Для чего ставят подключичный катетер

Центральный катетер — Установка центрального венозного катетера

Центральный катетер — Установка центрального венозного катетера

Центральный катетер — Установка центрального венозного катетера

Central Line Inserted Central Catheter

Описание

Центральный катетер представляет собой длинную тонкую трубку, которая вводится в крупную вену. Центральный катетер используется для доставки в кровь лекарств, питания, внутривенных препаратов и химиотерапии.

Существуют различные типы центральных катетеров, в том числе:

Причины выполнения процедуры

Центральный катетер вводится, когда пациенту необходимо:

Центральный катетер обычно вводит интервенционный радиолог или сосудистый хирург. После введения катетер может быть использован в течение нескольких недель и месяцев.

Возможные осложнения после введения центрального катетера

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить установку центрального катетера, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

Как проводится введение центрального катетера?

Подготовка к процедуре

Анестезия

Область введения катетера обезболивается с помощью местной анестезии. В зависимости от того, где центральный катетер будет введен, седативное может быть введено внутривенно.

Описание процедуры введения центрального катетера

Эта процедура может быть сделана как в больнице, как часть лечения, так и в амбулаторных условиях.

Наличие катетера повышает риск инфекции кровотока. Сотрудники больницы должны проводить процедуру, принимая следующие шаги, чтобы уменьшить этот риск:

Следующие шаги могут отличаться в зависимости от типа катетера и места его введение. В общем, персонал будет делать следующее:

Если введен порт-катетер, под кожей делается небольшая полость для его размещения. Разрез будет зашит, как правило, рассасывающейся нитью.

Сразу после процедуры

Место установки будет проверено на кровотечение, утечку жидкости, и отеки.

Сколько времени займет введение центрального катетера?

Будет ли это больно?

Во время процедуры пациент не будет чувствовать боль из-за наркоза. Может быть небольшой дискомфорт в месте установки после процедуры.

Среднее пребывания в больнице после введения центрального катетера

Эта процедура обычно делается в стационаре, поскольку она необходима для лечения. Продолжительность пребывания будет зависеть от причины введения центрального катетера. Если проводится амбулаторный курс лечения через центральный катетер, пациент может быть отправлен домой в день процедуры.

Уход за пациентом после процедуры введения центрального катетера

Уход на в больнице

После процедуры, персонал может предоставить следующую помощь, чтобы помочь в восстановлении:

Есть также шаги, которые можно предпринять, чтобы снизить риск заражения:

Уход на дому

По возвращении домой нужно выполнять следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

Связь с врачом после процедуры введения центрального катетера

По возвращении домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

Источник

Для чего ставят подключичный катетер

а) Показания к доступу к центральной вене включают в себя:
— Парентеральное питание высококалорийными растворами
— Измерение центрального венозного давления
— Экстренный доступ при спавшихся периферических венах
— Длительная инфузионная терапия

в) Техника катетеризации центральной вены. Четко определите показания и используйте асептическую технику. После пункции вены введите тонкий проводник (по Сельдингеру) через канюлю большего диаметра. Извлеките канюлю и проведите катетер по проводнику до уровня впадения в полую вену. Венесекция (см. ниже) требуется для этого очень редко. Ниже будет описана техника двух самых распространенных доступов к верхней полой вене (то есть, установка подключичного и внутреннего яремного катетера).

I. Подключичный венозный катетер: пунктируйте вену ниже ключицы на границе ее средней и латеральной трети под углом 45 градусов в направлении позвоночника (место соединения шейного и грудного отделов). Аспирация венозной крови подтверждает правильное положение иглы.

Предупреждение: остерегайтесь пункции плевры.

— Через канюлю введите проводник Сельдингера.

— После извлечения пункционной канюли проведите по проводнику катетер, если нужно, выполните предварительную дилятацию места пункции.

— Извлеките проводник, удерживая катетер в сосуде в правильном положении.

— Получите рентгенографическое подтверждение (кончик катетера должен лежать на уровне верхней полой вены).

— Зафиксируйте катетер швом, наложите стерильную повязку.

Предупреждение: перед началом инфузии обязательно рентгенологическое исследование для подтверждения положения катетера и исключения пневмоторакса, неудачной пункции и сворачивания катетера.

