Для чего страховая запрашивает амбулаторную карту
Страховая Компания Забрала Медицинскую Карту на Проверку
Данный перечень, указанный в части 4 статьи 13 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ является исчерпывающим.
Поэтому, исходя из анализа действующего законодательства, предоставлять возможность забирать из поликлиники медкарты представителям страховым медицинским организациям для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не совсем верно.
Предоставление для страховой медицинской организации медицинской карты пациента
При этом, медицинская организация (учреждение) несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством, за сохранность амбулаторных карт и иной документации, содержащей сведения о пациентах.
Контроль качества подразумевает выявление соответствия данных, характеризующих фактическое состояние и функционирование здоровья пациента, базовым показателям, выделенным заранее в качестве ориентиров, достижение которых требуется или желательно как промежуточный или окончательный результат производственной деятельности.
Предоставление для страховой медицинской организации медицинской карты пациента.
Следовательно, все составляющие этого взаимодействия будут характеризовать качество медицинской помощи.
Амбулаторная Карту на Проверке в Страховой|проверка Мед Карты Страховой Компанией|забрали Медицинскую Карту на Проверку
Представляется, что ознакомление должно проходить в пределах медицинской организации посредством визуального ознакомления и с возможностью снятия копий.
Качество медицинской помощи представляет собой свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией персонала, т. е. его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента.
Вместе с тем, ГБУЗ «Подольская городская клиническая больница» как МСВ супруге умершего, так и ОАО «САК «Энергогарант» отказало в предоставлении выписки из медицинской карты МИН, сославшись на то, что «все, касающееся здоровья пациента составляет врачебную тайну», а «представленная «анкета-заявление» вообще не является документом», в связи с чем была возвращена.(л. д.№
Решение № 2-3901/2015 2-3901/2015
М-2882/2015 М-2882/2015 от 3 августа 2015 г
▪ Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Суд, выслушав участников процесса, исследовав материалы дела, находит исковые требования подлежащими отказу по следующим основаниям.
Откуда взялась эта боль? Александр с изумлением смотрит свою медицинскую карту на сайте «Госуслуги». У него и болезней-то таких нет! И тем более он не получал ни одной из 16 услуг, что здесь перечислены. Но вот же написано твердой рукой врача районной поликлиники!
Откуда в электронных медкартах неоказанные услуги и несуществующие диагнозы
Александр с изумлением смотрит свою медицинскую карту на сайте Госуслуги.
Он не один такой фиктивный пациент. Почти девять тысяч москвичей тоже проверили информацию о себе на интернет-портале Фонда обязательного медстрахования и тоже нашли врачебные приписки. Сайт специально сделан так, чтобы люди могли сразу же сообщить об ошибке. В личном кабинете — специальная кнопка.
«Я выхожу на работу 26 октября, — говорит Марина. — Наверняка судебное заседание назначат уже в ноябре. Считаю, должно быть правило: если медработник заразился, надо автоматически считать, что это произошло при исполнении обязанностей, если не доказано иное. Медработник не должен ничего подтверждать!»
Страховка по ковиду: выплатить нельзя доказать
Еще одно условие: компенсацию платят только в случае, если коронавирус имел последствия. Существует перечень диагнозов — это ОРЗ, вирусная пневмония, токсическое поражение печени, сепсис и другие. Если медработник перенес коронавирус бессимптомно, на компенсацию он претендовать не может.
Комиссия проверила вызовы бригады, в которой работала Марина, за 14 дней от дня постановки у нее диагноза и установила, что среди ее пациентов не было подтвержденных ковидных больных.
С полисом ОМС, оформленным в другом месте (субъекте), можно обратиться за разовыми медицинскими услугами. Экстренная медицинская помощь оказывается пациенту вне зависимости от наличия у него полиса ОМС.
Наступил страховой случай (смерть) застрахованного, страховка была от несчастных
Наступил страховой случай (смерть) застрахованного, страховка была от несчастных случаев и смерти. Страховая компания запросила выписку из амбулаторной карты за последние 5 лет, в больнице отказали ее выдать на законных основаниях (я сын застрахованного). следственно пакет документов для установления страхового случая не собран и все вытекающие.
Ответы на вопрос:
В данном случае Вы на правах ближайшего родственника имеете право требовать данную выписку из больницы, пусть даже и через суд.
требуйте письменного отказа в выдаче выписки.
Пусть сама страховая и запрашивает.
