позволяет восстановить его насосную функцию. Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей организма (мозга, печени, сердца и др. ) и наступления биологической смерти. Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Следует понимать, что сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца, составляет не более 30% от нормы и только 5% нормального мозгового кровотока. Но, как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности центральной нервной системы во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при условии достижения достаточной оксигенации организма на протяжении нескольких десятков минут. На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения. Техника проведения непрямого массажа сердца состоит в следующем. Больного укладывают на твердую ровную горизонтальную поверхность на спину (рис. 50). Проведение непрямого массажа сердца на панцирной кровати не имеет смысла – больной должен быть уложен на пол. Проводящий массаж
располагается сбоку от больного и кладет свои ладони (одну на другую) на нижнюю треть грудины выше основания мечевидного отростка на 2 – 3 см.
Следует обращать внимание на то, что на грудине располагается не вся ладонь, а только ее проксимальная часть в непосредственной близости к запястью (рис. 51). Собственно непрямой массаж сердца заключается в ритмичном (80 в минуту) надавливании на грудину пациента. При этом грудина должна опускаться не менее чем на 5 – 6 см.
Собственно последовательность действий при сердечно-легочной реанимации следующая. Вариант I – реанимация проводится одним человеком:
Вариант II – реанимацию проводят два человека:
Реанимирующим следует находится с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая реанимации.
Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм. рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению реанимации. Проведение массажа сердца требует достаточной выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.
Статья добавлена 2 апреля 2016 г.