Катетеризация подключичной вены: место пункции под ключицей на границе средней и латеральной трети (а),
пункция сосуда канюлей с широким просветом (б), введение гибкого проводника (проволочный проводник Сельдингера) через канюлю (в),
после извлечения пункционной канюли катетер вводится по проводнику (г).

Видео техники катетеризации подключичной вены

II. Внутренний яремный венозный катетер: пункция в стерильных условиях и местная анестезия в положении пациента лежа на спине с немного опущенным головным концом стола. Предварительное уточнение хода вены с помощью ультразвукового исследования облегчит процедуру. Пропальпируйте сонную артерию указательным и средним пальцами левой руки. Выполните инфильтрацию местного анестетика в проекции середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная в месте ее пересечения наружной яремной веной, в направлении внутренней яремной вены, которая лежит сразу латеральнее общей сонной артерии.

Подтвердите положение иглы аспирацией. Введите пункционную канюлю под углом 45 градусов к оси тела, латеральнее пальпируемой артерии. Аспирация венозной крови подтверждает правильное положение. Продолжите процедуру, как при подключичной катетеризации.

г) Уход за центральным катетером. Уход включает ежедневную смену повязки в асептических условиях, предотвращение контаминации соединений и введение катетера в другом месте при возникновении лихорадки неясного происхождения или развитии инфекции в месте пункции кожи. При удалении катетера всегда проверяйте его целостность, а кончик катетера направьте на бактериологическое исследование.

д) Осложнения. Тромбоз полой вены, эмболия, флебит, сепсис, пневмоторакс, гемоторакс, пункция артерии, гематома, перфорация сосуда, перфорация сердца, воздушная эмболия, эмболия катетером, повреждение плечевого сплетения или возвратного нерва, аритмии при введении в правое предсердие.

Если у пациента с катетером в полой вене возникла лихорадка неясного происхождения, катетер следует переустановить.

Место пункции внутренней яремной вены.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Публикации в СМИ

Катетеризация центральных вен

Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).

• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).

• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.

• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.

Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.

• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.

• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.

• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.

Код вставки на сайт

Катетеризация центральных вен

Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).

• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).

• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.

• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.

Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.

• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.

• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.

• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.

Источник

Медсестра реанимации: катетеризация вен

Поделиться:

Одна из основных обязанностей медсестры реанимации — это организация венозного доступа у пациента или, проще говоря, катетеризация вены. Катетер ставят в разных случаях: чтобы брать кровь на анализ (иногда анализы берут несколько раз в сутки, и колоть каждый раз заново — болезненно и травматично для пациента) или чтобы вводить больному препараты и питательные растворы. От обычного укола постановка катетера почти не отличается — нужно только, чтобы вена была прямая на определенном участке.

Куда можно колоть, а куда нельзя

Для выбора вены нужно примерно оценить, для чего вообще ставится катетер. Экстренным пациентам с тяжелыми травмами, кровотечениями или тем, кого готовят к полостной операции, ставят катетер большого диаметра, соответственно выбирают крупную вену. Бабушке сильно элегантного возраста, диагноз которой не так уж и серьезен, подбирают катетер поменьше — вены в этом возрасте чаще всего уже не те.

Как выбирают место для укола? Медсестры начинают с дистальных вен, т. е. тех, что находятся «на периферии»: вены кисти, предплечья. Также работает принцип восхождения от кисти выше (плохие вены на кисти — переходим на предплечье).

Хорошо видны вены на локтевом сгибе, но это место для катетеризации не очень подходит. Человек сгибает и разгибает руку, иногда ненамеренно, и катетер может перегнуться или надломиться. Хотя если катетер ставить не надо, а ожидается всего один-два укола — локтевой сгиб это то, что нужно. Вена на нем достаточно толстая и всё это выдержит.

В другом месте вена может быть и не видна, но при наложенном жгуте хорошо ощущаться пальцами (пальпироваться). В этом случае опытная медсестра сможет сделать укол, даже не видя вены. У некоторых больных не видно срединной локтевой вены, но можно нащупать другую, которая чуть ближе к наружной стороне руки, — подкожную латеральную (глазами ее тоже не видно). У меня были случаи, когда я попадала в такие вены практически вслепую — такая особенность есть и у моих вен, поэтому я о ней хорошо знаю.