Защита нарушенных прав осуществляется судом (ст.11 ГК РФ), а в силу п.1 ст.254 ГПК РФ гражданин вправе оспорить в суде любое решение, действие (бездействие) органа власти или должностного лица. В соответствии с п.1 ст.256 ГПК РФ гражданин вправе обратиться в суд с заявлением в течение трех месяцев со дня, когда ему стало известно о нарушении его прав.
Сдавайте документы какие имеются.
При отказе обращайтесь в суд.
Согласно ст. 17 Закона РФ «О защите прав потребителей»: «Потребители, иные истцы по искам, связанным с нарушением прав потребителей, освобождаются от уплаты государственной пошлины в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах».
Антон, мед.учреждение вам правомерно отказало, руководствуясь ч.2 ст.13 ФЗ «Об охране здоровья» в соответствии с которым:
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей
Частями 3 и 4 данной статьи предусмотрены случаи, при которых данные сведения можно предоставить по запросу или другим основаниям, но ваш случай не отнесен к их числу.
Также в законе не указано, что страховая компания вправе получать такие сведения. Поэтому им тоже откажут.
У вас сейчас такие варианты действий:
1. Смотрите в договоре условие об обязанности предоставить такой документ. Если такого условия в договоре страхования нет, обжалуйте отказ страховой компании в суде.
2. Если подобный пункт есть, то в любом случае придется обращаться в суд.
но можете попробовать обратиться к адвокату (не к юристу!), он на основании ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в РФ» сделает адвокатский запрос в соответствующее мед. учреждение.
Вы можете лично обратиться с заявлением на имя главного врача поликлиники или больницы о предоставлении выписки из истории болезни или заверенной копии амбулаторной карты на основании ст.22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. В данном случае Вы можете выступать, как законный представитель Вашего умершего отца. К заявлению в больницу или поликлинику на основании Федерального Закона «Об информации, информационных технологиях и защите информации» и Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Вам необходимо приложить документы, подтверждающие родственные связи между Вами и Вашим отцом. Например, копию свидетельства о рождении.
Отказ в выдаче медицинской документации влечет применение к главному врачу медицинского учреждения мер административной ответственности путем наложения штрафа в размере от 500 до 1000 руб. (ст. 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях).
Кроме того, обращаем Ваше внимание, что Вам стоит подготовить заявление в двух экземплярах и принимающего сотрудника больницы попросить поставить отметку о приеме заявления. В случае получение на руки письменного отказа в предоставлении информации Вы можете обратиться в суд с заявление о признании незаконным бездействия должностных лиц больниц и обжаловать отказ в предоставление сведений.
С Уважением, Генеральный директор правового центра «Зевс», Степанов Вадим Игоревич.
Медицинская амбулаторная карта больного может быть выдана из Медицинским учреждением только по Запросу суда.
Поэтому рекомендую вам получив письменный Отказ в выдаче Медицинской амбулаторной карты обжаловать его в Судебном порядке.
Страховая компания требует привезти к ним в офис амбулаторные карты 100 шт. Мы настаиваем
Страховая компания требует привезти к ним в офис амбулаторные карты 100 шт. Мы настаиваем на проверке на нашей территории ЛПУ. Как быть?
Ответы на вопрос:
Привозить к ним в офис документы, составляющие врачебную тайну, порядок хранения которых определяется Вашими локальными документами не стоит. Вы таким образом нарушите требования ФЗ «О персональных данных». Пусть приезжают сами.
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. В силу с 09.01.2017)
Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
(часть 6 в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети «Интернет», устанавливается Федеральным фондом.
(часть 7.1 введена Федеральным законом от 30.11.2011 N 369-ФЗ)
8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.
12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Открыть полный текст документа.
Страховая компания требует привезти к ним в офис амбулаторные карты 100 шт. Мы настаиваем на проверке на нашей территории ЛПУ. Как быть?
Здравствуйте! Страховая компания обязана отправить вам запрос на предоставление информации, по каждому в отдельности! Значит 100 запросов, а возить никуда и ничего не нужно! У вас есть основания для обращение с жалобой в Фонд Страховщиков, если не согласятся, им назначат проверку законности действий.
Статья 6. Страховщики
(п. 1 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2. Страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.