Читайте также:
Профессия: врач-лаборант

Не стоит использовать для катетеризации мелкие вены — в них сложнее попасть и проблем с ними потом может быть больше (например, может начаться воспаление). Также не колют в вены ног (за исключением центральных бедренных) из-за высокого риска осложнений в виде флебитов (воспаления стенок сосудов). Подколенная вена неудобна из-за ее расположения, а остальные вены ног слишком тонкие.

Как понять, все ли правильно идет

Если что-то идет не так — обычно это видно сразу. Если под кожей вырастает припухлость или наливается синяк — иглу убираем, заменяем ее сухой стерильной повязкой (тугой), переходим к другой вене. Жечь и щипать в месте укола не должно, если вы чувствуете жжение и, опять же, видите припухлость, значит, игла все-таки прошла мимо. Снова повязка, можно еще наложить компресс из водки или разбавленного водой спирта.

Перед тем как вводить вам какие-либо препараты, врач должен расспросить вас об аллергии и медикаментах, которые вы принимаете. Позже медсестра может задать такие же вопросы — не потому, что ей нечего делать, это подстраховка ради вашего же здоровья. Например, если вы принимаете антикоагулянты — вещества, разжижающие кровь, — простой ваткой на место укола дело не обойдется, нужна будет повязка, холод на место укола, а руку (если кололи в руку) нужно будет подержать повыше.

Что такое «вен нет»

Иногда с уколом могут возникать проблемы из-за состояния вен пациента. Вена может лопнуть — это чаще происходит у пожилых людей с нарушениями обмена веществ. Колоть в такую вену уже нельзя — нужно наложить сухую стерильную повязку, а при гематоме — сделать компресс. После этого можно перейти к катетеризации вен на другой руке.

У онкологических пациентов, у тех, кто проходил длительные курсы лечения с внутривенными вливаниями, или у внутривенных наркоманов бывает так, что «вен нет». Руки покрыты так называемыми «дорожками», похожими на ожоги, и катетеризировать «сожженную» вену очень тяжело. Часто такие пациенты предлагают поставить катетер самостоятельно в подколенную вену, например, но это не вариант. Врач ставит им катетер в одну из центральных вен.

Как ставят катетер в центральную вену

Центральные вены — это «вены последней надежды». Постановка такого катетера — практически малая операция. Риск осложнений при катетеризации центральных вен довольно высок (сепсис, флебиты, кровь или воздух там, где их быть не должно), но сейчас катетер ставят в яремную вену под УЗИ-контролем — это безопаснее. Все это, конечно, делает только и исключительно врач, самим колоть в центральные вены категорически нельзя — это опасно для жизни.

Источник

Рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен

Для корреспонденции: Шаповалов Константин Геннадьевич — заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Чита; e-mail: shkg26@mail.ru

Для цитирования: Сумин С.А., Кузьков В.В., Горбачев В.И., Шаповалов К.Г. Рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:7–18. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-7-18

Реферат

В статье приводятся основные положения рекомендаций по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен. Представлены показания и противопоказания, основные осложнения, методы их профилактики и своевременной диагностики. Особый акцент направлен на юридические аспекты принятия решения о выполнении данной медицинской манипуляции, а также ее документальное оформление. Приводятся алгоритмы выбора центральной вены для выполнения пункции при различных клинических ситуациях.

Ключевые слова: катетеризация, центральная вена, центральный венозный доступ, подключичная катетеризация

Поступила: 05.12.2019

Принята к печати: 02.03.2020

Краткая информация

Обеспечение доступа к сосудистому руслу является важнейшей задачей анестезиологии-реаниматологии. Это позволяет вводить лекарственные средства и инфузионные среды, благодаря чему имеется возможность регулировать состояние жизненно важных органов и систем. Доступ к центральным венам может предоставлять важную информацию о состоянии кровообращения [1–6]. Наиболее часто устанавливается внутривенный катетер в подключичную, внутреннюю яремную и бедренную вены.

Катетеризация подключичной и других центральных вен, катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера (код номенклатуры медицинских услуг соответственно А11.12.001 и A11.12.001.001) является медицинской услугой, предусмотренной приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (вступил в силу с 1 января 2018 г.).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», приказом Министерства труда и социальной защиты населения № 554н от 27 августа 2018 г. «Об утверждении профессионального стандарта «Врач — анестезиолог-реаниматолог» определяет показания и производит катетеризацию центральных вен врач анестезиолог-реаниматолог.

Показания и противопоказания к установке центрального венозного катетера, возможные осложнения

Показания к катетеризации подключичной, внутренней яремной и бедренной вен неспецифичны. В связи с высоким риском ранних механических осложнений, что обусловлено отсутствием прямого визуального контроля за нахождением и продвижением иглы, катетеризация центральных вен должна выполняться по экстренным и неотложным показаниям (ст. 32 «Медицинская помощь» ФЗ РФ № 323), в условиях крайней необходимости (ст. 39 ФЗ РФ № 63) и обоснованного риска (ст. 41 ФЗ РФ № 63), когда имеющаяся или потенциальная опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами (введение инфузионных растворов или вазоактивных препаратов через одну или несколько периферических вен, потребность в проведении экстренного гемодиализа, необходимость углубленного мониторинга гемодинамики и прочее), а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода по сравнению с таковым при катетеризации центральной вены [3, 4].

Показания в анестезиологии-реаниматологии [1–3, 6]

Противопоказания [1–3, 5–7]

Решение о возможности выполнения катетеризации при коагулопатии принимается на основании индивидуализированной оценки соотношения риск/польза! Рекомендуются следующие пороговые показатели коагуляции, при которых катетеризация допустима лишь в связи с крайней необходимостью и явном превышении пользы над риском: концентрация тромбоцитов менее 50 × 10 9 /л и/или увеличение активированного частичного тромбопластинового времени более чем на 30 % по отношению к нормальному значению и/или увеличение международного нормализованного отношения более чем 1,8 и/или снижение концентрации фибриногена менее 1,0 г/л [1, 6, 8].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — D.

Комментарии. Данные о допустимых изменениях гемостаза относительны и не имеют высокого уровня доказательности [6, 8, 9]. В отдельно взятом случае, принимая решение о катетеризации в условиях коагулопатии, врач должен оценить индивидуальное отношение «потенциальный риск — потенциальная польза». Риск осложнений может зависеть от опыта врача, места пункции и типа/размера устанавливаемого катетера. В этой ситуации бедренный доступ может нести меньший риск геморрагических осложнений. Катетеризация бедренной вены должна выполняться ниже паховой складки.

В случае крайней необходимости выполнения центрального венозного доступа на фоне коагулопатии могут быть рассмотрены методики удаленного доступа и/или, при возможности и наличии соответствующего опыта у специалистов, непосредственный ультразвуковой (УЗ) контроль (при доступе к яремной вене) и/или методика микропункции. Пункцию должен выполнять наиболее опытный врач анестезиолог-реаниматолог.

Осложнения

Осложнения катетеризации центральных вен подразделяются на ранние и поздние; они не всегда могут быть исключены даже при должной осторожности и предусмотрительности. К ранним осложнениям относятся кровотечение из несдавливаемого сосуда с формированием гематомы и/или гемоторакса и/или кровопотери, пневмоторакс, аритмия (вероятный признак того, что конец катетера находится в желудочке), воздушная эмболия. К поздним осложнениям катетеризации относят инфекционные и тромботические, более редкими являются гидроторакс, хилоторакс, перфорация центральных сосудов и/или камер сердца, тампонада перикарда, миграция катетера, узлообразование/миграция проводника и прочие [4, 5, 7, 10–12].

Наиболее частым осложнением катетеризации внутренней яремной вены являются непреднамеренная пункция сонной артерии с последующим образованием гематомы (до 8–10 % без УЗ-контроля), подключичной вены — пневмоторакс (до 1–3 %), а катетеризация бедренной вены наиболее часто осложняется флеботромбозами [2–4, 8, 10–12].

Частота осложнений катетеризации центральных вен увеличивается в шесть раз, если один и тот же врач выполняет подряд более трех попыток на одном и том же сосуде [1].

Получение информированного добровольного согласия при принятии решения о проведении пункции и катетеризации центральных вен

В соответствии со ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» ФЗ РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» перед проведением катетеризации подключичной и других центральных вен у пациента необходимо получить информированное добровольное согласие на данное медицинское вмешательство или на отказ от него.

В соответствии со ст. 54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья» ФЗ РФ № 323 «несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 ст. 20 настоящего Федерального закона».