(в ред. Федеральных законов от 10.12.2003 N 172-ФЗ, от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
По итогам каждого отчетного года деятельность страховой организации, за исключением страховой медицинской организации, осуществляющей исключительно обязательное медицинское страхование, общества взаимного страхования подлежит обязательному актуарному оцениванию ответственным актуарием. Актуарное заключение, подготовленное по итогам обязательного актуарного оценивания, представляется страховщиком в орган страхового надзора вместе с годовой бухгалтерской (финансовой) отчетностью, если иной срок представления такого актуарного заключения не установлен органом страхового надзора, но не позднее 1 июля года, следующего за отчетным годом.
(абзац введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ, в ред. Федеральных законов от 08.03.2015 N 39-ФЗ, от 23.06.2016 N 194-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
Страховщики должны вести обособленный учет расходов по видам обязательного страхования в порядке, установленном органом страхового надзора.
(абзац введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
2.1. Страховщики должны создать условия для обеспечения сохранности документов, перечень которых и требования к обеспечению сохранности которых устанавливаются органом страхового надзора, а также информации, содержащейся в информационных системах, ведение которых предусмотрено статьей 29.1 настоящего Закона.
(п. 2.1 введен Федеральным законом от 22.04.2010 N 65-ФЗ, в ред. Федеральных законов от 30.11.2011 N 362-ФЗ, от 23.06.2016 N 222-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2.2. В случае, если для осуществления страхования необходимы сведения, содержащиеся в Едином государственном реестре недвижимости, страховая организация не вправе требовать от страхователей, застрахованных лиц, выгодоприобретателей, а также лиц, имеющих намерение заключить договор страхования, представления таких сведений. В указанном случае страховая организация в порядке и способами, которые установлены Федеральным законом от 13 июля 2015 года N 218-ФЗ «О государственной регистрации недвижимости», в течение трех рабочих дней со дня обращения гражданина, его представителя или представителя юридического лица запрашивает и получает в установленные указанным федеральным законом сроки в федеральном органе исполнительной власти, уполномоченном Правительством Российской Федерации на осуществление государственного кадастрового учета, государственной регистрации прав, ведение Единого государственного реестра недвижимости и предоставление сведений, содержащихся в Едином государственном реестре недвижимости, его территориальных органах или подведомственном ему государственном бюджетном учреждении, наделенном соответствующими полномочиями в соответствии с решением такого органа, сведения, содержащиеся в Едином государственном реестре недвижимости, только в электронной форме.
(п. 2.2 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 361-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3. Страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам (основным организациям) либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49 процентов, не могут осуществлять в Российской Федерации страхование жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, выделяемых на эти цели из соответствующего бюджета федеральным органам исполнительной власти (страхователям), страхование, связанное с осуществлением закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд, а также страхование имущественных интересов государственных организаций и муниципальных организаций.
Консультант Плюс: примечание.
Абзац второй пункта 3 статьи 6 данного документа (в редакции Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ) применяется до 22 августа 2017 года.
Страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам (основным организациям) либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 51 процента, не могут осуществлять в Российской Федерации виды страхования, указанные в абзаце первом настоящего пункта, а также страхование объектов личного страхования, предусмотренных пунктом 1 статьи 4 настоящего Закона, и обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
В целях настоящего Закона иностранными инвесторами признаются иностранные организации, имеющие право осуществлять в порядке и на условиях, которые установлены законодательством Российской Федерации, инвестиции на территории Российской Федерации в уставный капитал страховой организации, созданной или вновь создаваемой на территории Российской Федерации.
В случае, если размер (квота) участия иностранного капитала в уставных капиталах страховых организаций превышает 50 процентов, орган страхового надзора прекращает выдачу лицензий на осуществление страховой деятельности страховым организациям, являющимся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам (основным организациям) или имеющим долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49 процентов.
Размер (квота) участия иностранного капитала в уставных капиталах страховых организаций рассчитывается органом страхового надзора ежегодно по состоянию на 1 января в установленном им порядке на основе данных об уставных капиталах страховых организаций по состоянию на 1 января текущего года. Информация о размере (квоте) участия иностранного капитала в уставных капиталах страховых организаций, о введении или прекращении предусмотренных абзацами четвертым и седьмым настоящего пункта ограничений на иностранные инвестиции подлежит опубликованию органом страхового надзора в определенном им печатном издании и размещается на официальном сайте органа страхового надзора в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в течение десяти дней со дня принятия соответствующего решения.