При получении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданину необходимо в доступной для него форме объяснить цель и задачи проведения данной манипуляции и сообщить о риске медицинского вмешательства (ст. 20 ФЗ РФ № 323).

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях (ст. 20 ФЗ РФ № 323):

Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается в случаях, указанных в п. 1 и 2 части 9 ст. 20 ФЗ РФ № 323, — «консилиумом врачей, а в случае если собрать консилиум невозможно — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 ст. 20 ФЗ РФ № 323 и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации».

Согласие или отказ от катетеризации подключичной и других центральных вен должны быть оформлены соответствующим протоколом (приложения В, Г).

Проведение катетеризации подключичной и других центральных вен должно быть оформлено соответствующим протоколом (приложение Б). В медицинских организациях рекомендуется издать приказ главного врача о выполнении данной манипуляции.

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — A.

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — A.

Алгоритмы выбора центральной вены для выполнения пункции при наличии дополнительных рисков приведены в приложении А.

Диагностика положения катетера

Уровень достоверности доказательств — IIa.

Комментарии. Рентгенологический метод верификации расположения катетера внутри сосуда и глубины его стояния эффективен, если катетер является рентген-контрастным [6, 21]. При обзорной рентгенографии в прямой проекции тень катетера должна находиться в проекции верхней или нижней полой вены. При наличии катетера, не предназначенного для проведения гемодиализа, в верхней полой вене его кончик должен находиться как минимум на 2 см выше верхней границы правого предсердия (уровень IV грудного позвонка). Допускается нахождение катетеров, установленных через левые брахиоцефальные вены в проекции левого венозного плечеголовного ствола (безымянная вена). Допускается более глубокое положение катетеров для гемодиализа (в проекции правого предсердия), что обусловлено потребностью в высокой скорости потока крови [9, 19].

УЗ-контроль не может полностью устранить риск осложнений при катетеризации центральных вен, особенно при залегании вены на глубине более 2 см. Владение данным методом, помимо соответствующей подготовки оператора, требует обеспечения круглосуточной прямой доступности к соответствующему оборудованию [5, 14, 17, 18, 20, 22].

Использование ультразвука с целью мониторинга во время катетеризации внутренней яремной вены значимо повышает вероятность успеха, уменьшает число попыток катетеризации и снижает риск осложнений. Пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены (с учетом возможных ограничений и противопоказаний) при наличии возможности и надлежащей подготовки рекомендуется выполнять в условиях предварительной визуализации вены и прилежащих анатомических структур с разметкой и/или прямого динамического контроля пункции, положения проводника и финального визуального подтверждения положения сегмента катетера, доступного для УЗ-визуализации [17]. Использование УЗ-контроля при катетеризации подключичной и бедренной вен не имеет убедительной доказательной базы [18, 21, 22].

Выбор метода контроля зависит от клинической ситуации, наличия соответствующей аппаратуры и определяется лечащим врачом, выполняющим вмешательство, и администрацией медицинской организации. В настоящее время нет четко доказанных признаков перфорации купола плевральной полости и других осложнений в процессе самой пункции и катетеризации вены [6, 21].

Предупреждение осложнений катетеризации центральных вен

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — B.

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — D.

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — D.

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.

Комментарии. Следует отметить, что чувствительность обзорной рентгенографии в прямой проекции в выявлении раннего пневмоторакса является низкой, составляя лишь 40–70 %. В частности, это относится к выявлению так называемого малого и/или «переднего» пневмоторакса. В случае использования УЗ-контроля опытным оператором чувствительность метода достигает 79–92 % [3, 4]. Чувствительность рентгеновской компьютерной томографии приближается к 100 % [6, 12].

Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — B.

Комментарии. Длительное нахождение катетера в подключичной вене сопровождается риском ее стеноза [9, 19]

Дополнительная информация

При переводе пациента из структурных подразделений анестезиолого-реанимационной службы с катетером в центральной и других венах для дальнейшего лечения в профильное отделение в соответствие со ст. 70 ФЗ РФ № 323 ответственность за состояние катетера несет лечащий врач профильного отделения.

Заключение

Выполнение манипуляции катетеризации подключичной и иных центральных вен врачом анестезиологом-реаниматологом сопряжено с существенными как медицинскими, так и правовыми рисками. Реализация представленных клинических рекомендаций, по мнению авторов, способна уменьшить частоту осложнений, повысить качество лечения и предупредить необоснованное юридическое преследование медработников.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Сумин С.А., Горбачев В.И. — дизайн, разработка концепции статьи, подготовка и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Кузьков В.В. — дизайн, разработка концепции статьи, подготовка и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, разработка блок-схем, проверка и утверждение текста статьи; Шаповалов К.Г. — дизайн, разработка концепции статьи, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Сумин С.А. — 0000-0002-7053-2278

Кузьков В.В. — 0000-0002-8191-1185

Горбачев В.И. — 0000-0001-6278-9332

Шаповалов К.Г. — 0000-0002-3485-5176

Литература

Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология. Под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 914–947. [Klinicheskie rekomendacii. Anesteziologiya-reanimatologiya. Pod red. I.B. Zabolotskih, E.M. Shifmana. M.: GEOTAR-Media, 2016: 914–947. (In Russ)]

Процедуры итехники внеотложной медицине. Под ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Керли, С. Херда; пер. с англ. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013: 392: ил. — (Неотложная медицина).[Procedury i tekhniki v neotlozhnoj medicine. Pod red. R. Irvina, Dzh. Rippe, F. Kerli, S. Herda; per. s angl. M.: BINOM. Laboratoriya znanij, 2013: 392: il. — (Neotlozhnaya medicina). (In Russ)]

Bodenham A., Babu S., Bennett J., et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access 2016. Anaesthesia. 2016; 71: 573–585. DOI: 10.1111/anae.13360

Frykholm P., Pikwer A., Hammarskjöld F., et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58: 508–524. DOI: 10.1111/aas.12295

Клинические рекомендации. «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)» 2017 г. — Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»); Межрегиональная общественная организации «Общество врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум». Январь, 2018: 44. http://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf. [Klinicheskie rekomendacii. «Profilaktika kateter-associirovannyh infekcij krovotoka i uhod za central’nym venoznym kateterom (CVK)» 2017 g. — Nacional’naya associaciya specialistov po kontrolyu infekcij, svyazannyh s okazaniem medicinskoj pomoshchi (NP «NASKI»); Mezhregional’naya obshchestvennaya organizacii «Obshchestvo vrachej i medicinskih sester «Sepsis Forum». YAnvar’, 2018: 44. http://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf. (In Russ)]

Kander T., Frigyesi A., Kjeldsen-Kragh J., et al. Bleeding complications after central line insertions: relevance of pre-procedure coagulation tests and institutional transfusion policy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2013; 57: 573–579. DOI: 10.1111/aas.12075

Clark E.G., Barsuk J.H. Temporary hemodialysis catheters: recent advances. Kidney Int. 2014; 86: 888–895. DOI: 10.1038/ki.2014.162

Kilbourne M., Bochicchio G., Scalea E., et al. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement. J Am Coll Surg. 2009; 208: 104–109. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.09.025

Mansfield P., Hohn D., Fornage B. Complications and failures of subclavian vein catheterization. N Engl J Med. 1994; 331: 17–35. DOI: 10.1056/NEJM199412293312602

McGee M., Gould M. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003; 348: 1123–1133. DOI: 10.1056/NEJMra011883

Parienti J.J., Mongardon N, Mégarbane B., et al.; 3SITES Study Group. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 1220–1229. DOI: 10.1056/NEJMoa1500964

Bodenham A. Can you justify not using ultrasound guidance for central venous access? Crit. Care. 2006; 10: 175–176. DOI: 10.1186/cc5079

Alrajab S., Youssef A.M., Akkus N.I., Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit. Care. 2013; 17: R208. DOI: 10.1186/cc13016

Alrajhi K., Woo M.Y., Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2012; 141: 703–708. DOI: 10.1378/chest.11-0131

Brass P., Hellmich M., Kolodziej L., et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 1: CD006962. DOI: 10.1002/14651858.CD006962.pub2

Brass P., Hellmich M., Kolodziej L., et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 1: CD011447. DOI: 10.1002/14651858.CD011447

Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin. Pract. 2012; 120: 179–184. DOI: 10.1159/000339789

Milling T.J., Rose J., Briggs W., et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: The third sonography outcomes assessment program (SOAP-3) trial. Crit. Care Med. 2005; 33: 1764–1769. DOI: 10.1097/01.ccm.0000171533.92856.e5