Страховая организация обязана получить предварительное разрешение органа страхового надзора на увеличение размера своего уставного капитала за счет средств иностранных инвесторов и (или) их дочерних обществ, на отчуждение в пользу иностранных инвесторов (в том числе на продажу иностранным инвесторам) своих акций (долей в уставном капитале), а российские акционеры (участники) обязаны получить предварительное разрешение органа страхового надзора на отчуждение принадлежащих им акций (долей в уставном капитале) страховой организации в пользу иностранных инвесторов и (или) их дочерних обществ.
Если установленный настоящим пунктом размер (квота) участия иностранного капитала в уставных капиталах страховых организаций будет превышен, орган страхового надзора отказывает в предварительном разрешении страховым организациям, являющимся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам (основным организациям) или имеющим долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49 процентов либо становящимся таковыми в результате указанных сделок.
Оплата иностранными инвесторами принадлежащих им акций (долей в уставных капиталах) страховых организаций производится исключительно в денежной форме в валюте Российской Федерации.
(п. 3 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4. Страховая организация, являющаяся дочерним обществом по отношению к иностранному инвестору (основной организации) или имеющая долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49 процентов, имеет право осуществлять в Российской Федерации страховую деятельность, если иностранный инвестор (основная организация) не менее пяти лет является страховой организацией, осуществляющей свою деятельность в соответствии с законодательством соответствующего государства.
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(см. текст в предыдущей редакции)
(п. 4 введен Федеральным законом от 20.11.1999 N 204-ФЗ)
4.1. Предварительное разрешение органа страхового надзора в случаях, предусмотренных пунктом 3 настоящей статьи, выдается в течение тридцати дней с даты получения органом страхового надзора заявления и документов, прилагаемых к заявлению и соответствующих утвержденному органом страхового надзора перечню документов, необходимых для получения указанного предварительного разрешения.
(п. 4.1 введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
6. В целях доведения до страхователей, застрахованных лиц, выгодоприобретателей, лиц, имеющих намерение заключить договор страхования, информации о своей деятельности страховщик должен иметь собственный сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на котором размещается, в частности, следующая информация:
1) полное наименование, адрес (место нахождения), номера телефонов, режим работы страховщика, его филиалов и представительств;
2) сведения о руководителях, об акционерах (участниках, членах) страховщика;
3) сведения о правоустанавливающих документах, включая сведения об основном государственном регистрационном номере, идентификационном номере налогоплательщика, о регистрационном номере в едином государственном реестре субъектов страхового дела, а также сведения о лицензии страховщика и сроке ее действия;
4) перечень осуществляемых видов страхования;
5) правила страхования и страховые тарифы;
6) годовая бухгалтерская (финансовая) отчетность страховщика и подтверждающее ее достоверность аудиторское заключение за три предыдущих отчетных года;
7) годовая консолидированная финансовая отчетность и подтверждающее ее достоверность аудиторское заключение за три предыдущих отчетных года;
8) присвоенные страховщику рейтинговыми агентствами рейтинги (в случае присвоения);
9) сведения о деятельности страховщика, об опыте его работы по видам страхования;
10) сведения об участии в ассоциациях (союзах), в том числе в саморегулируемых организациях в сфере финансового рынка и профессиональных объединениях страховщиков;
(в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 292-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
11) иная информация, необходимость опубликования которой предусмотрена законодательством Российской Федерации или вытекает из обычаев делового оборота.
(п. 6 введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
Требования к порядку размещения страховщиком указанной в пункте 6 настоящей статьи информации устанавливаются органом страхового надзора.
(п. 7 введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
8. Страховщик обязан хранить документы, содержащие информацию, указанную в пункте 6 настоящей статьи, на электронных носителях в течение сроков, предусмотренных законодательством об архивном деле в Российской Федерации, и представлять их по запросу органа страхового надзора в течение пятнадцати рабочих дней со дня поступления запроса.
(п. 8 введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
Контроль и значительное влияние для определения участников страховой группы и головной страховой организации страховой группы определяются в соответствии с Международными стандартами финансовой отчетности, признанными на территории Российской Федерации.
(п. 9 введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)
10. Ограничения, установленные абзацами первым и вторым пункта 3 и пунктом 4 настоящей статьи, не распространяются на страховые организации, которые являются дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам (основным организациям) или имеют долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49 процентов, созданы или реорганизованы до 22 августа 2012 года и в соответствии с законодательством Российской Федерации, действовавшим на указанную дату, имели право осуществлять страховую деятельность, указанную в абзацах первом и втором пункта 3 и пункте 4 настоящей статьи.
(п. 10 введен Федеральным законом от 23.07.2013 N 234-ФЗ)