Rupp S.M., Apfelbaum J.L., Blitt C., et al.; American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116: 539–573. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31823c9569

Saugel B., Scheeren T.W.L., Teboul J.-L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit. Care. 2017; 21: 225. DOI: 10.1186/s13054-017-1814-y

McGee W.T., Ackerman D.L., et al. Accurate placement of central venous catheters: a prospective, randomized, multicenter trial. Crit. Care Med. 1993; 21: 1118–1123. DOI: 10.1097/00003246-199308000-00008

Приложение А

Алгоритмы выбора центральной вены для выполнения пункции при дополнительных рисках

Блок-схема № 1. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при высоком риске геморрагических осложнений

Блок-схема № 2. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при высоком риске пневмоторакса

Блок-схема № 3. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при высоком риске инфекционных/тромботических осложнений

Блок-схема № 4. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при проведении заместительной почечной терапии

БВ — бедренная вена; ВЯВ — внутренняя яремная вена; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ПДКВ — положительное давление в конце выдоха; ПКВ — подключичная вена; ЦВ-доступ — центральный венозный доступ.

Приложение Б

ПРОТОКОЛ

катетеризации подключичной и других центральных вен (код номенклатуры медицинских услуг А11.12.001), катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера (код номенклатуры медицинских услуг A11.12.001.001)

(нужное подчеркнуть, возможен выбор нескольких пунктов)

1 — не выявлено. 2 — сложности / осложнения (описать):_______________________________________

Предприняты следующие действия: _______________________________________________________

Ф. И. О. врача ____________________ подпись __________

Ф. И. О. врача ____________________ подпись __________

Приложение В

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

(катетеризация подключичной и других центральных вен и катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)

На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ

я, _________________________________________________________________ пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента) __________________________________________________________________________

(Ф. И. О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)

даю информированное добровольное информированное согласие на предложенное мне медицинское вмешательство в виде катетеризации подключичной, внутренней яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).

О своем заболевании: ____________________________________________ информирован.

Мне в доступной форме предоставлена полная информация о целях катетеризации вены, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. По моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы. Я не буду иметь каких-либо претензий к название МО в случае развития негативных последствий моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________

нужное подчеркнуть Подпись

Количественные и качественные нарушения сознания в момент получения информированного добровольного согласия отсутствуют (нужное подчеркнуть).

«___»___________202_ г. _________часов ___мин.

Врач анестезиолог-реаниматолог: _____________________________________

Примечание. Если речь идет о несовершеннолетних детях, пациентах, находящихся в бессознательном состоянии или с различными степенями нарушения сознания, речевыми нарушениями, на основании ст. 20 № 323-ФЗ — все моменты обсуждаются между медицинским работником (врачом анестезиологом-реаниматологом) и одним из родителей или иным законным представителем. В экстренном случае, при отсутствии сознания у пострадавшего, отсутствия одного из родителей или иного законного представителя, при необходимости начала проведения интенсивной терапии или оказания реанимационных мероприятий принятие решения осуществляется консилиумом медицинской организации.

Если получить информированное (осознанное) согласие пациента на катетеризацию подключичной и других центральных вен не представляется возможным вследствие тяжести состояния больного (энцефалопатия, кома, шоковое состояние, др.), ______________________________________________катетеризация проводится по экстренным показаниям. Альтернативных методов проведения интенсивной терапии нет.

Решение о проведении катетеризации центральной вены принято решением консилиума в составе:

В случае если собрать консилиум или провести его по телефону невозможно, решение принимается непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).

Приложение Г

ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

(катетеризация подключичной и других центральных вен или катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)

На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ

пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента) _______________________________________________________

(Ф.И.О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства в виде катетеризации подключичной, наружной яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).

О своем заболевании: ___________________________________________ (диагноз) информирован.

Мне разъяснены возможные последствия отказа от катетеризации центральных вен, а именно: ______________________________________________________________________.

Последствия отказа мне были разъяснены в доступной для меня форме, по моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы и получен на них подробный ответ.

Я не буду иметь каких-либо претензий к Название МО в случае развития негативных последствий моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________

Количественные и качественные изменения сознания в момент получения информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства отсутствуют.

Источник